INDICATIONS GÉNÉRALES D'UNE INTERVENTION

vention,cVs/ la cachexie progressive par intoxication urinaire.

Il y aurait encore bien d'autres cas à envisager, et dans lesquels il apparaît que le cathétérisme et les petits soins ne sont plus suffisants pour sauvegarder la santé générale du prostatique.

5e Cas. — Nous venons de parler des prostatiques fébriles, de ceux chez lesquels le cathétérisme le plus simple et le plus aseptique amène la fièvre et 1 intoxication urinaire, cela d'autant plus aisément que ce sont des « rénaux » en réalité : nous pourrions parler aussi des prostatiques où l'indication d'intervenir est commandée par les seules lésions vésicules, et chez lesquels, en faisant abstraction de tous les autres accidents concomitants, il faut opérer du côté de la vessie parce que ce sont surtout des « vésicaux ». On l'a dit déjà : Les prostatiques souffrent surtout de leur vessie et non de la prostate. Cela est vrai au point de vue symptomatique comme au point de vue pathogénique. C'est la faiblesse de la vessie, bien plus que l'obstacle prostatique, qui crée la dysurie ; et c'est la cystite, bien plus que l'obstacle, qui gène le vieux prostatique. La cystite, en effet, efface parfois tout le reste dans ce tableau symptomatique des rétentions incomplètes, et prend une importance capitale, sinon par le pus qu'elle fournit, car il vient souvent pour une bonne part des uretères et des reins — au moins par les douleurs, les épreintes, les faux besoins qu'elle provoque et qui obligent le patient à des efforts de miction ou à des cathétérismes incessants ; ou par les calculs secondaires qu'elle fabrique, qu'elle entretient, qu'elle renouvelle, au point d'amener le malade à subir plusieurs lithotrities avant de s'en débarrasser.

Nous connaissons maintenant les principales indications à intervenir chirurgicalement chez les prostatiques. Voyons ce que nous avons à leur offrir, et à quels cas peuvent correspondre les diverses opérations qu'on a proposées.

262 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

Ces opérations peuvent se résumer ainsi (1) :

Opérations palliatives. — Ponction sus-pubienne ;

Drainage périnéal ;

Cystostomie sus-pubienne

Opérations dites curatives. — Prostatec tonne partielle ;

Prostatectomie totale ;

Castration double.

B. — Opérations palliatives.

Ponction sus-pubienne. — Prenons le premier cas (réteiLtion complète avec impossibilité du cathétérisme). Ici, il faut aller vite, au plus pressé, et l'on peut fort bien se contenter, si le malade n'a pas déjà dans son passé des crises de ce genre trop souvent renouvelées, de la ponction aseptique de la vessie pour commencer.

Après cette ponction (ou quelques ponctions ;. il est d'usage de voir la congestion générale des voies urinaires s'amender, et notamment celle de la prostate et de Furètliie lui-même, de sorte que tel cathétérisme qui était tout à fait impossible auparavant se fait très aisément après.

S'il en arrive ainsi, tout rentre dans Tordre ; le sujet continue à se sonder comme par le passé, et, pourvu qu'il ne tombe pas sous le coup des accidents que nous avons énumérés à propos des cas suivants, il peut éviter toute autre intervention.

Il arrive cependant parfois que, malgré les ponctions, le cathétérisme reste impossible. Faut-il attendre plusieurs

(1) Nous ne ferons que mentionner dans cette note les anciennes opérations de prostatotomie intra-uréthrale par les instruments de Civiale, de Mercier, etc., pratiquées avec des instruments a diviseurs » ingénieux, agissant par une sorte d'uréthrotomie interne au niveau de l'augustie prostatique, mais aveugles, sectionnant parfois tout autre chose que l'obstacle, et qui doivent céder le pas aux opérations à ciel ouvert qui permettent au chirurgien de voir ce qu'il fait.

jours. L5, 20 jours comme on l'a vu faire, en ponctionna .ni à outrance plusieurs fois par jour, et pendant autant de jours qu'il est nécessaire? Les partisans de la ponction vous répondront que oui. La ponction aseptique est innocente, disent-ils ; usez-en aussi souvent qu'il le faudra, et il arrivera forcément un jour où vous pourrez de nouveau pratiquer le cathétérisme. Tel n'est pas notre avis. La ponction, il ne faut pas perdre ce point de vue, est sûrement une méthode de premier choix et des plus précieuses, mais ce n'est qu'un expédient provisoire, car, à elle seule, elle ne peut pas ramener le calme complet dans l'arbre urinaire, et son emploi en réalité n'est pas toujours sans danger. Elle soulage le malade de son envie d'uriner et semble le guérir, c'est vrai, mais son action bienfaisante est vite dissipée ; la vessie se redistend, la tension urinaire et sanguine réapparaît, la situation reste toujours menaçante, et rien ne rappelle cette sédation complète et définitive qui suit l'ouverture vésîcale.

En outre, s'il est vrai de dire qu'une ponction aseptique de la vessie est sans danger, il n'est pas démontré qu'une série considérable de piqûres, faites dans un espace aussi circonscrit que l'espace extra-péritonéalpré-vésical, ne puisse pas déterminer à la longue une certaine inflammation. Ce qui est certain, c'est que ces ponctions répétées sont douloureuses et pénibles pour le malade ; et enfin il faut bien se rappeler que malgré toutes les précautions prises vous n'êtes pas sûr de votre asepsie : elle ne dépend pas de vous, en effet, puisque votre aiguille va traverser un milieu souvent infecté déjà, comme l'est la cavité vésicale chez les vieux prostatiques. Au sortir de son parcours, elle va « s'essuyer » sur le tissu prévésical et pourra y déposer des germes septiques. Poncet a vu des phlegmons antévésicaux succéder à une simple ponction, faite avec les plus grandes précautions cependant, mais dans les conditions dont nous

204 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

parlons. Si nous ne craignions pas de trop assombrir le tableau et de trop charger la ponction, nous ajouterions encore que les accidents septiques signalés sont d'autant plus à craindre que, quel que soit le point où on enfonce l'aiguille et en le supposant aussi rapproché que possible du pubis, quelque soit la distension de la vessie, on n'est jamais sûr de ne pas embrocher le cul-de-sac péritonéal antévésical, dont les rapports avec la vessie distendue sont des plus variables, et qui parfois, comme on peut bien le constater au cours de certaines tailles hypogastriques, recouvre toute la partie sus-pubienne de la face antérieure de la vessie malgré la distension de celle-ci, et descend même plus ou moins bas derrière le pubis. Nous avons étudié du reste sur plusieurs cadavres ce point des rapports anatomiques du péritoine avec la vessie distendue, et nous sommes arrivé à des conclusions tout à fait semblables à celles que nous venons de formuler (Voir Considérations anatomiques).

Si Ton n'a en vue qu'un traitement palliatif de la lésion prostatique (et nous verrons en discutant plus tard les indications du traitement prétendu curatif que, dans l'état actuel de la science, c'est au premier seulement qu'il faut raisonnablement songer), on ne peut proposer au malade, dans un cas d'impossibilité persistante du cathétérisme, qu'une intervention : la cy s tostomie sus-pubienne ou opération de Poncet- Mac-Guïre.

Si l'opération a été faite avant Poncet, c'est à ce chirurgien que revient tout l'honneur d'avoir insisté sur ses avantages, signalé les succès inespérés qu'elle pouvait donner en chirurgie prostatique, précisé ses indications, et étudié ses résultats éloignés (1). C'est à lui aussi qu'est échu la bonne fortune d'en faire bénéficier un médecin célèbre, P. Diday,

(1) Boxax, th. de Lyon, 1892 ; Soc. de médecine de Lyon, avril 1894 Gazette hebdomadaire, mai 1894.

qui a pu prêter à la méthode l'appui de sa reconnaissance et de sa plume.

Si nous prenons maintenant le cas n" 2 (rétention absolue, cathétérisme possible mais dangereux), nous trouvons encore une indication à la cystostomie sus-pubienne. Pendant longtemps la majorité des chirurgiens ont conseillé, et encore actuellement beaucoup conseillent, dans ces conditions,

Fig. 16. — Cystostomie sus-pubienne. — Sutures directes de la muqueuse vésicale à la peau ; au-dessus, sutures ordinaires de la paroi abdominale.

la sonde à demeure. Ils sont appuyés d'ailleurs sur l'autorité de M. Guyon qui a chaudement préconisé la méthode.

Assurément, la sonde à demeure placée bien aseptique, pas trop enfoncée dans la vessie et effleurant seulement Torifice vésical par l'œil de son bec, bien fixée, lavée de temps à autre ainsi que la vessie et le canal par une solution boriquée, bouchée et débouchée à chaque miction, est chose

26b HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

généralement bien supportée, et qni ne rappelle en rien le sondage à demeure d'autrefois avec de grosses sondes dures et dépolies, irritantes pour le canal où on ne savait pas les fixer, et où on était sans cosse obligé de fourrager pour les réintroduire ; irritantes aussi pour la vessie, dans laquelle on enfonçait à outrance l'extrémité vésicale de l'instrument et qu'on ne lavait jamais. Néanmoins la sonde à demeure a bien des inconvénients. Avec certaines urines, elle s'incruste rapidement de sels calcaires sur toute son étendue ; certains urèthres ne peuvent pas la supporter sans s'enflammer rapidement et suppurer, quelques soins que l'on prenne de l'asepsie ; chez d'autres, elle détermine des épreintes du col vésical qui tourmentent le malade de faux besoins d'uriner et lui font faire des efforts douloureux de miction malgré la sonde.

Enfin, c'est toujours un corps étranger dans l'urèthre, dans les voies urinaires, et, comme tel, capable d'entretenir une certaine irritation qui, chez un sujet intoxiqué, peut provoquer ou perpétuer des accès de fièvre urineuse.

Quelle action bienfaisante a-t-elle? Elle assure, dit-on, le libre écoulement de l'urine et évite des cathétérismes répétés et difficiles. Mais est-ce pour longtemps? Au bout de quelques jours, quelques soins de propreté qu'on prenne d'elle, il faudra la changer.

Oui, diront ses partisans, mais à ce moment il n'y en aura plus besoin ; elle aura fait son trou dans le canal dévié ou rétréci, la miction se rétablira d'elle-même ou le cathétérisme redeviendra très facile. Ceci est vrai généralement; ce résultat toutefois n'est pas définitif, et de nouveau plus tard la rétention arrivera, de nouveau les sondes ne passeront plus ou seront difficiles à passer, de nouveau il faudra placer la sonde à demeure. Et pendant ce temps l'état général du malade, en proie à toutes ces secousses répétées,

s'aggrave de plus en plus, la vessie, les urèthres et les reins s'altérant toujours davantage.

Drainage périnéal. — Ferons-nous de préférence à la cystostomie sus-pubienne le drainage périnéal que les Anglais ont conseillé ? Les premiers temps de cette opération se résument dans une uréthrotomie externe sur conducteur au niveau de la région membraneuse. Une fois le canal incisé à ce niveau, on introduit le doigt jusque dans la vessie, en faisant une sorte de dilatation forcée de tout l'arrière canal y compris l'urèthre prostatique, puis on y met un gros drain à paroi rigide qu'on va laisser à demeure pendant 8. 10. 15 jours, de façon à mouler en quelque sorte à travers la prostate un canal d'un calibre assez gros pour permettre plus tard une miction facile.

Nous n'avons pas d'expérience personnelle sur ce procédé, emprunté à la pratique anglaise et préconisé chaudement par Vignard(l). Nous l'avons vu employer cependant une fois par notre collègue, le Dr Aubert (de l'Antiquaille). Le malade, vieux prostatique rétentionniste, guérit vite de sa plaie périnéale, et son état fut considérablement amélioré pendant un mois environ ; la miction spontanée s'effectuait même très librement. Au bout d'un mois, les accidents de rétention reparurent et le malade mourut de fièvre urineuse.

Il nous semble qu'on peut faire deux reproches à cette méthode : 1° Elle ne paraît guère applicable aux cas où le cathétérisme est difficile et où l'urèthre est semé profondément de fausses routes. Pour que le procédé soit expéditif et pratique en effet, il faut un conducteur ; or, dans les cas dont nous parlons, son passage sera bien incertain ; 2° Le bénéfice donné par la distension forcée de l'urèthre prostatique n'est peut-être pas assez stable pour justifier une méthode qui donne au malade tous les ennuis d'une véri-

(1) Vigxard, Prostatotomie et proslatectomie. Thèse de Paris, 1890.

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table opération, sans lui assurer des résultats un peu durables.

Enfin, c'est une manœuvre plus nocive encore que la sonde à demeure dans les cas d'accidents fébriles, car elle traumatise et irrite encore davantage le canal par la dilatation forcée permanente qu'elle entretient.

Dans les cas d'urgence auxquels nous venons de faire allusion (cas 1 et 2), la cystostomie sus-pubienne répond à tous 1 es desiderata que comportent les ponctions et le drainage périnéal, et évite tous les reproches que nous signalons pour ces deux dernières méthodes.

Et de même, si nous passons aux autres cas principaux que nous avons envisagés comme nécessitant une intervention active du chirurgien (cas 3, 4, 5) nous verrons que la seule intervention rationnelle à proposer vis-à-vis d'eux est encore l'ouverture de la vessie à l'hypogastre.

Voici un malade (cas n° 3) qui pendant un certain temps, peut, grâce à beaucoup de soins et à de fréquents cathétérismes, vider suffisamment sa vessie et éviter les accidents de la rétention incomplète prolongée. Mais, sur cette rétention incomplète se greffent de fréquentes crises de rétention absolue qui l'arrêtent à chaque instant et empoisonnent son existence ; que pouvez-vous lui proposer s'il vous demande de mettre un terme à ces accidents répétés? sinon de lui ouvrir sa vessie, de voir alors comme nous l'étudieronsplus loin, s'il n'est pas possible dans les cas heureux de valvule ou de barre faisant soupape sur le col, de lui exciser cet obstacle et lui faire ainsi du même coup une opération curative, ou bien de lui établir simplement un méat hypogastrique, dans le cas où l'opération curative ne serait plus de mise ?

N'est-ce pas encore la conduite la plus rationnelle à tenir avec le malade (n° 4) qui n'a presque jamais, il est vrai, de crises de rétention complète, mais chez lequel l'infection

urinaire est profondément établie et progresse malgré le cathétérisme, malgré les lavages, etc. ? N'est-ce pas la seule planche de salut à lui offrir que cette fistule par laquelle l'urine va s'écouler facilement, qui fera tomber la tension générale de l'arbre urinaire et avec elle la congestion qui en dépend, et grâce à laquelle deviendront inutiles toutes les manœuvres sur le canal qui peuvent entretenir l'infection? Enfin, quand on a affaire à un prostatique vésical, n'est-ce pas toujours la cystostomie qui. ici plus qu'ailleurs, sera le meilleur traitement de la cystite douloureuse? n'est-ce pas

Fig. 77. — (D'après Voillemier). — Hypertrophie, dite du lobe moyen, pouvant surplomber l'orifice uréthro-vésical à la façon d'une véritable soupape.

grâce à elle que vous pourrez agir aisément sur une muqueuse incrustée de concrétions calculeuses, ou même sur de vrais calculs ?

270 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

Indications et résultats de la cystostomie. — Voici les Indications que posait Poncet lui-même pour la cystostomie suspubienne (Gaz. Iiebdom., juin 1894). Il faut cystostomiser :

1° Tous les prostatiques infectés, avec fièvre et symptômes généraux d'empoisonnement urinaire ;

2° Les prostatiques rétentionnistes aseptiques, lorsque le cathétérisme est :

Ou absolument impossible ;

Ou particulièrement difficile (fausses routes, uréthrorrhagie,etc);

Ou simplement très douloureux ;

Ou enfin dangereux, à cause des occasions répétées d'infection, quand on doit trop répéter ce cathétérisme.

Voici, d'autre part, ce qu'il disait tout récemment des Résultats de l'opération [Soc. chirurgie, novembre 1894). — « J'ai pratiqué actuellement la cystostomie sus-pubienne chez 63 prostatiques, et la plupart de ces opérations sont assez anciennes pour qu'il soit intéressant d'en signaler les résultats éloignés.

Ces malades doivent être réunis en deux groupes différents, suivant qu'il s'agit de prostatiques aseptiques, atteints seulement d'accidents de rétention, ou, au contraire, de prostatiques infectés à un degré plus ou moins accentué.

Ce sont naturellement les malades de la première catégorie qui m'ont donné les meilleurs résultats et, sur 21 opérations, j'ai eu 21 guérisons. Chez tous les sujets que je range dans ce groupe, la cystostomie était indiquée, sinon par l'impossibilité réelle du cathétérisme, au moins par les difficultés de ce cathétérisme et les accidents qu'il provoquait. Je considère, en effet, que bien souvent l'emploi de la sonde à demeure offre de graves inconvénients et je vois dans les ponctions répétées un danger plus grand que dans la cystotomie. J'ajouterai que 11 de ces malades sont vivants, leur opération datant de six mois à quatre ans et demi.

Les malades de la deuxième catégorie, c'est-à-dire les malades infectés, sont au nombre de 42, et, parmi eux, il faut distinguer les cas de septicémie suraiguë, les cas de septicémie aiguë et, enfin, les cas de septicémie chronique. Pour les premiers, la mort s'est généralement produite dans les deux ou trois jours qui ont suivi la cystostomir. mais cette opération n'en constitue pas moins la seule ressource à laquelle on puisse recourir en pareille circonstance. Sur 12 malades atteints de septicémie aiguë, 4 sont morts dans la première semaine, et les autres ont eu une survie de six mois et demi à deux ans et demi. Enfin, sur 24 malades qui présentaient des accidents de septicémie chronique, 7 sont morts dans les huit premiers jours, 10 ont vécu moins d'un an et les 7 autres sont actuellement en bonne santé, et cela un an et demi, deux ans et trois ans après l'opération.

Au point de vue fonctionnel, 12 fois la miction a été rétablie par les voies naturelles, et la cystostomie, par conséquent, n'a été que temporaire. Quant aux malades qui ont continué à uriner par leur méat hypogastrique, on peut les diviser en trois groupes, suivant qu'il y avait continence complète, continence partielle, ou incontinence absolue. Or, sur 22 malades, dont l'opération remontait à six mois au moins, j'en note 7 urinant à volonté, c'est-à-dire présentant une continence parfaite, 3 n'ayant qu'une continence partielle, dans la station horizontale par exemple, et, enfin, 12 incontinents d'une façon complète. Je dois dire, d'ailleurs, que certains malades, les tuberculeux notamment, ont tout avantage à rester incontinents, et j'ai quelquefois été obligé, devant de nouveaux accidents de rétention, d'agrandir l'orifice hypogastrique devenu trop étroit ».

Inconvénients et desiderata actuels de la cystostomie. — Il y a un gros point noir à ce tableau séduisant et vrai des avantages de la cystostomie dans les cas de prostatisme com-

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pliqué et grave que nous avons passés en revue. C'est Vinconvénient de la fistulisation même.

L'urine parfois très irritante de ces vieux urinaires s'écoule sur les téguments de l'hypogastre, tombe dans les rigoles formées par les plis génito-cruraux, baigne la verge et les parties latérales du scrotum, produit à la longue de Lérythème, des excoriations douloureuses, et cela malgré tous les topiques gras ou pulvérulents généralement conseillés.

On a inventé, il est vrai, nombre d'appareils collecteurs, mais on n'en a pas encore trouvé qui récoltent toute l'urine et empêchent le suintement autour du tube qui va recueillir le liquide dans la vessie même. Un des meilleurs nous parait être celui que notre collègue et ami M. Gangolphe a présenté l'an dernier au Congrès de chirurgie. Encore une fois, cependant, il semble que, de tous les appareils conseillés jusqu'à présent, le meilleur ne vaille pas grand'chose. C'est aussi ce que disait dernièrement Segond à la Société de chirurgie (14 novembre 1894). Le champ est donc ouvert aux inventeurs, et les recherches en valent la peine, car. le jour où l'appareil collecteur parfait sera trouvé, la cystostomie sera bien plus souvent acceptée de la part du malade, de la part aussi du chirurgien.

Fonctionnement du méat hypogastrique. — D'ailleurs, la fonction de la « bouche vésicale » est très variable suivant les cas. Elle se comporte parfois comme un vrai méat, et il est un fait, c'est que certains opérés retiennent leurs urines dans l'intervalle des mictions et urinent à volonté par l'orifice sus-pubien. Tel était Diday qui avait décrit son « méat hypogastrique ». D'autres conservent encore leurs urines, mais ne peuvent pas uriner quand ils veulent ; ils sont obligés de se passer une petite sonde courte dans leur canal fîstuleux (1).

(1) C'est parfois un trajet long de 2 à 4 centimètres qui va de la peau à la vessie.

D'autres enfin ne retiennent qu'une partie de leur urine ou même ne retiennent rien du tout, et restent tout à fait incontinents.

On a bien proposé différents artifices pour essayer de donner à l'orifice sus-pubien des conditions anatomiques favorables à la continence. Les avantages qui paraissent en résulter sont, jusqu'à présent, tout à fait théoriques. Le plus séduisant est celui qu'a proposé M. ^Yassilief sous le nom de cystostomie idéale. Il consiste à décoller l'une de l'autre la muqueuse et la musculeuse de la boutonnière vésicale, puis à suturer directement la muqueuse à la peau, en laissant glisser en arrière la couche musculaire. De cette façon, on aura plus tard 2 sphincters: un sphincter externe, superficiel, formé par les muscles droits, et un sphincter interne, profond, formé par la musculeuse vésicale ; entre les 2 sphincters se trouve le néo-canal.

Certains opérateurs (Jaboulay), ont proposé la taille en passant à travers le muscle droit lui-même, pour tâcher de créer une bouche entourée d'une boutonnière musculaire contractile.

Bien d'autres tentatives ont été faites ; nous ne pouvons y insister davantage. Ceux qui voudront de plus amples renseignements sur le mode de formation et le fonctionnement du méat sus-pubien, se reporteront au récent travail de Lagoutte [Résultats éloignés de la cystostomie, Gaz. hebd., nov. 1894).

Ce qu'il faut seulement retenir, c'est qu'au point de vue opératoire, la constitution voulue d'un méat continent est encore à l'étude. Peut-être parviendra-t-on, avec certains perfectionnements opératoires, à obtenir régulièrement de véritables sphincters sus-pubiens permettant à la fonction de l'excrétion urinaire de se faire comme à l'état normal.

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