MODES D'INTERVENTION '17) L

Je ne sache pas qu'on ait pratiqué la première pour des cas de tuberculose (nous parlons de la prostatectomie réglée, ei non de la destruction totale de la glande par la curette, le fer rouge, etc.).

La seconde ne se pratique guère isolement, et c'esl habituellement à la 3e méthode qu'on a recours en pratique.

Nous n'insisterons pas sur les agents modificateurs qu'on applique sur les parois du foyer ouvert (cuiller tranchante, fer rouge, etc.); ils sont les mômes que pour toute tuberculose locale.

L'incision qui attaquera le foyer prostatique déjà ouvert, ou encore fermé, sera l'incision périnéale sur laquelle nous nous sommes déjà souvent expliqué.

Un cathéter métallique maintenu dans l'urèthre par un aide, et le doigt du chirurgien dans le rectum jalonneront constamment le champ opératoire et ne permettront pas a la curette de trop s'égarer dans le raclage des parois du lover.

SECTION III NEOPLASMES.

Cancer.

En réalité il n'y a que des opérations palliatives à proposer ; celles qui pourraient avoir la prétention d'être curatives, ne le sont pas davantage là que pour les autres cancers ; elles se compliquent en outre ici de difficultés spéciales tenant aux connexions de l'organe à enlever ; enfin, leur gravité immédiate est considérable.

a) Les opérations palliatives sont dirigées contre les accidents de rétention d'urine ou d'occlusion intestinale que détermine la présence du néoplasme à certaine période de son évolution.

Contre la première, on proposera de bonne heure la cystotomie sus-pubienne (1).

Elle évite au malade les souffrances du ténesme, les efforts répétés et vains, les cathétérismes souvent renouvelés, et parfois très difficiles caria sonde peut facilement s'égarer dans les tissus ramollis du néoplasme.

Contre la seconde on proposera l'anus contre nature iliaque.

fi) L'opération qui serait curative ici, serait l'ablation de la prostate cancéreuse à la condition de dépasser la limite du cancer et d'intervenir de bonne heure, alors que la tumeur est encore exclusivement prostatique et n'a pas diffusé au loin.

(1) Pas n'est besoin de faire ici, généralement, une véritable cystostotomie. L'ouverture due à la simple cystotomie durera bien toujours autant que le pauvre cancéreux lui-même, surtout si on a opéré celuici à une période déjà avancée de son mal.

PROSTATEGTOMIE POUR CANCER 253

Cette prostatectomie totale a, été essayée souvent sur le cadavre, et parfois appliquée sur le vivant. Billroth le premier l'a proposée, et il existe une quinzaine de cas connus.

Les résultats en sont mauvais et nous parlons seulement des résultats immédiats bien entendu.

Les difficultés opératoires sont considérables, et certains opérateurs, quoique des plus hardis, ont du laisser l'extirpation inachevée ; la mortalité opératoire est énorme 80 0/0 environ); enfin les opérés qui survivent quelque temps ne paraissent pas retirer un grand bénéfice de l'intervention. Ils semblent beaucoup moins soulagés que ceux auxquels on a simplement pratiqué la cystotomie, par exemple.

Prostatectomie totale pour cancer. — Ce n'est pas encore une opération réglée, et elle ne peut pas l'être, en effet, quand il s'agit d'extirper un cancer qui pousse des pointes de côtés 1res variables suivant les cas. Il est donc impossible d'en fixer le manuel opératoire; à l'heure actuelle, on doit se borner à établir quelques jalons d'après les essais cadavériques, et aussi d'après les remarques qu'ont pu faire ceux qui l'ont tentée sur le vivant.

C'est la woie périnéale qui paraît généralement préférable. Elle aborde plus directement la masse prostatique, et facilite mieux le dégagement de la tumeur d'avec le rectum, l'urèthre, et les parois de la loge prostatique.

L'incision de la taille prérectale est excellente pour disséquer rapidement le rectum et arriver sur le néoplasme. On ajoutera du reste à cette incision type toutes celles qui pourront donner du jour pour mieux aborder le corps du délit (i)t

(1) On s'aidera, au besoin, de résections coccygiennes ou sacrées pour élargir le champ opératoire.

:2o4 NÉOPLASMES

La tumeur une fois découverte, les difficultés commencent, et c'est l'extirpation du néoplasme qui est le point délicat.

Forgue (1) conseille le plan opératoire suivant, une fois que le rectum a été dégagé complètement de la face postérieure de la glande :

1° Section transversale de la partie membraneuse de l'urèthre ;

2° Libération latérale de la prostate ;

3° Section transversale de la base de la vessie plus ou moins haut au-dessus du col, mais en respectant les uretères autant que possible.

On pourrait même sacrifier ceux-ci, si les prolongements du néoplasme l'exigeaient, et aboucher ensuite les bouts supérieurs de ces conduits dans ce qui resterait de la vessie. Voir Résection de la vessie y compris les uretères) (2).

(1) Duplay et Reclus, Traité de chirurgie, t. VII, p. 1017.

(2) Nous n'avons pas parlé à dessein des Kystes de la prostate. Outre que ces productions sont très rares à l'état de poches volumineuses, et sont encore très mal connues, leur traitement opératoire se confond avec celui des abcès chroniques de la glande.