SECTION II LÉSIONS TKAUMATIQUES

Elles se résument dans les plaies et les ruptures du canal uréthral. Le chirurgien a fréquemment à intervenir ici, souvent même par des opérations d'urgence.

A.— Plaies par instruments piquants ou tranchants.

Des plaies proprement dites de l'urèthre nous dirons peu de chose au point de vue thérapeutique.

Si la plaie est étroite, comme celle qui résulte d'une piqûre fine par exemple, elle se cicatrise d'elle-même et n'offre pas d'intérêt chirurgical.

Si la plaie représente une section sur une certaine étendue les choses diffèrent encore suivant le sens dans lequel est dirigée cette section.

Est-elle longitudinale'? Rien de bien particulier à tenter ; souvent même pas de sutures à faire, à moins qu'elle ne soit un peu longue (au delà de 1 cent, par exemple), car ces plaies longitudinales guérissent bien d'elles-mêmes ; la cicatrisation spontanée de l'uréthrotomie externe est là pour en témoigner. Elles guérissent en outre sans rétrécissement notable.

La section se rapproche-t-elle du type transversal'? Là le rétrécissement est toujours à craindre, et, même pour une plaie peu étendue de ce genre, il faut toujours faire une suture soignée des deux lèvres, pour obtenir une cicatrice linéaire non saillante et non stricturigène. A fortiori la suture s'impose-t-elle quand la plaie oblique ou transversale a

28 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l'uRÈTHRE

intéressé une bonne partie ou la totalité de la circonférence uréthrale (I).

La plaie uréthrale peut être faite de dedans en dehors ; c'est la fausse route. On conçoit que le rôle du chirurgien pour réparer le désordre est nul en pareil cas.

Quant aux plaies conluses, elles rentrent dans l'histoire des lésions traumatiques suivantes, des ruptures de Vurèthre.

B. — Ruptures.

Guyon a très bien catégorisé les divers degrés de gravité que comportent les ruptures uréthrales et par là même précisé les indications thérapeutiques propres à chacun de ces degrés. On peut envisager trois cas généraux.

1° Les cas légers où Furéthrorrhagie est peu marquée et fugitive, où les tissus péri-uréthraux sont ecchymoses mais peu infiltrés et restent plats ou seulement légèrement tuméfiés, où l'issue de l'urine n'est pas gênée, où la sonde passe sans difficulté. Ce sont les cas correspondant aux « ruptures de la corde », aux « faux pas du coït » à certaines contusions de la verge en érection, ou même du périnée, etc.

2° Les cas moyens où Fhémorrhagie s'est produite abondante avec caillots et récidive aisément à la moindre occasion, où les tissus péri-uréthraux fortement infiltrés peuvent être le siège de véritables hématomes circonscrits entourés d'une ecchymose diffuse mais faisant relief sous forme de tumeur appendue au canal, où la miction est encore possible, mais très douloureuse, souvent très gênée et

(f) Pour les détails de la suture uréthrale, se reporter au chapitre des rrét/irectomies où le manuel opératoire de ces sutures sera donné avec détails.

pouvant être momentanément interrompue par un caillot, du spasme, etc., où le cathétérisme doit encore réussir, mais pratiqué par une main exercée et sachant interroger les points lésés qu'il faut éviter, les portions saines qu'il faut suivre.

3° Enfin les cas graves, où l'hémorrhagie, l'infiltration péri-uréthrales sontà leur maximum, laperte desangpouvant devenir inquiétante par son abondance, sa durée, l'infiltration à la fois sanguine et urinaire fusant au loin à partir du foyer principal de la contusion, foyer représenté par unepoche de caillots et de tissus en bouillie, — où la rétention est complète puisque le malade se pisse sous la peau et que la discontinuité complète et l'écartement des deux bouts de l'urèthre rendent tout cathétérisme non seulement illusoire mais dangereux.

Traitement. — 1° Cas légers. — Expectation. — A chacun des cas décrits correspond une thérapeutique appropriée. Ce qui détermine en somme la conduite immédiate à tenir en face de pareils blessés, c'est l'examen de ce qu'est la miction. Si le malade pisse aisément, largement et sans douleur, y eut-il même un épanchement sanguin assez marqué dans le périnée, il faut le laisser tranquille et attendre sans passer de sonde. Le cathétérisme explorateur est ici essentiellement nocif.

Il ne renseigne en effet nullement le médecin sur l'étendue de la lésion et il risque d'amorcer l'infiltration. Il faut cependant surveiller soigneusement le malade, car ces cas apparemment simples et bénins au début peuvent se compliquer à un moment donné de rétention ou d'infiltration tout comme les cas graves d'emblée.

II0 Cas moyens. — Incision périnéale précoce. — Si le malade a de la gène pour vider sa vessie et n'évacue qu'un peu

30 lésions traumatiqu.es de l'urèthre

d'urine au prix de souffrances vives et d'efforts répétés, et si en même temps le périnée n'est pas très sensiblement tuméfié et tendu , le conseil classique est le suivant : Essayer de passer prudemment et en tâchant de suivre la paroi supérieure du canal (paroi qui à chance d'être restée indemne dans les ruptures incomplètes) une sonde métallique à courbure brusque, ou mieux encore une sonde en caoutchouc rouge conduite sur mandrin convenablement courbé, sonde qu'on pourra laisser à demeure pendant quelque temps. Plus tard on interviendra sur le périnée si des accidents sérieux surviennent.

Il est impossible de donner des règles absolues en clinique où tout est si mobile et variable, où tous les procédés de traitement peuvent être heureux, même ceux qui semblent devoir le moins le devenir. C'est ainsi que dans le cas particulier, la méthode classique décrite a donné et donnera encore de nombreux succès. Mais si on examine la chose de près, on verra que ce n'est pas une méthode sûre, et que souvent elle devra céder le pas à l'intervention chirurgicale précoce.

Que se passe-t-il ordinairement en effet ? Vous avez réussi à sonder; votre sonde à demeure est en place et fonctionne; et cependant les infiltrations se font lentement malgré la sonde ; le périnée se tuméfie de plus en plus ; l'uréthrorrhagie continue ou bien votre sonde se bouche avec des caillots partis de la vessie où ils ont reflué depuis l'urèthre. [Haut laver cette sonde fréquemment ou la changer ; au bout de quelques jours, elle s'incruste, elle est mal supportée, la fièvre s'allume : il ne vous reste plus qu'à proposer l'intervention. A supposer même que votre expectation ait réussi, que l'urèthre se soit cicatrisé sans gros accident, votre malade n'est pas définitivement guéri et à l'abri de toute opération. Les ruptures de l'urèthre, nous y reviendrons tout à Theure, ne guérissent jamais complètement, même

incomplètes, en ce sens que l'urèthre rompu et cicatrisé entraînera toujours un rétrécissement, et généralement un rétrécissement rapide, très élastique et sur lequel la dilatation seule n'aura jamais de prise. Ne vaut-il pas mieux des lors, en présence de toutes ces inconnues, assurer au moins au malade un bénéfice immédiat certain au lieu de le laisser dans l'aléa.

Proposez lui donc de suite Vuréthrotomie périnéale qui va évacuer les caillots, arrêter l'hémorrhagie, ouvrir libre accès à l'urine et prévenir toutes les complications. Vous ne le ferez pas souffrir en fourrageant au hasard avec la sonde dans l'urèthre rompu ; il sera quitte des ennuis très réels de la sonde à demeure, et n'aura pas le cauchemar de l'incertitude qui lui fait se poser sans cesse les questions suivantes : Comment les choses vont-elles se passer ? La sonde entrera-t-elle ? Une opération sera-t-elle nécessaire ? etc., etc.

Que risque-t-on d'ailleurs? Rien, pas même le reproche d'une opération inutile car encore une fois, même guéri des accidents immédiats, le malade reste toujours sous le coup de l'uréthrotomie tardive contre le rétrécissement ultérieur. On n'évite pas la plupart du temps ce rétrécissement avec l'incision périnéale mais on a quelques chances cependant de le prévenir ou de l'atténuer, précisément dans les cas de ruptures incomplètes où on fait l'affrontement et la suture méthodique des bouts divisés. Vignard (1) rapporte à ce sujet deux cas très intéressants de la pratique de son maître Tédenat. Nous allons en reparler tout à l'heure.

En résumé, nous dirions volontiers : dans les cas moyens où il y a de la rétention incomplète, où la miction ne se rétablit pas franchement après un cathétérisme d'essai et où vous êtes obligé de sonder plusieurs fois ou de mettre une sonde à demeure, proposez de préférence de bonne heure l'incision périnéale.

(1) Arck. prov. de chirurgie, 1894.

III0 Cas graves. — Incision périnéale immédiate. — Dans les cas graves, où la rétention est absolue, le périnée en bouillie, le cathétérisme impossible, le retard n'est pas permis. Et cependant on aurait encore ici un moyen d'attente, les ponctions vésicales répétées.

Il faut les bannir comme méthode thérapeutique et les ramener à leur véritable valeur, c'est-à-dire celle d'un expédient très précieux en attendant l'arrivée du chirurgien. Nous aurons du reste l'occasion de nous expliquer plus tard et longuement à leur sujet, à propos de l'hypertrophie prostatique.

Opération de l'incision périnéale dans les ruptures du canal. — Elle se propose : 1° d'ouvrir largement le foyer traumatique, pour le débarrasser de ses caillots et le désinfecter ; 2° de rechercher les bouts du canal et de rétablir si possible leur continuité, tout au moins d'assurer la libre émission des urines.

Instrumentation spéciale et soins pré-opératoires.

Gomme pour une uréthrotomie externe ou une taille périnéale.

Attitude du malade, des aides et du chirurgien.

a) A. du malade : c'est celle de la taille (1).

P) A. du chirurgien : assis de façon à avoir le périnée du sujet à portée de son regard et de ses doigts, c'est-à-dire entre les jambes du malade.

y) A. des aides : deux aides écartent les jambes du patient, un troisième s'apprête à relever les bourses et à tenir le cathéter enfoncé dans le canal, si le chirurgien s'en sert.

(1) Pour les détails voir ce qui a trait aux tailles périnéales.

RUPTURES 3o

Opération proprement dite.

1er Temps. — L'incision sera faite médiane sur le périnée, elle dépassera en avant et en arrière les limites de l'hématome périnéal — sans s'attarder elle atteindra le loyer hématique qu'on débarrassera de ses caillots avec des tampons rudes ou une forte irrigation.

2e Temps. — Alors commence la recherche du canal et de ses deux bouts. La situation et le trajet du bout antérieur est facile à connaître.

Un cathéter ou une simple bougie rigide introduits par le méat jusqu'au foyer traumatique, le décèlent nettement.

Pour le bout postérieur, deux éventualités peuvent se présenter :

a.) Ou bien la rupture n'a qu'incomplètement séparé les bouts et alors le chirurgien reconnaît en général facilement le bout postérieur.

Pour ce faire, on cherche à y introduire à travers la plaie uréthrale l'extrémité mousse d'un stylet vaseline. Le trajet du bout postérieur étant ainsi jalonné, on retire le cathéter du bout antérieur et on l'y remplace par une sonde en caoutchouc rouge pas trop grosse (n° 15 environ), on en fait sortir le bec par la plaie uréthrale sur une certaine longueur et on reengage ensuite ce bec, à coté du stylet servant de guide, dans le bout postérieur.

|3) Quand la rupture, quoiqu' incomplète, intéresse cependant la majeure partie de la circonférence uréthrale, ou a fortiori quand elle est complète, accompagnée de séparation et de rétraction à distance des bouts, avec parfois perte de substance intermédiaire assez notable, les difficultés peuvent être sérieuses pour trouver le bout postérieur et on a imaginé toutes sortes d'artifices pour le découvrir. Peut-être at-on un peu exagéré ces difficultés, ici comme à propos de l'uréthrotomie externe sans conducteur (1).

i 1) Voir ce que nous disons à propos de cette opération.

34 LÉSIONS TRAUMÀTIQUES DE LXRÉTHRE

Les manœuvres que nous recommandons à cet effet sonl les suivantes : 1° Bien assécher la plaie, au besoin avec de l'eau glacée, pour ne pas confondre les différents tissus entre eux. et n'être pas gêné par le sang qui bave :

2° Rechercher ensuite soigneusement s'il ne reste pas une petite bande de la paroi supérieure ; si minime qu'elle soit . cette bande peut servir de conducteur précieux au stylet qui interroge le bout postérieur :

3° Présenter ce stylet à différents points de la profondeur, '■H se tenant bien sur la ligne médiane et se guidant sur les souvenirs anatomiqu<'> :

\ Si on ne trouve encore rien, c'est souvent parce que l'incision périnéale est trop antérieure et que des parties molles non incisées masquent le trajet profond de l'urèthre. Alors, un doigt dans le rectum pour ne pas le compromettre dans le débridement qu'on va faire, on tend le périnée aussi longuement et aussi profondément qu'on le juge nécessaire pour avoir bien sous les yeux le champ à explorer (1).

Si tout a échoué et cela peut se voir à la suite de grands traumatismes ayant fracturé les branches ischio-pubiennes et arraché les portions très profondes de l'urèthre. en créant des déviations notables du bout postérieur on donne classiquement le conseil de pratiquer séance tenante la taille hy pogqs trique pour faire le cathétérisme rétrograde celui-ci sera décrit avec l'uréthrotomie externe).

Peut-être a-t-on le moyen de réussir plus simplement à trouver te bout postérieur.

Voici comment nous avons procédé dans deux cas de ce genre : nous avons disséqué la face antérieure du rectum comme dans la taille prérectale et jusqu'au bec de la pros-

1 1 Le conseil de faire uriner le malade est bon dans certains cas, mais il n'est pas toujours utilisable. Il ne faut pas y songer si on s'est servi de l'anesthésie générale et parfois, malgré ses efforts volontaires, le malade ne peut pas uriner du tout.

tate. Celui-ci une fois bien découvert il nous a été facile de reconnaître l'urèthre immédiatement au-devant de la glande de le ponctionner à ce niveau et d'y passer une petite sonde d'arrière en avant pour la faire ressortir par le bout posterieur de la rupture.

On pourra ainsi éviter dans beaucoup de cas une cystotomie sus-pubienne. Il est presque toujours possible de reconnaître le canal à son émergence de la prostate et de faire le cathétérisme rétrograde en l'incisant à ce niveau (1).

3e Temps. — Introduction et fixation de la sonde à demeure. — Le bout postérieur trouvé, la sonde molle qui remplit déjà l'urèthre antérieur y est poussée jusque dans la vessie, guidée sur un stylet et par la manœuvre déjà indiquée plus haut.

Fixation de la sonde à demeure. — Pour fixer la sondeon l'attache au canal par deux points de suture : l'un qui l'attache au méat et l'empêche de sortir, l'autre qui la lie aux lèvres de l'incision périnéale et l'empêche de glisser du bout postérieur pour se pelotonner dans la portion pénienne.

Ses indications et contre-indications. — La sonde à demeure qu'on passe dans ce 3e temps de l'opération est sûrement des plus utiles pour la réparation ultérieure des lésions uréthrales. Elle sert pour ainsi dire de moule à la reconstitution du canal, et prépare la voie facile à la dilatation ultérieure de l'urèthre avec les bougies rigides.

Bien surveillée du reste comme fonctionnement, lavée une ou deux fois par jour avec une solution antiseptique qui irriguera en même temps la vessie, bien fixée aussi, elle est généralement très bien supportée.

Certains chirurgiens cependant ne l'aiment pas, et préfè-

(1) C'est ce que Le Dentu a appelé le cathétérisme rétrograde prostator uréthral. Voir ce que nous en disons dans la note additionnelle annexée à l'uréthrotomie externe sans conducteur.

rent, le bout postérieur une fois trouvé et débarrassé de ses caillots, la vessie bien lavée, laisser le canal débarrassé de toute sonde, le périnée largement ouvert et le malade pissant librement par sa plaie périnéale.

Nous sommes d'avis de réserver cette manière d'agir au cas de contusion étendue et intense, avec grands désordres, alors qu'on est intervenu déjà en pleine infiltration ou infection, alors par conséquent qu'il importe de laisser à l'urine une très large et très facile porte de sortie, et quand la présence de la sonde à demeure dans le canal risque de provoquer ou d'entretenir la fièvre urineuse.

Des sutures uréthrales après les ruptures. — Que

penser maintenant de la suture de Vurèthre et des tissus para-uréthraux après l'établissement de la sonde à demeure ?(1) On a plaidé beaucoup en leur faveur dans les cas où la contusion ne paraît pas trop grave, dans ceux où le chirurgien intervient de bonne heure sur des tissus non sphacélés encore ou infiltrés. On a dit qu'elles pourraient prévenir ou atténuer (2) le rétrécissement, fatalement consécutif aux ruptures spontanément cicatrisées, et qu'elles hâtaient singulièrement la réparation du périnée et de l'urèthre qui se trouve dès lors rapidement restauré sur la sonde (3).

(1) Pour le manuel opératoire des sutures uréthrales voir le chapitre spécial qui leur est consacré.

(2) Des expériences faites sur des chiens par divers expérimentateurs semblent bien montrer que les ruptures traitées par la suture immédiate sont suivies de rétrécissements beaucoup moins graves que ceux qui accompagnent les ruptures laissées à elles-mêmes.

(3) Nous l'avons déjà dit, Tédenat«a fait ces sutures immédiates dans deux cas et avec plein succès. Dans le 1er cas la déchirure siégeait en arrière du bulbe et n'occupait qu'une petite étendue de la circonférence urélhrale. Dans le 2e cas la déchirure en forme d'écharpe oblique balafrait le canal sur une étendue de 2 centim. environ. Les 2/3 supérieurs de la circonférence uréthrale étaient indemnes.

Les sutures des bouts uréthraux furent faites dans les deux cas avec

Certes, une suture réussie de Turèthre serait un résultat précieux, mais nous pensons pour notre part que, même dans les cas auxquels nous venons de faire allusion et où elle serait permise, elle sera bien difficilement et bien rarement applicable en pratique.

Prenons par exemple la suture de Vurèthre proprement dit. On conçoit facile et simple la suture d'une rupture sans perte de substance et incomplète (non étendue à toute la circonférence). Mais cette condition, de « sans perte de substance » est déjà loiseaurareen matière de contusion. Si cette perte de substance n'est pas considérable primitivement, elle peut le devenir par le sphacèle tardif, ou par l'avivement même que sera obligé de pratiquer le chirurgien sur des tissus meurtris. Or, si la perte de substance de la paroi inférieure s'étend à 2 ou 3 centim. on ne peut plus procéder par simple rapprochement des bouts divisés, car en admettant que les sutures ainsi faites tiennent, on aurait plus tard une verge courbée en crochet sur sa face inférieure et une gêne facile à comprendre de ses fonctions. Il faut donc avoir recours aux sutures des tissus voisins, aux sutures para-uréthrales. Mais, précisément dans ces cas de contusion, ces tissus sont très malades eux-mêmes et peu favorables à des sutures.

Et les cas de ruptures circonférentielles totales? on peut bien évidemment régulariser les deux bouts et les rappro-

3 points seulement de catgut au sublimé; des sutures para-uréthrales et tégumentaires complétèrent l'uréthrorrhaphie.

Ce qu'il y a de plus remarquable dans le dernier cas c'est que le malade revu 3 ans 1/2 après l'opération, et quoique n'ayant jamais été sondé depuis, pissait à jet très large. Ces résultats sont des plus encourageants pour les sutures immédiates et préventives des rétrécissements après rupture, mais les conditions de leur application restent toujours celles que nous avons indiquées ; pas de perte de substance notable entre les deux bouts, pas de rupture complète, pas d'infiltration urinaire ou de pus déjà établie dans le périnée. Ces conditions étaient du reste celles des observations de M. Tédenat.

cher par une uréthrorrhaphie circulaire complète, mais n'oublions pas encore une fois que ces cas de ruptures totales avec écartement plus ou moins considérable, ne sont pas précisément des cas bénins, et dans lesquels la contusion n*a pas une large place : des sutures compliquées dans ces conditions ^ont donc non seulement dangereuses, mais inutiles car elles ne tiennent pas.

Nous pourrons donc poser les conclusions suivantes : Ne songer à la suture uréthrale et para-uréthrale que dans les cas de contusion légère, sans infiltration, sans infection et de ruptures incomplètes sans perte de substance. Par dessus cette suture de l'urèthre et des tissus juxta-uréthraux on pourra faire si Ton veut une suture musculo-aponévrotique du périnée, mais lâche, avec des fils espacés et un drain qui ira jusqu'à l'urèthre suturé. Il sera prudent de laisser toujours la plaie cutanée à sa cicatrisation spontanée. Ce sera la soupape de sûreté.

Soins consécutifs à l'opération de l'incision périnéale des ruptures. — Si on a mis une sonde à demeure, elle sera gardée au minimum quatre ou cinq jours, mais d'une façon générale aussi longtemps que l'état local ou général du malade le permettront.

Quand elle détermine une irritation trop vive du canal, quand elle s'incruste, quand des accès fébriles surviennent, il faut l'enlever, et observer comment le malade va uriner. Si la miction est gênée, si on craint pour l'infiltration, il ne faut pas hésiter à couper les fils du périnée au cas où il aurait été suturé, et en tous cas à rouvrir largement l'ancien foyer pour faire pisser le malade par le périnée.

Mieux vaut procéder de suite ainsi au lieu d'essayer des tentatives de cathétérisme bi ou tri-quotidiens qui feront souffrir le malade, risquent de faire des fausses routes et échouent souvent du reste.

CATHÉTÉRISME RETROGRADE

Dans les cas heureux et correspondant aux ruptures très incomplètes, la sonde à demeure une fois enlevée, tout rentre rapidement dans Tordre, et dès le 6e ou 8e jour on passe facilement des bougies Bénîqué pour assurer le calibrage du canal.

Catuétérisme rétrograde.

a) Par l'urèthre. — Dans les cas en somme très exceptionnels où le chirurgien ne parvient pas à trouver le bout

Fig. 13. — Rectum complètement isolé du canal et de la prostate. Au-devant du bec de celle-ci on découvre aisément l'urèthre.

postérieur du canal, c'est à la. méthode de cathétérisme rétrograde par Vurèthre que le chirurgien doit s'adresser avant de recourir au cathétérisme rétrograde par la vessie.

Cette méthode qui se guide sur la prostate (Fig. 43) pour arriver sûrement sur l'urèthre n'est pas nouvelle. C'est Gaillard de Poitiers qui parait en avoir fait mention le premier.

40 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE i/URÈTHRE

Le Dentu y est revenu en 1888 (1) et a cité trois succès que lui avait donnés ce procédé. Une fois seulement, ce chirurgien a eu de la peine à trouver le bec prostatique. A notre avis il n'y aurait guère qu'une contre-indication à l'emploi de cette méthode : quand c'est la prostate elle-même qui est le siège de la déchirure ou de l'inflammation suppurative et a été le point de départ des lésions pour lesquelles on intervient par ruréthrotomie externe.

Dans ces conditions en effet il peut arriver que le chirurgien ait de grandes difficultés à trouver la prostate plus ou moins détruite ou anormalement adhérente aux tissus voi sins, au rectum par exemple.

Le cathétérisme rétrograde par la vessie peut donc s'imposer parfois. Tout ce que nous venons de dire montre bien que nous ne sommes pas disposé à y recourir trop hâtivement et que nous sommes loin du cathétérisme rétrograde hâtif et même primitif proposé par certains chirurgiens (Chalot) ; ce terme primitif signifie qu'avant de commencer ruréthrotomie externe sans conducteur, il faut toujours faire au préalable la taille hypogastrique et le cathétérisme rétrograde ensuite. Sans doute la taille hypogastrique est à l'heure actuelle une opération remarquablement réglée et innocente, mais une uréthrotomie externe, même sans conducteur est une intervention souvent assez simple aussi entre les mains d'un chirurgien exercé à ces sortes d'opérations, et en tout cas elle est bien plus simple pour le malade quand on ne la complique pas d'une cystotomie sus-pubienne.

f) Par la vassie. — 1° L'ouverture de la vessie se fait ici comme pour une taille hypogastrique ordinaire (voir chapitre des cystotomies sus-pubiennes), avec cette différence toutefois que parfois la vessie n'étant pas distendue,

(1) Société de chirurgie, 1888.

GATHÉTÉRISME RÉTROGRADE 41

sa recherche derrière le pubis est assez laborieuse ; le ballon de Pétersen est également inapplicable dans les cas de ce genre. C'est alors qu'il faudra aller pour ainsi dire pêcher avec les doigts cette vessie rétractée du côté du petit bassin, pour l'amener sous les yeux du chirurgien.

2° La vessie une fois ouverte il faut introduire un cathéter dans le col vésical. Ce cathéter qu'on choisit ordinairement métallique et de grande courbure (bougie Béniqué par exemple) est conduit jusqu'au col de la vessie, guidé sur la face palmaire de l'index gauche du chirurgien enfoncé dans la vessie et allant reconnaître l'orifice uréthro-vésical.

Une fois le bec du cathéter arrivé dans le col vésical et sa concavité regardant directement en avant, il suffît d'abaisser son extrémité supérieure en arrière, en même temps que l'index gauche resté dans la vessie le pousse vers l'urèthre, pour que cet instrument pénètre de lui-même dans l'urèthre postérieur.

3° Lorsque le bout postérieur du canal a été ainsi bien reconnu, il suffit d"y introduire par le périnée une sonde en caoutchouc, en retirant le cathéter métallique devant elle au fur et à mesure de sa pénétration ; la manœuvre est toujours aisée ; pas n'est besoin comme on l'a fait d'introduire par la vessie des cathéters ou des instruments particuliers sur l'extrémité' uréthrale desquels se trouvent des pas de vis ou des crochets servant à y fixer la sonde périnéale qu'ils entraînent ensuite avec eux quand on les retire du bout postérieur (1).

(lj Voir Estor, Cathétérisme rétrograde, Paris, 1894.