TAILLE URÉTHRALE

throtomie externe ou à la boutonnière uréthrale pour les détails des temps opératoires et nous ne faisons que les indiquer sommairement. Nous insistons seulement sur la nécessité de soigner ici particulièrement la suture uréthrale dont le manuel opératoire précis sera détaillé dans le chapitre des sutures urétlirales.

1er Temps. — Incision de la "peau ou des parties molles jusqu'à Vurèthre. — Incision verticale, médiane, sur la face inférieure de la verge ou sur le périnée, sur une étendue variable suivant les dimensions présumées du corps étranger, et faite au niveau même où il est arrêté (1).

2e Temps. — Ouverture de Vurèthre sur le corps étranger.. — Extraction de ce corps. — L'incision uréthrale sera faite petite d'abord et on ne l'agrandira que dans l'étendue qu'exige le volume ou la forme du corps à extraire.

L'extraction se fera souvent d'elle-même pour ainsi dire, le corps tendant à s'échapper spontanément par l'ouverture uréthrale. Parfois de petites pinces sont nécessaires ; d'autres fois la nature du corps exige des manœuvres spéciales que l'ingéniosité du chirurgien met immédiatement en œuvre (aiguilles à cheveux implantées sur les parois qu'elles ont trouées à différents niveaux, etc., etc.).

3e Temps. — Suture uréthrale.

(1) A moins qu'il ne s'agisse d'un corps siégeant très profondément, du côté de la prostate par exemple ; dans ce cas l'incision est faite bien en avant du corps étranger à attaquer, et les temps préliminaires à l'extraction sont alors exactement ceux de la boutonnière périnéale.

Nous avons parlé déjà souvent des sutures à propos des lésions traumatiques de l'urèthre, à propos aussi de certaines opérations spéciales à ce canal, et nous avons discuté ses indications et contre-indications suivant les différents cas . Nous envisagerons donc seulement ici ce qui a trait à la technique opératoire de ces sutures.

Les sutures uréthrales sont longitudinales ou transversales. Dans le premier cas elles s'adressent à une- division de l'urèthre dans le sens antéro-postérieur. Dans le 2e cas la suture réunit les deux bouts antérieur et postérieur du canal, incomplètement ou complètement sectionné en largeur.

Les sutures destinées à refermer le canal divisé se distinguent encore en :

1° Sutures réunissant les tissus constitutifs de l'urèthre lui-même (sutures uréthrales proprement dites) ;

2° Sutures réunissant les tissus voisins de Vurèthre, et destinés à remplacer l'urèthre détruit sur une grande étendue ou avec bouts trop écartés pour être aisément rapprochés (sutures juxta ou para-uréthrales).

A. — Sutures uréthrales.

Instrumentation. — Fines aiguilles droites et courbes, rondes comme des aiguilles à suture intestinale. Catgut chromique ou fine soie.

1° Sutures longitudinales. — Passer une série de points

SUTURES URÉTHRALES 109

séparés, assez rapprochés les uns des autres (6 ou 7 millim. de distance maxima entre deux points voisins).

Ne pas traverser la muqueuse avec le fil et prendre simplement avec lui le tissu extra- muqueux et une partie du tissu spongieux dans les points du canal ou celui-ci existe (1).

2° Salures transversales. — Employer, encore ici, les points séparés pour réunir les lèvres antérieure et postérieure de la division. — Les rapprocher encore davantage que pour la suture longitudinale (2), (à des intervalles de o millimètres environ). S'il s'agit d'une plaie transversale incomplète,

Fig. 26. — Manière de passer les fils dans une section incomplète de l'urèthre (Tous les fils seront noués sur la face externe du canal).

(i\ On ne fait jamais du reste de sutures uréthrales longitudinales en arrière de la partie spongieuse du canal.

(2) Car la suture transversale, surtout si elle est faite pour une section complète du canal, sera exposée aux tiraillements de l'érection et devra donc être plus solide que la suture longitudinale.

Dans certaines observations on mentionne 2 ou 3 points de suture comme largement suffisants pour maintenir l'affrontement d'une rupture limitée à la moitié, et même aux deux tiers de la circonférence, et on fonde cette affirmation sur le résultat final obtenu malgré cette rareté des fils.

Mais il yapeut-être là une erreur d'interprétation qui tient aux sutures para-uréthrales faites en même temps que les sutures uréthrales proprement dites ; il se peut fort bien en effet que les secondes aient lâché ou aient été insuffisantes, et le résultat est dû alors tout entier aux premières.

limitée à la demi-circonférence inférieure de l'urèthre, les nœuds de tous les fils se trouveront placés à l'extérieur du canal (Fig. 26), et ces fils seront du reste commodes à passer. S'il s'agit d'une section complète du canal, comment coudre la demi circonférence supérieure, le plafond de l'urèthre adhérent au corps caverneux ?

On peut user de deux moyens.

1° Ou bien, sans disséquer le canal de ses adhérences avec les corps caverneux en haut, passer les fils destinés à la demi circonférence supérieure, de la muqueuse d'un bout vers l'extérieur de ce bout, pour rentrer en suite de l'extérieur du bout opposé dans la muqueuse puis à l'intérieur de ce bout. Le nœud du fil ainsi placé sera serré non plus à t* extérieur du canal mais dans sa cavité (fig. 27). 2° Ou bien, on séparera chaque bout, à coups de ciseaux et sur une certaine étendue, des corps caverneux où ils sont attachés en haut, et après les avoir ainsi bien libérés sur leurs faces supérieures, on pourra ramener celles-ci bien sous les yeux et le doigt, et on y placera des fils, noués à l'extérieur du canal tout comme pour la face inférieure.

Fig. 21. — Sutures de 2 bouts séparés. — Fils réunissant les faces supérieures des bouts ; ils seront noués dans la cavité même de l'urètre (ce sont les 2 fils du milieu |.

B. — Sutures para-urétrales.

Quand l'urèthre 1° est trop atrophié, trop mince pour servir de support à une suture, ou bien 2° quand il a disparu sur une trop grande étendue pour qu'on puisse songer à

SUTURES PARA-URÉTHRALKS 1 M

rapprocher les bords de sa division, on a recours aux sutures dites para-uréthrales pour fermer le canal.

Le 1er cas se présente souvent en réalité, à la suite des uréthrotomies faites pour des rétrécissements, par exemple ; on ne trouve plus alors qu'un tissu de sclérose à la place du rétrécissement incisé, et les différentes tuniques de L'urèthre, y compris le corps spongieux, ne sont plus représentées à ce niveau que par une bande, plus ou moins épaisse, de tissus fibreux durs et denses.

Il est difficile de passer des sutures dans un pareil tissu ; en outre, si on accole ces lèvres fibreuses par une suture serrée, ne s'expose-t-on pas à reconstituer de gaité de cœur et rapidement la filière qu'on a ouverte? C'est dans ce cas qu'on excise en général les portions les plus calleuses de cette boutonnière et qu'on réunit ensuite par dessus l'excision, les tissus sous-jacents restés souples.

La suture sera bien alors para-uréthrale. En réalité, il faut bien le dire, la suture uréthrale, au sens propre du mot, ne trouve son indication typique que dans les cas de taille pour corps étrangers, parfois aussi dans quelques ruptures traumatiques, c'est-à-dire en somme quand la suture doit se faire sur un urèthre sain ou presque sain et non transforme par une inflammation antérieure.

Le 2e cas correspond aux restaurations de Vurèilire par les tissus profonds du périnée. Quand l'étoffe uréthrale manque, pour une raison ou pour une autre, on cherche à la remplacer par le tissu voisin; chose remarquable ce tissu para-urcthral s 'adapte plus tard très bien à sa nouvelle destination et arrive à faire fonction d' urèthre (1).

(1) C'est là un fait physiologique du plus haut intérêt et hien avéré; les restaurations uréthrales obtenues ainsi, sans mettre bien entendu à l'abri de la récidive si on néglige le cathétérisme dilatateur ultérieur, sont bien plus durables et bien meilleures au point de vue fonctionnel que les restaurations obtenues par bourgeonnement d'une réunion laissée à elle-même.

112 MÉDECINE OPÉRATOIRE DE l'uRÈÏHRE

On devra notamment s'adresser à ces suturespara-uréthrales dans tous les cas de division transversale complète, où les bouts de l'urèthre sont écartés de plus de 3 cent. ; ou dans les cas de divisions transversales incomplètes mais avec perte de substance de plus de 2 cent, sur la paroi inférieure.

Quand l'écartement desbouts divisés dépasse en effet 3 cent., on aura bien de la peine à faire l'affrontement de ces bouts et surtout à le maintenir (1).

Quand on a affaire à une division ou à une perte de substance de l'urèthre limitée à sa paroi inférieure, mais assez écartée ou assez étendue pour gêner l'affrontement de ses bouts antérieur et postérieur, et exiger, pour obtenir cet affrontement, une forte coudure de la verge sur sa face inférieure, il ne faut pas songer à retirer grand bénéfice d'une suture des deux lèvres uréthrales.

Au cas ou cette suture tiendrait, que deviendrait pour le coït cette verge coudée en crochet et fortement cordée sur sa partie inférieure ?

C'est donc dans ces conditions qu'on tachera de reconstituer la partie manquante au moyen d'une suture empruntée aux tissus para-uréthraux, ou même dans certains cas au moyen de véritables lambeaux taillés sur ces tissus (autoplasiie proprement dite).

Le manuel opératoire de ces sutures para-uréthrales est des plus simple.

Les tissus conjonctifs péri-uréthraux et en même temps les lèvres du muscle bulbo-caverneux, si la section a porté à son niveau, seront rapprochés sur une sonde à demeure n° 18 ou 20 servant de moule au futur canal, et au moyen de fils fins de catgut chromique, employés par points sépa-

(1) C'est ce que semblent démontrer les recherches deXoguès, Thèse Paris, 1892.

sutup.es des parties molles 113

rés et peu distants [5 ou 6 millimètres d'intervalle au maximum).

Pour donner plus de solidité à la suture et mieux la garantir contre l'infiltration urinaire, on pourra suivre le conseil donné par Noguès, c'est-à-dire chercher à adosser les lèvres de la suture à la façon de Lembert.

C. — Sutures des parties molles au-devant des sutures uréthrales.

Par dessus les sutures faites pour reconstituer le canal et obtenir sa réunion immédiate (sutures uréthrales proprement dites ou sutures para-uréthrales) il est assez souvent indiqué de réunir le reste de la plaie (1).

1° Pour le périnée et la région bulbaire cette réunion se fait par deux plans de suture.

a) Un plan profond au catgut ou à la soie perdue comprenant les parties musculo-aponévrotiques de la plaie (s'il s'agit d'un cas de suture para-uréthrale tout ce qui n'a pas été compris déjà dans la suture).

(3 1 Un plan superficiel au fil métallique comprenant le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

Faut-il drainer la suture périnéale ainsi faite par dessus une suture de l'urèthre ?

Certains auteurs rejettent tout drainage, craignant, d'une part que le drain n'engendre une irritation locale favorable à la production d'un tissu de cicatrice, d'autre part qu'il ne serve d'amorce à la nouvelle production d'une fistule. Pour notre compte, malgré la sécurité que donne une sonde à demeure fonctionnant bien, nous mettons

(1) Nous avons déjà discuté ces indications à propos des uréthrotoniies pour corps étrangers, rétrécissements etc., et des ruptures périnéales.

toujours un tout petit drain debout à la partie inférieure de la plaie et allant prendre très léger contact avec la suture uréthrale, surtout dans les cas où celle-ci aura été faite pour une division d'une certaine étendue. On le laisse très peu de temps, 48 heures seulement si Ton veut, mais c'est encore la meilleure garantie contre une infiltration sournoise derrière les plans de suture, et l'irritation laissée par ce court séjour est insignifiante pour les tissus réunis.

2° Pour les parties molles de la « pars-pendula ». Ici, en raison de l'absence des muscles, la suture des parties molles au-devant de l'urèthre ne comprend qu'un plan, le plan cutané.

Pour être plus solide, la suture se fera en affrontant les parties profondes des lèvres cutanées, et non seulement leurs bords, de façon à avoir une suture en crête. Cet adossement en surface s'obtiendra au besoin par deux ou trois tubes de Galli. On pourra se passer de drain dans cette région car, l'urèthre étant très superficiel, une infiltration commençante serait vite décelée et facilement combattue par l'ablation des points de suture, avant que l'urine ait eu le temps de produire des désordres lointains.

D. — Autoplasties vraies.

Les sutures uréthrales ou même para-uréthrales supposent, pour qu'elles soient suivies de succès, en même temps qu'une perte de substance pas trop étendue de l'urèthre, une certaine intégrité des tissus proches du canal. Si une grave contusion, si une inflammation gangreneuse étendue ont détruit au loin, non seulement le canal mais les parties molles voisines et ont enlevé trop d'étoffe, il ne faudra plus songer à emprunter celle-ci aux tissus para-uréthraux devenus cicatriciels ; et dans les cas où l'excision d'un rétrécissement

AUTOPLASTIES VRAIES 115

aura emporté par exemple une masse volumineuse de callosités et de fistules on peut se trouver en présence d'une très vaste brèche, à laquelle il faudra mettre une pièce et qu'on ne pourra plus cependant combler par simple rapprochement ou glissement des parties molles adjacentes. Ce sont là les indications des méthodes dites autoplastiques (1).

Ces méthodes sont elles-mêmes variées. L'autoplastie peut se faire au moyen de lambeaux pris sur les régions voisines (scrotum, région anale etc.), restés adhérents par un pédicule à ces régions et rabattus ensuite sur la perte de substance (méthode indienne). Ou bien on se sert de véritables greffes prises au loin et transportées sur la brèche à combler. Ces greffes peuvent enfin être empruntées au sujet lui-même (greffe autoplastique) ou à la série animale {greffe kétéroplastique.

La question des greffes hétéroplastiques est aujourd'hui à l'étude. Wolfler a eu, paraît-il, des succès en greffant sur des périnées incisés des lambeaux de muqueuse utérine ou vaginale pris sur la chienne. On pourra les essayer, alors que les autres méthodes auront échoué. Il faut jusqu'à nouvel ordre retenir que la méthode de choix pour ces autoplasfies c'est la méthode à lambeaux pris sur la région voisine et rabattus sur la perte de substance (2).

Cependant on doit encore attendre de nouveaux faits pour se prononcer définitivement sur la valeur pratique de ces greffes hétéroplastiques. Au congrès de Rome 1894, Sapiejko

(1) 11 ne faut pas confondre autoplastie de Vurethre avec uréthràplastie. Uréthroplastie veut dire simplement rétablissement du canal de Vurethre ; or il y a des uréthroplasties obtenues par simples sutures uréthrales ou para-uréthrales, et il y a des uréthroplasties par autoplastie.

(2) On pourrait aussi se servir des greffes dites par approche et par la méthode italienne modifiée, mais on aurait peut-être des difficultés spéciales à faire l'approche vu la région à recouvrir, région où du reste les fonctions de la miction et de la défécation gêneraient le maintien de l'approche.

116 MÉDECINE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DE i/URÈTHRE

de Kiew, a communiqué plusieurs observations de transplantation de muqueuse labiale sur des plaies d'excisions uréthrales, transplantation suivie de succès tels qu'ils nous paraissent surprenants.

Il est difficile de tracer le manuel opératoire exact de ces autoplasties. La forme, la direction des lambeaux, la région où on les empruntera sont si variables suivant les cas !

A propos des fistules uréthro-péniennes , nous avons déjà donné quelques renseignements sur les autoplasties de choix à pratiquer dans cette région.

AYég&rddes fistules périnéo-scrotales, tout ce qu'on peut dire c'est que les lambeaux pris sur le scrotum et ramenés avec plus ou moins de torsion sur la 'brèche périnéale sont généralement commodes et faciles à adapter. — Si on veut avoir une étoffe épaisse, on pourra superposer deux lambeaux. C'est la méthode que M. Guyon a mise en œuvre dans un cas où le succès a du reste été très beau (1).

Voici, en résumé, comment il a procédé. Sur le côté gauche de la perte de substance il tailla un lambeau à peu près carré de 4 cent, de côté, dont le bord interne fut laissé adhérent. Ce lambeau fut disséqué de dehors en dedans jusqu'à 1/2 cent, de la lèvre gauche delà fistule, et rabattu ensuite sur elle de façon que sa face épidermique regardât le canal. La face saignante fut alors recouverte par un second lambeau pris sur le côté droit, celui-là à bord externe adhérent, qui fut disséqué de dedans en dehors et dont le bord interne libre fut amené vers la gauche, pour recouvrir à la fois la face cruentée du premier lambeau et la perte de substance laissée par la taille de ce lambeau. — Le 1/4 postérieur de ce double plan de lambeaux se gangrena. Pour combler cette nouvelle brèche, on tailla plus tard au-devant de

(1) Voyez Noguès, loc. cit., obs. 140.

AUTOPLASTIES VRAIES 117

l'anus un lambeau rectangulaire à grand diamètre vertical, disséqué d'arrière en avant et laissé adhérent par son bord antérieur. Ce lambeau fut alors rabattu de bas en haut el suturé aux bords avivés de la fistule laissée par le sphacèle des lambeaux primitifs.

Après quelques incidents peu importants à noter le malade finit par guérir complètement de sa fistule.