II. — CYSTOTOMIE POUR TUMEURS DE LA VESSIE OU DE LA PROSTATE

On peut, pour aborder une tumeur vésicale (1), employer exactement le même manuel opératoire que celui qui vient d'être conseillé pour les calculs.

Mais on a proposé et il faut connaître certains procédés, avantageux pour découvrir plus largement, attaquer plus facilement le néoplasme à enlever, et rendre plus aisées les manœuvres d'ablation elles-mêmes. Nous ne mentionnerons que les plus utiles, et ceux dont l'expérience a permis de contrôler l'efficacité.

met de 30 à 40 jours à se cicatriser spontanément ; s'il y a du reste menace d'infiltration, on est toujours à temps de faire sauter tous les fils. En mettant les choses au pis, et si la suture a cédé sur un point, le malade en est quitte pour un petit abcès circonscrit.

Il nous paraît difficile de nous prononcer en faveur de Tune ou de l'autre méthode à V exclusion de Vautre. C'est au chirurgien à se décider sur le moment. S'il veut une absolue sécurité, s'il est obligé de laisser quelque temps son malade sans le revoir, s'il s'agit d'une vieille vessie très infectée, etc., il choisira le drainage.

S'il n'a fait qu'une petite boutonnière à une vessie jeune, à paroi plastique, avec urine peu altérée, il sera bien tenté de tout suturer, une fois le corps étranger enlevé. Tout ce qu'on peut dire, c'est que les jeunes praticiens, pour éviter des mécomptes et des critiques, seront prudents en drainant leurs premières opérations.

Si on est décidé à faire la suture totale, il sera bon de faire l'incision vésicale le plus haut possible pour ne pas être gêné plus tard par le pubis dans la bonne exécution de cette suture.

(1) La cystotomie n'est ici qu'une opération préliminaire. Nous avons vu au chapitre des Tumeurs vésicales comment il fallait traiter celles-ci, une fois arrivé sur elles.

CYSTOTOMIE POUR TUMEURS DE LA VESSIE

a) Procédé de Trendelenburg (incision transversale des parties molles et de la vessie elle-même).

Le malade est couché sur le lit de ce chirurgien (Fig. 58). Grâce à ce lit, qui incline plus ou moins le sujet la tête en bas, les intestins tombent du côté du diaphragme, dégarnissent le petit bassin, et la vessie apparaît bien éclairée sous les yeux de l'opérateur. — Mêmes détails pré-opératoires que dans la cystotomie classique. Le ballon de Pétersen est très

Fig. 50. — Taille sus-pubienne transversale (Trendelenburg). — La plaie de l'incision semi-circulaire primitive a été convertie en croissant, par rétraction des parties molles. — Les muscles droits ont été coupés un peu au-dessus de leurs attaches pubiennes ; profondément on ne voit que le tissu graisseux sous-péritonéal .

utile, quand il s'agit d'ablation de tumeur, car il approche la paroi vésicale des mains du chirurgien.

1er Temps. — L'incision des parties molles et de la vessie se fait ici dans le sens transversal. L'incision de la peau se pratique immédiatement au-dessus du pubis, dans l'étendue de

6 à 8 centimètres et en relevant un peu les extrémités pour les rendre parallèles aux canaux inguinaux et ne pas blesser les organes qui s'y trouvent.

Les, muscles droits et pyramidaux sont coupés à 5 ou 6 millimètres au-dessus de leur insertion au pubis (de façon à laisser adhérentes à cet os de petites languettes aponévromusculaires qui faciliteront plus tard la suture des muscles divisés). Couper avec précaution dans la profondeur pour ne pas blesser le péritoine.

2e Temps. — 77 corresjjond au relèvement du cul-de-sac péritonéal. — Mêmes manœuvres que dans la cystotomie ordinaire, mais rendues plus faciles ici, car on a plus de jour.

3e Temps. — Incision de la vessie. — Mêmes manœuvres aussi que pour la cystotomie déjà décrite ; mais l'incision vésicale sera transversale.

4e Temps. — Ablation de la tumeur. — Pour faciliter cette ablation, une excellente manœuvre consiste à suturer avec quelques fils provisoires espacés la lèvre supérieure de la plaie vésicale à la lèvre supérieure de l'incision cutanée, la lèvre inférieure de la plaie vésicale à la lèvre inférieure de la plaie cutanée. La cavité vésicale est ainsi momentanément extériorisée pour ainsi dire, et fortement éclairée.

Pansement. — Mêmes considérations que précédemment. Le point un peu délicat, est ici de suturer les muscles divisés, car les bouts supérieurs sont très rétractés généralement. Pour aider à leur rapprochement avec les bouts inférieurs, il sera parfois nécessaire, au moment de leur suture, de faire courber le malade en deux et en avant, afin de relâcher au maximum la paroi abdominale (1).

(l)Nous avons employé 3 fois cette taille et nous avons été frappé du jour considérable qu'elle donne sur la vessie et jusque dans le fond même de cet organe.

11 n'y a qu'un inconvénient à éviter avec elle, c'est précisément le

GYSTOTOMIE POUR TUMEURS DE LA. VESSIE

p) Cystotomie compliquée de résection du pubis comme opération préliminaire (Helferich). — Mêmes manœuvres que dans le procédé précédent, mais on se donne plus de jour encore par la résection des pubis.

Cette résection peut être d'ailleurs définitive ou temporaire, complète et interrompant entièrement la ceinture pelvienne osseuse, ou incomplète et limitée à l'ablation de la moitié ou des 2/3 seulement de la hauteur de la symphyse (ce dernier

Fig. 51. — Taille sus-pubienne transversale. — Le tissu graisseux souspéritonéal a été décollé de la face antérieure de la vessie en même temps que le cul-de-sac péritonéal qu'il double. Le globe vésical apparaît.

procédé a été recommandé par Heydenreich ; il respecte mieux la solidité de l'anneau osseux du bassin).

1° Résection incomplète. — On peut se contenter, pour la

défaut de soudure exacte des muscles droits divisés transversalement, et les éventrations consécutives. Dans cette taille, il faut particulièrement soigner la suture musculaire .

pratiquer de l'incision transversale de Trendelenburg . Une fois les faces antérieure et postérieure de la symphyse dénudées avec la rugine, on égruge l'os avec un fort davier-gouge d'Ollier, sur la largeur et la hauteur qu'on désire.

C'est là une opération très simple, innocente, qui la plupart du temps donne un jour suffisant, et permet d'éviter une résection complète.

2° Résection complète. — Il faut toujours la faire temporaire dans les cas auxquels nous faisons allusion (ablation de tumeurs de la vessie ou de la prostate) (1).

Manuel opératoire. — Voici le manuel opératoire que conseille Ollier ; ceux de Chalot et Helferich sont aussi très bons.

Le procédé d'Ollier a pour but, tout en donnant tout le jour désirable, d'assurer la vitalité des lambeaux osseux, et pour cela les parties molles du pénil resteront adhérentes au lambeau pubien.

Dans ce procédé, le pubis sera divisé par une section faite de chaque côté de la ligne médiane, à 3 centimètres de cette ligne en haut, à 2 centimètres d'elle en bas, de manière à découper un lambeau rectangulaire trapézoïdal, plus large en haut qu'en bas.

/.'incision en [\ comprend la peau et les parties molles. La partie supérieure, convexe, de cette incision répond à quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du pubis. On a ainsi un lambeau à base inférieure, épais et bien nourri qu'on renversera de haut en bas après la section du pubis, et qui continuera à nourrir le segment osseux détaché avec lui et resté adhérent à lui.

Sur le milieu de la partie convexe tombera, en haut, la fin de l'incision hypogastrique faite pour ouvrir la vessie ; on

(1) Chalot Ta conseillé le premier {M éd. opératoire, Paris, 1886). — Les Allemands l'ont baptisée du nom de procédé d'Helferich.

CYSTOTOMIE POUR TUMEURS DE LA VESSIE

aura ainsi tout le jour nécessaire pour manœuvrer dans la région prévésicale, et on pourra facilement dénuder au doigt la face postérieure du pubis avant sa section.

Avant de scier Tos, on coupera les insertions musculaires qui s'y attachent, en les sectionnant sur le doigt introduit par la plaie hypogastrique ; ce doigt les soulèvera de dedans

Fig. 52. — La symphyse et le pubis sont en place. — Derrière eux apparaît l'incision qu'il faudrait prolonger pour aborder efficacement une tumeur vésicale, difficile à attaquer tant que la barrière pubienne persiste.

en dehors pour les présenter aux ciseaux. On veillera aussi à écarter le cordon de chaque côté, et aie faire maintenir protégé par un aide.

Alors, avec une petite scie à main (petite scie cTOllier), on commencera la section de l'os suivant la ligne déjà indiquée. Arrivé à une profondeur d'un centimètre environ, on complétera la section osseuse au ciseau.

Puis, on renversera le lambeau en bas et en avant, en prenant de grandes précautions pour ne pas déchirer les plexus veineux rétro-pubiens (représentés dans Fig. 29).

Fig. 53. — Résection large du pubis, montrant le jour donné par elle sur le canal prostatique et le col vésical. Dans la résection temporaire, on garde toutes les attaches fibreuses du bord inférieur, et on rabat le pubis à sa place, une fois l'opération vésicale ou prostatique terminée.

Cette opération respecte le trou obturateur ; si on voulait avoir plus de jour encore, on prolongerait les sections osseuses sur les bronches horizontales et descendantes du pubis (Fig. 53).

CYSTOTOMIE POUR TUMEURS DE LA VESSIE 205

y) Cystotomie compliquée de symphyséotomie comme opération préliminaire (Tuffier). — La symphyséotomie semble maintenant devoir remplacer avec avantage les résections pubiennes dans le traitement chirurgical des tumeurs de la vessie. Farabeuf a prouvé qu'on pouvait, sans danger pour les articulations sacro-illiaques, obtenir un écartement de 6 centimètres, et Albarran a montré qu'en extirpant le cartilage inter-pubien on pouvait, après l'opération, rapprocher par la suture osseuse et faire rapidement consolider les deux moitiés du bassin (1). Deux des gros inconvénients de la symphyséotomie sont ainsi écartés.

Voici le manuel opératoire (d'après Albarran) : — 1er Temps. — L'incision est la même que pour la cystotomie classique, verticale et médiane, mais, au lien de s'arrêter au bord supérieur de la symphyse, elle se prolonge au-devant d'elle jusque sur le dos de la verge. Dans ce trajet anté-osseux, elle est faite à fond, jusqu'à Vos.

2e Temps. — Les manœuvres se font dans le haut de l'incision tout comme pour la cystotomie ordinaire.

3e Temps. — Une fois le cul-de-sac péritonéal repoussé en haut, l'index gauche du chirurgien s'insinue derrière la symphyse pour la séparer du tissu graisseux anté-vésical, et tâche d'arriver jusqu'au bord inférieur de l'os et de le reconnaître. « On remplace alors ce doigt par un écarteur dont l'extrémité recourbée est très courte et qu'on applique derrière la symphyse, la courte branche tachant de s'enfoncer au-dessous de celle-ci, en s'appuyant sur le ligament sous-pubien ».

2e Temps. — Section et écartement de la symphyse. — Elle se fait (après avoir ruginé un peu la face antérieure de l'os,

(1) En maintenant pendant quelques jours le malade couché dans la gouttière Bonnet, on assure une prompte réunion osseuse, et au bout d'un mois les opérés peuvent marcher sans danger pour la solidité du bassin.

à droite et à gauche, pour bien découvrir l'articulation) avec un bistouri à lame courte et forte [couteau ostéotome d'01lier par exemple) et en commençant par le bord supérieur de la symphyse.

En haut, la section, protégée par l'écarteur placé derrière,

Fig. 54. — Symphyséotouiie. — La symphyse est écartée autant qu'on peut le faire sans danger ; on voit le jour que peut donner l'opération pour aborder une tumeur siégeant un peu bas dans la cavité vésicale.

est commode et innocente, mais, à mesure que Von approche de la partie inférieure, elle devient plus laborieuse et même périlleuse ('veines de Santorini, urèthre) car la partie inférieure de la symphyse n'est pas dénudée et libre comme sa partie supérieure. Il faut donc aller prudemment, et faire

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mettre les cuisses du sujet en flexion avec abduction forcée, pour tâcher d'écarter l'articulation et d'exposer aux regards comme au bistouri, les restes du ligament interosseux ainsi que le ligament sous-pubien (I).

5e Temps. — Au moment où la symphyse est tout à fait divisée, et où on peut par récarlement des cuisses produire l'écartement voulu de cette symphyse elle-même, il faut surveiller avec grand soin ce qui se passe du côté des ligaments pubio-vésicaux et de la face antérieure de la vessie. Ces ligaments solides sont parfois très courts ; dans l'écartement de chaque moitié du bassin, ils se tendent et risquent d'arracher la face antérieure de la vessie. Si on les voit trop tendus, on les sectionne à leur attache pubienne.

L'ouverture de la vessie et les manœuvres destinées à l'ablation de la tumeur se font ensuite comme il a été déjà indiqué. La symphyséotomie donne un grand jour sur la prostate et sur la région cervicale de la vessie (Fig. 54).

Les manœuvres dirigées contre la tumeur une fois terminées, on avive les deux surfaces symphysaires écartées, en enlevant les débris ligamenteux restés adhérents, et on les suture par 2 ou 3 points de fils métalliques perdus, ou à la soie forte.

III. — CYSTOTOMIE RENDUE PERMANENTE, OU CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE (A. PoNCET).

Cette opération vise les indications que nous avons longuement étudiées avec certaines cystites douloureuses et rebelles, et que nous retrouverons avec l'hypertrophie prostatique grave.

Cette cystotomie sera du reste, suivant les cas, soit ren-

(1) Tuffiera fait construire un écarteur spécial. C'est donc, en somme, par écartement et arrachement progressifs des restes du ligament interosseux qu'il faut procéder, plutôt que par section directe.

due définitive, soit établie seulement à titre provisoire, temporaire.

Dans ces derniers temps on a tenté d'élargir beaucoup les indications de la cystostomie sus-pubienne, surtout de la cystostomie sus-pubienne temporaire.

A propos des fistules uréthrales, nous avons déjà signalé les succès qu'avait pu donner la dérivation hypogastrique des urines dans les cas de fistules graves, liées ou non à des rétrécissements, et rebelles à tous les moyens thérapeutiques directs (cas de E. Rollet, Pousson, Myles, Loumeau etc.).

On a aussi proposé cette cystostomie, en dehors des cas de listules :

1° Dans les rétrécissements compliqués d^infection urineuse grave. Les diverses uréthrotomies sont alors parfois incapables d'assurer la libre évacuation et la désinfection parfaite de la vessie, la sonde à demeure étant généralement mal supportée à la suite de ces opérations ; mais si on ouvre la vessie, on comble immédiatement ces desiderata, et la fièvre tombe rapidement.

Les opérations directes sur le rétrécissement n'ont d'ailleurs que plus de chances de réussir ensuite (uréthrectomie suivie de l'uréthroplastie par exemple).

2° Dans les rétrécissements compliqués d'infiltration urineuse. Aux débridements multiples classiques on ajoutera, dans beaucoup de cas, l'ouverture delà vessie au-dessus du pubis (cas de Lejars, Sem. médicale, A oct. 1893). Cette cystotomie mettra à l'abri de toute infiltration ultérieure, de fusées urinaires nouvelles dans les jours qui suivent les débridements périnéo-scrotaux et abdominaux, et permettra de s'occuper à loisir de rétablir les voies d'excrétion de l'urine.

Toutes ces propositions et tous ces faits ont été résumés dans la thèse récente de M. Poullain (Th. Lyon, 1894, De la

GYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE CHEZ LA FEMME 209

cystostomie sus-pubienne temporaire dans les rétrécissements compliqués de Vurèthre).

11 est certain que, dans certains des cas énumérés cidessus, l'ouverture temporaire delà vessie au pubis pourra rendre de grands services. Elle nous paraît notamment devoir faciliter singulièrement les restaurations uréthrales (par autoplasties ou non) après les uréthrectomies, en détournant complètement l'urine du foyer opératoire, et en évitant la sonde à demeure ainsi que les cathétérismes répétés. Mais il ne faut pas abuser de cette opération, et on doit la réserver, jusqu'à nouvel ordre, à des cas encore très spécialement graves ou rebelles. Encore une fois, elle est simple, facile, innocente, et la fistule qu'elle établit est seulement temporaire, si le chirurgien le veut ; mais dans la majorité des cas on peut s'en passer.

Dans la très grande partie des rétrécissements compliqués d'infection ou d'infiltration, l'uréthrotomie externe largement faite, et après laquelle on laisse le malade uriner librement par la brèche périnéale pratiquée, sans" mettre de sonde à demeure, sans faire de sutures, suffit parfaitement à faire tomber l'infection et à arrêter l'infiltration. Si nous nous reportons, du reste, aux cas signalés dans la thèse de M. Poullain et dans lesquels on a été obligé de cystostomiser malgré des uréthrotomies, on verra que. si l'uréthrotomie externe avait échoué, c'était, ou bien parce qu'on l'avait fait suivre de la sonde à demeure qui n'avait pu fonctionner, ou bien (cas de Tédenat), parce que l'opération n'avait pas pu être menée à bien, et que le chirurgien était resté dans l'impossibilité de pénétrer dans la vessie par le bout postérieur de l'urèthre.

Opération proprement dite.

Les Temps 1, 2 et 3 sont les mêmes que pour une cystotomie hypogastrique ordinaire.

Le 4e Temps consiste simplement dans la suture de la bou-

tonnière vésicale avec les bords de la plaie cutanée (figure 77).

La partie supérieure de l'incision des parties molles extravésicales est suturée comme à l'ordinaire. — Dans la partie inférieure, celle qui répond à l'incision vésicale, on passe à gauche et à droite 3 ou 4 fils qui embrochent pour chaque côté : 1° d'une part la lèvre correspondante de l'incision vésicale ; 2° d'autre part le muscle droit correspondant et la peau qui le recouvre.

Poncet fait actuellement l'incision vésicale aussi petite que possible (1).