IV. — Urétiirectomie

Nous avons vu que la stabilité des résultats fournis par l'uréthrotomie externe n'était que relative, quoiqu'on en ait dit. Et cependant on a cru réaliser ce beau rêve de la cure radicale des rétrécissements, avec les uréthrectomies et les uréthroplasties consécutives. Quand Mollière est venu apporter le résultat de ses extirpations périnéales et uréthrales on

(1) Voir le chapitre des Sutures uréthrales et par a-uréthr aies.

86 LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE l'uRÈTHRE

s'est pris à espérer la cure complète des vieux rétrécissements calleux, des viroles cicatricielles rebelles à tout traitement, comme celles qui suivent certaines ruptures uréthrales.

Les faits se sont multipliés depuis la thèse de Parizot (1) qui résume les observations et les idées de Mollière. Poncet est venu notamment rapporter 9 observations d'uréthrectomie au Congres de chirurgie de 1888, et il en a posé les indications.

Guyon a repris la question avec son autorité spéciale et a inspiré de nouveaux travaux sur ce sujet (Albarran, Noguès, Legueu et Gestan).

Plus récemment encore a paru le travail de Villard qui résume la pratique de Tédenat (Archives provinciales de chir., 1894).

De la lecture impartiale de toutes ces observations il ressort nettement ceci, c'est que : 1° ou bien les résultats donnés à la suite des uréthrectomies ne sont pas assez lointains pour qu'on puisse juger de leur efficacité au point de vue de la récidive ; 2° ou bien les beaux résultats sont ceux où le malade n'a pas négligé de se sonder ou de se faire sonder . Sans doute, cette méthode radicale est bien préférable dans certains cas aux simples uréthrotomies, en ce sens qu'elle donne des résultats beaucoup plus durables et qui peuvent en imposer pour la guérison. xWais encore une fois elle n'est pas vraiment curative et ne dispense que rarement des soins de la dilatation consécutive.

Sur le point de juger des résultats de l'uréthrectomie il faut s'entendre du reste sur ce mot résection de Vurèthre avant d'en préciser les indications (2). Et d'abord la résection est totale ou partielle.

Dans le premier cas, toute la circonférence du cylindre

(1) Th. Lyon, 1884.

(2) Certains auteurs ne séparent même pas certaines résections uré-

URÉTHREGTOMIE 87

uréthral est enlevée sur une plus ou moins grande étendue. Dans le deuxième cas, l'excision est limitée à une partie de la circonférence et presque toujours à la demi circonférence inférieure (face inférieure du canal) ; ceci s'explique aisément si l'on songe que d'une part les ruptures traumatiqu.es, quand elles sont incomplètes, sont limitées à cette face inférieure et que les noyaux cicatriciels consécutifs occuperont par conséquent cette face — et que d'autre part, quand on fait des périnéectomies sur des périnées criblés de fistules ou porteurs de masses cicatricielles, c'est la face inférieure du canal qu'on commence à emporter avant de toucher à la supérieure.

Or M. Guyon a insisté avec raison sur ce fait, à savoir que : les suites de la résection partielle sont toujours préférables, comme résultats, à celles d'une résection totale et quil fallait toujours chercher autant que possible à ne pratiquer que la première, en conservant une bande, si minime qu'elle soit, de la paroi uréthrale supérieure laissée intacte. En laissant cette bande vous empêchez un écartement des bouts, toujours considérable quand la section est complète, et votre suture n'en est que plus aisée et plus solide ; en outre, vous conservez une surface bien régulière qui servira de bon conducteur pour vos cathétérismes ultérieurs ; enfin, même dans les cas de viroles cicatricielles complètes et entourant aussi la face supérieure du canal, vous pourrez encore sans inconvénients exciser la partie inférieure de cette virole seulement, car c'est là que le tissu de cicatrice est toujours le plus développent si vous mettez ensuite une pièce suffisamment large à la paroi inférieure de l'urèthre que vous venez d'exciser ,

thrales de Furéthrotomie externe. Il est bien évident que si, l'urèthre rétréci une fois incisé, on ébarbe légèrement les bords de la stricture dans ce qu'ils ont de plus saillant, on ne fait guère autre chose qu'une uréthrotomie, et c'est pourtant là un commencement de résection, à précisément parler.

ce sera du côté de cette pièce que le futur canal regagnera son calibre, sans être désormais gêné par les cicatrices laissées sur sa face supérieure.

A côté des différences de résultats suivant V étendue en circonférence de la résection, il faut encore en établir d'autres non moins sensibles suivant V étendue de ï excision en longueur. Quelle comparaison établir entre l'excision d'un petit nodus cicatriciel gros comme un pois, appendu à la face inférieure de Turèthre, et l'ablation de 2 ou 3 centimètres d'urèthre, au point de vue des résultats ultérieurs. Une guérison durable, peut-être définitive, suivra la première, tandis qu'une récidive rapide guette l'opéré à la suite de la seconde. Toutes ces considérations doivent peser dans la balance, quand on veut juger sainement de l'efficacité des uréthrectomies.

Yillard (1) se montre enthousiaste des résultats de l'uréthrectomie, surtout quand elle est suivie de la reconstitution du canal par la suture des bouts uréthraux ou la suture du périnée.

Il n'hésite pas à prononcer le mot cure radicale, et de fait il rapporte des observations de différents chirurgiens avec résultats variant entre 1 et 5 ans. Dans la pratique de son maître Tédenat, il cite même un résultat de 3 ans 1/2; mais cette observation a trait à la suture immédiate d'un urèthre rompu.

Malgré tous ces faits des plus intéressants et des plus concluants au point de vue de la valeur d'une méthode qui donne des résultats si durables dans des cas où tous les autres moyens ne peuvent produire que des améliorations éphémères, nous pensons qu'il faut encore attendre de longues années avant de prononcer le mot de cure radicale. Est-ce qu'un résultat de 5 ans, lOansmême, est un résultat dé-

(i) Loc. cit., p. 158.

URÉTHREGTOMIE 89

fînitif ? et n'est-il pas arrivé souvent à de vieux chirurgiens d'avoir à dilater de nouveau un urèthre depuis longtemps perdu de vue et considéré comme guéri ?

Dernièrement encore, je revoyais un malade uréthrotomisé, il y a dix ans et par un maître lyonnais, resté guéri et pissant assez largement pendant toute cette période, figurant du reste dans les statistiques des résultats définitifs de l'uréthrotomie externe; je le trouvais en rétention incomplète avec une récidive assez serrée de sa stricture. Voilà ce qu'on ne doit pas rencontrer avec une méthode dite de cure radicale, même au bout de dix ans. Encore une fois cela n'infirme pas la valeur de l'opération employée, bien au contraire, mais il ne faut pas jouer sur les mots, et ne pas dire guérison absolue, là où elle est seulement relative.

Pour être autorisé à dire méthode curative il faut : 1° attendre des résultats beaucoup plus éloignés que ceux qu'on a pu encore fournir jusqu'ici, et pour l'excellente raison du reste que la méthode n'est guère couramment employée que depuis une dizaine d'années ; 2° avoir des résultats produits par l'excision seule, sans que la dilatation consécutive intervienne pour les maintenir.

Résultats vrais des uréthrectomies. — La vérité la

voici. C'est que : 1° dans quelques cas spécialement heureux (par exemple nodus cicatriciels petits et bien limités, traités par l'extirpation suivie d'une uréthroplastie soignée) on peut espérer une cicatrice linéaire et une guérison complète ; 2° dans des cas graves, invétérés et rebelles à toute autre méthode thérapeutique, on obtient par l'uréthrectomie des résultats remarquables comme durée et comme fonction ; 3° c'est après l'uréthrectomie que la dilatation donne son maximum d'efficacité pour entretenir le résultat obtenu.

Indications. — Les indications précises de l'uréthrectomie peuvent se résumer ainsi :

1° Rétrécissements suite de lésions traumatiques . — Cicatrices peu étendues succédant aux ruptures uréthrales, mais cicatrices épaisses, denses, comprenant en même temps que l'urèthre une partie des tissus para-uréthraux, et se traduisant à la palpation extérieure sous forme de nodus plus ou moins volumineux. La dilatation et l'uréthrotomie n'ont aucune action durable sur pareilles cicatrices. Les sutures uréthrales (1) seront ordinairement possibles une fois l'excision de ces cicatrices faites, et le résultat sera très bon . A fortiori, l'uréthrectomie sera-t-elle encore indiquée quand la rupture aura laissé, non plus une petite virole cicatricielle mais de grosses masses scléreuses englobant l'urèthre et les tissus voisins sur une assez grande étendue. — Ici il n'y aura guère de possibles que les sutures para-uréthrales après l'uréthrectomie.

2° Rétrécissements inflammatoires. — Rétrécissements anciens, indéfiniment récidivants, à périnée induré, fistuleux, et sur lesquels dilatation et uréthrotomies ont plusieurs fois échoué.

Contre-indications. — La seule contre-indication à l'uréthrectomie dans ces différents cas, c'est retendue de la perte de substance à faire dans des rétrécissements diffusés sur une grande longueur, et entourés de masses calleuses énormes comprenant jusqu'aux tissus sous-cutanés.

Dans ces conditions, il faudrait trop enlever pour songer même à des sutures para-uréthrales car les tissus voisins de Turèthre seront malades eux-mêmes. On aurait bien peu de chance pour la réussite d'une uréthroplastie.C'-est alors que la simple uréthrotomie externe donnera les résultats palliatifs les plus satisfaisants.

(1) Voir plus loin pour les sutures uréthrales en général.

URÉTHROSTOMIE PÉRINÉALE 91

Résumé des indications respectives des différentes méthodes dans la cure des rétrécissements. — Nous sommes maintenant en mesure de nous prononcer sur les véritables indications de l'uréthrotomie externe. D'après tout ce que nous venons de dire, on peut voir que cette opération comporte, depuis les progrès de ruréthrectomie, des indications plus limitées qu'autrefois mais aussi plus précises.

Pour les rétrécissements relativement simples, le traitement c'est la dilatation, seule ou aidée de l'uréthrotomie interne. Pour les rétrécissements rebelles et graves, mais où l'extirpation et l'uréthroplastie consécutives sont encore possibles, c'est l'uréthrectomie.

Pour les rétrécissements trop étendus ou trop compliqués, où ruréthrectomie avec chance de succès n'est guère de mise, c'est l'uréthrotomie externe qui reprend ses droits.

En somme à l'heure actuelle l'uréthrotomie externe (si Ton prend ce nom au pied de la lettre et qu'on lui fasse signifier la simple section du canal, sans aucune résection des bords de la plaie uréthrale ou des tissus para-uréthraux) a été dépossédée d'une grande partie de son champ d'action par l'uréthrectomie qui donne évidemment des résultats encore plus durables. Elle reste cependant comme méthode palliative excellente, dans les cas où l'uréthrectomie n'a pas de chance de réussite.

Y. — URÉTHROSTOMIE PÉRINÉALE.

Dans ce qui précède nous avons eu en vue les rétrécissements pour lesquels une intervention chirurgicale avait chance d'être réellement efficace. Nous devons maintenant envisager les cas où toute thérapeutique ne donne que des résultats mauvais ou peu durables. Ces cas ont été spécialement étudiés par Poncet et il a proposé pour eux une opé-

ration palliative, qui dérive définitivement le cours des urines : Vuréthrostomie périnéale (1).

On peut les résumer de la façon suivante :

1° Beaucoup de rétrécissements d'origine traumatique, ceux qui par exemple sont consécutifs à des ruptures complètes avec écartement des deux bouts, et pour lesquels les traitements d'uréthroplastie sont restés généralementinfructueux (rétrécissements originellement incurables).

2° Certains rétrécissements Inflammatoires ayant évolué, pour une cause ou pour une autre (manque de soins, négligence du malade à se dilater de temps en temps ou gravité même de la stricture) vers les abcès, les infiltrations, avec périnée calleux et fistuleux, etc. — et chez lesquels les uréthrotomies laites à différentes reprises, ou l'uréthrectomie même sont restées peu efficaces et n'ont donné qu'une amélioration trop fugitive. — H y a des cas d'ailleurs où Tétendue des lésions et les sacrifices qu'il faudrait faire dans une extirpation du périnée contre-indiquent toute opération de ce genre (2).

3° Les rétrécissements chez de vieux vrinaires et compliqués déjà de lésions profondes du côté de l'appareil urinaire supérieur, lésions traduites par la cachexie urineuse, par des accès fébriles fréquemment renouvelés à l'occasion d'un simple cathétérisme par exemple. — Ces urinaires sont en quelque sorte de nolime tangere, et le méat périnéal lesgarantit précisément de toutes manœuvres sur un terrain « prêt à brûler » .

Résultats de l'opération. — A la suite de l'uréthrostomie périnéale les malades n'ont point d'incontinence, car

(1) Coignet, thèse Lyon, 1893.

(2) Les uréthrectoruies qui dépassent 3 et 4 centimètres semblent de mauvaises opérations. Tous les expérimentateurs et beaucoup de cliniciens ont insisté sur ce fait.

URÉTHROSTOMIE PÉRINÉALE 93

ils conservent leur sphincter uréthral profond et la miction reste volontaire. Mais, pour que l'urine s'échappe facilement et sans souiller les vêtements, la miction doit se faire dans la position « accroupie » more feminarum.

La fécondation sera difficile à réaliser désormais ; mais la plupart des fonctions génitales demeurent ; l'appétit sexuel reste intact ; les érections se font comme à l'état normal et Péjaculation se produit derrière les bourses avec les sensations habituelles.

L'opération supprimant le passage de l'urine au travers du rétrécissement supprime d'emblée la plupart des accidents qui découlent, de ce rétrécissement. Si les lésions vésico-rénales ne sont pas trop anciennes et trop graves déjà, flics peuvent disparaître complètement. En tous cas elles sont considérablement améliorées, et les accidents fébriles n'ayant plus leur primum moven* habituel (cathétérisme et manœuvres sur Furèthre) vont en s'atténuant dans une large mesure.

Dans le cas très grave d'un homme de 60 ans, non prostatique, atteint d'anciens et multiples rétrécissements, 13 fois uréthrotomisé (soit par la voie interne, soit par la voie externe , en proie à des crises répétées de rétention presque complète et chez lequel le cathétérisme le plus soigneux déterminait de violents accès fébriles, nous avons pour notre part, obtenu un succès très remarquable ; l'opéré dont l'état général est devenu tr^s bon nous est très reconnaissant de l'avoir rendu à la vie active et de lui avoir ôté la préoccupation obsédante, le cauchemar de son canal à sonder ou a dilater tous les jours.

Cette sensation de contentement chez l'opéré paraît assez générale (1) et même chez de jeunes opérés. Sans doute, c'est un desagrément pour un jeune que d'être obligé d'uriner

(1) COK NET, lûC. Cit.

94 LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE l'uRÈTHRE

comme une femme et c'est une déchéance que de ne plus pouvoir se reproduire.

Mais d'abord cette stérilité n'est en rien comparable à celle qui suit une castration double par exemple.

La puissance et les satisfactions sexuelles persistent ; le sperme est toujours fécondant ; c'est le moyen seul de le faire porter sûrement à destination qui manque, et l'opéré garde la possibilité de la fécondation artificielle.

Mettez en balance (sans parler de ces cas graves de cachexie profonde, de lésions rénales avancées où c'est une question de vie ou de mort) ces inconvénients avec ceux d'une vie sans cesse arrêtée par des accidents qui font souffrir et immobilisent pendant longtemps, empoisonnée par le souci constant d'assurer la miction, un des besoins les plus pressants de l'existence, et vous verrez pencher cette balance en faveur de l'uréthrostomie périnéale ; dans les cas bien entendu où il sera bien démontré qu'aucune autre méthode ne peut donner de soulagement durable.

Faites enfin la part des professions et de la situation sociale du malade.

Un malade riche, oisif, soigneux de sa personne, peut obtenir d'une uréthrotomie et de la dilatation de son rétrécissement des résultats bien différents de ceux que peul espérer un ouvrier qui n'a pas le loisir de se sonder quand il faut, pour lequel les jours représentent du pain, et auquel il faut assurer un résultat définitif, et épargner un traitement minutieux ou trop souvent renouvelé.

Opération. — Les premiers temps faits pour découvrir la région bulbo-membraneuse sont identiques à ceux d'une boutonnière périnéale (1).

(1) Si le rétrécissement n'a pu permettre l'introduction d'un fui cathéter, on procède comme pour l'uréthrotomie externe sans condudeur et on recherche le hout postérieur de l'urèthre par les moyens et artifices déjà indiqués à propos de cette opération.

URÉTHROSTOMIE PÉRINÉALE

On recherche exactement le siège du dernier rétrécissement et derrière lui on incise transversalement Furèthre. Cette incision s'étendjusqu'aux corps caverneuxpour faciliter la dissection suivante.

Fig. 22. — Uréthrostomie périnéale. — La séparation complète des 2 bouts de l'urèthre est faite. — La paroi inférieure du bout postérieur est fendue pour agrandir le futur méat.

Le bout postérieur est disséqué sur une étendue de 10 à 12 millimètres ; le bout antérieur est fermé par quelques points de suture séparés, ou par une suture en bourse.

La paroi inférieure du bout postérieur est alors fendue d'un coup de ciseaux sur une longueur de 8 à 10 millimètres ; cette manœuvre a pour but d'éviter le rétrécissement ultérieur du nouveau méat et de créer là un large orifice ( Fig. 22 .

On suture ensuite méthodiquement l'orifice ainsi modifié du bout postérieur avec la peau du périnée, qui s'enfonce à sa rencontre (Fig. 23).

96 LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE L'ïJRÈTHRE

Quant à la plaie périnéale, elle sera réunie, au-dessus. par quelques sutures métalliques, à moin s qu'on ne se trouve en face d'un périnée infecté et abcédé. Ces indications des

Fig. 23. — Uréthrostomie périnéale. — 1° Suture du périnée. — 2» Sutures circulaires du nouveau méat (supposé écarté par une sonde).

sutures périnéales ont déjà été maintes fois disculées dans le cours des précédents chapitres.

SECTION IV NÉOPLASMES

Ils se résument dans les végétations ou les tumeurs polypeuses, et dans le cancer de l'urèthre.

A. — Tumeurs bénignes.

Ces tumeurs sont de différentes catégories ; elles représentent, sous forme de petites saillies papilliformes ou villeuses , une évolution particulière des plaques granuleuses des vieilles uréthrites, bien étudiées depuis ces dernières années et grâce à l'endoscope reconnues beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pensait ; ou bien elles constituent de véritables polypes.et c'est alors surtout chez la femme, qu'on les a observées. Cespolypespeuvent siéger toutprès du méat, mais souvent aussi ils ont leur point d'implantation beaucoup plus profondément, toutprès du col vésical par exemple;^ masse bourgeonnante arrive peu à peu à remplir tout le canal en le dilatant jusqu'à ce qu'elle sorte à l'extérieur. Une fois sortie, elle s'épanouit sous forme de choux-fleurs, ou parfois sous forme de grosses carnosités débordant en doublure d'habit le pourtour du méat et pouvant en imposer pour un prolapsus de la muqueuse uréthrale.

Opérations dirigées contre les polypes.

Ablation, curettage, cautérisation des petites végétations endo-uréthrales. — Les gros polypes seuls réclament une intervention vraiment chirurgicale. Les végétations endo-uréthrales qu'on voit chez l'homme, d'un certain

98 NÉOPLASMES DE i/URÈTHRE

volume et dont le siège exact a été reconnu à l'endoscope, ont bien été traitées par certains spécialistes au moyen de fins polypotomes introduits jusqu'à elles (Grùnfelt) ; mais ce sont là des opérations d'artistes et tout ce qu'on doit retenir, quand elles occupent une certaine surface et n'ont pas été détruites par des instillations locales ou mieux des attouchements directs au crayon de sulfate de cuivre (1), c'est qu'on peut fort bien les « curetter » avec de petits abraseurs spéciaux.

Excision des gros polypes. — Quand on a affaire, comme chez la femme, à de vrais polypes implantés sur le méat ou à peu de distance de lui, le manuel de F excision est des plus simples. La tumeur, saisie avec une petite pince à griffes et à arrêt près de son insertion pour ne pas déchirer le tissu friable de sa sur face, est attirée hors du méat avec son pied rendu ainsi visible. Sur ce dernier on passe une anse coupante ou on donne un coup de ciseaux. S'il y a une petite hémorrhagie une sonde à demeure un peu grosse suffît à l'arrêter. •

Quand le polype s'insère profondément, les moyens d'excision restent les mêmes, seulement il faut dilater l'urèthre auparavant pour voir clair et agir sur le point précis d'implantation. On s'exposerait sans cela à n'enlever qu'une partie du bourgeon et à avoir des récidives.

Cette dilatation uréthrale se retrouve souvent chez la femme comme opération préliminaire. Nous la rencontrerons plus tard à chaque pas dans les affections de la vessie (exploration digitale, cystoscopie, calculs, corps étrangers, fumeurs, etc.). Nous devons donc y insister un peu et la décrire comme opération réglée.

(1) Rociiet, Archiv. prov. de chirurg., 1894. Uréthrite granuleuse et son traitement par le sulfate de cuivre.