I. — Cystotomie pour calcul et corps étranger

Instrumentation spéciale : tenettes droites et courbes ; ballon de Petersen (ou à la rigueur un pessaire Gariel) ; tubes de Guyon-Périer ; sondes, seringues etc.

Soins pré-opératoires.

Asepsie de Turèthre et de la vessie. Laisser dans celle-ci 3 à 400 grammes d'eau boriquée, et la sonde en caoutchouc rouge dans le canal.

Pour empêcher cette sonde de sortir, et l'obturer en même temps, on serre la verge sur elle avec 2 ou 3 tours de drain dont on fixe ensuite les chefs par une pince hémostatique.

Introduction du ballon de Petersen dans le rectum (bien l'huiler après l'avoir enroulé en forme de tube qu'on pousse

CYSÏ0T0M1E SUS-PUBIENNE 193

peu à peu dans le rectum) ; bien veiller à ce qu'il soit bien entré au-dessus du sphincter.

Avant de l'introduire, l'aide a noté combien il fallait de coups de pompe foulante pour le dilater à un degré qui ne puisse être dangereux pour le rectum (1), et c'est en partant de ces données que cet aide procède à la dilatation intra-rectale. Du reste, au fur et à mesure du gonflement du ballon, le chirurgien sent la vessie bomber davantage à l'hypogastre et il peut arrêter à son gré la dilatation quand il la juge suffisante (2).

Fig. 47. — 1er temps de la taille sus-pubienne longitudinale. Les muscles droits ont été écartés. Dans leur intervalle apparaît le fascia transversalis.

(1) On a signalé des cas mortels de rupture du rectum par le ballon de Petersen immodérément distendu. Nous en avons vu un cas à Lyon.

(2) La distension préalable de la vessie par l'injection, et celle du rectum par le ballon, facilitent singulièrement la découverte et l'ouverture de la vessie. Mais le chirurgien doit savoir s'en passer. Il est des conditions en effet (cvstite douloureuse avec vessie rebelle à la disten-

Attitude du malade, du chirurgien, des aides.

Malade bien à plat dans le décubitus dorsal, membres inférieurs étendus ;

Chirurgien à droite du malade ;

Un lel* aide en face lui, un 2e aide h sa droite.

1er Temps. — Incision d'une laparotomie extra-péritonéale . — Faire sur une étendue de 8 ou 10 centimètres à partir du pubis (symphyse), et descendant même de un petit travers de doigt au-devant de la face antérieure de cette saillie osseuse.

Section de la peau et de son tissu cellulaire. Recherche et division de la ligne blanche, division prudemment faite sur la sonde cannelée. Reconnaître alors le tissu graisseux souspéritonéal (teinte beurre frais caractéristique).

2e Temps. — Décollement du cul-de-sac péritonéal an té-vé sical. — Tandis qu'un aide écarte fortement les lèvres de la plaie, Tindex gauche du chirurgien s'enfonce derrière le pubis et va reconnaître, à travers la graisse et le péritoine, la vessie tendue et bombée derrière.

Puis, l'extrémité de cet index, engagé jusque derrière la symphyse, va travailler efficacement au décollement et au soulèvement du cul-de-sac anté-vésical doublé de sa graisse.

Petit à petit, il refoule en haut ce cul-de-sac et met à nu la face antérieure de la vessie qui apparaît nette avec sa teinte bleutée, sa musculature, et ses grosses veines verticales (1).

sion, manque d'instruments spéciaux, etc.), où ces moyens adjuvants sont inapplicables. Du reste, beaucoup de chirurgiens négligent à l'heure actuelle le ballon de Petersen.

(1) Ce temps de l'opération est parfois assez délicat, quand le péritoine descend bas, ou quand le cul-de-sac adhère fortement à la vessie (vieille vessie atteinte de péricystite). Mais on peut toujours arriver à le décoller, et s'il est vrai que sa blessure par le bistouri n'ait pas grande importance à l'heure actuelle, car on la fait suivre immédiatement d'une bonne suture aseptique, nous ne voyons pas quel avantage il y a à la pratiquer systématiquement, comme l'ont conseillé quelques chirurgiens, sous prétexte que les sutures tiendront mieux ensuite, étant faites sur des surfaces séreuses. L'opération est innocente, sûre, pourquoi la

OYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 195

3e Temps. — Incision de la vessie. — Une fois l'étendue de la dénudation jugée suffisante, l'index gauche restant toujours en place sur le cul-de-sac décollé et remonté, le chirurgien ponctionne au bistouri celte face antérieure dénudée. Cette ponction est faite le plus haut possible pour s'éloigner des gros plexus veineux péri cervicaux, et sur une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2.

Un flot de liquide jaillit et inonde la plaie ; mais l'aide placé en face du chirurgien saisit avec une fine pince lon-

Fig. 48. — 1er temps de la taille sus-pubienne. — Le fascia transversales a été incisé à la partie inférieure de la plaie. Derrière lui apparaît le tissu graisseux sous-péritonéal.

guette une des lèvres de la boutonnière, puis l'autre, pour maintenir la vessie à portée (Des fils suspenseurs passés au

compliquer d'un aléa, si léger soit-il ? Ceci dit, nous sommes les premiers à reconnaître qu'il ne faut nullement s'eifrayer d'une blessure accidentelle de ce cul-de-sac.

préalable dans la vessie non encore incisée servent au même office, quand on n'est pas sûr de son aide).

Le chirurgien agrandit ensuite la boutonnière avec le bistouri ou des ciseaux dans l'étendue qu'il juge nécessaire pour le temps suivant.

4e Temps. — Introduction d'une tenette ou d'une pince, pour saisir le corps étranger ou calcul. — Auparavant le chirurgien a senti ceux-ci avec son doigt promené dans la vessie, ou les a même vus en faisant écarter les parois vésicalespar des écarteurs éclairants (le spéculum de Bazy par exemple).

L'opération proprement dite est terminée.

Pansement. — Vider le ballon rectal en tournant le robinet annexé à l'ajutage. Enlever la ligature de la verge et pousser par la sonde une injection boriquée ; celle-ci ressort par la plaie hypogastrique, bien lavée ainsi antiseptiquement en même temps que le champ opératoire. Puis, sortir la sonde de l'urèthre et le laisser sans sonde.

Pendant que l'aide tient toujours, accrochées avec des pinces ou soulevées avec des fils, les lèvres de la boutonnière vésicale pour avoir la cavité vésicale bien à portée, le chirurgien enfonce dans la vessie les tubes Guyon-Périer, en faisant plonger leur bec jusqu'à lui faire affleurer le fond de la cavité vésicale. L'autre extrémité de ces tubes vient passer au-devant du pubis et tomber entre les cuisses du malade, dans un urinai

Pour fixer les tubes dans la position qu'on leur a donnée, et empêcher qu'ils ne sortent de la vessie, entraînés par leur propre poids, on les attache par un point de suture au fort catgut, placé de chaque côté d'eux et embrochant avec leur partie latérale les parties molles de la boutonnière musculo-aponévrotique qu'ils traversent.

Les lèvres de la boutonnière vésicale sont alors laissées à elles-mêmes, débarrassées de leurs pinces ou de leurs fils. — On n'y fait pas de suture ordinairement à moins que la

GYSTOTOMIB POUR TUMEURS DE LA VESSIE 197

plaie vésicale n'ait été faite très longue ; dans ce cas, on peut la rétrécir au-dessus des tubes par quelques fils (1).

On fait ensuite la suture complète des parties molles de l'incision à l'extrémité inférieure de laquelle on laisse seulement le passage des tubes. Cette suture est faite sur deux plans, un plan profond musculo-aponévrotique, un plan superficiel cutané.

Fig. 49. — 3e temps de la taille sus-pubienne. — Le tissu graisseux souspéritonéal a été refoulé et découvre en bas de la plaie le globe vésical distendu par l'injection.

(1) Cette suture vésicale se fait à la façon de Lembert et suivant un des modes qui seront indiqués à propos des sutures pour des plaies vésicales en général. La question de la suture vésicale totale après les cystotomies faites pour calcul ou corps étranger, tumeur, etc., est maintenant en faveur. Ses partisans se fondent sur la sécurité que donne l'asepsie ou l'antisepsie des parties molles et de la cavité vésicale, sur la solidité des sutures serrées et faites sur deux plans, sur la grande rapidité de la guérison post-opératoire après la fermeture complète de la vessie. Quand cette suture réussit, les malades sont guéris complètement 8 jours après l'opération, tandis qu'une fistule hypogastrique, suite de taille

• On irrigue antiseptiquement la vessie par les tubes, 2 ou 3 fois par jour pendant les premiers jours qui suivent lintervention. Les tubes sont retirés au bout de 5 ou 6 jours, et la plaie hypogastrique est abandonnée à sa cicatrisation spontanée. Elle ne se ferme guère plus vite si Ton met une sonde à demeure, et celle-ci a bien des inconvénients.