SECTION II LÉSIONS TRAUMATIQUES

Au point de vue étiologique et anatomo-pathologique, on les distingue en deux catégories bien différentes :

1° Les ruptures (éclatement ou déchirure de la vessie sans plaie extérieure) ;

2° Les plaies proprement dites (perforation plus ou moins large de l'organe par un corps piquant ou tranchant ayant pénétré à travers les parties molles jusqu'à la vessie ellemême).

Au point de vue symptomatique et au point de vue des indications thérapeutiques, ces deux catégories présentent de grandes similitudes, et on peut presque en faire une étude commune.

Il est bien vrai que, dans le premier cas, l'épanchement de l'urine reste fatalement interne, tandis que, dans le 2e cas, il se fait en partie ou en totalité en dehors. Mais là n'est pas l'intérêt clinique véritable.

Ce qui fait le point important, capital, dans l'histoire de ces lésions (ruptures ou plaies), cest le siège de la rupture ou de la plaie par rapport au péritoine.

Les lésions extra-péritonéales ont un pronostic beaucoup plus favorable que les autres. Avec elles, les seules complications graves, c'est l'infiltration d'urine plus ou moins étendue et l'infection du trajet de la blessure.

Avec les lésions intra-péritonéales au contraire, et indépendamment des accidents précédents qui peuvent coexister, c'est la péritonite aiguë produite par le séjour de l'urine dans le péritoine qui emporte presque fatalement les blessés livrés à eux-mêmes. On a bien signalé l'enkystement de

F urine dans le péritoine et la guérison spontanée possible dans les lésions intra-péritonéales, mais c'est là une chance sur laquelle il ne faut nullement compter (1 guérison sur 131 cas, statistique de Bartels) (1).

Ces considérations commandent toute la thérapeutique.

Le diagnostic des lésions extra ou intra-péritonéales est parfois des plus délicats. Les meilleurs symptômes d'une

Fïg. 39. — Rapports du péritoine avec la vessie très distendue (délimitation des zones extra et intra-péritonéale sur la face antérieure de l'organe).

lésion extra-péritonéale sont: 1° la coexistence de fractures du bassin (pubis, ischion, par exemple) ; 2° Y 'infiltration d'urine

(1) La péritonite est peut-être moins fatale avec les plaies qu'avec les ruptures intra-péritonéales. En effet, si la plaie extérieure est large et directe, l'urine a autant et même plus de tendance à s'écouler au dehors qu'à tomber dans le péritoine.

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rapide, soit dans le périnée, soit du côté de l'hypogastre ; 3° V absence de symptômes généraux graves et de symptômes, locaux de péritonite .

Les meilleurs signes d'une lésion intra-péritonéale sont : 1° le refroidissement cholérique ; 2° la douleur généralisée à tout le ventre sous forme de péritonite aiguë ; 3° l'absence d'infiltration, ou Y apparition tardive de cette infiltration, du côté des plans superficiels.

Voilà tout ce qu'on peut dire au point de vue du diagnostic différentiel des deux sortes de lésions. Dans beaucoup de cas, le chirurgien sera très embarrassé pour établir fermement ce diagnostic, et cela d'autant mieux que parfois les deux sortes de lésions peuvent coïncider sur le même blessé.

Nous devons donc envisager, au point de vue du traitement de ces lésions, 1° le cas des lésions reconnues extrapéritonéales, 2° le cas des lésions reconnues intra-péritonéales, 3° le cas des lésions sur le compte desquelles le chirurgien n'est pas bien fixé. On conçoit du reste que, le siège des solutions de continuité dans chaque catégorie de lésions étant lui-même extrêmement variable suivant les cas, il est presque impossible de formuler des règles opératoires fixes, et que nous devons simplement envisager ici la conduite générale à tenir dans les cas principaux.

A. — Lésions extra-péritonèales.

Si on dépouille les observations publiées de lésions extra-péritonéalessuiviesd'intervention^nvoitqueleschirurgiens se sont adressés à des moyens très différents, moyens commandés du reste par la diversité des cas auxquels ils ont eu affaire.

Les uns, trouvant le périnée infiltré, plus ou moins ecchymose et empâté, se sont servis de la voie périnéale pour intervenir ; ils ont largement débridé le périnée, l'ontévacué des caillots etde l'urine qu'il contenait ; puis, ils s'en sont ensuite

tenu là, c'est-à-dire àun large drainage de l'infiltration ; d'autres au contraire ont cherché, une fois le périnée profondément ouvert et en introduisant le doigt dans la plaie, à reconnaître le siège de la rupture vésicale. Généralement ces derniers n'ont rien fait de plus que les premiers; car, une fois la blessure de la vessie reconnue, quand ils ont pu y arriver, ils n'ont pas cherché ou ne sont pas parvenus à suturer cette blessure elle-même ; tout au plus certains d'entre eux ont-ils passé un drain ou une sonde dans la déchirure vésicale et à travers le périnée. Quelques-uns ont aussi mis une sonde à demeure dans le canal, d'autres s'en sont abstenus. Maisle fait importantà noter, c'est que, quelles qu'aient été les variantes opératoires, les résultats ont été sensiblement les mêmes.

Beaucoup de ces malades ont guéri par le seul dêbridement périnéal, et sans que la suture vésicale soit intervenue (1).

D'autres chirurgiens trouvant la plaie siégeant à l'hypogastre, ou supposant, par le siège de l'infiltration ou de l'empâtement à ce niveau, que c'était par cette région suspubienne qu'il fallait de préférence aborder la vessie, sont intervenus par la voie hypogaslrique. Leur intervention a du reste beaucoup varié comme détails opératoires. La plupart ont trouvé un vaste épanchement sanguin ou urinaire entre la paroi abdominale et la vessie, dans la cavité de Retzius, et, au fond de cette cavité, ils sont arrivés sur la paroi antérieure de la vessie déchirée sur une plus ou moins grande longueur au-dessous du péritoine. Les uns ont alors fait une suture complète de la déchirure vésicale, avec sonde à demeure installée dans furèthre ; les autres ont simplement drainé cette ouverture vésicale par l'hypogastre ; d'autres enfin, comme Socin, ont même suturé les bords de la dé-

(1) Il est bien entendu que ces cas qui guérissent sont des cas où on est intervenu d'assez bonne heure, et avant que des complications trop graves aient eu le temps de s'établir.

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chirure vésicale à la plaie abdominale pour être plus sûrs encore d'éviter toute espèce d'infiltration.

Enfin quelques opérateurs, trouvant des signes d'infiltration et d'empâtement à la fois du côté du périnée et du côté de l'hypogastre, ont incisé de ces deux côtés à la fois et ont drainé largement par ces deux voies. L'observation de Weir est des plus intéressantes à cet égard (1).

Comme on le voit par conséquent, une bonne partie des cas de lésions extra-péritonéales ont été traités, et beaucoup ont guéri, par les simples débri déments avec ou sans drainage de la vessie déchirée. — Il nous semble donc que dans les lésions extra-péritonéales ce qu'il importe, et ce dont il faut surtout se préoccuper, c'est de dériver Vurine, c'est de prévenir ou de combattre r infiltration. La suture de la lésion passe ici au deuxième plan. C'est exactement l'inverse pour les lésions intra-péritonéales comme on le verra tout à l'heure.

Traitement d'une lésion extra-péritonéale. — Maintenant que nous avons vu les différents opérateurs à l'œuvre et dans les différents cas, nous pouvons donner quelques indications générales pour la thérapeutique des lésions extra-péritonéales.

D'une façon générale, il faudra inciser du côté où l'infiltration hématique ou urinaire viendra apparaître, du côté où l'empâtement se fera sentir. On incisera donc, soit au périnée, soit à Yhypogaslre suivant les cas, soit assez fréquemment des deux côtés à la fois.

(1) L'incision hypogastrique fit tomber le chirurgien dans une cavité remplie d'urine sanguinolente, mais il fut impossible de trouver par cette voie la blessure vésicale. La taille périnéale, pratiquée alors séance tenante, permit de découvrir une rupture de la base même de l'organe. On fit ensuite un drainage passant à travers la vessie, du périnée à la plaie abdominale, et le malade guérit au bout d'un mois. (New-York Med. Record., 1884).

Par le périnée, il ne sera guère possible de faire des sutures de la vessie déchirée. Du reste, ces sutures pour des lésions qui siègent généralement sur le bas-fond vésical, du côté du col et de la prostate, sur des points déclives par conséquent ne seront guère indispensables en pareil cas. Le point important ici sera d'assurer un bon drainage de la vessie par le périnée.

Le chirurgien, une fois le périnée incisé, cherchera, soit en se guidant sur le trajet de la blessure extérieure quand il y en a une, soit en suivant les décollements de l'infiltration, à reconnaître le point de la vessie qui a été blessé, et à entrer dans la cavité vésicale avec le doigt pour tâcher d'explorer la partie interne de la vessie, et voir s'il n'y a pas des lésions multiples, siégeant en différents points de cette paroi.

Par Vhypogastre, qui est la voie d'élection et la seule à suivre dans la majorité des cas, on tombe presque toujours, une fois les plans superficiels incisés, sur une cavité pré-vésicale remplie d'urine et de caillots. Parfois même, l'infiltration sanguine ou urinaire remonte très haut sous la paroi en décollant le péritoine pariétal. Ce foyer d'infiltration une fois évacué, le chirurgien peut se trouver en présence de plusieurs cas dont les principaux sont les suivants :

a) 11 arrive rapidement sur la déchirure vésicale qui siège alors ordinairement à la face antérieure de l'organe, plus ou moins près de son sommet, et qui est facile à trouver et à explorer. L'opérateur introduit le doigt dans la cavité vésicale et en examine tous les points. Ceci fait, il a choix entre deux méthodes : ou bien la suture complète de la déchirure, ou bien sa suture incomplète avec drainage de la vessie par l'hvpogastre. Les deux méthodes ont donné des succès et ont leurs indications ; tout ce qu'on peut dire c'est qu'il faudra se guider sur les conditions locales pour adopter l'une ou l'autre. Très généralement, et à Vheure actuelle, il est permis de tout suturer. Mais une infiltration très étendue autour

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de la vessie, la présence d'abcès en voie de formation dans le foyer traumatique, une attrition considérable des parties déchirées, etc., etc., sont autant de contre-indications à une suture totale.

/3) La déchirure siège près du col de la vessie, est très difficilement accessible à la suture, et même à l'exploration. Dans ces cas le chirurgien fera bien de s'aider, soit d'une symphyséotomie, soit plutôt d'une résection incomplète du •pubis (procédé de Heydenreich, voir Tumeurs de la vessie) pour aborder aisément la lésion.

y Le chirurgien ne parvient pas à trouver la déchirure. Alors, il doit faire délibérément l'ouverture de la vessie, comme dans la taille hypogastrique, pour aller explorer la cavité yésicale, rechercher le siège exact de la lésion et se comporter alors comme il sera indiqué par elle. S'il ne trouve rien, il drainera simplement la vessie par l'hypogastre.

On a vu que nous avons beaucoup insisté sur l'importance de l'exploration de la partie interne de la vessie à travers la déchirure qu'a trouvée le chirurgien. Il y a parfois en effet des déchirures multiples : celles qu'on peut suturer on les suture ; celles qu'on rencontre du côté de la base vers le col et la prostate, et qu'il est malaisé de suturer, on pourra les drainer en même temps par le périnée, car le drainage hypogastrique seul serait insuffisant.

Cette exploration de la face interne de la vessie est encore bien plus importante pour s'assurer s'il n'y a pas aussi des lésions intra-péritonéales, quoique les symptômes aient été exclusivement en faveur d'une lésion extra-péritonéale. Si l'exploration faisait naître quelques doutes au sujet de la blessure du péritoine, on se comporterait de suite comme il sera dit à propos des lésions franchement intra-péritonéales: on ouvrirait le péritoine pour aller dans sa cavité même explorer la surface de la vessie, et, s'il n'v avait rien de ce côté,

on en serait quitte pour refermer l'ouverture péritonéale.

B. — Lésions intra-péritonéales.

Si on analyse encore ici les principales observations d'interventions publiées, on voit que tous les chirurgiens ont bien suivi la même voie, c'est-à-dire la voie hypo gastrique, mais que leur conduite en face de la déchirure vésicale a été très variable.

Les uns n'ont pas cherché à suturer, ou nont pas pu suturer la plaie vésicale.

Ils se sont contentés de drainer le péritoine, ou de mettre une sonde à demeure dans la vessie ; certains ont même fait, au moyen de cette sonde, des lavages péritonéaux répétés, le liquide injecté dans la vessie venant ressortir par l'hypogastre.

D'autres ont s uturé la p laie vésicale en partie seulement, et ont drainé le péritoine, ont drainé aussi la vessie par un tube passant à travers le point non refermé de l'organe et venant sortir par la plaie abdominale.

D'autres enfin ont suturé toute la longueur de la déchirure, mais les soins consécutifs ont varié aussi. Quelquesuns drainaient la cavité péritonéale par l'hypogastre malgré la suture vésicale, quelques-uns au contraire refermaient complètement le péritoine et la paroi, et se contentaient d'une sonde à demeure dans la vessie. Certains opérateurs, dans le but de rendre la sonde à demeure plus efficace après l'opération, ont même pratiqué une boutonnière périnéale à l'urèthre et drainé la vessie par cette voie.

A l'heure actuelle il n'est plus permis, en face d'une blessure intra-péritonéale de la vessie, de drainer simplement le foyer traumatique et de dériver seulement le cours de l'urine. Nous avons vu cette méthode être suffisante dans beaucoup de cas de lésions extra-péritonéales ; ici elle ne

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peut jamais suffire : la suture des points déchirés est nécessaire, et ce$t une intervention d'urgence qui s'impose quand le diagnostic de lésion du péritoine et d'inondation d'urine dans sa cavité a été posé (1).

Plus l'opération est faite de bonne heure, plus les chances de salut augmentent. Au delà de 24 heures, les conditions deviennent déjà défavorables, car si l'urine fraîche et normale n'est guère dangereuse, même par son contact prolongé avec le péritoine, elle devient très nocive quand les ferments ont eu le temps de s'y développer. Il faut intervenir cependant, même quand on est appelé tardivement, et les cas ne sont pas rares de guérison par intervention au bout de 2 et même 3 jours après l'accident. Le péritoine est parfois très tolérant ou l'urine est bien peu irritante, puisqu'on a cité des faits dans lesquels la cavité péritonéale, baignée par l'urine depuis plusieurs jours, ne présentait néanmoins pas de traces de péritonite.

Traitement d'une lésion intra-péritonéale.

1er Temps. — La laparotomie sera faite médiane, à partir du pubis jusque dans la région sous-ombilicale, et, si le sujet est gros, si les plans abdominaux sont épais, une longue incision sera nécessaire pour manœuvrer à l'aise dans le bassin.

On a proposé dans certains cas, à la place de l'incision verticale classique, l'incision transversale de Trendelenburg, ou même des résections du pubis ou la symphyséotomie, pour pouvoir agir avec beaucoup de jour. Nous ne croyons pas qu'il faille d'emblée faire ces opérations, si innocentes soient-elles. On est toujours à temps, au cours de l'intervention et si on n'est pas suffisamment à l'aise pour agir sur la vessie, de faire tomber des incisions transversales de débri-

(1) Les règles de cette intervention ont été, pour la première fois, bien formulées par les travaux lyonnais de E.Vincent (Revue de Chir., 1881) et d'après de remarquables recherches expérimentales.

dément sur la partie inférieure de l'incision verticale, ou de sectionner alors les os qui vous gênent.

2e Temps. — Le péritoine ayant été incisé sur toute la longueur de la plaie hypogastrique, et l'épanchement urinaire ou uro-sanguin qui remplit le péritoine ayant été évacué, on lavera la cavité péritonéale à l'eau boriquée si elle est trop sale, ou on essorera simplement le petit bassin, où est accumulé le liquide, avec de gros tampons éponges stérilisés ; puis de suite le chirurgien ira à la recherche de la plaie vésicale.

Pour reconnaître plus facilement la vessie, parfois très rétractée et cachée derrière le pubis, on se servira avec avantage d'un cathéter métallique introduit par l'urèthre, enfoncé profondément dans la vessie, et qui ira faire saillir le sommet de la vessie du côté du ventre ouvert, ou qui viendra sortir par la plaie vésicale dans la cavité péritonéale, en rendant ainsi cette plaie facilement visible au chirurgien,

3e Temps. — La plaie une fois trouvée, l'opérateur y introduira le doigt, traversera chacune de ses lèvres d'un ou deux fils provisoires qui, confiés à un aide exerçant luimême une certaine traction sur eux, amèneront la vessie à proximité de la plaie abdominale et permettront de bien en explorer la surface. La cavité vésicale sera aussi examinée avec le doigt pour s'assurer s'il n'y a pas d'autres plaies, du côté de sa base par exemple, auquel cas on se comporterait vis-à-vis d'elles comme il a été indiqué pour les ruptures extra-péritonéales (1).

Quant à la blessure ou aux blessures in tra-péritonéales ellesmêmes, elles seront immédiatement et complètement suturées. Cette suture se fera comme il sera dit à propos des sutures vésicales en général.

(1) C'est-à-dire que s'il est possible de suturer la déchirure extrapéritonéale, on la suturera ; sinon, on s'arrangera pour assurer un bon drainage vésical, soit par Thypogastre même, soit par le périnée.