LIVRE DEUXIEME

CONSIDERATIONS AXATOMïQUES ET PHYSIOLOGIQUES

La vessie, cette poche où vient s'accumuler l'urine dans l'intervalle des mictions, se trouve située dans l'excavation pelvienne immédiatement derrière le pubis.

Chez V adulte elle se dissimule entièrement derrière la symphyse, à l'état de vacuité ; chez le fœtus et même le nouveau-né sa partie supérieure est nettement intra-abdominale.

Entre la vessie et le pubis se trouve un espace virtuel, cellulaire, ou cellulo-graisseux, limité en bas par les ligaments pubio-vésicaux et qui se prolonge en haut sous la paroi abdominale antérieure jusqu'au niveau de l'ombilic. Cet espace pré-vésical est classiquement connu sous le nom de cavité de Retzius. Il est important à considérer en pathologie chirurgicale à cause des infiltrations et des abcès dont il est le siège fréquent, important aussi en médecine opératoire, car on doit le traverser pour ouvrir la vessie au-dessus du pubis (Fig. 28).

Testut en donne une excellente description.

Sa limite immédiate en avant est constituée, en haut par le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit, en bas par le fascia transver salis. En arrière il est fermé par l'aponévrose ombilico-prévésicale, de forme triangulaire à base

inférieure comme l'espace lui-même. Le sommet de cette aponévrose s'attache en haut à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, et en bas sur les ligaments pubio-vesicaux eux-mêmes. Latéralement ses bords vont obliquement de bas en haut et de dehors en dedans depuis les grandes échancrures sciatiques jusqu'à l'ombilic, en suivant assez exactement le trajet des artères ombilicales. Cette lame fibreuse ombilico-prévésicale descend du reste immédiatement au-devant de l'ouraque et des artères ombilicales.

L'espace pré-vésical est solidement fermé en bas et en haut ; c'est sur ses bords latéraux seulement que se trouvent

Fig. 28 (empruntée en partie à Testu.t). — Vue latérale de la prostate, de l'urèlhre membraneux et du rectum. — En avant de la vessie, espace pré-vésical avec sa lame postérieure ombilico-prévésicale.

quelques points faibles où pourront s'échapper les liquides qui y seraient contenus.

En arrière la vessie est en rapport : 1° chez lnomme. avec le rectum dont elle est séparée, en haut dans la plus grande étendue de sa face postérieure par le cul-de-sac vésico-rectal, en bas au niveau de sa base, par l'aponévrose prostatopéritonéale : 2° chez la femme, avec Vutérus dont elle est

séparée le long de sa face postérieure par le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. Sa base repose sur la face antérieure du col utérin et au-dessous de ce col sur la paroi antérieure du vagin avec laquelle elle est fusionnée (cloison vésicovaginâle).

Les rapports de la vessie en arrière avec le rectum chez l'homme sont des plus importants (exploration de la vessie par le rectum, taille par le rectum, etc.). Ce qu'il faut retenir surtout, c'est qu'au niveau de ce que Testut appelle le triangle inter-déférentiel (triangle à base supérieure sous le cul-de-sac vésico-rectal, et à côtés formés par les canaux déférents eux-mêmes), la vessie est en rapport immédiat avec le rectum simplement séparé d'elle par le mince feuillet prostato-péritonéal, et sans interposition du péritoine entre les deux organes.

Les rapports avec l'utérus et le vagin chez la femme sont aussi des plus importants à savoir en gynécologie.

Les faces latérales de la vessie n'existent pour ainsi dire qu'à l'état de réplétion du réservoir urinaire ; quand ce dernier est vide, ses faces sont remplacées par des bords plus ou moins épais.

Le péritoine enveloppe l'organe de façon très inégale suivant les portions de vessie considérées. Nous avons déjà parlé des culs-de-sac postérieurs. Sur les parties latérales de la vessie la séreuse abdominale se réfléchit suivant une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, n'enveloppant par conséquent que la partie supérieure de ces faces et descendant sur elles d'autant plus bas qu'on se rapproche davantage de la partie inférieure.

C'est en avant que le péritoine a les rapports les plus intéressants au point de vue chirurgical. Il est classique de dire que le cul-de-sac péritonéal anté-vésical descend jusqu'au pubis et masque complètement la vessie dans l'état de vacuité de celle-ci, mais que ce cul-de-sac remonte au

fur et à mesure que la vessie se distend et finit par découvrir une certaine hauteur de la face vésicale antérieure, quand cette distension a été poussée à un certain degré. D'où il s'ensuivrait, en pratique, qu'on pourrait toujours aborder le devant delà vessie sans blesser le péritoine, sans même être obligé de le décoller, quand la poche vésicale a été suffisamment distendue.

Rien ri est plus erroné que celte croyance. Il est facile de se rendre compte de la variabilité extrême des effets de la distension vésicale sur la modification du cul-de-sac péritonéal antérieur. Cette vérification peut se faire à l'amphithéâtre et aussi en clinique au cours des cystotomies suspubiennes qu'on pratique. Et d'abord, il y a des vessies qui s'étalent latéralement par la distension, et il faut pousser celle-ci à un très haut degré pour arriver à faire monter sensiblement la poche au-dessus du pubis. En outre, il y a une série de configurations très variables du cul-de-sac suivant les sujets et suivant les âges. Chez certains sujets, le cul-de-sac pré-vésical descend assez bas derrière la symphyse pubienne, et chez les vieux urinaires en particulier où les affections vésicales anciennes se sont ordinairement compliquées de péricystite, le cul-de-sac péritonéal est pour ainsi dire soudé à l'atmosphère celluleuse anté-vésicale et ne se laisse pas décoller du tout par la distension.

La cavité de la vessie est tapissée par une muqueuse d'aspect très variable ; unie, lisse chez le fœtus et le tout jeune enfant, elle prend plus tard un aspect tourmenté, avec saillies et dépressions alternatives de sa surface, et chez le vieillard elle arrive à caractériser ce qu'on a appelé les vessies à colonnes, les vessies à cellules.

Sa couleur varie aussi; de rose ou rouge pâle qu'elle était chez le jeune sujet, elle devient de plus en plus rouge foncé chez les vieux. Son épaisseur est peu considérable (1/2 mm. à 1 mm.), mais elle est assez résistante.

Ce qui frappe de suite à l'ouverture de la vessie, c'est la présence sur la base de l'organe de ce qu'on a appelé le triangle de Lieutaud, triangle dont les trois angles sont formés par autant d'orifices : en arrière les orifices urétérovésicaux, en avant l'orifice uréthro-vésical. Les deuxangles postérieurs du triangle sont réunis par une ligne transversale saillante, le bourrelet inter-urétérique. L'orifice uréthrovésical est arrondi chez l'enfant, mais au fur et à mesure

Fig. 29. — Ligaments pubio-vésicaux. — Plexus vésical antérieui

du développement prostatique il prend l'aspect d'une fente transversale à deux lèvres, l'une postérieure, l'autre antérieure. En arrière du triangle de Lieutaud, se voit une dépression, légère fossette chez les jeunes sujets, plus tard profond diverticule et qui mérite bien chez le vieillard le nom de bas- fond qu'on lui a donné. Ce bas-fond est surtout marqué dans l'hypertrophie prostatique qui a repoussé

fortement en haut le triangle de Lieutaud et accusé le bourrelet inter-urétérique d'autre part.

La vessie est une cavité essentiellement contractile. La tunique musculaire est puissante. Elle peut acquérir un volume et une force considérables dans certains cas pathologiques (rétrécissements) où l'effort répété contre l'obstacle a développé au maximum la fonction contractile. Elle devient au contraire débile chez le vieillard où la sclérose interstitielle a dissocié et éparpillé les fibres musculaires.

Ce qui intéresse le chirurgien dans la vascularisation de la vessie, c'est la disposition des veines péri-vésicales.

Les veines vésicales antérieures ont une direction verticale générale, qui est pour ainsi dire caractéristique et qui fait aisément reconnaître la face antérieure de la vessie au cours d'une taille sus-pubienne. Toutes les veines vésicales aboutissent à un riche plexus entourant la base de la vessie et qu'on a distingué en trois groupesveineux principaux, plexus antérieurs ou de Santorini (Fig. 29), plexus vésico-prostatiques sur les côtés, plexus séminal en arrière. La présence de tous ces plexus fait de la base de la vessie une région encore dangereuse aujourd'hui pour les hémorrhagies, dangereuse autrefois aussi pour les absorptions septiques.

La vessie a été considérée longtemps comme dépourvue de vaisseaux lymphatiques. Déjà signalés il y a longtemps par Moscagni, ils ont été confirmés parles recherches de Lluria et Albarran. C'est là un point important pour expliquer la marche de certaines tumeurs malignes.

La vessie est douée d'une sensibilité très spéciale et du reste très variable suivant l'état de santé ou de maladie de l'organe.

La sensibilité au contact (corps étrangers, instruments, etc.) est des plus obtuse, pour ne pas dire presque nulle dans une vessie normale et non enflammée. Dans une vessie pathologique au contraire, cette sensibilité au contact devient très

vive, et il suffi l de rappeler les douleurs que causent Les.secousses d'un calcul dans une vessie en même temps atteinte de cystite.

La sensibilité à In distension est très spéciale à la vessie, et c'est avec raison que M. Guyon a longuement insisté sur elle. Même dans une vessie saine cette sensibilité particulière est très développée

Il suffit de rappeler les sensations que perçoit, bien qu'endormi du plus profond sommeil, l'individu dont la vessie est pleine, et qui aboutissent parfois au réveil complet par besoin d'uriner. Cette sensibilité s'accuse encore dans les vessies enflammées ; dans ces conditions et au plus profond de l'anesthésie, alors que les incisions tégumentaires ou les manœuvres sur les parois de la vessie ne sont plus du tout ressenties, il suffit de pousser une injection de liquide sous une certaine pression et avec une certainebrusquerie dans le réservoir urinaire pour voir le malade accuser par son agitation et ses mouvements la sensation perçue.

C'est dans ces cas de vessies douloureuses qu'il faut bien surveiller, sinon bannir, les injections dans la cavité de l'organe, La vessie réagit avec une violence de contraction inouïe contre le liquide qui essaye de la distendre, et dans certains cas la tétanisation de ses parois sur le liquide injecté de force est telle qu'elle peut amener sa rupture.