RÉSECTION PARTIELLE DE LA VESS1L

Il semble qu'il vaille mieux, après les

ésections vésicales,

suturer complètement la vessie et fermer Phypogastre que faire le drainage par cette voie. On mettra simplement une sonde de Pezzer ou de Malécot à demeure (Fig. 44).

y). RÉSECTION TOTALE DE LA VESSIE.

Bardenhauer avait fait, en 1887, une cystectomie presque totale, mais les deux extirpations vraiment complètes de la vessie ont été pratiquées par Pawlick (1888) chez la femme, et Kuster (1891) chez l'homme.

Voici, dans ses grands traits, le procédé qu'avait employé Kuster (1) qui enleva la prostate en même temps.

1° Cystotomie sus-pubienne, avec résection pubienne, pour reconnaître la tumeur. Celle-ci occupait le trigone et la partie droite du réservoir.

2° On referma la vessie et on la distendit par une injection, pour permettre le décollement péritonéal .

Celui-ci fut complètement fait, mais avec quelques déchirures, immédiatement suturées du reste.

3° On pratiqua ensuite une longue incision périnéale. Par celle-ci on

sûr de l'intégrité du rein correspondant, et qu'adviendrait-il si le malade n'avait qu'un rein ?

(1) Albarrax, loc. cit., p. 381.

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sectionna en travers l'urèthre membraneux, et on se mit en devoir d'isoler la prostate.

4° La prostate une fois isolée, et la vessie ne tenant plus que par les uretères, on sectionna ceux-ci et on tenta de les aboucher ensuite dans le rectum.

Les sutures uretérales ne tinrent pas, et l'opéré mourut le 5e jour de péritonite purulente.

L'opérée de Pawlick, qui fit la cystotomie en faisant passer la vessie par le vagin, vivait encore 2 ans 1/2 après l'opération.

Beaucoup de ces corps étrangers sont justiciables de ['extraction par les voies naturelles, surtout chez la femme où la dilatation facile et large du col vésical, jointe à la brièveté spéciale de son urèthre, favorisent singulièrement l'ablation par ces voies. L'endoscope est venu faciliter encore la prise directe du corps étranger intra -vésical (I). Nous n'avons pas à envisager ici du reste les nombreuses méthodes et les nombreux instruments proposés à cet effet. Ils se complètent les uns les autres, et tel réussit dans un cas particulier, alors qu'un autre est meilleur pour un cas différent.

Nous dirons simplement que, pour les corps durs, mais friables, la li thotritie avec aspiration complète et immédiate est encore le meilleur procédé à mettre en œuvre.

Si le corps étranger, en raison de sa forme coupante, de son implantation même sur la paroi vésicale, ou pour toute autre raison, ne peut pas être extrait par la voie naturelle ; si on a affaire à un corps étranger ancien ayant déterminé de la cystite purulente et probablement des ulcérations vésicales ; ou si ce corps siège dans une vessie depuis longtemps malade (sur un vieux rétréci ou prostatique par exemple, en puissance déjà d'infection urinaire), cas où par conséquent des manœuvres prolongées ou réitérées risquent de faire éclater des accidents graves — il ne faut pas hésiter à tailler la vessie par l'hypogastre, quitte à faire suivre la taille d'une suture vésicale complète, si l'état local le permet. D'une façon générale du reste, il vaut mieux, dans les cas

(1) Cas de Tuffier et Jaxet (Ann. gén. urinaires, 1889).

malaisés, pratiquer délibérément cette opération, innocente par elle-même, que de « fourrager » longtemps dans une vessie, et de risquer de blesser profondément ses parois par de longues et aveugles tentatives d'extraction.

Nous avons dit taille hypogastrique, car ici l'hésitation n'est guère permise, cette taille permettant sûrement l'extraction, tandis que la taille périnéale ne donnerait aucun avantage dans le cas d'un corps étranger piqué ou enchâtonné dans la vessie, puisqu'elle n'éclaire pas du tout la cavité vésicale, et qu'on rentrerait encore, malgré elle, dans les manœuvres d'extraction à l'aveuglette.

A. — Calculs vésicaux.

Nous ne ferons pas ici un long parallèle entre la Uthotritie et la taille, et nous ne ressusciterons pas en entier les interminables discussions scolastiques auxquelles elles ont donné lieu. Nous croyons qu'on peut résumer actuellement de la façon suivante les indications réciproques de ces méthodes.

Et d'abord, la Uthotritie ancienne, à courtes séances et à évacuation incomplète, a vécu. En disant aujourd'hui Uthotritie, nous entendons toujours la Uthotritie à séances prolongées jusqu'à complète évacuation de la pierre et de ses débris (litholapaxie).

Avant l'ère antiseptique, les accidents des opérations sanglantes, comme les tailles, contrebalançaient largement les inconvénients de la Uthotritie ancienne. Les opérateurs habiles et spécialement exercés aux voies urinaires devaient préférer à cette époque la deuxième aux premières. Cette préférence s'imposa encore bien davantage avec la découverte de Bigelow, et quand la litholapaxie fut créée. Mais maintenant, si on songe à la réelle innocuité de la taille en tant qu'opération, et sans tenir compte des mauvaises condi-

CALCULS VÉSICAUX 185

tions de l'état général du malade, de ses reinspar exemple qui influent du reste aussi bien et peut-être mieux sur les résultats de la lithotritie que sur la cause de la taille, il ne faut plus songer à se prononcer aussi délibérément sur la supériorité générale de la lithotritie.

Que disent en effet les auteurs qui sont le plus partisans de la lithotritie ? D'une façon générale disent-ils, c'est la méthode de choix ; mais elle a des contre-indications. 1° Le volume trop grand de la pierre. 2° Sa trop grande dureté. 3° Son enchàtonnement et les difficultés de sa prise dans certaines vessies. 4° L'existence d'un rétrécissement uréthral ou d'un obstacle prostatique. 5° Une vessie hémorrhagique, ou très douloureuse, ou rebelle à toute distension même modérée etc., etc.

Or, si on en détaille le menu, il saute aux yeux que ces contre-indications sont extrêmement nombreuses en fin de compte ; et, en réalité, tout en proclamant la lithotritie méthode de choix, ses partisans avouent tacitement ou inconsciemment que le nombre des cas est très grand où elle est contre-indiquée ; en d'autres termes que le nombre des cas où elle est aisément applicable est restreint, c'est-à-dire encore que cette méthode, dite de choix par certains de ses avantages, devient méthode d'exception par les exigences d'une série considérable de cas particuliers.

Or, il y a une chose incontestable : la taille est toujours possible et efficace, même dans ces cas difficiles ou impossibles pour une lithotritie. Sa grande supériorité c'est précisément de ne pas avoir de contre-indications absolues, d'empêchements véritables à son application. C'est donc elle qui est, pratiquement, la vraie méthode de choix.

La lithotritie, tout en étant dans beaucoup de circonstances l'égale de la taille, et sans tenir compte des cas courants de la pratique où l'une et l'autre de ces opérations peuvent être indifféremment employées, n'est vraiment spécialement

et exclusivement indiquée que dans le cas de cystite chronique , avec calculose phosphatique indéfiniment récidivante . Il y a des vessies de vieillard qui refont sans cesse des pierres (8, 10, 15, 20 fois et plus), et cela à des intervalles plus ou moins espacés ; ce sont des malades qu'on arrive fort bien à débarrasser après une série de lithotrities plus ou moins nombreuses, et qu'on ne pourrait peut-être pas tailler sans inconvénients un nombre aussi considérable de fois.

En somme, dans le traitement des calculs vésicaux, la taille est la méthode de choix, si on considère la généralité des cas pris en bloc, car elle est toujours applicable.

La lithotritie dans beaucoup de circonstances est une méthode rivale, et séduit le malade comme le chirurgien aussi, parce que c'est une opération sèche, non sanglante et que, sitôt finie, le malade est débarrassé, peut se lever le lendemain, et n'a pas les ennuis d'une cicatrisation de plaie à faire (même en envisageant la réussite des sutures totales et immédiates de la vessie après les tailles hypogastriques, il faut toujours compter 10 à 12 jours de lit).

La lithotritie est impossible ou très difficile dans beaucoup de cas.

La lithotritie ne devient méthode de choix que dans un certain nombre de cas bien spéciaux.

On pourrait ajouter qu'elle devient peut-être méthode générale de choix, quand elle est pratiquée par des opérateurs comme M. Guyon, et que la qualité de l'opérateur en fait aujourd'hui sa véritable indication.

Indications spéciales des différentes tailles.

II faut maintenant préciser le mot taille, et savoir si, parmi les tailles, il en est de plus spécialement recommandables.

Nous croyons pouvoir dire à l'heure actuelle que la taille hypogastrique est la taille de choix pour la majorité des chirurgiens.

CALCULS VÉSICAUX 187

Ses difficultés et ses dangers ont disparu ; avec le ballon de Petersen l'ouverture de la vessie, parfois profondément cachée derrière la paroi, est aisée pour tout le monde.

Avec les précautions opératoires sur lesquels nous insisterons, on peut toujours éviter la blessure du péritoine.

Avec les précautions antiseptiques, la blessure accidentelle de ce péritoine, quand elle est reconnue à temps avant l'ouverture de la vessie, est presque innocente ; en outre, les accidents inflammatoires et d'infiltration pré et péri-vésicaux ne se voient plus, si la plaie est bien drainée dans les premiers jours qui suivent l'opération.

Ses avantages pour l'extraction du calcul sont considérables. Elle éclaire la vessie d'un jour qu'aucune autre taille ne peut donner, et permet d'en explorer tous les coins et recoins.

En exposant largement ainsi cette cavité vésicale au doigt et à l'œil, elle permet de saisir le calcul où qu'il se trouve, de nettoyer toutes les anfractuosités et de ne rien laisser.

En faisant une boutonnière vésicale suffisamment large, on peut, grâce à elle et rien qu'avec elle, sans broiement préalable, extraire de très gros calculs.

La taille hypogastrique laisse-t-elle parfois des fistules sus-pubiennes rebelles comme on l'en accuse? Oui; mais c'est qu'alors il y a du côté de l'urèthre un obstacle ou un rétrécissement. En rétablissant une voie uréthrale large, on guérira vite la fistule. S'il s'agit d'un obstacle prostatique la fistule sus-pubienne est providentielle; c'est une cystostomie sus-pubienne toute faite. Pour éviter du reste la tendance à la fistulisation de la plaie hypogastrique, il n'y a qu'à supprimer d'assez bonne heure le drainage de cette plaie.

Quoi qu'il en soit des avantages généraux de la taille suspubienne, il ne faut pas méconnaître que les bonnes tailles périnéales, et par bonnes nous entendons par exemple la taille latéralisée ou la taille pré-rectale, sont dans beaucoup

de cas d'excellentes opérations. Contre-indiquées nettement quand le volume du calcul est très considérable, à cause du jour limité qu'elles donnent à l'extraction, contre-indiquées chez le vieillard prostatique, elles constituent dans certains cas une séduisante méthode, plus commode et plus rapide certainement que les autres. C'est ce qui arrive chez Tentant, par exemple, où l'ouverture du périnée, si peu développé chez lui en profondeur, donne si vite accès sur la vessie, et où la réparation de la taille périnéale se fait en quelques jours seulement avec une réelle promptitude.

L'opération elle-même peut être alors singulièrement expéditive, et nous avons vu Mollière extirper des calculs en moins de temps qu'il n'en faut pour le décrire, par la voie périnéale. Un coup de bistouri ou deux, et on entrait dans l'urèthre ; un coup de lithotome, la tenette immédiatement introduite et le calcul saisi et extirpé, le tout était terminé en quelques instants.

Nous décrirons donc la taille hypogastrique et la taille latéralisée. Avec ces deux tailles, le praticien se trouve en mesure de parer à n'importe quelles indications.

Chez la femme, les conditions d'extraction de calculs vésicaux sont très particulières. La dilatation de Vurèthre, si pratique et si efficace chez elle, permet de saisir et d'extraire beaucoup de calculs sans les broyer. Si ce moyen échoue, il sera préférable de recourir à la taille hypo gastrique plutôt qu'à la lithotritie. Celle-ci en effet est difficile à pratiquer en raison de la flaccidité delà vessie, qui ne repose en outre sur aucun support prostatique, et qui offre souvent des diverticules lointains où va se cacher le calcul ; encore bien plus chez la femme que chez l'homme la lithotritie demande à être pratiquée par une main très exercée (1).

(1) Voir ce que nous disons de cette opération chez la femme à propos du chapitre consacré à la Lithotritie.

CALCULS VÉSICA.UX 189

On conseille généralement chez la femme la taille vésicovaginale,de préférence à la taille sus-pubienne; or, on vient de voir que nous prônons, encore ici, la taille hypogastrique.

C'est qu'en effet la taille vésico-vaginale, tout en étant toujours très pratique, bien commode, et la plupart du temps très efGcace, a deux inconvénients : 1° elle peut laisser à sa suite des fistules vésico-vaginales ; c'est tout à fait l'exception, mais cette complication s'est vue parfois, malgré le soin qu'on a pris de suturer la plaie de la taille après l'intervention ; 2° dans certains cas de calculs enchdtonnés ou de concrétions calcaires étalées en nappe sur une bonne partie de la surface vésicale, la taille hypogastrique est encore la seule qui donne le jour voulu, qui permette de bien éclairer la vessie, et de bien débarrasser ses parois de toute incrustation.

A. — Ponction sus-pubienne.

La ponction doit passer théoriquement entre le pubis et le cul-de-sac péritonéal anté-vésical, et elle est censée pouvoir le faire aisément sur une vessie distendue au maximum, comme l'est une vessie qu'on ponctionne en état de rétention. Pratiquement elle passe en effet souvent au-dessous du péritoine sans l'intéresser, mais, assez souvent aussi, elle est obligée de traverser le cul-de-sac anté-vésical, si près du pubis qu'on la fasse (expérience facile à réaliser à l'amphithéâtre) ; d'où l'importance encore plus grande de faire la ponction rigoureusement aseptique (1).

Instrumentation spéciale : l'aspirateur de Potain ou de Dieulafoy (2).

Attitude du malade, du chirurgien, des aides.

Malade. — Couché sur le dos, la paroi abdominale relâchée autant que possible.

(1) Rien n'est plus variable en effet que la hauteur suivant laquelle la vessie se dépouille de son péritoine en se distendant. Sur des vessies pathologiques en particulier, depuis longtemps enflammées, il y a ordinairement de la péri-cystite qui immobilise le cul-de-sac péritonéal sur la face antérieure de la vessie ; et, même distendue, celle-ci reste recouverte de sa séreuse en avant ; ou bien il y a certains sujets chez lesquels ce cul-de-sac descend très bas derrière la symphyse pubienne (Voir Considérations anatomiqu.es).

(2) Nous ne parlons en effet que de la ponction capillaire. La ponction avec le trocart du frère Cô?ne, suivie de la canule à demeure, nous paraît, en effet, toujours pouvoir être remplacée, suivant les cas où cette méthode a été conseillée, soit par la cystostomie, soit par la ponction capillaire répétée.

PONCTION SUS-PUBIENNE 191

Chirurgien à droite du malade.

Aide tenant l'aspirateur en face ou à proximité du chirurgien.

Opération proprement dite.

1er Temps. — Le chirurgien, tenant le trocartou l'aiguille de l'aspirateur (ordinairement l'aiguille n° 2) de la main droite, appuie l'instrument sur le point choisi pour la ponction, l'index de la main gauche ayant au préalable déterminé par la palpation du pubis ce point, immédiatement audessus de la symphyse pubienne et sur la ligne médiane. Une fois bien appliquée sur le point à trouer, l'aiguille est vivement et vigoureusement poussée de la main droite dans la profondeur, et un peu obliquement de haut en bas et d'avant en arrière (veiller à ne pas trop raser le pubis pour éviter d'y piquer ou d'y casser l'aiguille).

2e Temps. — La sensation de résistance vaincue, et la liberté de l'aiguille dans les mouvements de latéralité qu'on lui imprime, indiquent qu'elle est bien dans la vessie. Du reste l'urine, ordinairement alors sous forte pression, s'en échappe déjà. Il ne reste plus qu'à adapter la pompe, ouïe récipient de l'aspirateur, pour vider la vessie. C'est la besogne de l'aide, le chirurgien tenant toujours l'aiguille, pour éviter qu'elle ne sorte de la cavité vésicale à mesure que cette dernière se vide ; d'où le précepte de bien maintenir, ou même d'enfoncer de nouveau un peu l'aiguille au bout de quelques instants, pour lui faire suivre le retrait de la vessie.

3e Temps. — Quand l'évacuation paraît près d'être terminée (il ne faut jamais vider la vessie trop à sec pour éviter la congestion et l'hémorrhagie consécutive), le chirurgien retire vivement l'aiguille et met l'index gauche de suite sur l'orifice de la ponction, en attendant qu'un peu de gaze iodoformée collodionnée y soit appliquée comme pansement occlusif.

B. — Cystotomie sus-pubienne.

Nous avons vu déjà chemin faisant ses nombreuses applications ; on la retrouve à chaque pas, soit comme opération préliminaire, soit comme opération définitive, dans la thérapeutique chirurgicale, non seulement de la vessie mais de l'urèthre et de la prostate.

Les temps opératoires diffèrent suivant les lésions auxquelles s'adresse la cystotomie et le but qu'elle se propose .

Fig. 46. — Tubes-siphon de Guyon-Périer.