II. — Prostatotomiè et Prostatectomie

Dans ces opérations on ne tourne plus l'obstacle, on cherche, soit à l'enlever (prostatectomie), soit à le diminuer, en élargissant l'urèthre prostatique prostatotomiè).

Prostatotomies. — Nous négligerons de décrire ici les anciens procédés opératoires de Mercier, de Civiale, etc., qui avaient fait cependant de véritables prostatotomies, en incisant avec des instruments plus ou moins spéciaux ce qu'on appelait alors les valvules, les barres prostatiques.

Nous pouvons aussi omettre, jusqu'à nouvel ordre, la destruction de l'obstacle prostatique au moyen de Vélectrolyse, méthode chaudement préconisée par Bottini. Malgré le bruit qu'on a fait dans ces derniers temps autour de cette méthode, elle participe des mêmes reproches que les précédentes : elle est aveugle, ne permet pas de voir ce qu'on fait et de guider la section, laquelle porte alors généralement sur toute autre chose que sur l'obstacle.

Il y a encore une autre variété de prostatotomiè que certains chirurgiens ont voulu ériger en méthode curative. Celle-là plus rationnelle, plus chirurgicale se pratique par le périnée. C'est le drainage périnéal (méthode de Harrison), dont

276 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

nous avons discuté déjàles indications généralesdans les obstacles prostatiques. Son manuel opératoire est des plus simple. Dans un premier temps, on pratique une boutonnière périnéale à Furèthre membraneux. — Dans un second temps, on essaye de dilater fortement avec le doigt l'urèthre prostatique. Si on n'y parvient pas aisément, on incise délibérément le canal prostatique au bistouri boutonné, de façon à créer là un large conduit. — Dans un troisième tenais, on laisse à demeure un gros drain, de 1 cent. 1/2 de diamètre environ, pour calibrer le canal et empêcher la soudure prématurée des lèvres de l'incision prostatique. Ce drain est laissé en place un mois et demi à deux mois (1).

Prostatectomie totale. — La prostatectomie totale n'a été tenté jusqu'ici, que nous sachions, que pour des tumeurs malignes de la prostate ; on ne l'a pas appliquée encore de propos délibéré à l'hypertrophie prostatique simple.

Pour faire une extirpation complète de la prostate, on pourra se servir soit de la voie périnéale, soit de la voie hypogastrique, soit encore des deux voies ensemble. Nous renvoyons, pour l'étude des grands toaits de cette opération mal réglée encore, à ce que nous avons dit à propos du cancer de la 'prostate et de la cystectomie totale.

A propos de cette dernière nous avons décrit le procédé qu'avait employé Kiister, et avec lequel, se servant successivement de la voie périnéale et de la voie hypogastrique, ce chirurgien avait enlevé toute la vessie y compris la prostate.

Prostatectomie partielle. — La prostatectomie partielle peut se pratiquer, soit par l'hypogastre soit par la voie périnéale.

(1) Nous avons déjà dit ce que nous pensons de cette opération (page 267) qui, pour nous, n'est que palliative, et encore pour un temps très court.

PROSTATOTOMIE ET PROSTATECTOMIE

1° Par la voie périnéale. — C'est Dittel qui a surtout préconisé cette voie et a essayé de régler l'intervention de la façon suivante. Pour lui, ce sont les lobes latéraux de la prostate qui sont par leur hypertrophie les principaux agents de la stricture uréthrale prostatique. Partant de ce principe, c'est une prostatectomie partielle et bilatérale qu'il propose.

Voici la marche générale qu'il faut suivre :

Fig. 18. — Opération de Dittel (prostatectomie partielle). Une tranche cunéiforme est enlevée, sur la face postérieure de chaque lobe. L'entaille ne doit pas intéresser l'urèthre.

a) On "commence par placer dans l'urèthre un cathéter métallique comme pour la taille.

|3) On fait ensuite une longue incision périnéale, suivant tout le raphé périnéal et se prolongeant derrière l'anus jus-

278 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

qu'au coccyx, en contournant latéralement l'anus sur un de ses eûtes.

y) Dissection alors du rectum qu'on sépare de Furèthre comme dans la taille pré-rectale, et découverte de la prostate par le périnée.

8) La prostate étant bien à nu par toute sa face postérieure, on pratique une résection cunéiforme du tissu prostatique sur chacun des lobes (fig. 78) sans intéresser Vurèthre qui traverse la. glande.

Dans cette opération, en somme, on excise toute une tranche de la filière que traverse Furèthre (tranche en quartier d'orange), sans ouvrir ce canal à aucun moment de l'opération.

On conçoit du reste qu'on peut varier de bien des façons la forme et l'étendue de l'excision.

Nous dirons tout à l'heure ce que nous pensons de ces interventions qui ne paraissent pas s'adresser à la véritable cause de l'obstacle à l'émission de l'urine, au moins dans la majorité des cas.

2° Par la voie hypogastbique. — «) L'opération préliminaire est encore ici la cystotomie hypogastrique. Généralement, c'est à la cystotomie par l'incision verticale classique qu'on a recours.

]3) Vient ensuite ['ablation proprement dite du tissu prostatique par la vessie ouverte. Or, cette ablation a été faite de bien des façons et avec des résultats bien différents. Les cas à succès, ceux qu'il faut se souhaiter quand on intervient, sont les cas à lobes médians pédicules, se rabattant en soupape sur l'orifice vésical de furèthre (cas de Tuffier, Jullien, etc.); un coup de ciseaux ou d'une anse coupante sur le pédicule de ce lobe, et le canal est définitivement dégagé.

Mais les cas où les lobes sont à peu près uniformément développés et dépourvus de masses pédiculées, sont déjà beaucoup plus incertains au point de vue des résultats de Tinter-

PROSTATOTOMIE ET PROSTATEGTOMIE 279

vent ion. Et cependant, on a encore essayé d'attaquer des lésions de ce genre au galvano-eautère, au thermo-cautère, à l'écraseur, même avec le couteau. Certains auteurs ont aussi proposé d'énucléer les masses hypertrophiées, comme des fibromes utérins par exemple, ou comme certains goitres (1). Il y aurait en effet quelques cas d'hypertrophie prostatique duc à de véritables petites tumeurs encapsulées au sein de tissu prostatique. Mais il ne faudrait pas croire que ces faits représentent la généralité des cas. Les recherches de Lagoutte (2) ont bien montré, en effet, que ces formes d'hypertrophie prostatique sont très exceptionnelles.

En somme, comme on le voit, il n'y a pas par la voie hypogastrique, pas plus que par la voie périnéale, d'opération réglée méthodique, et surtout applicable à la généralité des cas. On détruit comme on peut ce qu'on trouve de plus saillant, et ce qu'on juge au pied levé comme devant être extirpé.

Si on a le bonheur de tomber sur un lobe formant valvule au-dessus du col, le résultat pourra être excellent avec très peu de traumatisme.

Si on se trouve en présence au contraire d'un urèthre comprimé dans tout son parcours à travers une gorge étroite et profonde comme celle que forment des lobes latéraux uniformément hypertrophiés en hauteur et en épaisseur, on aura beau chercher à détruire le plus possible le tissu prostatique, le canal de l'urèthre restera probablement aussi déformé et aussi resserré qu'auparavant, puisque le défilé qu'il parcourt persistera toujours ; dans la grande majorité des hypertrophies prostatiques avec accidents de rétention, en eil'et, ceci dit en un mot, et une fois pour toutes, il ne s'agit pas d'un obstacle limité, circonscrit en un point précis, c'est

(1) Delageniere, Société anat., 1889.

(2) Gazette hebdom., mars 1894.

HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

toute la traversée prostatique qui a été passée à la filière (Fig. 79).

C'est pour toutes ces raisons qu'à l'heure actuelle, ou les manœuvres opératoires de la prostatectomie (partielle ou totale) ne sont pas encore mieux précisées et perfectionnées, qu'on ne peut guère faire de cette opération une méthode générale de traitement de l'hypertrophie prostatique.

Fig. 79. — Hypertrophie prostatique latérale, très irrégulière, avec canal en S courant entre les deux lobes latéraux formant tranchée (vieux de 70 ans mort de fièvre urineuse aiguë, en pleine rétention).

Ajoutons encore à cela les dangers d'une opération parfois assez compliquée, chez des sujets infectés souvent depuis longtemps, cachectiques latents ou apparents, comme le sont la plupart des vieux prostatiques, et chez lesquels le chirurgien soucieux du résultat final et non pas seulement du résultat opératoire, ne devra se permettre que le minimum de traumatisme — et vous aurez la raison des ré-