I. — Fistules vésico-cutanées

La fistule peut s'ouvrir en des points de la surface cutanée très variables ; ombilic, hypogastre, région inguinale, périnée chez l'homme.

a) Les fistules ombilicales sont ordinairement congénitales

et résultent de la persistance du canal de l'ouraque. A propos des vices de conformation de l'urèthre, nous avons vu queles imperforations ou les rétrécissements congénitaux de ce canal s'accompagnaient parfois d'un canal de dérivation à l'ombilic ; mais la fistule ombilicale peut coïncider avec un urèthre très perméable, et alors, pendant la miction, le jet passe à la fois par le méat et par l'ombilic.

Dans le 1er cas, on cherchera tout d'abord à rétablir, comme il a été ditdéjà, le canal de l'urèthre, ou à lui rendre son calibre normal. Puis on agira directement sur la fistule en cautérisant — ou en avivant — , son orifice cutané et la partie voisine du trajet. Une sonde à demeure ou descathétérismes répétés détourneront l'urine de sa direction anormale pendant le temps que le trajet fistuleux mettra à s'oblitérer.

Dans le 2e cas, la conduite sera la même, sauf qu'on n'aura pas à se préoccuper de rétablir tout d'abord l'urèthre normal.

/S) Les fistules hypogastriques et pèrinéales reconnaissent souvent une origine traumatique (taille sus-pubienne, ancienne taille de Foubert qui ouvrait la partie latérale de la vessie par le périnée) ; elles sont aussi consécutives à des abcès prévésicaux ou périnéaux profonds, ouverts à la fois à la peau et dans la vessie. Des foyers de prostatite ou de pérïcystile tuberculeuses donnent particulièrement lieu à ces sortes de fistules. Nous avons observé un cas où l'hypogastre et le périnée étaient troués de plusieurs fistules, et où l'autopsie démontra la source de ces trajets fistuleux dans des masses caséeuses péri-vésicales et prostatiques ayant disséqué une bonne partie de l'urèthre profond.

Le traitement consistera, pour les fistules trau?natiquesy dans la thérapeutique directe de la fistule indiquée précédemment (cautérisation ou avivement suivi de suture), mais

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il ne faut pas oublier encore ici de vérifier l'état de Vurèthre, bon nombre de ces fistules étant favorisées par un rétrécissement latent et passé inaperçu de ce conduit.

Pour les fistules pathologiques, on devra faire desdébridements profonds, explorer les alentours de la fistule pour savoir s'il n'y a pas de vieux clapiers cachés qui entretiennent la suppuration, ou des calculs incrustant les parois qui agissent dans le même sens. En mettant à jour tousles foyers, en grattant et avivant les trajets organisés, en faisant bourgeonner à plat ces plaies anfractueuses, on finira par obtenir leur cicatrisation définitive. Dans les cas rebelles, la sonde mise à demeure pendant quelque temps et -laissée ouverte, qui drainera l'urine au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie, complétera le traitement indiqué. Les fistules qui résisteront à tous ces moyens, dans les cas où cependant l'urèthre ne présente pas d'obstacle à l'émission de l'urine par sa voie, seront l'objet d"une opération réglée que nous indiquerons tout à l'heure.

Beaucoup de fistules d'origine tuberculeuse ainsi traitées par les larges ouvertures, la réunion de tous les trajets en une seule plaie et l'application directe d'agents modificateurs sur les foyers profonds, guériront de la même façon, surtout si on améliore en même temps l'état général du sujet.

Quant aux fistules néoplasiques, nous n'en parlerons pas, leur nature cancéreuse les mettant ordinairement au-dessus des ressources de l'art. Leur thérapeutique est, du reste, dominée par celle du néoplasme dont elles dépendent.

On a signalé aussi des fistules consécutives à l'ouverture d'un kyste dermoïde suppuré de l'ovaire, vidé à la fois dans la vessie et àl'hypogastre. La fistule pourra fort bien guérir dans ces cas, on le conçoit aisément, si on attaque la tumeur causale par des opérations appropriées.

y Les fistules vésico-inguinales sont beaucoup plus rares

que les précédentes. C'est parfois un coup de bistouri donné

sur une cystocèle inguinale méconnue qui leur a donné naissance. Ou bien c'est un abcès développé au-devant de cette cystocèle. Ou bien encore c'est une infiltration urineuse suppurée formée au-devant de la vessie, mais ayant fusé secondairement jusque dans la région inguinale, et s'y étant ouvert en même temps que dans le réservoir urinaire.

Les principes généraux du traitement seront les mêmes que ceux précédemment indiqués. On commencera par les petits moyens : cautérisation ou avivement et suture des parties superficielles du trajet fistuleux, et des bords cutanés de la fistule ; débridements larges et ouverture des poches profondes dans les fistules pyo-urinaires; sonde à demeure, etc., etc.

Quand tous les moyens simples ont échoué dans le traitement d'une fistule vésicale, il faut intervenir par une opération réglée et radicale, tout à fait analogue à celle qu'on emploie dans les cas d'anus contre nature ayant résisté aux avivements et aux sutures superficielles.

Les principales étapes opératoires seront les suivantes : 1° on disséquera le trajet fistuleux jusqu'à la vessie, 2° on découvrira l'orifice vésical de la fistule (ou les orifices si la vessie est trouée en plusieurs endroits), 3° on avivera cet orifice et on procédera à une suture complète de la vessie à ce niveau, suivant les procédés généraux de suture vésicale.