C. — Cas où le siège de la lésion est douteux

Nous avons envisagé les cas où le diagnostic était possible, tout au moins probable, en faveur de la lésion extra ou intra-péritonéale. Mais il faut bien savoir qu'en pratique, surtout si on intervient de bonne heure, alors que les infiltrations dans telle ou telle région ou des phénomènes net-

tement péritonéaux n'ont pas encore eu le temps de se produire, ce diagnostic sera très fréquemment impossible. Ces cas douteux sont donc, cliniquement parlant, les plus fréquents.

En outre, comme nous l'avons déjà dit souvent, les exemples ne sont pas rares de lésions vésicales multiples, à la fois extra et intra-péritonéales sur les mêmes sujets.

Traitement des cas douteux.

Donc, en présence de ces cas incertains, le chirurgien n'aura plus à hésiter entre telle ou telle voie, hypogastrique ou périnéale, comme dans les cas franchement intra ou extra-péritonéaux que nous avons étudiés, il devra toujours inciser V abdomen par l'hygogastre et faire la laparotomie sous-ombilicale.

Une fois arrivé sur le péritoine, il ouvrira celui-ci dans une étendue suffisante pour aller explorer sa cavité et voir si elle ne contient pas du sang et de l'urine. Si cette recherche est négative et que le péritoine ne paraisse pas en cause, on le refermera par quelques points de suture, et on se reportera à la partie inférieure de l'incision pour aller chercher la vessie, explorer sa face antérieure, et l'ouvrir quand on ne découvre pas la lésion sur cette face.

Cette conduite nous paraît bien préférable à celle qu'on peut voir suivie dans certaines observations. Quelques opérateurs en effet, une fois arrivés sur le péritoine et avant de l'inciser, ont injecté un liquide antiseptique dans la vessie par l'urèthre pour faire le diagnostic. Si le péritoine paraissait soulevé par du liquide au fur et à mesure de l'injection, on concluait à une lésion intra-péritonéale. On conçoit aisément tout ce que ce procédé, qui refoule les liquides accumulés dans l'urèthre et dans la vessie en plein péritoine, a de dangereux pour ce dernier ; il faut délibérément le rejeter.