II. — Fistules vésico-intestinàles

k) Fistules vésico-rectales . — Les fistules vésico-rectales sont les plus fréquentes ; elles reconnaissent les origines générales déjà signalées pour les fistules vésico-cutanées (origines congénitale, traumatique, pathologique)-.

Les fistules congénitales coïncident avec les imperforations de l'anus et du rectum, et leur étude trouve sa place avec les affections de ces régions. Nous ne nous en occuperons pas spécialement ici.

FISTULES VÉSICO-INTESTINALES 163

Les fistules traumatiques sont consécutives à des plaies accidentelles ou chirurgicales intéressant à la fois l'intestin droit et la vessie.

Les petits moyens comme la sonde à demeure, les lavages vésicaux, les lavements répétés, sont parfois suivis de succès, car ces fistules traumatiques ont plus de tendance que les autres à guérir spontanément. Mais, si la guérison tardait, on ne doit pas insister longtemps sur eux, étant donnée la facilité relative qu'on a ici d'aller chercher les orifices de communication par une voie peu périlleuse, la voiepérinéale.

On décollera le rectum de l'urèthre, puis delà vessie, par une incision périnéale suffisamment large (au besoin, en s'aidant d'une résection coccygienne ou sacrée), tout en restant autant que possible en dehors du péritoine, et jusqu'à ce qu'on soit arrivé aux orifices fistuleux, au trajet ou à la poche intermédiaire.

Alors, on suivra une pratique à peu près semblable à celle que nous conseillons à propos des fistules uréthro-rectales, et qui se résume dans les grands traits suivants : avive ment et suture de l'orifice vésical, avivement et suture de l'orifice rectal, interposition de longues mèches de gaze iodoformée entre ces deux réservoirs, fermés dès lors chacun de leur côté, et en cherchant à éviter que les anciens orifices vésical et rectal ne se remettent de nouveau en contact.

Pendant le temps nécessaire à la cicatrisation complète de ces plaies suturées, une sonde à demeure ouverte restera dans la vessie, et on ne laissera pas les matières séjourner dans le rectum.

La méthode que nous venons d'exposer est la plus satisfaisante pour l'esprit chirurgical. Malheureusement elle n'est pas toujours possible, vu la difficulté qu'on peut éprouver à suturer séparément les deux orifices. Dans ces cas, on pourra parfois se contenter des manœuvres proposées par les anciens classiques, c'est-à-dire fendre tous les tissus

compris entre les ouvertures du rectum et de la vessie, et laisser ensuite ces tissus écartés par une grosse mèche qui plongera profondément et laissera bourgeonner lentement la plaie, du fond de l'incision à sa surface.

On a conseillé aussi, et certains chirurgiens ont eu des succès avec cette manière, d'établir un anus contre nature (ordinairement sur TS iliaque). Les matières (liquides, tout au moins), dit-on, ne s'engageront plus dans le rectum et sortiront toutes par l'anus anormal ; l'orifice vésico-rectal arrivera ainsi à se rétrécir progressivement et à se combler. Et même, pour rendre l'anus tout à fait efficace et éviter l'engagement d'une partie des matières dans le bout inférieur, quelques opérateurs avaient proposé de lier ce bout inférieur, et de fermer définitivement le rectum.

Evidemment, cette méthode a des cotés satisfaisants ; on peut même espérer, dans le cas où le bout inférieur n'a pas été lié par exemple, et une fois l'oblitération de l'orifice vésical obtenue, pouvoir pratiquer la cure de l'anus contre nature et guérir complètement son malade. Dans les conditions opposées, l'anus, désormais définitif, est par luimême fort ennuyeux, et s'il est exact que ses ennuis sont moindres que ceux d'une fistule vésico-rectale, et son danger à peu près nul pour la vie, il n'en reste pas moins vrai que certains malades le considéreront comme une infirmité au moins équivalente à celle d'une communication vésicale, car elle est plus apparente.

Les fistules vésico-rectales d'origine inflammatoire reconnaissent les causes les plus diverses (ulcérations des parois par corps étrangers, péri-rectites ou péri-cystites suppurées ; abcès issus de la prostate, on de la trompe, ou du cœcum, et étant venus s'ouvrir dans l'un et l'autre réservoirs à la fois, etc). C'est dire que souvent la fistule se complique d'une poche intermédiaire, plus ou moins anfractueuse, et reliant les orifices fistuleux.

FISTULES VÉSICO-INTESTINALES 165

Certaines de ces fistules peuvent encore guérir spontanément, ou par l'emploi seul des moyens simples. Mais ce sont là des fistules déjà bien plus compliquées que les fistules traumatiques, en raison même de l'abcès causal qui vient d'un autre organe que le rectum ou la vessie, et nécessite à lui seul un traitement particulier.

Aussi est-il impossible de formuler de vraies règles thérapeutiques , la conduite à tenir devant considérablement varier suivant les cas. On ne peut que donner les conseils généraux suivants : chercher d'où vient la suppuration qui a fusé dans les deux cavités, débrider et drainer largement les foyers principaux pour détourner le pus des pointes qu'il a poussées à travers les tissus et les organes, décollés grâce à sa rétention. Si la fistule persiste, malgré ces précautions, on ira, de même que précédemment, s'attaquer directement à elle, et essayer de suturer séparément les orifices rectal et yésical du trajet.

On pourra presque toujours espérer la fermeture de ces fistules après une ou plusieurs tentatives bien conduites. Ne seront très rebelles à guérir que les fistules résultant du ramollissement de produits tuberculeux péri-cystiques ou prostatiques.

Nous ne ferons que signaler les fistules nèoplasiques , pour indiquer leur gravité, et répéter que l'intérêt de leur traitement disparait devant celui de la thérapeutique du néoplasme dont elles relèvent.

jS. — Fistules vésico-intestinales. — Les fistules qui portent sur un point quelconque de l'intestin, prêtent aux mêmes considérations étiologiques que les précédentes. Ajoutons seulement que souvent on note une communication double de la vessie, avec l'intestin grêle d'une part, avec le rectum d'autre part.

Les moyens thérapeutiques propres à guérir ces fistules, diffèrent de ceux qui viennent d'être étudiés avec les fistu-

les vésico-rectales. Il faut cependant savoir que certaines de ces fistules guérissent spontanément.

L'anus contre nature n'est guère applicable ici. L'ignorance où l'on est ordinairement du point précis de l'intestin où porte la fistule, interdit de choisir une anse favorable à l'établissement de l'anus. En outre, on a vu que pour rendre cet anus efficace, et empêcher que les matières ne s'engagent en partie au-dessous de lui dans le bout inférieur, on est parfois amené à lier ce bout inférieur ; or, quand la fistule s'abouche dans une anse voisine de l'origine de l'intestin grêle, cette suppression de toute la portion intestinale sous-jacente n'est pas possible.

Le Dentu (1) a le premier proposé d'ouvrir la vessie par la taille hypogastrique, d'aborder directement la fistule par cette voie, et de tenter son occlusion intra-vésicale par des sutures appropriées. C'est là une méthode qui peut donner des succès; mais, à l'heure actuelle on est autorisé à agir plus complètement encore, et à attaquer plus hardiment la lésion, dans les cas de fistules graves rebelles à la guérison spontanée, aidée ou non des petits moyens.

La méthode de choix consiste à pratiquer la laparotomie. On ira chercher ensuite le ou les points de l'intestin qui adhèrent à la vessie de plus ou moins près, et sont le siège de l'abouchement profond de la fistule. On libérera Panse intestinale en cause ; on tâchera de l'amener à la paroi, et là, on oblitérera la perforation intestinale, soit par une suture latérale si elle n'est pas trop large, soit par entérectomie et entérorraphie consécutive si l'anse a été mangée sur une grande étendue. Quant à la vessie, on avivera le pourtour de sa fistule, et on bouchera celle-ci avec une suture vésicale appropriée.

En somme, même programme et mêmes manœuvres quepour

(1) Soc. chir., 1884.

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la cure radicale de certains amis contre nature relu-Iles. Les difficultés seront parfois très grandes, les dangers d'infection péritonéale seront parfois malaisés à éviter, mais il n'en reste pas moins vrai que c'est la véritable méthode opératoire.

M. Pousson vient d'insister à nouveau (1) sur les avantages que donne la voie vésicale dans la cure de certaines fistules vésico-intestinales, voie proposée il y a longtemps déjà, comme nous venons de le voir, par M. Le Dentu. Il a été amené à cette conclusion par les succès que lui a donnés la cystotomie sus-pubienne dans le traitement direct de certaines fistules vésico-vaginales.

Il est en effet des cas inopérables par le vagin, en particulier des cas de fistules situées très haut, près du col de la matrice. En ouvrant la vessie, et en allant suturer directement par cette voie la fistule, on obtient des succès complets. On procéderait donc de même pour attaquer l'orifice vésical d'une fistule vésico intestinale, et évidemment ce moyen est moins dangereux pour le malade que la laparotomie. Celle-ci reste néanmoins la méthode de choix, car il est des points de la vessie où il ne sera guère facile d'aborder la fistule communiquant avec l'intestin (2).

Pour les fistules vésico-vaginales, ce n'est plus la même chose, car l'orifice siège toujours sur la face postérieure de l'organe, en un point bien éclairé et permettant des manœuvres aisées dans la vessie ouverte à l'hypogastre.

(1) 8e Congrès de chirurgie, session de Lyon, 1894.

(2) Comme Ta fait remarquer du reste Pousson (Archiv. prov. de Chir., Décem. 1894), la voie vésicale ne paraît devoir donner de bons résultats que si la fistule est constituée par 2 orifices (vésical et intestinal) contigus, juxtaposés, sans trajet intermédiaire notable. S'il y a un trajet un peu long, l'oblitération du seul orifice vésical ne donnera pas grand succès, et il se formera des abcès stercoraux par derrière.

Dans les opérations qui se pratiquent pour les tumeurs de la vessie, il faut tout d'abord mettre à part les opérations simplement palliatives, dirigées contre l'élément douleur et les hémorrhagies : elles se résument dans Y ouverture simple et le drainage de la vessie, sans toucher à la tumeur. Nous aurons ensuite à parler des opérations curatives, qui abordent la tumeur et la suppriment.

Il ne faut jamais abandonner à elle-même une tumeur vésicale bien et dûment constatée, cette tumeur sembleraitelle même bénigne. Si certains polypes arrivent à tomber et à s'éliminer d'eux-mêmes, sans se reproduire, la majeure partie s'accroît et détermine des troubles fonctionnels ou des hémorrhagies de plus en plus graves.

Plus V intervention sera hâtive en pareil cas. plus elle sera innocente et simple. Cette règle est encore vraie, appliquée aux tumeurs vraiment malignes, pour lesquelles cependant l'intervention radicale ne peut jamais être qualifiée de simple, en raison des sacrifices opératoires qu'elle comporte.

Les opérations palliatives s'adressent presque toujours à des tumeurs malignes où les désordres locaux et généraux mettent la lésion au-dessus des ressources de l'art ; elles sont parfois de mise avec certaines tumeurs bénignes qu'on a laissées trop étendre en surface, ou en présence d'un sujet trop anémié pour supporter une opération de quelque durée.

A. — Opérations palliatives (cystotomie hypogastrique).

L'ouverture de la vessie, rendue ou non permanente, agit contre l'élément douleur des tumeurs comme dans les cystites douloureuses ; et on sait que la cystite des néoplasmes est une cystite éminemment douloureuse. Contre l'hémorrhagie, elle agit en décongestionnant la vessie, non seulement par la saignée qu'elle y pratique, mais par la cessation de la tension de l'éréthisme vésical, cause de congestion si active.

De même encore ici que pour toute cystite justiciable de cette intervention, il ne nous paraît pas qu'on puisse hésiter à faire cette ouverture par la voie hypogastrique , de préférence à la voie périnéale préconisée par Thompson.

Nous ne reviendrons pas sur les arguments donnés en faveur de la première. Elle n'aurait que l'immense avantage de faire voir les lésions, et de permettre d'agir directement sur elles si on en trouve alors l'indication, que sa supériorité serait jugée définitivement.

Chez lafemme, c'est encore peut-être le procédé de choix, et la taille vésico-vaginale a ici les mêmes inconvénients que ceux signalés déjà à propos des calculs.

C'est l'ouverture de la vessie qui est donc, à elle seule, l'opération palliative tout entière. Cependant, dans certains cas, on peut essayer de lui adjoindre d'autres petits moyens, palliatifs ceux-là aussi, et ayant trait à des tentatives de destruction ou d'ablation incomplètes de la tumeur elle-même. Supposons par exemple un épithéliome pour lequel l'état local ou général du malade contre-indique l'extirpation, et où vous trouvez une grosse masse en choux-fleurs dans la vessie, masse saignante, incrustée parfois de petits graviers, bouchant plus ou moins le col, et accompagnée d'épreintes horriblement douloureuses.

Rien ne vous empêche d'exciser ou de curetter laplus grande partie de cette masse bourgeonneante avant d'établir votre drainage hypogastrique. Vous pourrez avoir ainsi, comme il nous est parfois arrivé à nous-même, une atténuation considérable des principaux symptômes, et quand vous aurez supprimé, quelque temps après l'opération, votre drainage hypogastrique, quand votre vessie se sera refermée, vous serez à l'abri pendant de longs mois peut-être des accidents hémorrhagiques ou d'obstruction dus à la végétation cancéreuse.

B. — Opérations curatives.

lre partie de l'intervention : cystotomie simple ou compliquée de certaines manœuvres destinées à donner du jour pour l'ablation.

L'ouverture de la vessie, la cystotomie, est le premier temps commun à toutes les opérations curatives. Nous ajouterons que pour nous, qui suivons du reste le conseil donné par les chirurgiens les plus compétents en la matière, cette cystotomie devra se faire, dans la très grande majorité des cas, par la voie sus-pubienne.

Mais cette cystotomie, dans les cas particuliers de tumeurs, peut se compliquer, suivant les circonstances, de certaines manœuvres destinées à élargir le champ opératoire et à l'éclairer davantage. C'est ainsi qu'on doit y adjoindre parfois la résection définitive ou temporaire des pubis, ou la simple symphyséotomie .

Ces manœuvres complémentaires permettent d'explorer facilement le bas-fond de la vessie, la région juxta-cervicale qu'on ne voit par derrière les pubis conservés qu'au fond d'un entonnoir obscur ; elles sont presque indispensables quand on veut réséquer ces régions vésicales inférieures, qu'on aborde ainsi de front, et non comme au fond d'un puits.

Elles seront décidées, une fois la cystotomie hypogastrique

faite, et quand le chirurgien se voit forcé d'y avoir recours ; ou bien on commencera d'emblée par elles, quand on a pu poser par avance leurs indications.

Fig. 40. — Pince coudée pour la Fig. 41 . — Pince-gruge pour

tumeur de la vessie (Guyon). tumeurs de la vessie.

2e partie de l'intervention : ablation ou destruction de la tumeur.

La cavité vésicale une fois ouverte, et l'accès du point d'implantation du néoplasme rendu commode, on passe à la

2e partie de l'opération, l'ablation ou la destruction de la tumeur.

Instrumentation particulière. — Pour ces opérations curatives, il faut, outre les instruments nécessaires à une taille hypogastrique, une instrumentation un peu spéciale : lames de thermocautère cutellaire courbes, anses galvaniques, longues pinces de Museux, longs ciseaux, pinces à griffes comme pour fistules vésico-vaginales. Ténaculums nombreux, pinces à tumeur de Guyon (mors coudés et tiges incurvées), pinces-gruges.

Les manœuvres varient beaucoup suivant les cas, et on ne peut qu'envisager les principaux d'entr'eux. Voici comme on peut les grouper.

A. — Tumeurs bénignes. — I. — Tumeurs pédiculées. — Proscrire Y arrachement direct ou par torsion. On peut utiliser le passage d'une anse coupante autour du pédicule, mais il ne faut pas abuser de cette manœuvre (1), et, dans beaucoup de cas, il est plus simple de couper le pédicule avec un bistouri ou un coup de ciseaux courbes, près de son insertion sur la muqueuse, après avoir saisi et attiré la tumeur avec une pince érigne.

Si la brèche muqueuse résultant de cette section n'est pas trop large (au delà de 1 centim. environ), on l'abandonnera à la réparation spontanée. Sinon, on en rapprochera les bords par quelques sutures au catgut chromique ou à la soie fine (2) (Fig. 44).

Ces sutures ainsi pratiquées sont encore le meilleur moyen de faire l'hémostase.

(1) Il vaut mieux réserver l'anse ou le serre-nœud aux gros néoplasmes s'étalant largement en choux-fleurs, à pédicules souvent épais et vasculaires, cachés derrière les masses principales, et risquant de trop donner de sang sous le ciseau ou même le thermocautère porté au sombre.

(2) Voir Tuffier, Soc. Biologie, 1890.

L'hémorrhagie d'un pédicule, si elle est un peu abondante, peut encore s'arrêter par le thermocautère au rouge sombre, ou une pince longuette laissée à demeure pendant quelque temps. L'hémorrhagie diffuse se tarit vite par lavages à l'eau glacée ou avec une eau hémostatique, au besoin parle tamponnement provisoire, même prolongé, à la gaze iodoformée.

Fig. 42. — Petites tumeurs pédiculées multiples de la vessie (Celles qui ont un petit pédicule sont simplement emportées aux ciseaux. On jette un fil préalable sur les pédicules un peu importants).

II. — Tumeurs sessiles. — Si la base d'implantation est peu étendue, même traitement que précédemment : on emportera à la fois la tumeur et la muqueuse qui la recouvre. Si la base est large, on pourra essayer de fendre la muqueuse

et de la décoller à la surface de la tumeur, en énucléant celle-ci comme un lipome encapsulé ou un petit fibrome utérin.

Dans certains cas, on pourra, en raison des adhérences aux tuniques profondes, être amené à faire une véritable résection de toute l'épaisseur de la vessie, mais ces tumeurs adhérentes et infiltrées sont bien suspectes de malignité (1).

Fig. 43. — Tumeur sessile. de la vessie. — Le pointillé indique l'incision qui la circonscrit (cette incision se tient sensiblement en dehors du périmètre de la tumeur, si celle-ci est suspecte de malignité).

(1) Il arrive parfois, qu'en arrachant ou curettant de petites masses bourgeonnantes, on dépasse les limites de la muqueuse, et même de la musculeuse, et qu'on crée de véritables perforations complètes de la paroi vésicale. Ces pertes de substance, si elles ne sont pas larges, paraissent se séparer assez bien d'elles-mêmes, sans accidents ultérieurs notables.

OPÉRATIONS GURATIVES 175

III. — Végétations multiples et très étendues ex surface. — Il ne faut pas songer ici, en raison de l'étendue de ces papillomes diffus, à pratiquer les moyens précédents, même la résection. C'est ici que le curettage des villosités diffuses, suivi de la cautérisation au fer rouge sombre, comme hémostase et comme garantie de récidive, rendra de grands services ; quoique ce ne soit pas là une opération précise et réglée comme une extirpation, elle peut donner, quand elle est faite avec soin, des succès complets.

Il faut admettre alors bien entendu qu'on a eu affaire à des papillomes diffus mais restés bénins, et n'ayant pas trop de tendance à la reproduction rapide (I) et à larepullulation sur place.

B. — Tumeurs malignes. — I. — Papillomes malins. — Des papillomes bénins au début peuvent, à certain moment, revêtir les caractères de la malignité, évoluer rapidement, s'étendre démesurément, pousser des racines profondes et repulluler facilement après leur ablation. C'est là une forme de transition entre les petits polypes circonscrits et le cancer villeux étendu en nappe.

(1) M. Guyon a proposé une bonne méthode générale pour l'attaque des néoplasmes multiples : 1° déblayer promptement le terrain des masses les plus volumineuses, qui saignent et cachent derrière elles les petites tumeurs secondaires. Dans ce 1er temps, on excise vite aux ciseaux et à la pince à griffes tout ce qu'on peut. 2° Ceci fait, on se sert des ténaculums pour attirer sous les yeux les parois d implantations, et exciser alors à son aise les petites tumeurs et les moignons laissés par l'ablation des masses principales. Les ténaculums jouent, dans ces opérations vésicales, un rôle très important.

Le chirurgien de Xecker insiste particulièrement sur les avantages que l'opérateur peut retirer de l'emploi des ténaculums dans l'ablation des tumeurs vésicales.

Le ténaculum sert a une double fin: 1° il attire le néoplasme sous les yeux de l'opérateur : 2° il tend la paroi vésicale qui le supporte, de façon qu'au lieu de rester molle et fuyante sous le bistouri elle forme un plan résistant sur lequel il est facile de faire des incisions et des sutures [Ann. gén. urinaires, 1894).

Si on tombe sur ces formes et qu'on fasse simplement le curettagedontnousvenonsdeparler,lesrisquesserontgrands d'une prompte récidive. Il n'y a d'ailleurs guère moyen de faire autre chose dans les variétés très diffuses, à moins de faire des résections très étendues. Dans l'ignorance où on

Fig. 44. — Tumeur de la vessie excisée. — L'excision n'a emporté que la muqueuse, ou une partie seulement de la tunique musculaire, et les fils sont passés pour la réunion des bords opposés de la perte de substance.

est généralement de la véritable nature de ces productions multiples, il faudra toujours, dans les papillomes diffus, soigner attentivement son curettage et la thermo-cautérisation consécutive. Si la récidive survient, vous devrez songer à une intervention plus radicale.

OPÉRATIONS GURATIVES 177

II. — Tumeurs largement implantées, ou infiltrées au loindans les tuniques vksicales. — La résection des parois de la vessie qui supportent le néoplasme (pourvu que cette résection dépasse en largeur et en profondeur les limites de ce néoplasme), est la seule opération rationnelle à pratiquerai Ton poursuit l'idée du traitement curatif. On est môme allé jusqu'à enlever la vessie totalement comme nous le verrons plus loin.

Les véritables indications de la résection de la vessie, opération française d'origine, sont donc créées par les tumeurs malignes. On peut même dire qu'une tumeur vésicale histologiquement bénigne — et qui cependant exige, pour être complètement emportée, l'excision de toute l'épaisseur de la paroi vésicale, et ne peut pas être, sinon énucléée, tout au moins enlevée par une résection superficielle — est en réalité une tumeur maligne, au point de vue clinique et au point de vue opératoire.

Ses contre-indications sont simplement relatives, car on a opéré avec n'importe quel siège, n'importe quelle étendu»' de la tumeur, et aussi n'importe quel état général du sujet. Cependant, si on a promis à la famille, ou si on s'est promis à soi-même, de ne pas jouer le tout pour le tout, et de ne pas trop exposer le malade, on doit se rabattre plutôt sur une opération palliative si on se trouve en présence :

1° De lésions infiltrées au loin et sur une large surface, dont l'ablation complète exigerait une véritable cystectomie totale, et sans avoir encore la certitude de ne pas laisser de la tumeur dans les tissus péri-vésicaux.

2° De cancer ayant envahi les uretères, le col de la vessie, la prostate, organes dont l'ablation complique singulièrement la gravité de l'intervention.

3° D'un malade en proie déjà à des accidents rénaux, ou trop affaibli pour supporter un gros choc opératoire.

C'est dans ces conditions qu'on se contente du traitement

palliatif que nous avons indiqué (drainage vésical pendant quelque temps, jusqu'à disparition des douleurs et des hémorrhagies, curettage et thermo-cautérisation des masses en choux-fleurs de Tépithéliome végétant).

Les résultats de la résection vésicale ne sont peut-être pas en rapport avec les espérances qu'elle avait fait naître au début ; espérances d'autant plus vives que le néoplasme vésical malin a un bon coté particulier que n'ont pas les autres cancers : il se propage difficilement et tardivement aux "ganglions voisins, et il ne se généralise pas volontiers.

Mais il faut tenir compte — de l'étendue parfois énorme de ce qu'on ajustement appelé Yin/îltration latente, la tumeur ayant déjà fusé bien au delà de la limite qu'on lui suppose ; — du siège fréquent des infiltrations malignes à la base même du réservoir urinaire, du col de la vessie à l'embouchure des uretères, points certainement attaquables par le couteau du chirurgien, mais dont l'extirpation augmente singulièrement, quoi qu'on puisse en dire, la mortalité opératoire ; — des difficultés mêmes de l'intervention, qui, malgré le jour qu'on se donne par les opérations préliminaires, reste toujours une opération où on agit un peu au fond d'un trou obscur, surtout dans quelques coins de la vessie où peut se receler de la graine à récidive ; — enfin et surtout peut-être, des conditions générales dans lesquelles on propose souvent ces graves opérations, c'est-à-dire l'anémie par des hémorrhagies répétées, les infections ascendantes des uretères et des reins, la cachexie résultant des douleurs incessantes et de tous les facteurs déjà indiqués.