C. — Portion pelvienne

Dans son trajet pelvien, l'uretère présente deux segments, l'un pariétal et fixe, l'autre viscéral, libre et relativement mobile au milieu des organes pelviens. Leurs rapports, surtout pour la deuxième portion, différent notablement dans les deux sexes.

Tandis que dans les régions lombaire et iliaque les uretères sont appliqués contre un même plan transversal, dans la première partie de leur trajet pelvien au contraire leur plan de soutien est presque antéro-postêrieur. Ils se trouvent compris entre le plan incliné représenté par la paroi pelvienne en dehors, et le péritoine en dedans.

Comme dans les régions plus élevées, l'uretère est plus rapproché du péritoine que de la paroi; il répond même à la séreuse dans toute son étendue, sans interposition d'aucun organe, de vaisseaux en particulier, comme dans la région lombaire. Ici en effet l'ordre de superpo-

sition des organes s'est modifié ; tandis qu'aux lombes tous les cordons vasculaires passent en avant de l'uretère sous le péritoine, ici tous les éléments du pédicule vasculaire pelvien s'interposent entre le conduit et la paroi. Aussi, alors cpie l'uretère est facilement accessible aux lombes par la voie postérieure extra-pèritonéale, les conditions de cette recherche sont ici bien moins favorables. Si dans les régions plus élevées on peut arriver à l'uretère directement presque sans décollement du péritoine, il faut dans le bassin commencer ce décollement très haut, jusque dans la fosse iliaque afin de passer en dedans des vaisseaux qu'on laisse adhérents à la paroi. Du reste, en l'absence des vaisseaux, l'uretère étant soutenu par un plan osseux, ne pourrait être abordé par sa face pariétale que d'une manière indirecte après décollement de la séreuse . à moins de recourir à une trépanation.

En revanche, tandis que le premier se dérobe à l'exploration transpèritonèale sur une grande partie de sa longueur, le second "est partout directement abordable par cette voie, sauf à sa terminaison où il est croisé par le canal déférent.

L'uretère, comme aux lombes, adhère au péritoine plus qu'aux organes pariétaux, d'où il suit que dans les tiraillements subis par la séreuse en rapport avec les alternatives de réplétion et de vacuité des organes pelviens, il peut glisser sur les vaisseaux qui sont eux, au contraire, collés immobiles contre la paroi pelvienne.

Doublé du péritoine pariétal, l'uretère est situé en regard de la paroi latérale du rectum à laquelle il s'applique dans l'état de distension de cet organe. Mais il est là trop haut placé pour être atteint facilement par le toucher rectal. Il laisse au-dessous et au-devant de lui les replis de Douglas ; et se rapproche beaucoup plus du repli gauche à cause cle la déviation du rectum de ce côté. Quand le rectum est distendu, l'uretère s'adosse à

lui par l'intermédiaire d'un double feuillet péritonèal: dans le cas contraire, il en est séparé par le côlon pelvien et même des anses d'intestin grêle qui tombent dans le cul-de-sac recto-vésical.

Par son côté postéro-externe il repose directement sur l'artère iliaque interne, longeant sa face interne à gauche, tandis qu'à droite il suit son bord antérieur ; tantôt il est exactement parallèle à ce vaisseau, tantôt il croise légèrement sa direction. Quant à la veine hypogastrique elle est plus profondément située au-dessous et en dedans de l'artère. Plus profondément encore et en arrière d'eux descendent le tronc lombo-sacrè et le nerf obturateur qui ne contractent aucune connexion avec l'uretère.

Arrivé au lieu de l'épanouissement de l'hypogastrique, près du bord supérieur de la grande échancrure sciatique, il répond au bord supérieur du pyramidal et au bord postérieur de l'obturateur interne. Il se trouve séparé seulement de ces muscles, et par un feuillet aponévrotique, origine de l'aponévrose pelvienne, et par la naissance de deux branche? de l'hypogastrique, l'obturatrice et l'ombilicale, qui croisent l'une et l'autre la direction de l'uretère, la première en se portant directement en avant, la seconde en haut et en avant.

C'est là que commence la portion viscérale de l'uretère. Ce conduit se dèvise assez brusquement pour se porter en avant et en dedans. Il pénètre, d'après Morris, dans le ligament postérieur de la vessie, au niveau du point où il prend insertion sur les parois de l'excavation et suit sa direction. C'est là une disposition qui n'est certainement pas constante, car nous n'avons pas rencontré en général de repli séreux au niveau de l'uretère.

Il est d'abord compris entre la paroi rectale supérieure et latérale en arrière et la face postérieure de la vessie en avant. Toutefois quand la vessie est vide, l'uretère ne lui répond pas immédiatement après avoir quitté la paroi osseuse. Entre cette dernière et la vessie, il s'adosse à

la partie postérieure de l'aponévrose ombilico-vèsicale (1), feuillet fibreux presque toujours infiltré d'une graisse épaisse.

Tendu entre le cordon des artères ombilicales et la face antérieure de la vessie, il constitue une sorte de mèso dans lequel cheminent les vaisseaux destinés au réservoir de l'urine. L'uretère glisse sur cette aponévrose mais en reste toujours absolument indépendant. On peut donc décoller l'uretère sans intéresser ces vaisseaux ; les plus importants sont du reste situés au-dessous de lui. A son contact cheminent seulement quelques artèrioles non constantes issues de l'origine de l'ombilicale.

Puis, il aborde le bas-fond vèsical, au niveau de la base du triangle formé par les vésicules pénétrant dès lors dans la loge périvésicale, limitée par l'aponévrose l'ombilico-vésicale en avant et le péritoine en arrière. A ce niveau il est croisé en avant par le canal défèrent et l'artère déférentielle qui descendent obliquement de la paroi latérale de l'excavation en bas, en arrière et en dedans dans une direction perpendiculaire à la sienne. En arrière il répond à la base de la vésicule séminale correspondante et croise la partie postérieure de sa face antérieure et supérieure.

En ce point il entre en connexion avec quelques ganglions lymphatiques non constants signalés par M. Lannelongue et est enlacé par les veines et artères vèsicales postérieures dont quelques-unes passent entre l'uretère et la vessie, mais dont la plupart le croisent en arrière.

Il est là distant de la base de la prostate par un intervalle très notable et éloigné de l'anus de 8 à 10 centimètres.

A partir de la base des vésicules séminales, l'uretère est

1. Voir la description de cette aponévrose d'après MM. Farabeuf et Delbet, dans le Traité des suppurations pelviennes de M. Delbet (Introduction).

adossé directement à la vessie sur une longueur de 2 centimètres de sorte qu'en incisant la paroi postérieure de celle-ci on peut arriver directement sur lui. Toutefois, l'uretère conserve son indépendance par rapport au plan vésical auquel il répond par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire lâche. En arrière il répond directement à la vésicule, ou bien il est séparé de celle-ci, mais seulement près de sa base, par le péritoine qui tend à s'insinuer entre la vessie et l'uretère en avant, la vésicule et le rectum en arrière. Ce voisinage si rapproché de la vésicule et surtout du péritoine nous semble rendre bien périlleuse l'attaque de la portion terminale de l'uretère à travers la vessie.

Chez la femme le bassin est divisé par les ligaments larges unis à l'utérus en deux cavités secondaires, l'une rétro-utérine, l'autre pré-utérine. L'uretère pénètre dans la première, puis arrive dans la seconde, en traversant la cloison intermédiaire d'où sa division en trois portions : la première située en arrière des ligaments larges, la seconde dans leur épaisseur et la troisième en avant de ces ligaments.

La première appliquée à la paroi pelvienne, correspond au segment pariétal de l'uretère pelvien de l'homme, les deux dernières sont les équivalents de son segment viscéral et peuvent être dites d'après leur rapport le plus important : portions utérine et vaginale.

Le segment pariétal de l'uretère est du côté de sa face interne recouvert, comme chez l'homme, par le péritoine, mais celui-ci forme chez la femme certains replis spéciaux qui modifient la configuration de la région. C'est en bas les ligaments utèro-sacrès, plus haut des replis non constants dits ligaments utèro-lombaires qui partant de la face postérieure de l'utérus à un centimètre environ audessus des précédents se portent vers la cinquième vertèbre lombaire. Au-dessous des ligaments utéro-sacrés s'enfonce le cul-de-sac de Douglas; entre eux et les

ligaments utéro-lombaires, le péritoine forme un plan incliné sous-jacent à l'ovaire d'où son nom de fossette sous-ovarienne, au-dessus de ces ligaments la séreuse se déprime dans l'angle de la séparation des deux artères iliaques externe et interne en une sorte de nid plus ou moins accusé sur lequel repose l'ovaire, la fossette ovarienne.

L'uretère descend, appliqué sur l'artère hypogastrique qui limite cette fossette en arrière, situé par conséquent très près de l'extrémité postérieure de l'ovaire auquel l'unissent assez souvent des adhérences. Au même point il contracte des connexions avec l'infundibulum de la trompe. Les auteurs ne mentionnent pas ce rapport cependant indiscutable, puisque, grâce à la laxitè de son mèso la trompe retombe en arrière de l'ovaire qui se trouve ainsi, suivant l'expression classique, recouvert du mésosalpinx, comme d'un capuchon. Croisant obliquement le repli utèro-lombaire, il traverse en diagonale la fossette sous-ovarienne pour pénétrer finalement dans le ligament large; il côtoie l'extrémité utérine du ligament utèro-sacrè et laisse notablement au-dessous de lui le cul-de-sac de Douglas.

Hasse (1) avait soutenu que le ligament utèro-lombaire était dû à la saillie de l'uretère, mais Vallin (2) a bien montré leur indépendance réciproque : l'uretère situé d'abord en arrière du pli croise sa direction en son milieu, passe sous lui et lui devient antérieur en continuant à descendre vers l'utérus.

Les rapports de ce segment pariétal de l'uretère sont surtout rendus complexes, du côté de la paroi, par la présence des vaisseaux de l'utérus et de l'ovaire. Tandis que chez l'homme, les vaisseaux spermatiques ont abandonné l'uretère à. son point de pénétration dans le bassin, il n'en

■ 1. Hasse. Archiv. fur Gi/nàk, 1875.