C. — Tuberculose vésicale

Mêmes indications opératoires ici que pour la cystite chronique en général et même opération de choix, c'est-à-dire l'incision vésicale sus-pubienne. Elle fait disparaître le ténesme incessant qui tourmente le malade, et elle a permis parfois de tenter le traitement direct des foyers tuberculeux épars sur la muqueuse vésicale.

Ce traitement direct a varié beaucoup suivant les opérateurs. Les uns ont curette, raclé; les autres, cautérisé ou simplement touché la muqueuse au chlorure de zinc, au sublimé, à l'iodoforme, etc. Certains ont même traité la paroi tuberculeuse comme la paroi cancéreuse et en ont pratiqué des ablations plus ou moins étendues. Mais ce traitement direct, malgré les espérances qu'on avait fondées sur lui, n'ont pas donné de grands résultats (1). Le véritable etl'uni-

(1) Vigneron, Congres de chirurgie, 1893. — Voici du reste le résumé de sa communication. L'intervention chirurgicale a porté sur 8 cas : 2 fois le nettoyage de la vessie a été pratiqué par la voie uréthrale. Ce procédé n'a donné aucun résultat, même temporaire, et les 2 malades, ultérieurement néphrotomisés en raison de l'envahissement du rein, sont morts en quelques mois. Le procédé est, du reste, aveugle et dangereux. Les autres malades ont subi la taille hypogastrique, et ensuite le curettage ou l'excision de la muqueuse malade. On a ensuite cherché à modifier les lésions par l'écouvillonnage à la gaze iodoformée, des cautérisations, etc. etc. Sur 2 de ces opérés, la suture primitive de la vessie a été faite après l'intervention. La réunion a manqué une fois, et la fistule s'est fermée depuis ; chez ce malade les hématuries ont disparu, et les autres symptômes persistent, mais atténués. La seconde suture s'est réunie par première intention ; plus tard une collection sus-pubienne est survenue, suivie de fistule hypogastrique, et le sujet est mort 4 mois après. Dans les autres cas où la suture primitive n'a pas été faite, et où on a même cherché à faire une ébauche de cystostomie, le résultat immédiat a été satisfaisant, mais l'amélioration n'a duré qu'autant qu'a duré la fistule elle-même. 3 des opérés sont morts au bout de quelques mois, 2 survivants sont dans un assez triste état.

Peut-être, dit Vigneron, les résultats seraient-ils différents pour des tuberculoses diagnostiquées et opérées de bonne heure.

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que avantage de l'incision vésicale réside jusqu'à présent dans la cessation de la contracture du muscle de la vessie, et l'atténuation réelle du ténesme. Elle sera, d'ailleurs, réservée axis, formes très douloureuses et pollakiuriques mais avec bon ri al général; certaines variétés ressortissent en effet exclusivement du traitement médical.

En tous cas, il faudra se rappeler que cette incision hypogastrique, non accompagnée de manœuvres directes sur la muqueuse, est sans mortalité opératoire ; il faut donc bien la séparer des opérations où elle constitue simplement un temps préliminaire et qui font courir plus de dangers sans fournir généralement plus de résultats que l'ouverture pure et simple de la vessie.

D. — Fistules vésicales.

Les fistules intéressant à la fois l'appareil génital de la femme et la vessie (fistules vésico-vaginales, vésico-utérines) appartiennent à la gynécologie ; nous ne nous en occuperons pas. En dehors de ces cas, les fistules vésicales font communiquer la vessie, soit avec la peau (fistules vésico- cutanées), soit avec l'intestin (fistules vésico-intestinales).

Quelles qu'elles soient, ces fistules peuvent reconnaître trois origines bien différentes :

1° Une origine congénitale (vice de conformation) ;

2° Une origine traumatique (plaie accidentelle ou chirurgicale) ;

3° Une origine pathologique (abcès, ulcère, néoplasme).