ATROPHIE

phié congénilalement sont d*une apparence, d'une santé, d'une intelligence tout à fait normales.

Cette hjpoplasie de la matrice (Vtrchow), cet utérus nain ou pubescent (Puech) est petit dans son ensemble et de proportions justes ; on l'appelle utérus fœtal quand il offre un col bien développé et un corps très petit.

L'atrophie de l'utérus entraine ordinairement l'aménorrhée ; dans quelques cas, cependant, la menstruation s'accomplit, mais l'écoulement est peu abondant et accompagné de coliques utérines intenses (dysménorrhée). Toutefois, il est à remarquer que des femmes affligées d'un utérus atrophié congénitalement peuvent être douées d'une constitution robuste à tous les autres points de vue.

Le traitement de l'atrophie congénitale est purement symptomatique. Les auteurs conseillent d'employer les toniques, l'hydrothérapie, les courants continus. Pour des troubles dysménorrhéiques graves , l'hystérectomie vaginale pourrait être indiquée.

Atrophie acquise, — Parmi les causes de la régression atrophique de Tutérus, il faut citer en premier lieu la ménopause. Après la cessation des règles, la matrice diminue toujours de volume, et cette décroissance aboutit quelquefois à une véritable atrophie. Dans ce dernier cas, on trouve à la place de l'utérus une sorte de nodosité à peine grosse comme une noix, très dure et parfaitement indolente. C'est Vatrophie sénile.

Avant la ménopause, la régression de la matrice a été signalée en pleine période d'activité génitale. Après certains accouchements (une fois sur cent*?), il semble que l'involution dépasse le but ; l'organe revient sur lui-même au-delà des limites normales, il y a superinvolution. Ce retrait exagéré a encore été signalé à la suite de causes débilitantes*, telles que la lactation prolongée 2, l'infection puerpérale, les métrorrhagies post-puerpérales excessives, la tuberculose, la syphilis, le diabète, la maladie de Base do w.

* Frommel. ZeU. f. Geb. u. Gyn., 1882, t. II, p. 305.

* SoKOLOFF. Arch. f. Gyn., 1896, t. II, p. 285.

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Ajoutons enfin que l'atrophie de l'utérus est produite artificiellement, non certes d'une façon constante et absolue, par l'ablation bilatérale des ovaires ou par l'amputation sus-vaginale du col. Certains utérus, après l'opération, restent gros, congestionnés, hémorrhagiques et douloureux, mais d'autres s'atrophient bien réellement et semblent passés à l'état de corps étrangers insignifiants dans le petit bassin.

La superinvolution à la suite de l'accouchement n'est pas toujours définitive; on a vu l'organe, non encore sclérosé, reprendre ses dimensions et survenir une nouvelle grossesse. Ce retour à l'état normal peut être favorisé par certains traitements, hydrothérapie, massage, bains salés, électrisation.

TUMEURS DE L'UTERUS

Le cancer de l'utérus, tumeur maligne d'origine épithéliale, n'a pas besoin d'être défini ; ici comme ailleurs, il se caractérise par sa tendance à se propager aux tissus voisins, à envahir le système lymphatique et à récidiver sur place ou à distance malgré une exérèse en apparence complète.

11 débute par le col ou par le corps de l'organe, et ces deux formes ont une allure tellement différente, qu'elles ont droit à une description séparée.

Cance?' du col.

Étiologie. — Le cancer du col est d'une fréquence extrême : c'est peut-être le plus commun de tous les cancers (Simpson). L'hérédité a été soutenue par PagetS Shattok ^, Marshall •%

* Paget. Brit. med. journaU 1897, nov.

* Shattock. Tvans. med, soc, 1888, t. XXXVIÎI.

■■i Marshall. Lancet, 21 nov. 1889, et 22 août 1891.

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EsmarchS Butlin^, etc. Tout en l'admettant comme vraisemblable, GussERoy, Frommel, Hofmeier et Schrceder objectent que le fait n'a jamais pu être démontré. Mais il suffit de regarder les malades, et nous avons vu trop de familles de cancéreuses pour avoir la moindre hésitation.

L'influence de l'âge est incontestable : avant vingt ans, cette maladie est tout à fait exceptionnelle, bien que Beigel ^, Glat- TER * et Ganghoffer * en aient rapporté des observations concernant des filles de dix-neuf, dix-sept et même neuf ans. D'après la statistique récente de Wixckel ^, sur un total de 678 femmes, la plus jeune avait vingt-quatre ans et la plus âgée soixantetreize : l'âge moyen oscillait autour de quarante-cinq ans. 11 faut retenir que cette forme de cancer appartient souvent à la période d'activité génitale de la femme.

Quoi qu'on en ait dit, la grossesse ne semble jouer aucun rôle dans sa genèse ; si les nullipares en sont moins souvent atteintes, cela tient, sans doute, à la fréquence plus grande de la multiparité.

Quelques chirurgiens, Ruge ^, Veit, Léopold^ Freund* entre autres, pensent que les lésions irritatives et infectieuses du col (déchirures obstétricales, érosions, ulcérations) peuvent favoriser le développement de l'épithéliome ; cette allégation un peu banale ne repose sur aucun fait. Mais ce qui nous paraît mieux démontré, c'est que les hjperplasies glandulaires qui accompagnent la sclérose utérine et auxquelles nous avons refusé le nom de « métrite », sont un premier pas vers la genèse de l'épithéliome;

* EsMARCH. Arch. f. kl. Chir., t. XXXIX, p. 1.

* BuTLiN. Brit. med. Jowmal, 26 février 1887.

^ GussEROw. Handbuch der Frauenkrankheiten de Billroth et Lûcke, t. II, 1886, Stuttgart.

* Glatter. Deut. Vierteljah. f. œff, Gesund., 1870.

■ Ganghoffer. Zeit. f. Heilkunde, 1888, t. IX, n" 4 et 5.

* Blumenfeld. Mûnch. med. Woch»» 1899, n» 13.

' RuGE. Krehs der Gebaermutter, 1881, Stuttgart.

* Léopold. Centralhl f. Gyn., 1896, p. 1121.

* Freund. Virchow^s Arch., t. LXIV, p. 1,

nous Tavons déjà signalé (p. 37, 116), nous y reviendrons en traitant de l'adénome utérin (p. 428).

Anatomie pathologique. — A l'œil nu, le cancer du col revêt trois formes principales :

a) L'épithéliome végétant, papillaire ou cancroïdal (fig. 64)

Fig. 64.

Épiihéliome végétant

du col.

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Fig. 65.

Épithéliome nodulaire du col.

Fig. 66.

Épithéliome

cavitaire.

offre l'aspect d'un chou-fleur ordinairement sessile, implanté sur une des lèvres. Dans les cas plus avancés, la tumeur a déjà envahi les culs-de-sac, ou même une partie de la paroi vaginale antérieure ou postérieure. Ses bourgeons sont friables, ils se désagrègent avec facilité en donnant lieu à des pertes de sang d'abondance variable, mais rarement excessive.

b) Le cancer infiltré ou nodulaire (fig. 65) naît dans l'épaisseur même du col, en formant un noyau dur, à limites diffuses, qui

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finit par s'ouvrir tardivement du côté du vagin et détermine des ulcérations profondes.

c) La forme cavitaire (fig. 66) évolue du côté de la cavité cervicale en évidant les parois de Torgane. Il est fréquent de trouver

''ar--^'

Fig. 67.

Épithéliome pavimenteux.

, revôtement normal. — 6, bourgeon épilhéliomateux.

TTr

le col presque entièrement détruit et remplacé par un infundibulum à parois indurées. Parfois on découvre, autour de l'évidement cervical, des masses végétantes qui se diffusent du côté des culs-de-sac vaginaux.

Telles sont les trois formes que les auteurs décrivent ; mais il s'en faut de beaucoup qu'elles se distinguent si nettement. Le col végétant est très habituellement infiltré; examiné un peu loin de son début, le cancer détruit les tissus irrégulièrement, et peu importe la façon dont il a commencé.

Digit

Histologiquement, le cancer du col est une tumeur épithéliale qui évolue sous deux formes :

a) Vépithéliome pavimenteuâs (fig. 67) se développe aux dépens de la muqueuse externe du museau de tanche. Il est constitué par des traînées épithéliales anastomosées, qui prolifèrent en envoyant des boyaux pleins dans les couches sous-jacentes, entre

Fig. 68.

Épithéliome cylindrique.

m, €, glaudes hyperiropbîécs. — t, cavilé glandulaire agrandie. — e, paroi glandulaire avec plusieurs couches de cellules. — v, vaisseau. — c, tissu conjonctif.

les éléments fibro-musculaires. Il est tubulé ou lobule : dans le premier cas, il est caractérisé par les traînées, boyauîL ou tubes dont nous venons de parler ; dans le second, par des amas cellulaires qui s'insinuent entre les travées fibro-musculaires. La distinction entre ces deux formes manque souvent de netteté. Gliniquement, elles correspondent toutes les deux à la forme végétante et à la forme infiltrée ou nodulaire.

b) Uépithéliome cylindrique (fig. 68) est le cancer du col par excellence. Il débute généralement par les glandes du canal cervical; c'est un cancer glandulaire (adéno-carcinome). Dans quelques cas, cependant, la tumeur prendrait naissance à la surface

Digit

même de la muqueuse, entre les plis de l'arbre de vie. Quel qu'en soit le point de départ, on voit les cellules épithéliales proliférer sur plusieurs couches, s'altérer, devenir métatypiques ; les phénomènes de cj^todiérèse sont à la fois exagérés et désorientés (Fabbe-Domergue), les tubes glandulaires sont oblitérés, déformés, rompus, enfin les traînées épithéliales se diffusent dans le tissu musculaire sous-jacent. L'épithéliome cylindrique correspond au type cavitaire.

Outre ces deux formes, quelques auteurs en admettent une troisième, le carcinome ou épithéliome atypique. En réalité, il s'agit là d'une simple modification du processus épithéliomateux, caractérisée par le polymorpliisme des cellules et par leur disposition en amas contenus dans des alvéoles , dont les parois sont faites de travées conjonctives anastomosées.

Si on examine l'utérus au-dessus du col cancéreux, la muqueuse du corps est presque toujours le siège de modifications intéressantes. On trouve cette membrane hypertrophiée et pouvant mesurer jusqu'à 7 ou 8 millimètres d'épaisseur. Elle est tantôt lisse et unie, tantôt inégale et tomenteuse. Au microscope, on découvre parfois des lésions infectieuses, des infiltrations leucocytaires, une prolifération cellulaire banale; mais on découvre toujom*s des lésions hyperplastiques du tissu conjonctif et des glandes, telles que nous les avons décrites dans les utérus scléreux. Abel et Landau* ont cru voir là du sarcome, d'où cette conclusion logique, mais inattendue, que le cancer du col s'accompagne presque toujours d'un sarcome de la muqueuse utérine. Cette question fut aussitôt reprise par Orthmann ^, E. Fraenkel^, Léopold, Eckhardt*, BIERFREUND^ qui n'eurent pas beaucoup de peine à réfuter l'opinion d'ABEL et Landau.

* Abel et Landau. Arch, f, Gyn., 1888, t. XXXVI, p. 271; 1889, t. XXXIV, p. 165; t. XXXV, p. 2ii. — Centralbl. f, Gyn., 1890, p. 673-

* Orthmann. Soc, de gyn. de Berlin, 13 juillet 1888. ^ Fraenkel. Arch. f. Gyn., 1888, t. XXXIII.

* EcKHARDT. 2« Congrès ail. de gyn., p. 295. ' BiERFREUND. Thèsc de Kœnigsberg, p. 25.

Leurs recherches portaient sur 170 utérus cancéreux avec des résultats constamment négatifs. Les lésions constatées ayant été proclamées de nature inflammatoire, quelques-uns en inférèrent que Tépithéliome du col n'allait pas sans une endométrite par infection secondaire (Orthmann, Saurenhaus *).

Ces deux propositions nous paraissent également inacceptables. L'iiifection de la muqueuse utérine, d^ns le cancer du col, est chose possible, éventuelle ; mais on ne peut soutenir qu'elle soit la conséquence forcée du mal. La vérité, c'est que les utérus dans lesquels se développe le cancer sont toujours les utérus scléreux, hyperplasiés dont nous avons donné plus haut la définition. Ce n'est pas, comme le cfoit Winter, l'épithéliome qui joue le rôle d'une épine irritative; c'est la sclérose, l'hypertrophie, le trouble nutritif de la muqueuse utérine qui est le terrain favorable à l'éclosion de la tumeur maligne ; c'est la femme arthritique qui devient cancéreuse.

Comme tous les cancers, celui du col affecte une marche progressive.

L'extension du mal se fait par deux modes : V envahissement de proche en proche, l'infection par continuité de tissus ; Vinvasion des lymphatiques et le transport des cellules à distance. La greffe directe des cellules cancéreuses sur la muqueuse vaginale, sur le péritoine, sur une plaie créée par le chirurgien, est admise par les uns, rejetée par les autres; elle doit être bien rare, car nous ne l'avons jamais vue 2.

Fig. 69.

Cancer du col propagé

au vagin.

* Saurenhaus. Zeit. f. Geh. und. Gyn., t. XVIII.

• Winter. Zeit. f. Geb.u, Gyn., t. XXVII.

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Le vagin est rapidement contaminé dans le cancer à cellules plates (forme végétante) (fig. 69) ; de là, le processus gagne la vessie, qu'il perfore d'assez bonne heure. La propagation au rectum est moins fréquente et plus tardive (fig. 70, 71).

Fig. 70.

Cancer du col propage à la vessie et au rectum.

Fait important, l'épithéliome pavimenteux a peu de tendance à infiltrer le corps de la matrice. Williams nie même que cette propagation ait jamais été observée; assertion téméraire. Mais ce qui n*est pas douteux, c'est l'envahissement constant du corps utérin dans les cas d'épithéliome cylindrique.

Après la paroi vaginale, le tissu cellulaire périmétrique est touché. A l'autopsie, on trouve l'utérus comme coulé au centre d'une gangue néoplastique, qui peut comprimer en même temps

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les vaisseaux (thromboses), les nerfs (névralgies) et les uretères (urémie).

Du côté du péritoine, Tenvahissement est ordinairçment tardif; le mal reste longtemps cantonné dans l'excavation pelvienne. Pour expliquer la lenteur de cette évolution, quelques auteurs admettent qu'il se forme au devant du cancer, et aux dépens du

Fig. 71.

Cancer du col avec perforation de la vessie et du rectum.

péritoine, des adhérences protectrices capables d'entraver sa marche (Schoeder, Pozzi, Hofmeier). Cette proposition nous semble un peu hasardée. Que l'épithéliome, en abordant le péritoine, y provoque une inflammation adhésive, le fait n'est pas douteux; mais il est peu vraisemblable que de simples néomembranes aient le pouvoir de protéger la séreuse. D'aillem's, la carcinose généralisée du péritoine n'est pas exceptionnelle; elle a été notée par Blau* 7 fois sur 16 cas de cancer utérin

* Blau. Thèse de Berlin, 1870.

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-propagé à la séreuse; dans les 9 autres cas, la cavité de Douglas était seule intéressée. D'après Wl^'TER, sur 93 autopsies de malades ayant succombé au cancer utérin, 19 se rapportaient à des morts par péritonite suppurée; dans d'autres cas, la terminaison fatale avait été la conséquence d'une perforation.

Le cancer envahit plus ou moins vite les ganglions lymphatiques. Vainement on a cherché à déterminer la fréquence de cette adénopathie et la date approximative de son éclosion. Tous les auteurs s'accordent à dire qu'elle est habituelle et précoce ; mais il y a certainement des variétés impossibles à prévoir. Les ganglions peuvent être pris et le sont trop souvent dés le début ; mais il y a des cas, malheureusement les plus rares, où l'évolution est lente, où l'envahissement a lieu surtout de proche en proche et où le transport» des cellules par les voies lymphatiques est plus ou moins retardé. Les iguérisons persistantes, après l'hystérectomie sans extirpation ganglionnaire, en sont la preuve.

Roger Williams a vu l'infection ganglionnaire 56 fois dans 78 autopsies. Peiser * affirme que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont touchés dans 50 p. 100 des cas, au moment où la malade vient consulter le chirurgien. Ces chiffres nous paraissent plus beaux que nature ; ils nous donnent trop d'espoir de guérison.

Peiser admet en outre qu'il y a plusieurs étapes dans le processus à travers les voies lymphatiques. Les ganglions hypogastriques seraient pris les premiers, puis viendraient les ganglions iliaques externes, et enfin les ganglions lombaires. Mais, comme le disent Picqué et Mauclaire ^, « rien ne prouve qu'une de ces étapes ne puisse être brûlée par les greffes cancéreuses. »

Les métastases viscérales sont très rares ; elles sont tout à fait exceptionnelles dans l'épithéliome pavimenteux.

Symptômes. — Le cancer du col est un type de maladie insidieuse. Gliniquement, il débute en pleine santé*, par un

* Peiser. ZeiL fur Geb. u Gyn., 1898, t. XXXIX, p. 529.

* PiCQUÉ et Mauclaire. Ann. de gyn. et (Vohst.y mai 1899.

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suintement séro-sanguin peu abondant, qui préoccupe médiocrement la malade, car il ne s'accompagne en général d'aucune, douleur, d'aucune altération de la santé. On comprend que le chiinirgien soit rarement consulté à cette phase de l'affection ; et. cependant, le mal est déjà en pleine évolution, les lésions existent, elles imposent même le diagnostic toutes les fois qu'on a la chance d'examiner les femmes à cette période. 11 suffit du toucher vaginal pour savoir à quoi s'en tenir sur la cause de l'écoulement. Cette exploration fournit un signe qui ne trompe, pour ainsi dire, jamais : c'est le changement de consistance perçu par le doigt au niveau du museau de tanche. Celui-ci est devenu dur, mais d'une dureté ligneuse, qui n'est ni celle de la sclérose, ni celle du noyau fibromateux. Cette surface indurée est en même temps inégale, plus ou moins bosselée ; elle donne plus souvent la sensation d'une infiltration diffuse que celle d'un noyau circonscrit (épithéliome nodulaire). Dans d'autres cas, au lieu de ce col induré, inégal, on rencontre une sorte de champignon friable, qui se laisse entamer avec l'ongle et qui saigne facilement sous le doigt (épithéliome végétant). Enfin, chez quelques malades, le museau de tanche est déformé par des ulcérations cratériformes à bords saillants.

Tant que le mal reste limité au col, la douleur spontanée fait toujours défaut, à moins de complications inflammatoires dn côté des annexes ; le toucher vaginal lui-même est indolent. Cette particularité est importante, car elle explique l'insouciance des malades qui, ne souflrant pas, croient pouvoir se passer d'un avis médical.

Autre point digne d'être retenu, c'est l'absence de métrorrhagies proprement dites. Dans la majorité des cas, les pertes des malades ne sont que des suintements jaune-rougeàtre, d'une fétidité sui generis bien connue. Un écoulement franchement hémorrhagîque est, à cette période, un phénomène exceptionnel. Nous devons noter aussi, comme très rare, l'absence de tout suintement.

Dans la plupart des cae, lorsque les malades viennent nous consulter, les lésions sont déjà propagées aux parties voisines, les phénomènes douloureux existent. La douleur spontanée est

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CAxcEn 23^

un signe cV envahissement. Il s'agit d'une pesanteur hypogastrique associée à des tiraillements lombaires. Les malades se plaignent d'un endolorissement permanent, entrecoupé de véritables accès de névralgie pelvienne. Le suintement modéré du début a fait place à des pertes à'eau rousse très fétide, parfois même à de véritables métrorrhagies, moins profuses que d?ins le fibromyome.

Enfin, la santé générale s'altère, l'appétit diminue, les digestions se font mal, l'amaigrissement, la pâleur des téguments, la teinte jaune paille des cancéreuses s'accusent tous les jom^s, et la malade finit par succomber dans d'affreuses douleurs ou bien à la suite d'une complication.

Marche et complications. — Les quatre étapes que décrivent les auteurs, période latente, début, envahissement, cachexie, sont artificielles. Pour qui veut comprendre l'évolution du cancer cervical et avoir un guide dans la thérapeutique, il n'y a que deux périodes.

Dans la première, le mal est circonscrit au col ; les culs-de-sac vaginaux, les ligaments larges sont indemnes. 11 n'y a aucune douleur, même à l'occasion du toucher. Le suintement fétide est le seul signe qui attire l'attention, et encore ne se montre-t-il pas forcément dès le début. Quand elles existent, ce qui est assez rare, les pertes sanguines sont insignifiantes ; l'état général n'est pas compromis. C'est le moment opportun pour intervenir, si quelque signe avertit la malade, et si, par bonheur, elle s'en inquiète assez pour demander conseil.

La seconde période se caractérise par l'extension du cancer aux tissus voisins, culs-de-sac vaginaux, base des ligaments larges, etc. Tant que l'envahissement est discret, la situation peut rester la même, et souvent, malgré les progrès du mal, la douleur n'existe pas encore. Mais bientôt les signes physiques et les troubles fonctionnels sont plus accusés. La douleur, les pertes de sang, l'altération de la santé augmentent progressivement, pour aboutir à la cachexie et à la mort.

La plupart des malades que nous opérons — et qui nous paraissent opérables — viennent à nous quand l'envahissement

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ost déjà commencé; mais il esjt invisible, intangible, et une infiltration légère du paramétrium nous échappa forcément. Voilà pourquoi nos résultats opératoires sont si rarement durables.

Le cancer cervical tue ordinairement par épuisement et par dégénérescence viscérale. Mais nous voyons aussi des malades succomber à des complications intercurrentes. Les plus fré- (luentes sont Vurcmie par compression des uretères, la péritonite perforante, Vemholie suite de phlegmatia alba dolens, Vinfection ascendante de l'appareil urinaire, etc.

La grossesse, survenant dans un utérus cancéreux, peut aussi passer pour une complication souvent grave. D*abord, elle parait activer la marche du cancer, tel est du moins Tavis général ; ensuite, l'avortement au troisième mois survient assez souvent, et peut entraîner la mort par hémorrhagie incoercible ou par infection. Cependant, il n'est pas exceptionnel de voir la grossesse se terminer heureusement. 11 peut même arriver qu'elle se prolonge au delà de l'échéance physiologique. Chax- TREUiL a désigné ces anomalies sous le nom de grossesses prolongées des cancéreuses; l'accouchement s'effectue alors dans des conditions déplorables et peut même déterminer la rupture de l'utérus ; dans la moitié des cas, la mort de la mère ou celle de l'enfant terminent la scène.

Pronostic. — Abandonné à lui-même, le cancer du col se termine toujours par la mort, après une durée qu'on évalue de quinze mois à deux ou trois ans. On aurait vu des épithéliomes évoluer en quatre ou cinq mois. Il est exceptionnel d'observer des survies de cinq à huit ans ; elles ont été cependant signalées (Courtv, Emmet, Barkers).

En somme, nous ne pouvons estimer exactement la durée du cancer, puisque le début nous échappe. Sa marche est d'autant plus rapide que la femme est plus jeune. Cette règle est admise, et elle est vraie ; mais il y a des exceptions. Nous tenons même à attirer l'attention sur la manière très différente dont se comportent, chez des femmes de même âge, des cancers en apparence identiques au point de vue de leur structure histologique et de

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CANCER 23o

leur siège. On opère des épithéliomes du col intéressant à peine le tiers ou la moitié d'une des lèvres, et le mal se reproduit à bref délai, preuve que les cellules cancéreuses étaient déjà infiltrées hors de l'utérus. D'autres, qui ont presque détruit le museau de tanche, donnent des succès inespérés; donc, malgré l'étendue et la profondeur de l'ulcération, l'envahissement n'était pas commencé, ou l'était à peine.

Diagnostic. — Il n'est pas d'affection plus facile à reconnaître que le cancer du col parvenu à la période d'envahissement. Les renseignements fournis par le toucher vaginal sont alors trop certains pour ne pas entraîner la conviction; l'examen au spéculum n'y ajoute rien. Toutefois, le polype fibreux sphacélé peut, par sa friabilité au doigt et par sa fétidité, faire naître quelque hésitation; il suffit de contourner la tumeur avec le doigt et de suivre son pédicule dans la cavité utérine pour rectifier le diagnostic.

Rappelons ici la formule que nous avons donnée en faisant le diagnostic de la métrite (p. 39) : « Pour le cancer, le toucher vaginal est tout, le spéculum n'est rien ; pour la métrite, le toucher est peu de chose, le spéculum est presque tout. » N'empêche que, si l'épithéliome est limité aux lèvres de museau de tanche, on peut avoir quelque peine à le distinguer de certaines métrites glandulaires. 11 s'agit alors d'un nodule cancéreux observé au début de son évolution. La lésion est tellement circonscnte qu'il est difficile au doigt d'apprécier les caractères de l'induration. L'inspection directe ne renseigne pas mieux; elle montre une ulcération minuscule ou bien une apparence d'érosion que rien ne permet de séparer d'une érosion mé tritique ou d'un ectropion. L'examen histologique d'un fragment détaché du col devient nécessaire, mais sa réponse n'est pas toujours catégorique : on cite, en effet, des observations de cancer pris pour une métrite, et réciproquement.

Ces réserves faites, on peut avancer que le diagnostic du cancer utérin, observé non loin de son début, est presque toujours possible. Sa dureté est ligneuse, caractéristique; l'ulcération est irrégulière, à bords épais, très durs ; elle repose sur

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une base diffuse, elle saigne facilement, la surface est friable. Au contraire, l'ulcération de la métrite est superficielle, d'un rouge plus vif, plus franc, sa consistance est ferme sans être dure ; elle saigne moins volontiers par le seul toucher vaginal.

Dans quelques cas très rares, un noyau fibromateux inclus dans l'épaisseur d'une lèvre du col peut, au premier abord, en imposer pour une infiltration épithéliomateuse non encore ulcérée. Avec un peu d'attention, on reconnaît que le noyau est nettement limité et dépourvu d'adhérence avec la muqueuse. 11 n'en reste pas moins que l'appréciation de ces nuances est assez délicate.

Il y a d'autres causes d'erreurs, mais presque toutes peuvent être évitées. Le chancre du col utérin n'entre guère en ligne de compte, à cause de son extrême rareté. Nous avons observé, en 1894, une tuberculose du col ; elle ressemblait à une métrite banale, nullement à un épithéliome. Vitrag a publié un cas de « tuberculose végétante du col utérin simulant le cancer » ; mais la description ne répond pas au titre, car « la consistance de la tumeur était élastique, souple, donnant au doigt explorateur la sensation d'une surface mûriforme et veloutée »; l'examen a montré les tubercules et aucune erreur n'a été commise.

Certaines tumeurs bénignes, qui sont des raretés, pourraient donner le change. Pozzi * a fait l'hystérectomie vaginale à une jeune fille, pour un « polype racémeux » du museau de tanche, qui avait la structure d'un adénome. Une « hypertrophie glandulaire utero- vagin aie simulant une tumeur maligne » est décrite par SiNETY ; « la consistance fait penser à un amas d'œufs de Naboth, l'aspect des kystes multiples constituant la tumeur, leur couleur blanc grisâtre, leur transparence, ne laissent aucun doute sur la nature de la lésion »; Terreur n'a donc pas été faite, et ne devait pas l'être.

Signalons enfin certains productions sarcomateuses ou myxomateuses du col, tout aussi exceptionnelles, observées par Spie-

* Pozzi. Traité de gyn., 1897, 3« éd., p. 415.

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GELBERG*, Pernice', Munde^ Rein *, Winckel 5. La plupart étaient des tumeurs en grappes et implantées sur le col ; elles se comportèrent comme des tumeurs malignes récidivantes, ce qui diminue l'importance du diagnostic différentiel.

Chez les femmes qui ont dépassé la ménopause, il est un signe, d'ailleurs classique, qui permet d'affirmer l'existence de l'épithéliome : ce sont des pertes de sang, quelquefois mêlées d'eau rousse fétide, survenant d'une manière inopinée, et que les malades prennent pour le rétablissement de la menstruation. Le retour du sang, plusieurs mois ou plusieurs années après la ménopause, est un signe de cancer. Une seule réserve doit être faite en faveur de certains exemples rares d'épistaxis utérines survenant au cours des maladies du cœur, du foie, etc.

Dans certains cas à évolution sournoise, le cancer s'annonce par une attaque soudaine d'urémie. Si la malade a en même temps des pertes, si elle accuse des douleurs dans le bas ventre, le toucher met sur la voie du diagnostic. En effet, on trouve le canal vaginal déjà envahi par le néoplasme et l'utérus complètement <ixé par des adhérences dans le petit bassin. 11 est évident que la crise urémique est due à la compression des uretères.

Quelquefois, l'évolution du mal est encore plus insidieuse. La crise d'm'émie éclate chez une femme qui n'a ni métrorrhagies, ni suintement fétide. On est fort embarrassé pour émettre une opinion, si on oublie le toucher vaginal. Ces formes sèches du cancer utérin sont rares, néanmoins il faut y penser.

Le diagnostic d'épithéliome étant posé, il reste à déterminer le stade auquel il est parvenu. La tumem* est-elle encore circonscrite, ou déjà envahissante? Nous devons insister de nouveau sur l'importance du phénomène douleur : quand l'épithéliome est limité à l'utérus, la femme ne souffre pas ; après le

* Spiegelberg. Arch. fur Gyn.y 1872, t. III.

* Pernice. Virchow*s Archiv., juillet 1888.

^ MuNDE. Am, journal of ohst,» février 1889.

* Rein. Arch. fUr Gyn., 1870, t. XV.

* WiNCKEL. Lehrbuch der Frauenkrankheiten, 1886.

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début de l'envahissement, elle peut encore ne pas souffrir; mais quand elle souffre, l'envahissement est certain.

Tant que le tissu morbide n'a pas franchi le tissii utérin, la mobilité de l'organe est parfaite. Souvent, il est à peu près mobile, mais une induration légère dans un cul-de-sac, une sorte de bride allant du col à la base du ligament large, indiquent un début d'infiltration. D'autres fois, un ou deux culs-de-sac sont largement intéressés ; un empâtement profond immobilise tout l'organe.

Il est très difficile, souvent môme impossible, d'apprécier l'étendue de la propagation cancéreuse à la cavité pelvienne. Chez quelques malades, le col, entièrement ou presque entièrement détruit par la tumeur, est remplacé par un large bourrelet, un grand cercle de tissu cancéreux qui occupe le fond du vagin, et en dehors duquel le doigt trouve non plus un cul-de-sac vaginal profond et souple, mais un sinus étroit et rigide limité d'un côté par le bouiTclct, de l'autre par la paroi vaginale, rigide elle-même et déjà infiltrée. Le médecin inexpérimenté peut prendre ce bourrelet pour le col et ce sinus pour le cul-desac; en réalité, cette forme clinique dénote une infiltration étendue et défiant toute intervention radicale.

Cancer du corps.

Étiologie. — Le cancer du corps de l'utérus est infiniment plus rare. D'après la statistique de Wixckel, déjà citée, sur 678 femmes atteintes d'épithéliome utérin, 661 avaient un cancer du col et 17 seulement un cancer du corps.

HoFMEiER estime que la moyenne de l'âge est de cinquantequatre ans ; Winckel, quarante-neuf. On Ta observé beaucoup plus tard, jusqu'à soixante et même soixante-quinze ans.

Quelques auteurs le dénomment cancer de la ménopause ; mais on le voit bien avant, et longtemps après cet âge. Ce qu'il faut retenir, c'est qu'il est beaucoup plus tardif que celui du col, et qu'on ne le rencontre pas chez les très jeunes femmes.

Anatomie pathologique. — Les cancers du corps de luté-

mis sont des épithéliomes cylindriques en tout semblables à ceux du col. L*épithéliome pavimenteux est ici une véritable rareté; il a été nié par quelques auteurs, mais observé d'une manière authentique par Gebhârd *, Pierixg ^ et Zelleu.

11 semble que Tanalyse histologique ne devrait jamais laisser d'hésitation sur l'existence d'un cancer. Cependant, l'examen de la muqueuse utérine s'est trouvé quelquefois en défaut. On a pris certains épithéliomes pour de la « métrite »

et l'erreur a été prouvée par la récidive; Terreur inverse a été commise, et certains cancers non récidives ont pu laisser des doutes sur leur véritable nature. C'est qu'apparemment l'histologie peut avoir quelque peine à se prononcer entre l'épithéliome proprement dit, surtout dans les premiers stades, et certaines proliférations glandulaires typiques ; c'est qu'aussi il n'est pas toujours facile de faire les distinctions nécessaires sur les petits fragments de muqueuse enlevés par le raclage.

A l'œil nu, le cancer du corps se présente sous deux aspects différents.

11 est souvent constitué par une masse fongueuse, bien séparée du reste de la paroi ; c'est la forme circonscrite . Dans d'autres cas, on se trouve en présence d'une infiltration diffuse, occupant une grande partie du parenchyme (fig. 72) .

Contrairement à répithéliome du col, celui du corps peut rester très longtemps cantonné dans la matrice, avant de se propager aux organes voisins. Celle-ci augmente progressivement de volume, et forme par ses couches superficielles une

Fig. 72.

Cancer du corps de l'utérus.

* Gebhard. Zeit. f. Geb. u. Gyn„ 1892, t. XXIV, p. 1.

* PiEttLNG. Zeit. f, Beilkunde, t. VIII, p. 4.

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«orte de coque autour des parties dégénérées. D'après Hofmeier, il est assez fréquent de voir des adhérences péritonéales transformer lentement le petit bassin en une sorte de cavité complètement séparée du reste de l'abdomen, et dans laquelle se trouvent logés l'utérus et les tissus déjà infiltrés.

A la longue, le mal finit par gagner les annexes, la vessie, rintestin et, en dernier lieu, le col. La perforation utérine avec péritonite mortelle est une complication rare et tardive.

Les métastases ont été signalées un peu partout, dans le poumon, le foie, le rein, le tissu cellulaire, etc., mais elles ne sont pas plus fréquentes ici que dans le cancer du col.

Un fait sur lequel on ne saurait trop insister, c'est l'époque tardive de V envahissement ganglionnaire. Cette particularité, très nettement établie, rend le pronostic opératoire infiniment plus favorable que dans le cancer du col. Pour Winter *, l'engorgement ganglionnaire serait non seulement plus tardif, mais moins constant.

Symptômes. — L'évolution clinique du cancer du corps ne rappelle que de loin celle de l'épithéliome cervical. Elle se caractérise, avant tout, par deux signes importants : la douleur et l'augmentation de volume de l'organe.

La douleur est ici un phénomène précoce et qui n'implique nullement l'idée d'envahissement ; elle affecte la forme de crises névralgiques souvent ti^ès intenses, localisées au niveau de la matrice, mais envoyant aussi des irradiations dans tout le petit bassin, aux aines et surtout dans la région lombaire. Ce sont des douleurs de contractions utérines ou de névrites par propagation. Elles peuvent, toutefois, manquer pendant longtemps, ou se réduire à des sensations de pesanteur, à des tiraillements.

Le toucher vaginal seul ne saurait fom*nir aucun renseignement utile, puisque la conformation du col n'est pas altérée. Néanmoins, l'orifice peut donner un suffisant accès pour soupçonner le diagnostic, si le doigt peut atteindre, dans la cavité

* Wlnter. VeiVsHandb. der. Gyn,, t. lU, p. 243.

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utérine agrandie, des masses fongueuses et friables qui se désagrègent.

La palpation bi-manuelle est un mode d'examen beaucoup plus précieux : elle révèle immédiatement l'accroissement de volume. Cette hypertrophie de l'organe est ordinairement régulière, quelquefois inégale et bosselée. L'exploration éveille souvent de la douleur.

Pendant longtemps, la matrice conserve toute sa mobilité. Dans les cas très avancés, cette mobilité diminue et finit par disparaître ; à la place de l'utérus, on perçoit une masse diffuse qui semble faire corps avec le petit bassin.

Les pertes de sang ne sont pas constantes ; elles sont surtout variables comme abondance. Certaines femmes ont de véritables métrorrbagies ; mais, chez la plupart, on ne constate qu'un écoulement aqueux ou puriforme fétide, qui alterne avec un suintement sanguin discret. Dans certains cas, les pertes font complètement défaut.

La marche du cancer du corps est beaucoup plus lente que celle de l'épithéliome cervical. Pendant longtemps, les malades conservent toutes les apparences de la santé. La durée de la maladie peut être de cinq, six et même huit ans. Mais on connaît des cas plus rapides, qui se terminent par la mort dans l'espace de deux ou trois ans.

Le pronostic est fatal ; les malades succombent à la cachexie ou à une complication intercurrente, telle que la phlébite, la péritonite par perforation, Vhémorrhagie, la septicémie, etc. Cependant, les chances de survie post-opératoire, ou même de guérison définitive, sont plus sérieuses que dans le cancer du col; les résultats de l'exérèse, d'après D. de Ott *, seraient ici deux fois plus favorables.

Diagnostic. — En principe, il se fonde sur l'hypertrophie de la matrice, les crises douloureuses paroxystiques et les caractères de l'écoulement. Malheureusement, ces trois signes ne se trouvent pas toujours au complet ; les douleurs peuvent être

* D. DE Ott. Monats. f. Geb. u. Gyn., 1900, t. XII, n» 3.

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modérées ou faire défaut, récoulement consister en pertes aqueuses sans fétidité pathognomonique. Dans ces conditions, Texamen histologique est nécessaire : à l'aide d'une curette introduite dans la cayité utérine, on ramène quelques débris dont la nature est décelée par le microscope. Tel est, du moins, le procédé le plus simple et le plus courant ; mais, si on veut se mettre à l'abri de toute errem' et ne pas laisser échapper un cancer limité à quelque point de la paroi ou se cachant vers la corne utérine, il vaut mieux dilater, pratiquer le toucher intrautérin et un curettage méthodique de toute la muqueuse.

Les affections qui peuvent donner prise à l'erreur sont : la sclérose utérine, le fibro-myome^ le sarcome et le déciduome malin.

Dans la première, l'écoulement est plus franchement métrorrhagique, et les pertes n'ont pas la fétidité sui generis de l'épithéliome; mais on ne peut dire, d'une façon absolue, que les douleurs soient plus rares ou plus modérées, l'organe moins volumineux ou moins dur. Et c'est souvent un problème clinique des plus ai'dus, en présence d'une femme dont la santé périclite, et chez laquelle on trouve un gros utérus scléreux, de dire la vraie natm^e de ces troubles, et s'il faut oser l'ablation d'un utérus dont la dégénérescence ou les tendances néoplastiques sont seulement soupçonnées.

Le fibrome se distingue aussi par des hémorrhagies plus franches, plus abondantes, jamais fétides, sauf le cas de sphacèle de la tumeur; les douleurs sont plus rarement intenses.

Le diagnostic avec le sarcome du corps est embarrassant et exige presque toujours le secours du microscope. Quant au déciduome, on aura quelque raison d'y songer, s'il y a eu parturition, avortement et surtout grossesse molaire.

Traitement du cancer de l'utérus. — Faut-il parler d'un traitement prophylactique? Il nous semble qu'il s'agit là d'une utopie pure et simple. Nous citerons seulement, comme curiosité, celui qu'a imaginé Sneguireff (de Moscou), et que Dûhrs- SEN * a cru devoir recommander dans une récente publication.

* DûHRssEN. Dent, med. Woch.^ 1899, n* 4.

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Il consiste à pratiquer des injections intra-utérines de vapeur d'eau surchauffée pour agir contre la « métrite chronique » de la ménopause qui, d'après l'auteur russe, prédispose à l'épithéliome.

Traitement palliatif, — Toutes les fois que le cancer a franchi les limites de l'utérus, que l'exérèse totale des tissus infiltrés est impossible, il faut recourir à une thérapeutique palliative.

Si les lésions sont très étendues, si le vagin est pris dans une grande hauteur, les applications locales se réduisent à des soins de propreté et à des injections de liquides antiseptiques. On peut employer indifféremment le sublimé, le permanganate de potasse, le thymol, le formol, etc. Ces lavages doivent être faits avec beaucoup de douceur et répétés tous les jours plusieurs fois, suivant l'abondance des pertes.

Dans les cas moins avancés, on peut intervenir d'une manière plus active et plus efficace. Le procédé de choix consiste à détruire les masses exubérantes du cancer au moyen de la cuiller tranchante. Ce curettage du cancer inopérable est aujourd'hui préconisé par la plupart des chirurgiens : c'est le meilleur moyen que nous ayons pour déterger momentanément le foyer du mal, tarir le suintement fétide et arrêter les hémorrhagies.

L'anesthésie générale est nécessaire pour mener à bien cette opération . Après avoir désinfecté le vagin, on racle avec la curette, doucement et progressivement, tous les bourgeons qui s'effritent, et on s'arrête sur les tissus résistants. C'est affaire de tact de ne pas aller trop loin; la plus grande prudence est nécessaire, surtout en avant, pour épargner la vessie; en arrière, un coup de curette brutal pourrait déterminer l'ouverture de la cavité de Douglas et la déchirure du rectum. Si pareil accident survenait, il faudrait placer dans la perforation une mèche de gaze iodoformée ou aseptique ; l'infection du péritoine peut être ainsi prévenue. Le curettage terminé et le vagin débarrassé des caillots qui l'encombrent, on a devant les yeux une sorte d'entonnoir cruenté qui saigne en nappe. On achève l'opération en promenant la grosse tige du thermocautère sur tous les points avivés par la curette, à- deux ou trois reprises, rapidement et sans appuyer trop fort, pour

éviter de blesser la vessie ou d'ouvrir le péritoine. Pansement avec des lanières de gaze.

Nous employons volontiers cette méthode, recommandée par KoEBERLÉ, Baker, Schroeder, etc. Au lieu de recoiu'ir à la cautérisation ignée, d'autres chirurgiens préfèrent s'adresser aux caustiques chimiques, parmi lesquels le chlorure de zinc figure au premier rang. Utilisé pour la première fois contre le cancer inopérable par Demarquay et Denonviluers, il fut recommandé par Marion Sims, par Fr^nkel et surtout par VAN DE Warker *, qui lui attribuait une action spécifique sur la cellule cancéreuse, hypothèse dont ëhlers a facilement démontré l'erreur. Le sel s'emploie en solutions aqueuses concentrées (1 p. 20 et même 1 p. 5) ; on en imbibe des tampons d'ouate hydrophile qu'on place au fond de l'entonnoir creusé par la curette. Pour garantir les parties saines contre l'action corrosive du liquide, il est bon d'appliquer sur les parois du vagin une épaisse couche de vaseline, à l'aide de mèches aseptiques. Le tout est laissé vingt-quatre heures, puis les tampons sont enlevés et remplacés par des mèches de gaze ; une application nouvelle de chlorure de zinc est faite au bout de quçlque temps. ^

Sans doute, le chlorure de zinc demande à être manié avec prudence, car il a donné lieu à des accidents graves (perforations de la vessie, du cul-de-sac de Douglas, du rectum) ; cependant, nous en avons tiré profit et nous croyons que, par un emploi judicieux, on peut en obtenir de meilleurs résultats que du fer rouge, il assèche mieux le foyer morbide, il paraît enrayer le mal et calmer temporairement les douleurs.

Parmi les autres applications caustiques préconisées contre le cancer, on peut citer : le perchlorure de fer (Snow), V acide acétique pur (Curie), la potasse caustique (Gusserow), Vacide chromique (Betz), Vacide nitrique fumant (Chrobak), la solution alcooliqne de brome (à 1 p. 10), etc. Mentionnons aussi les applications d'extrait de condurango vantées par Drzewski^,

* Van de Warker, Am.Journ, of ohst., t. XVII.

* Drzewski. St-Pelerêb. med. Woch,, 1882, n» 13.

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les badigeonnages de teinture d'iode conseillés par Olshausen, les lavages à Veau oxygénée très recommandés par A. Martin. Tous ces topiques doivent être appliqués après curettage des végétations néoplastiques.

Des injections interstitielles de liquides antiseptiques ont été faites dans l'épaisseur des tissus fraîchement avivés par la curette. ïhiersch aurait obtenu des résultats satisfaisants avec la solution concentrée de nitrate d'argent ; Sghramm accorde la préférence à la liqueur de van Swieten ; Mosetig-Moorhof et ScHULTz * affirment avoir observé des améliorations remarquables en injectant, le premier de la pyoktanine et le second de V alcool absolu. Toutes ces pratiques sont à peu près oubliées.

A. GuiNARD* a fait quelque bien aux malades en utilisant les propriétés du carbure de calcium. 11 conseille d'introduire dans le vagin, sans curettage préalable, de petits fragments de carbure gros comme des noisettes, qu'on maintient en place avec un tampon de gasje. Très rapidement, sous l'influence des liquides, le carbure se dédouble en acétylène et oxyde de calcium. Au bout de deux ou trois jours, on enlève les tampons pour donner une injection d'eau tiède ; les parties malades ont pris une teinte grisâtre, les bourgeons se sont affaissés et la fétidité a disparu; la douleur elle-même s'amenderait le plus souvent. En Allemagne, ce traitement semble avoir donné, entre les mains de von Herff (1899), des résultats satisfaisants. Il a l'inconvénient d'être assez mal supporté : pendant les premières heures qui suivent l'application des fragments de carbure^ la plupart des malades accusent une sensation de brûlure intense, qui peut devenir intolérable; de plus, à mesure qu'il se dégage, l'acétylène répand une odeur extrêmement pénible pour la malade elle-même et pour son entourage.

11 nous reste à dire un mot des ligatures atrophiantes des artères utérines et hypogastriques, pratiquées en vue de retarder la marche du néoplasme. H. Kelly paraît avoir été le premier à employer ce moyen contre le cancer inopérable de

* ScHULTZ. Centralbl. f. Gyn., 1892, p. 258.

* GuiNAHD. ^carf. deméd., 7 avril 1896.

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l'utérus (1893). Le résultat de sa première tentative fut excellent : la tumeur commença à rétrocéder et les métrorrhagies s'arrêtèrent. Il j avait là de quoi tenter les chirm'giens malheureusement, l'illusion fut de courte durée. Polk (1896) et Pryor (1897), ayant répété cette opération, n'obtinrent que des améliorations très passagères ; mêmes insuccès pour les opérées de Roux (de Lausanne) et de Hartmann (de Paris), en 1898. Aujourd'hui, cette méthode semble abandonnée ; l'acte opératoire est, d'ailleurs, d'une exécution difficile et comporte un pronostic réservé *.

De tous les traitements que nous venons de passer en revue, le plus efficace est le curettage des fongosités suivi de la cautérisation ignée, ou mieux, des applications de chlorure de zinc. C'est lui qui a fourni les résultats les meilleurs : les hémorrhagies, le suintement, la fétidité se trouvent sinon supprimés, au moins sérieusement atténués pendant un laps de temps qui varie de plusieurs semaines à quelques mois; à titre exceptionnel, pendant deux et même trois ans. L'appétit, le sommeil renaissent, la douleur elle-même s'amende. Cette amélioration est positive, et exerce la plus heureuse influence sur le moral de ces malheureuses qu'on traite, en général, un peu trop tôt comme des moribondes.

Voici quelques chiffres recueillis à la clinique d'Erlangen' sur les résultats de l'intervention chirurgicale palliative. Sur 120 cas de cancer inopérable traité par le curettage, 85 se rapportaient à des femmes atteintes d'épithéliome intra-cervical, 27 à des cancers superficiels du museau de tanche, 3 à des cancers du corps, 2 à des cancers du corps et du col, enfin 3 concernaient des lésions à point de départ indéterminé. La moyenne de la survie a été de deux cent vingt-trois jours; neuf de ces opérées ont sui*vécu plus de deux ans.

Gebauer (thèse de Halle, 1896) mentionne 7 survies de six mois, 19 de six mois à un an, 25 de un à deux ans, 5 de deux à trois ans, 1 de quatre ans, 1 de quatre ans et demi.

* Fredet. Thèse de Pans, 1897. — Trottin. Thèse de Paris^ 1898. » Genfner. VeWs Handb, der Gyn., 1899, t. III, p. 481.

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Les soins donnés à l'état général ont aussi une grande impoi*tance. La première indication est de soulager les malades. Les purgatifs, les laxatifs répétés, les grands lavements tièdes combattent efficacement la congestion du petit bassin et la constipation toujours si pénible. Les petits lavements à l'antipyrine, au laudanum, les suppositoires morphines et belladones rendent aussi des services contre la douleur. On réveille l'appétit par des préparations amères (gentiane, quassia amara, noix vomique), on stimule la nutrition par l'administration des arsenicaux (liq. de Fowler, arséniate de soude).

Vient enfin la période où il faut recourir à la morphine, seul remède efficace contre les douleurs qui torturent ces malheureuses, efficace tout d'abord au point de leur donner le bienêtre et Tespoir, de rendre l'alimentation possible et de ramener une apparence de vigueur, mais bientôt vaincu à son tour et ne servant plus qu'à engourdir les malades, par l'augmentation progressive des doses.

Malgré leur prétention à être curatifs, c'est ici que nous citerons, pour mémoire, certains spécifiques jadis en honneur, mais dont le temps a fait justice : la ciguë, le condurango, la terében- Une de Chio, l'extrait de grande chélidoine, etc. Ici encore, nous donnerons une mention aux sérums anti-cancéreux, dont quelques-uns ont à peine occupé l'opinion pendant quelques jours, dont plusieurs sont encore à Tétude et font parler d'eux. Tous aspirent à guérir le cancer ; tous ont pour origine la théorie microbienne des tumeurs malignes, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure ; tous ont échoué sur ce terrain et démontré leur impuissance. Mais presque tous, et c'est là un fait curieux, donnent aux malades un regain de santé, d'appétit, de confiance; ils paraissent enrayer, pour un instant, les symptômes les plus graves, au point que leurs inventeurs ont pu être de bonne foi en les préconisant.

Traitement curatif. — La guérison du cancer utérin ne peut être espérée que s'il est nettement circonscrit, et si tous les points envahis peuvent être atteints et extirpés. Encore ne s'agit-il ordinairement que d'une guérison temporaire.

Pour réaliser cette exérèse, on a imaginé un grand nombre

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d'interventions, de valeur très inégale. Nous avons à décrire : les amputations du col, ou excisions partielles de Tutérus ; les hysterectomies, vaginale et abdominale, ou excisions complètes.

L'opinion actuelle des chirurgiens est toute aux excisions complètes. La discussion ne porte que sur la meilleure voie à choi- , sir pour donner aux malades les plus grandes chances de survie; de là le soin que nous mettrons à comparer entre elles, au double point de vue de leur gravité et de leurs résultats éloignés, les deux méthodes d'extirpation par le vagin et par la voie suspubienne.

Nous ajouterons quelques mots sur des procédés où s'est exercée l'ingéniosité de certains chirurgiens, mais qui ont à peine vu le jour ou sont tombés en désuétude, et n'ont droit qu'à une description sommaire.

Amputation du col.

Historique. — D'après Frommel *, qui s'est livré à d'intéressantes recherches, l'amputation du col cancéreux aurait été pratiquée un assez grand nombre de fois dès les dernières années du xvi® siècle. C'est, du moins, ce qui paraît ressortir d'un travail publié en 1600 par Schenk^ (de Grafenbourg), où il est question d'excisions partielles de la matrice chez des femmes atteintes de cancroïdes cervicaux ; mais il est vraisemblable que ces malades n'étaient pas toutes des cancéreuses .

Deux faits plus récents ont été relatés par Marschall ^ en 1796, et par Osiander^ en 1803.

La technique employée à cette époque était rudimentaire : on se bornait à évider lecol au bistouri ou aux ciseaux, puis on cautérisait la surface cruentée, soit avec une tige de fer rougie au feu, soit avec des caustiques chimiques. Ce procédé était encore employé, il y a quinze ans, par Kœberlé (de Strasbourg) ; il pra-

* Frommel. Veit's Hand. der Gyn,, 1899, t. m,p. 319.

* ScHENK. Ohs, med„ t. IV, Francfort, 1600.

' Marschall. Med, chir. salzb.Zeit.^ 1796, t. I.

* OsiANDER. F. B. Reichsanzeig , , 1803, n» 300.

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tiquait l'évidement conoïde au bistouri et rôtissait le moignon au thermocautère *.

En France.. Dupuytren, Blandin, Lisfrang recouraient aussi à des procédés analogues. Malheureusement, la plupart des opérées succombaient à Fhémorrhagie ou à l'infection 2. Il faut arriver beaucoup plus près de nous pour constater des modifications sensibles dans le manuel de Thystérectomie partielle.

En 1879, ScHROEDER^ décrivit son procédé d'amputation supravaginale , que nous étudions plus loin. Un peu plus tard, C. Braun*, puis Pawlik*^ publièrent les résultats de leurs amputations pratiquées au moyen de l'anse galvanique, méthode déjà adoptée à la clinique de Vienne depuis plusieurs années. Enfin Verneuil*, en 1884, proposa la résection du col avec la chaîne d'écraseur. Au cours d'un long débat survenu à la Société de chirurgie''^, il n'hésita pas, encouragé par quelques succès personnels, à faire le procès de l'hystérectomie en lui opposant l'amputation sous-vaginale, méthode « plus facile, plus efficace et moins dangereuse. » Plusieurs membres de Vassemblée approuvèrent à cette manière de voir ; d'autres, parmi lesquels Richelot, Bouilly et Pozzi, protestèrent. La question resta en suspens jusqu'au jour où les perfectionnements de la technique et l'expérience acquise vinrent restituer à l'hystérectomie totale la place indûment occupée par l'exérèse incomplète.

Manuel opératoire. — L'opération est faite soit au-dessous des insertions du vagin, soit au-dessus. Amputation sous-vaginale. — C'est l'excision pure et simple

* KoEBERLÉ. Gazette hebd. de Paris, 1886, p. 139.

* KiLiAN. Operationsle/ire fUr Geb., 1835,Bonn.

3 ScHROEDER. Zeitschvift fûv Geb. und Gyn., 1879, t. III, p. 419, et i6îV/.,1891,t. VI, p. 213.

* Braun. Handbuch der Gyn., 1881, Vienne.

'* Pawlik. Wiejier Klinik, 1882, t. III, p. 400.

" Verneuil. Arch. gén. de médecine, janvier et février 188 i.

"' Verneuil. Bull, de la Soc. de chirurgie, octobre 1888, p. 717-

de la partie du col qui fait saillie dans le vagin. Verneuil, au lieu de se servir du couteau, des ciseaux et de Tanse galvanique, comme le faisaient Kqeberle, Braun, etc., pratiquait l'amputation avec la chaîne de l'écraseur linéaire appliquée à la base du museau de tanche. Par ce moy^n, il ne pouvait supprimer que la portion visible du col ; ne jugeant pas nécessaire de désinsérer le vagin, l'excision était aussi limitée que possible.

Amputat{ion sus-vaginale, — Par celle-ci, on enlève la totalité du col jusqu'à l'isthme. 11 faut désinsérer le vagin : Byrne le détache circulairement avec la pointe du couteau galvanique, puis il attaque le tissu utérin avec le même instrument, mais en remontant vers le corps. Hêgar * incise circulairement au bistouri et excise le plus haut possible ; il coupe obliquement, de bas en haut, de façon à détacher un fragment en forme de cône, dont le sommet répond à la région de l'isthme. Ce procédé ne diffère pas sensiblement de celui d'HuouiER pour rallongement hypertrophique du col.

La meilleure technique est celle de Sghroeder, que chacun, bien entendu, modifie à sa guise. Nous décrirons la sus-vaginale que nous avons l'habitude de faire — jamais contre le cancer utérin.

La malade est placée dans la position dorso-sacrée et les parois vaginales sont écartées au moyen de valves. Après avoir raclé les fongosités, les parties ramollies du néoplasme avec la curette tranchante, on abaisse le col au moyen d'une pince à traction, puis on détache les insertions vaginales par une incision circulaire dont le tracé doit être à 2 centimètres au moins des tissus malades.

Avec le doigt, on décolle la paroi vaginale dans tous les sens, en ayant soin de ménager la vessie et le rectum. Ce premier temps de l'opération est le même que dans l'hystérectomie totale ; il a pour but de dégager le segment inférieur et de découvrir les utérines.

Dès que la libération du col est jugée suffisante, on va à la

* Hegar et Kaltenbach. Operative Gynœkologie, 1897, 4» édition.

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recherche des artères. Pour découvrir celle de gauche, on tire sur le col en Tînclinant à droite, et on pousse l'index dans le cul-de-sac correspondant, en pleine base du ligament large.

Si les battements sont perçus par le doigt, on charge le vaisseau sur une aiguille courbe, en rasant le tissu utérin pour ne pas blesser l'uretère. Mais il importe peu de sentir les battements et de charger le vaisseau lui-même ; il suffit de serrer dans un bon catgut les tissus et les artérioles au-dessous de l'utérine. Puis, d'un coup de ciseau donné au ras du col, on sépare le pédicule vasculaire, et on répète la manœuvre du côté droit.

L'excision du col est pratiquée haut, tout près de l'isthme, pour être une vraie sus-vaginale ; mais il faut éviter d'ouvrir les culs-de-sac péritonéaux, car on aurait la peine de les recoudre. En avant, c'est facile : on taille obliquement, d'avant en arrière et de bas en haut, pour faire une tranche un peu concave, le tissu utérin ayant tendance à ressortir et à devenir convexe. Arrivé sur le canal cervical, on s'arrête et on reprend en arrière de la même façon, c'est-à-dire qu'on taille obliquement de bas en haut et d'arrière en avant ; c'est le bon moyen d'avoir une tranche égale et d'éviter le péritoine. On peut aussi diviser le col en deux valves, en coupant les commissures jusqu'au voisinage de l'isthme, et les abattre Tune après l'autre. Ensuite, on n'a plus qu'à suturer les bords de la plaie vaginale à l'orifice utérin, en disposant les fils comme dans l'opération de Schrokder pour la métrite cervicale (p. 74).

L'opération terminée,, nous mettons un crayon d'iodoforme dans la cavité utérine, quelques tampons dans le vagin, et la malade reste couchée une quinzaine de jours.

Résultats. — Indications. — Le pronostic opératoire de l'amputation sous-vaginale du col était, pour l'époque, d'une bénignité remarquable : Verneuil a rapporté 22 observations avec un seul décès ; Marchand a perdu ime opérée sur 12; les opérées de Terrillon ont toutes guéri .

Le pronostic de l'amputation supra-vaginale était aussi très rassurant. La statistique de la clinique de Berlin (Schroeder et

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252 CHIRURGIE DE L CTERCS

Uofmeier), publiée par Winter *, comprend 155 cas avec 10 morts, celle de Krukexberg ^ 44 cas sans une seule mort. Reamy ^ a enregistré 2 morts sur 57, Spe:(Cer Wells * 1 sur 6, Wallage*^ 2 sur 10; enfin Bâcker (de Boston)* a opéré 26 malades sans en perdre une seule. L'ensemble de ces cas additionnés donne une mortalité générale de 7 p. 100 environ.

Quant aux résultats éloignés, quelle est la valeur de l'hystérectomie partielle? Est-elle capable de donner des survies prolongées, des guérisons dites définitives ? Assure-l-elle aux survivantes une prolongation égale à celle que fournit Tablation complète, et doit-on la préférer à celle-ci ?

En appliquant son procédé, Verneuil déclare avoir obtenu : 1 guérison datant de sept ans, 1 autre de cinq ans, et 1 dernière de trois ans. Polaillon, Marchand citent 4 malades guéries depuis cinq et sept ans, Schwartz une opérée sans récidive depuis 4 ans.

Les observations publiées à l'étranger méritent aussi d'être signalées. Si nous en croyons Pawlik, 30 femmes opérées à la clinique de Braun sont restées indemnes pendant un an, et 26 pendant plus de deux ans. il cite 2 opérées exemptes de repullulation depuis douze et dix-neuf ans !

Il est vrai que la série enregistrée par Martin (de Berlin) ^ est loin d'être brillante : sur 28 opérées, 2 seulement restèrent plus d'un an sans récidive. Mais les chiffres de Krukenberg *, ceux de WiNTER et Hofmeder sont en faveiu» de l'excision partielle. Des malades de Hofmeier « 38 p. 100 étaient sans récidive deux ans après l'opération. » Ces résultats, dit-il, sont plus favorables que ceux fournis par n'importe quelle autre opération de can-

* WiNTBR. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1891, p. 196.

* Krukenberg. ZeiL f, Geb, und Gyn., t. XXIIL p* 94. ^ Reamy. Am. journ. of obs., 1888, p. 1028.

* Sp. Wells. Brit. med. journ., 1888, p. 1267.

* Wallace. Ibid, sept. 1883.

" Baker. New-York med, Journ, , 1891, p. 54.

' Martin. Thérapie der Frauenkrankheiteny 3» édition .

* Krukenberg. Loco cit.

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eer. Ils prouvent : 1** que le cancer du col est une affection locale, qu'une opération peut enlever radicalement ; 2^ qu*après une année, les récidives locales sont relativement rares, et que les opérées encore bien portantes après une année sont presque constamment guéries pour toujours; 3<* que l'amputation supravaginale, suffit, dans, certains cas, à l'extirpation radicale du cancer du col *. »

Voilà d'étranges propositions ; mais Krukenberg est encore plus paradoxal lorqu'il affirme que l'excision partielle donne des survies plus longues que l'ablation totale.

L'engouement éphémère de certains opérateurs pour l'exérèse partielle s'explique, après tout, si on veut bien se reporter à quinze ou vingt ans en arrière^ et songer à la gravité qu'avait alors l'hystérectomie totale. Il y avait aussi l'inexpérience du diagnostic ; en ce temps-là, on connaissait mal certaines formes de métrite cervicale, ces gros cols déchirés, fongueux, à muqueuse renversée en dehors, qui nous paraissent aujourd'hui très faciles à distinguer du cancer. L'histologie n'était pas toujours consultée ; aussi, bien des faits de cette époque n'ontils pas la valeur démonstrative que Verneuil et d'autres leur attribuaient ^

Pozzi 3 professe, lui aussi, quelque scepticisme à l'égard des l'ésultats proclamés par les défenseurs de l'hystérectomie incomplète : « En réunissant, dit-ii, les statistiques de Hofmeier et de Baker, on a une série de guérisons après deux ans, qui dépasse 50 p. iOO. Je trouve, avec Barraud *, que cette proportion est vraiment trop belle, et qu'elle est en désaccord complet avec le pronostic général des cancers. C'est, me semble-t-il, la meilleure démonstration des nombreuses erreurs de diagnostic que doivent receler ces séries extraordinaires. »

Il semble qu'à l'étranger l'excision partielle ait conservé des

* ScHROEDER st HoFMEiER. MttL dcs femmes, trad. française de Lauwers (de Bruxelles), 1899, p. 367.

* L.-G. RicHELOT. Uhyst. vaginale, 1894, p. 2, Paris, Doin, édit. ^ Pozzi. Traité de gyn.y 3« édition, 1897, p. 424.

^ Barraud. Thèse de Paris, 1889.

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défenseurs plus longtemps que parmi nous. On a déjà vu ce que ScHROEDER et HoFMEiER en pensent. Pour Ghrobak V elle est meilleure queTablation totale parce que, dans celle-ci, l'étendue dé la surface d'absorption augmente les risques d'inoculation opératoire ; simple lij'pothèse ! Tout en reconnaissant la supériorité de Texérèse complète, Frommel* soutient que l'amputation supra-vaginale trouve encore des indications : il lui réserve les cas les plus favorables, les épithéliomes au début de leur évolution, ces cancroïdes du museau de tanche dont Sghroe- DER a voulu faire une classe à part, une maladie locale ajant peu de tendance à la propagation ; enfin, il essaye de faire prévaloir un autre argument, la conservation d'un corps utérin susceptible de devenir gravide. Le fait est exact : Breisky, Simpson, Byrne, Schoenberg ont rapporté des exemples d'opérées devenues enceintes et ayant eu des accouchements plus ou moins heureux. Frommel paraît y attacher une certaine importance; mais cette éventualité fort problématioue ne nous semble pas une compensation aux chances mauvaises que donne l'opération incomplète.

Les amputations partielles sont donc à rejeter, ou peu s'en faut, de la thérapeutique des cancers. Si bien limitée qu'elle paraisse, la tumeur peut avoir des ramifications qui remontent très haut dans le corps de l'utérus : Terrier, Fenger, Ruge, VuLLiET, RicHELOT en ont rapporté des exemples. Presque toujours, sur les cols amputés qu'on lui soumet, le microscope découvre des boyaux de cellules épithéliales interrompus au niveau de la section, preuve que le chirurgien a laissé du cancer dans la plaie. On a prétendu, il est vrai, que Fépithéliome pavimenteux, le « cancroïde » du museau de tanche ne se diffusait jamais du côté de l'isthme utérin ; mais on ne saurait compter sur l'immuabilité de cette loi. Contre le cancer, il n'y a chance de salut que dans une exérèse aussi large que possible ; telle est pour le chirurgien l'indication formelle.

Toutefois, nous reconnaissons qu'il serait injuste d'assimiler

* Ghrobak. Wiener med. Woch,, 1887, p. 44.

* Frommel. Veit's Handb. der Gyn., t. III, p. 381.

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Tune à l'autre les deux amputations partielles, car elles diffèrent profondément. L'opération de Verneuil est à peine un palliatif : aucun moyen ne peut faire que la chaîne de l'écraseur, le bistouri ou l'anse galvanique dépasse les cancers affleurant risthme. Au contraire, dans des cas bien limités, la sus-vaginale peut réaliser l'excision large du tissu infiltré. Mais encore fautil faire une vraie sus-vaginale, décoller la vessie, éviter le Douglas, le recoudre si on Ta ouvert, lier les utérines, etc. ; la manœuvre est aussi délicate que celle d'une ablation totale. Quant à l'opération sommaire que font sous ce titre beaucoup d'auteurs, en refoulant de quelques millimètres l'insertion du vagin et coupant à peine plus haut, elle est sans doute fort simple, mais c'est se faire une singulière illusion que de la comparer aux amputations larges.

En somme, tout ce que nous pouvons faire aujourd'hui pour la sus-vaginale de Schrgeder, c'est de la retenir, avec F orgue et Beclus *, pour des indications très rares, « lésions simplement suspectes du museau de tanche, formes débutantes bien limitées, chez des malades réfractaires à l'idée d'une large opération... ».

Hyst&i'ectomie vaginale.

Historique. — L'ablation complète de l'utérus par le vagin fut réalisée pour la première fois, en 1822, par Sauter (de Constance). 11 s'agissait d'une femme atteinte de cancer. Après incision circulaire du col, isolement de la vessie et ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur. Sauter fit basculer l'organe en avant, puis il coupa les ligaments larges au ras du tissu utérin. Pour toute hémostase, il se contenta de bourrer le vagin avec de la charpie. L'opérée eut la chance.de guérir.

SiEBOLD et HoLCHER imitèrent la technique de Sauter, mais, moins heureux que lui, ils perdirent leurs trois malades d'hémorrhagie.

Six ans plus tard, en 1828, Blundell fit, en Angleterre, la

* FoRGUE et Reclus. Thérapeutique chirurgicale» t. II, p. 1146, 2« édition, 1898. Paris, Masson, éditeur.

2a6 CHIRURGIE DE L UTÉRUS

première hystérectomie vaginale, sans se préoccuper davantage de l'hémostase. De ses quatre opérées, trois succombèrent à l'hémorrhagie.

RÉGAMiER fut le premier à proclamer, en 1829, la nécessité absolue de faire l'hémostase systématique des ligaments larges ; encore ne liait-il que les artères utérines, estimant sans doute que le tronc de Tutéro-ovarienne était trop grêle pour amener des pertes de sang dangereuses. La méthode fut accueillie avec enthousiasme ; mais sa vogue fut de courte durée, car les imitateurs n'enregistrèrent que des revers, dus à l'hémorrhagie ou à la septicémie (Dieffesbach, Langenbeck, Delpech, etc.). L'hjstérectomie vaginale tomba dans le plus complet discrédit, d'où elle ne fut tirée que longtemps après, en 1878, par Czerny (de Heidelberg).

C'est donc à Czerny que revient l'honneur d'avoir ouvert la période moderne, caractérisée par les soins donnés à l'hémostase et par l'application des principes de l'antisepsie. Ce chirurgien recommandait la ligature méthodique de tous les pédicules vasculaires de la matrice. Son exemple fut suivi par un grand nombre d'opérateurs : Billroth, Schroeder, Martin, S.en- GER, Mûller, Olsh^usen en Allemagne; Polk, Anderson, Fen- GER en Amérique ; Bottini, Ceccherelli en Italie, etc.

En France, l'ablation de l'utérus cancéreux par le vagin fut réhabilitée par Péan (1882) et par Démons (de Bordeaux), donl'intex'vention est postérieure de quinze jours. Bientôt, l'opérât tion nouvelle eut les honneurs d'une première discussion à la Société de chirurgie, le 4 juin 4884, discussion qui fut reprise en 1885 et en 1886. Attaquée par Polaillon, par Tillaux et surtout par Verneuil, qui lui opposait l'amputation partielle, elle eut pour défenseurs Terrier, Marchand, ïrélat et surtout

RiCHELOT.

L'hémostase était le problème à résoudre pour assurer l'avenir de la méthode. C'est alors que Richelot* fit faire un grand pas à la question en proposant de substituer les pinces à demeure aux ligatures (11 novembre 1885). Ce projet fut mis à exécu-

* L.-G. RiCHELOT. Bull, de la Soc, de chirurgie, 1885, p. 749,

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CANCER 2o7

tion le 28 avril 1886, et dès ce monaent, rhjstérectomie vaginale entra dans la phase des perfectionnements, définitifs.

« C'est à RicHELOT, dit Longuet *, que revient Thonneur d'avoir proposé et réalisé l'application systématique de l'hémostase par pinces à demeure, d'en avoir fait comprendre toute la valeur et, par ce fait, d'avoir amené un immense progrès dans la technique de Fhystérectomie vaginale. Cette priorité lui est acquise par la date du il novembre 1885 et celle du 13 juillet 1886. A cette époque, non seulement il conseilla ce modus faciendi, mais il avait lui-même mis son projet à exécution.

« Est-il permis de lui contester cette priorité ? Non, pour le$ raisons suivantes. On a dit que Régamier, dès 1829, avait songé à embrasser le ligament'coupé avec une lame de plomb recourbée, qu'il aurait serrée et laissée en place. U y a là une idée dont l'auteur n'a guère entrevu la valeur, puisqu'il n'a jamais cru devoir la réaliser. Bien longtemps après. Spencer Wells, en 1882, proposa d'appliquer de longues pinces et de les laisser à demeure sur les ligaments larges pendant deux ou trois jours, mais l'auteur n'a jamais mis cette idée en pratique. Ce que ne firent ni Régamier, ni Wells, Bûegkel le réalisa, mais ce fut par nécessité. De même. Le Dentu a bien exécuté l'hémostase préventive à l'aide d'une pince qu'il avait fait construire; mais, s'il a pratiqué cette manœuvre, il n'a pas tenté de la systématiser. Jennings, élève de Wells, laissa dans un cas des pinces î\ demeure, mais ce fut encore par nécessité.

« C'est Péan qui, en 1886, revendiqua le plus bruyamment cette technique. A plusieurs reprises, il formula ses revendications, notamment au Congrès de 1886; mais, à ce propos, il détourna la discussion sur l'hémostase préventive en généi*al, dont il réclama la paternité. Du reste, il est trop facile d'opposer à Péan, Péan lui-même. C'est ainsi que, dans la même communication, il dit : les pinces qui ont servi à V hémostase préventive permettent, si le cas est simple, d'abaisser à volonté, avec facilité, les ligaments larges, de bien voir au fond du vagin et de lier sépa-

* Longuet. Technique de Vhyst. vaginale, etc., 1899, p, 53. F. Aican, êdilour.

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rément; preuve que l'auteur ne fait pas de la pince à. demeure une technique systématique. D'autre part, son élève Gomet écrit que, dans une hystérectomie faite le 19 juin 1885, Péan, éprouvant de la difficulté à lier la partie supérieure des ligaments larges, laissa des pinces à demeure, moyen qui n'est qu'une application particulière de la forcipressure, mais Pèan ne la conseille pas comme règle de conduite,

« De cet exposé, il résulte que Richelot est bien le promoteur de l'hémostase par pinces à demeure dans l'hystérectomie vaginale, personne n'ayant des titres suffisants pour lui contester cette priorité. »

Péan fut le premier à conseiller et à pratiquer le morcellement dans l'ablation de l'utérus cancéreux. Cette méthode consistait à enlever l'organe par fragments successifs, en allant du côl vers le fond. Après avoir isolé le col et ouvert les culs-de-^ac péritonéaux, Péan plaçait sur chaque base des ligaments larges une pince longuette et coupait les tissus entre l'utérus et la pince. Le col, ainsi libéré sur les côtés, était divisé avec les ciseaux en deux valves, une antérieure et une postérieure. Résection des valves par le bistouri. Cela fait, Péan tirait fortement sur Tutérus et plaçait de chaque côté, sur les parties restantes des ligaments, deux autres pinces ; nouvelle section entre ces pinces et les bords utérins, puis nouvelles incisiobs latérales pour transformer la partie isolée en deux valves. Il continuait ainsi jusqu'à l'ablation totale, et terminait en substituant des ligatures aux pinces.

En 1891, S^GOND adopta le procédé de Péan, mais lui fil subir des modifications importantes. Au lieu de morceler l'utérus de bas en haut dans sa totalité, ce chirurgien, après avoir réséqué le col et pincé préventivement les artères utérines, pratiquait Vévidement conoïde de la paroi antérieure ; il obtenait ainsi l'abaissement de l'organe, et terminait en assurant l'hémostase par deux pinces longuettes placées de haut en bas sur les ligaments larges, et allant à la rencontre des pinces déjà appliquées sur les utérines. Aujourd'hui, Segond a renoncé à l'évidement conoïde pour adopter l'hémisection médiane antérieure.

Digiti;

En 1886, RiCHELOT* conseillait le manuel opératoire suivant: après avoir isolé le col et ouvert les culs-de-sac péritonéaux antérieur et postérieur, il introduisait l'index gauche en avant de l'utérus et accrochait le bord supérieur du ligament large ; puis, prenant une pince longue et courbe sur le champ, il plaçait un mors dans la déchirure postérieure du péritoine, et l'autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouvait ainsi embrassé. Après avoir serré au dernier cran, il coupait au ras de l'utérus et attirait l'organe au dehors. Le pincement et la section de l'autre ligament se faisaient à ciel ouvert.

En 1893, RiCHELOT modifia sa manière de faire en préconisant la bascule en arrière et le dégagement en rétroversion. Mais depuis 4895, il a abandonné ces deux techniques, pour adopter celle que nous décrivons au chapitre du manuel opératoire.

S' inspirant de Mûller, Quénu propose de systématiser la section médiane complète de l'utérus et sa division en deux moitiés égales (1892). Un peu plus tard, Doyen supprime l'hémostase préventive défendue par Péan, et imagine très heureusement V hémisection médiane antérieure (1896).

Depuis quelques années, de nouveaux perfectionnements ont été proposés en vue de supprimer la forcipressure elle-même. C'est ainsi que Doyen a tenté de réaliser une hémostase idéale, sans pinces à demeure et sans ligatures, en broyant les pédicules vasculaires au moyen d'un écraseiu* spécial désigné sous le nom de vasotribe. L'hystérectomie vaginale avec vasotripsie — les mots angiotribe et angiotripsie, proposés par Tuffier, sont plus corrects — a fait l'objet d'une communication au congrès de Moscou en 1897.

Citons enfin un dernier procédé d'hémostase, que Jacobs* nous a fait récemment connaître, mais dont la paternité revient à Skene (de Brooklyn) : V électro-hémostase . Elle consiste à obtenir l'occlusion définitive des vaisseaux au moyen du courant galvanique.

* L.-G. RiCHELOT. Comm. à VAcad, de méd., 13 juillet 1886.

• Jacobs. Bull, de la soc, belge de gyn., 1899, p. 169.

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Manuel opératoire. — Tous les procédés d'hjstérectomie Taginale — puisque la manière de fermer les vaisseaux domine, comme nous l'avons dit, la technique — se groupent autour des deux méthodes principales d'hémostase ; les ligatures et les pinces à demeure. Quant à Tangiotripsie et à Télecti^o-hémostase, nous doutons qu'elles aient un grand avenir ; mais quel que soit leur mérite, elles ne peuvent se hausser jusqu'au rang de

Valve postérieure, face et profil.

méthodes, car elles ne sont que des variantes du pincement des vaisseaux.

Nous décrirons d'abord les procédés avec pinces, qui ont droit encore, selon nous, à la première place .

Procédé de Richelot, — La malade étant placée dans la position dorso-sacrée, et la vessie vidée par le cathétérisme, on confie à des aides le soin de maintenir le vagin béant* au moyen

* Pour vaincre l'étroitèssc et la rigidité exceptionnelles du vagin de certaines malades, Olshausen a proposé le' débridement vulvovaginal. Dans un cas, Winckel dut recourir à cette ressource, et il n'hésita pas à fendre toute la cloison vaginale, depuis l'anneau vulvaire jusqu'au cul-de-sac postérieur. Dûhrssen est beaucoup plus radical ; il conseille une incision latérale droite, profonde de 6 à 7 centimètres et intéressant toutes les parties molles jusque dans le creux ischlo-rectal (Zeit. /". Geb. u. Gyn., t. XXII, p. 303, et

Digit

d'une valve, postérieure courte et large (fig. 73) et d'un écar teur antérieur un peu plus long et assez étroit (fig. 74). Avant de

Fig. 74.

Ecartèurs antérieurs de longueurs diverses.

saisir le col, il peut être avantageux de racler avec la curette les parties fongueuses et ramollies du néoplasme.

Arch. f. Gyn., t. XLIX, p. 324). SchuchharDt a, lui aussi, préconisé une technique analogue dont nous p'arlerons plus loin (voy. Hystérealomie para-vaginale).

En France, le débridement vulvo-vaginal a trouvé un défenseur

Digit

Le col étant saisi par sa lèvre antérieure avec une pince à traction et abaissé au maximum, on trace, avec la pointe des ciseaux courbes S une incision circulaire ^ sur l'insertion vaginale, à peu de distance de la pointe du col, pour ne pas risquer de blesser la vessie. Il semble qu'on fasse ainsi une plaie vaginale étroite, mais elle est toujours très large après la désinsertion.

Cette incision basse est bonne pour les cancers intra-cavitaires. Mais si le néoplasme envahit la surface du museau de tanche, il faut la porter plus haut, pour bien dépasser les limites du mai. On peut réséquer assez largement les culs-desac vaginaux, surtout en arrière et sur les côtés, en disséquant avec prudence du côté de la vessie ^.

Il faut maintenant creuser l'incision jusqu'au tissu utérin ; puis, pour dégager la face antéiûeure de l'organe, on refoule avec le doigt la section vaginale, mais doucement, sans violence, et, comme elle résiste, on reprend les ciseaux pour couper les faisceaux musculaires qui vont du vagin à l'utérus et empêchent ,1e premier de se décoller complètement. Quand toute

en Ghaput (Soc. d'ohstétmque de Pains, 1891 , p. 289) ; mais la plupart des opérateurs le condamnent. Nous le réprouvons aussi» estimant qu'on peut très bien opérer dans un vagin éti'oit. Lorsqu'il y a inextensibilité vraiment exceptionnelle, c'est la voie haute qui devient la meilleure ressource.

* Landau emploie aussi les ciseaux ; mais beaucoup de chirurgiens préfèrent se servir d'un long bistouri à lame coudée. Il est curieux de voir les auteurs s'ingénier à créer des formes instrumentales pour ce premier temps de l'opération, qui s'exécute si simplement avec les ciseaux courbes. Anderson, Simpson et Zweifel font cette incision avec le thermocautère, ce qui nous parait bien inutile.

* Leopold et Landau recommandent, nous ne savons pourquoi, une incision elliptique empiétant sur le cul-de-sac postérieur.

' Mackenrodt conseille de disséquer un lambeau vaginal circulaire, qu'il rabat de haut en bas sur le museau de tanche, et dont il fixe les lèvres par des sutures, de manière à coiffer complètement la surface néoplastique. Pawlik (CentralbL filr Gyn., 1890, p. 22) résèque les culs-de-sac vaginaux et une partie du paramétrium, après avoir placé des sondes dans les uretères pour éviter de les . blesser.

Digit

bride a lâché, le doigt pénètre et chemine facilement dans le tissu cellulaire ; la vessie est sauvée.

Fig. 75.

En arrière, le décollement doit se faire de la même façon, mais il est plus facile, car le rectum est assez loin, et l'index a bientôt fait de pénétrer jusqu'au niveau du cul-de-sac de Douglas»

Digiti;

Sur les côtés, il faut aussi creuser Tîncision et libérer avec le doigt, qui bientôt s'enfonce en pleine base des ligaments larges, sépare les feuillets séreux et isole le faisceau vasculaire. Le doigt cherche les battements de Tutérine, et guide la pince longuette pour la placer sur le vaisseau, la pointe dirigée

fft

Fig. 76.

Pinces à longs mors, droite et courbe.

du côté de l'utérus, afin de ne pas blesser l'uretère. Les deux utérines étant pincées, on achève le dégagement du col en coupant de chaque côté entre la pince et le tissu utérin (fig. 75).

Contrairement à l'ancien procédé (fig. 76), les pinces maintenant usitées ont des mors courts (fig.77;; elles donnent des prises

Digit

CAXCER

solides, et servent au besoin d'instruments de traction pour abaisser, écarter, explorer les parties. Le segment inférieur dégagé, par deux incisions commissu-

Fig. 77.

Pinces longuettes à, mors courts.

raies on divise le col en deux valves, une antérieure et une postérieure, qui sont abattues avec les ciseaux tandis que des pinces à traction retiennent le moignon et l'empêchent de remonter. Nous avons conservé l'habitude de nous débarrasser

Digit

du col, dont la suppression donne du jour ; nous ne voyons pas bien Futilité de le conserver pour tirer sur l'utérus, car de deux

Fig. 78.

choses l'une, ou le tissu est friable et ce point d'appui est IIIut soire, ou le tissu est solide et les prises sur le moignon valent autant (fig. 78).

Tandis que l'aide expérimenté qui tient l'écarteur antérieur refoule la tranche vaginale en appuyant obliquement sur l'utérus.

Digit

rabaissement progressif du corps utérin attire le cul-de-sac péritonéal, qui se présente sous Taspect d'un mince feuillet blanchâtre. On rouvre avec les ciseaux (fig. 79), et dans la brèche

Fig. 79.

on introduit Técarteur (fig. 80). La vessie se trouve ainsi protégée jusqu'à la fin de l'opération.

Si le cul-de-sac péritonéal tarde à se présenter, on n'en a cure; il apparaîtra au cours de l'hémiscction médiane antérieure. Celle-ci commence après la suppression du col (fig. 79) : les ciseaux font, sur la paroi antérieure de l'utérus, une section verticale, et deux pinces à traction placées sur chacune des lèvres de la plaie attirent l'organe en bas (fig. 80). A mesure que celui-ci descend, on poursuit l'incision, les deux pinces sont portées plus haut sur ses lèvres, et ainsi de suite ; bientôt le fond de la matrice pai'aît sous l'écarteur antérieur et bascule en avant, entraînant avec lui les bords supérieurs des liga-

Digit

ments larges. Nous avons coutume de poursuivre la section médiane sur le fond, puis sur la face postérieure de l'organe.

Fig. 80.

jusqu^àThémisection complète. Une compresse est introduite et maintient l'intestin, s'il tend à descendre (fig. 81).

C'est le moment de procéder à l'hémostase (fig. 82). Attirant le bord supérieur d'un ligament large, on y applique une pince longuette en dehors ou en dedans des annexes, et on coupe les tissus

Digit

en dedans de la prise. La pince qu'on vient de placer de haut eu bas rencontre par son bec celle qui étreînt l'artère utérine cor-

Fig. 81.

respondante, et Thémostase est complète ; ou bien il reste, entre les deux becs, un sinus où quelques rameaux artériels non saisis réclament une ou deux pinces de plus. Quelquefois, l'utérine a échappé à la première prise au début de l'opération, et c'est le

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tronc même de l'artère qui donne du sang dès que le ligament large a été sectionné; il faut se hâter de la prendre à son tour.

Une moitié de l'utérus étant supprimée, on répète les mêmes manœuvres du côté opposé. Puis c'est le tour des annexes, dont l'ablation ne s'impose pas d'une manière absolue, mais est

Digit

CANCER 27t

conseillée par beaucoup d'auteurs parce qu'il s'agit de cancer et qu'il faïUt toujours enlever largement. On va à leur recherche avec rinctex et le médius introduits en crochets derrière le ligament large, et on en fait la résection au-devant d'une pince ; souvent cette manœuvre est inutile, les annexes non adhérentes ayant été entraînées à la vulve au moment où le fond de la matrice a basculé.

L'ablation de l'ut^'us ne marque pas la fin de l'opération. Avant d'appliquer le pansement, il est essentiel de vérifier l'hémostase, de pincer encore s'il le faut, de ne jamais passer outre au plus léger suintement. ()uand tout est bien sec à droite et à gauche, on s'occupe de la t^«tnche vaginale postérieure, qui saigne presque toujours. Deux bu trois pinces hémostatiques suffisent; elles ferment le tissu pré-Ycctal en bordant la section du vagin avec celle du péritoine, quand celle-ci peut être atteinte et ramenée en avant. Faute d'agir pris cette précaution, on a vu se produire des suintements îatra-pelviens capables de donner des phénomènes infectieux, pTarfois même des hémorrhagies assez abondantes pour compromett^e le succès de l'intervention.

Le pansement a une importance sur laquelle nous ne saurions trop insister. Nous, employons toujours les tampolis. Pis faut qu'ils occupent le canal artificiel formé par la plaie du vagin et la section des ligaments larges, de manière à couvrir les parties cruentées ; mais ils doivent s'arrêter aux bords du péritoine sain et ne pas aller trop loin, parce qu'ils seraient difficiles à retirer, douloureux, laisseraient des lambeaux dans la plaie en voie de rétraction, finiraient par se salir et par infecter autour d'eux. Ces tampons sont en coton hydrophile iodoformé; rien ne peut être, encore aujourd'hui, comparé à l'iodoforme pom* maintenir le vagin aseptique. Ils sont gros comme des noix, et surtout très lâches ; ils se moulent sur les tissus et sur les pinces, comblent les interstices et tamponnent exactement, solidement, sans faire de compression exagérée. Sans doute, on peut faire aussi bien avec la gaze, mais il faut alors que le tamponnement ne soit pas fait d'un seul bloc, et que la partie supérieure, disposée méthodiquement, puisse rester

Digit

en place, pendant que la partie inférieure se salit et^ au besoin, se renouvelle. i

En France, la plupart des chirurgiens laissent, comme nous, le péritoine ouvert, protégé par le pansement. En Allemagne, Saexger a cité des exemples d'infection péritonéale secondaire, à point de départ vaginal, et les partisans mêmes de la forcipressure ferment la plaie, dans l'intervalle des pinces, avec des points de suture ; en Belgique, Rouffart affronte les deux tranches vaginales au moyen de pinces laissées à demeure. Nous avouons ne pas comprendre l'utilité de cette fermeture médiane, l'infection pouvant aussi bien se propager le long des pinces ; mais nous croyons surtout que le danger vient des pansements faits « à la diable ». Pour nous, le péril vaginal n'existe pas,

La malade est remise dans son lit, le faisceau de pinces doucement soutenu par une épaisse couche d'ouate placée audessous, les jambes légèrement fléchies. Pendant deux jours, on la sonde régulièrement, à moins qu'on ne préfère le cathétérisme à demeure. Quelques piqûres de morphine font aisément tolérer la douleur du pincement.

Landau et Seligmann ne craignent pas d'enlever les pinces après vingt-quatre heures ; c'est bien peu. Zweifel, qui a observé des accidents, conseille de les laisser trois jours pleins ; c'est beaucoup, il en résulte des eschares étendues, de l'infection, une fatigue inutile. Le meilleur terme est quarante-huit heures.

Cette ablation peut s'accompagner, très rarement il est vrai^ d'une hémorrhagie inquiétante. 11 faut alors, sans perdre de temps, coucher la malade en travers, enlever les tampons, placer des écarteurs, reprendre les tissus qui saignent. Avec une pince-érigne, on retrouve toujours la section vaginale et la base du ligament large; peu à peu, chaque partie de la plaie se montre, les jets i^rtériels apparaissent et quelques longuettes sont encore laissées à demeure.

L'ablation des pinces doit être faite avec beaucoup de douceur. Chacune est déclenchée avec précaution, bien ouverte pour que les mors se décollent, puis tirée au dehors sans déranger les tampons. Nous considérons comme une faute grave d'enlever ceux-ci le même jour que les pinces; les profonds, tout au

Digit

CANCEJl 273

moins, doivent rester en place jusqu'au jour où le péritoine est certainement protégé par des adhérences. Six à sept jours suffisent, huit jours valent encore mieux pour mettre Topérée à l'abri de tout accident.

Faut-il donner la première injection vaginale le jour même de l'ablation des tampons ? Elle est le plus souvent inutile, et quelquefois elle cause dans tout l'abdomen une douleur vive, angoissante, durant quelques minutes ou quelques heures; il vaut mieux la remettre au lendemain, et on doit la faire avec de l'eau bouillie simple, qu'on injecte doucement et sans pression. Les lavages au sublimé ne doivent venir que deux ou trois jours plus tard, alors qu'en l'absence des tampons la plaie s'est rétractée et que les adhérences, devenues solides, ont créé une barrière entre le vagin et la cavité péritonéale. Pour avoir négligé toutes ces précautions, on a vu l'injection pénétrer dans le ventre et causer des accidents mortels.

Quant à l'époque à laquelle les opérées doivent quitter le lit et marcher, elle est assez variable; mais nous pensons qu'on peut la fixer entre le quinzième et le vingtième jour de l'intervention. Quelques opérateurs les font lever plus tôt, mais nous n'y trouvons que des inconvénients. Bien vite elles sont sur pieds, vont et viennent, mais de petites eschares peuvent se détacher avec une certaine lenteur, et il faut deux mois environ pour que la plaie vaginale soit entièrement cicatrisée.

On voit, par cette longue description, l'importance des soins consécutifs ; aucun des détails qui précèdent n'est à mépriser, car ils donnent, dans une large mesure, les moyens de réussir une hystérectomie vaginale.

Procédé de Segond. — Il incise le col circulairement et ajoute deux incisions latérales, longues de 2 centimètres, afin de donner plus de jour et d'éviter plus sûrement l'uretère.

Après avoir décollé les tissus paramétriques et isolé la vessie avec le doigt, il effondre le cul-de-sac postérieur. Deux pinces longuettes sont alors placées sur les artères utérines, à la base des ligaments larges. Le col est divisé en deux valves, une antérieure et une postérieure, qui sont excisées.

Avant d'avoir adopté l'hémisection médiane, Second prati-

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quaît Vévidement conoïde. Cette manœuvre consiste à détruire la paroi antérieure de l'utérus en la morcellant peu à peu en excisant des tranches de tissu de forme conoïde à base périphérique. Bientôt la matrice, diminuée de volume, s'abaisse sous l'influence des tractions exercée par les pinces, Torgane bascule en avant, le fond apparaît,, entraînant après lui les bords supérieurs des ligaments larges. L'hémostase est complétée par deux pinces longuettes placées de chaque côté, de haut en bas, sur les ligaments larges à la rencontre des pinces déjà, appliquées à leur base.

L'utérus enlevé est un utérus sans col et sans paroi antérieure; la paroi postérieure seule est généralement respectée, mais, dans le cas d'adhérences entre cette paroi et le Douglas, Segond l'évide comme la précédente et réduit l'utérus à ses deux angles tubaires.

Procédé de Doyen. — Doyen rejette la résection du col et le pincement préventif des utérines. Sa manière de faire l'hémostase lui est personnelle.

Le col est saisi, à droite et à gauche, avec deux pinces à traction qui restent en place jusqu'à la fin de l'opération. On incise circulairement le vagin avec les ciseaux, on détache les tissus paramétriques avec le doigt, on ne s'inquiète pas d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, cette ouverture pouvant se faire au cours de l'hémisection.

Dès que la libération du col est jugée suffisante, on pratique V hémisection médiane antérieure (fig. 79, 80), c'est-à-dire qu'on incise avec de forts ciseaux la paroi antérieure seule, sur la ligne médiane, la vessie étant protégée par une large valve. Les deux lèvres de l'incision étant saisies avec des pinces à traction, l'organe est attiré en bas. La section médiane est continuée sur la face antérieure de la matrice, et aussitôt deux nouvelles pinces sont placées, une sur chaque lèvre, au-dessus des premières. A mesure que la section de la paroi antérieure se complète et que les pinces sont portées plus haut, l'utérus, attiré par cette manœuvre, glisse au-dessous de la valve antérieure et le fond de l'organe bascule en avant.

Le moment de faire l'hémostase est arrivé. Doyen saisit le

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bord supérieur du ligament large entre le pouce et l'index et, de haut en bas, il place le long de Tutérus sa longue pince cintrée (de 30 centimètres), dont les mors doivent dépasser la base du ligament. Cette pince est serrée à bloc, et une deuxième, moins forte et moins longue, dite pince de sûreté, est appliquée en dehors de la première. Les mêmes manœuvres sont exécutées du côté opposé, et l'utérus est détaché avec les ciseaux ►

On voit que le procédé de Doyen, exécuté purement, assure l'hémostase au moyen de quatre pinces.

Procédé de Mûller-Quénu, — L'idée de couper l'utérus en deux parties égales par hémisection médiane complète, pour en faciliter l'abaissement, appartient à Mûller; mais c'est QuÉNU qui a érigé cette manière de faire en procédé systématique (1892). Voici la description qu'en donne Longuet, son élève.

a) Premier temps : incision circulaire du col, — Après curettage ou excision des bourgeons cancéreux, le col ou ce qui en reste est abaissé par deux pinces de Museux placées aux commissures latérales. Puis une incision est faite circulairement au bistouri,, à distance de l'orifice externe du col, afin de toujours tailler loin du mal, en tissu sain.

b) Deuxième temps : décollement des tissus paramétriques. — Les. doigts ou les ciseaux servent à ce décollement, qui rase le col. Le cul-de-sac péritonéal antérieur est incisé, s'il se présente,, mais on ne s'en préoccupe pas s'il n'est pas accessible maintenant. Dès que la vessie est libérée, on la soulève avec une valve, qui l'éloigné du champ opératoire en même temps que les uretères.

c) Troisième temps : hystérotomie médiane totale et dégagement de V utérus en deux valves par endoversion, ou manœuvre de Quénu. — La totalité de l'utérus, à partir du col jusqu'au fond, est progressivement sectionnée de bas en haut avec des ciseaux, sur la ligne médiane, zone avasculaire. Des pinces à traction sont alternativement plantées sur les lèvres droite et gauche, abaissant progressivement l'utérus, qui descend en endoversion à mesure qu'il s'ouvre en deux valves latérales. L'abaissement se

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fait facilement, grâce à cette section médiane, et, lorsqu'on arrive au dôme utérin, l'organe, séparé en deux moitiés, se dégage dans Taxe, sans anté ni rétroversion, mais en endoversion.

d) Quatrième temps : hémostase dernière ; excision hifragmentée de l'utérus. — La section médiane totale, qui a été précieuse pour l'abaissement, ne l'est pas moins pour le placement des pinces, car chaque pédicule latéral utéro-ligamentaire, bien individualisé, peut être pris isolément dans la main pendant le placement des pinces. Celles-ci sont mises de haut en bas, du bord supérieur vers la base de chaque ligament large. Deux pinces, l'une doublant l'autre, suffisent de chaque côté. On termine l'opération en détachant avec les ciseaux chaque moitié d'utérus en dedans des pinces.

En somme, on voit que tous les procédés actuels ont pour •origine le morcellement inauguré par Péax. L'évidement conoïde de Second, l'hémisection complète de Quénu, l'hémisection médiane antérieure de Doyen n'en sont que des cas particuliers et des perfectionnements.

Les auteurs varient sur l'hémostase. Péan, Segond, Righelot font l'hémostase préventive des utérines. Doyen et Quénu la négligent.

Quel que soit le procédé, le pincement des vaisseaux règne en maître. Mais il n'est pas entré dans la pratique sans soulever une vive opposition; et les partisans de l'autre méthode ont formulé contre lui des griefs nombreux. Ils lui reprochent : 1° d'entretenir, pendant quarante-huit heures, des douleurs épuisantes — mais les douleurs vives s'observent dans les cas <i'hystérectomie pour lésions inflammatoires des annexes, elles ne sont pas constantes, et il est toujours possible de soulager les opérées par des piqûres de morphine; 2^ de favoriser le météorisme abdominal — par quel mécanisme, on oublie de nous le dire ; si les malades sont infectées, les pinces n'en sont pas responsables ; 3° d'exposer la malade au pincement de l'intestin — à moins de procéder avec une maladresse invraisemblable, ce qui d'ailleurs est arrivé plus d'une fois, nous ne

concevons ptis comment un pareil accident peut se produire au moment de l'opération, et plus tard, Tintestin ne peut être offensé par le bec de la pince, puisqu'elle est placée de haut en bas sur le ligament large ; 4° de provoquer des pertes de sang, parfois inquiétantes, le jour de l'ablation des pinces — il suffit de considérer cette ablation comme une manœuvre délicate et d'en surveiller l'exécution ; sur 800 cas personnels, RiGHELOT l'a observé sept fois; deux de ces opérées, laissées sans surveillance, ont succombé à l'hémorrhagie pour n'avoir pas été secourues à temps; pour s'éviter de pareils déboires, le chirurgien doit rester auprès de sa malade au moins une demi-heure après l'ablation des pinces; nous avons dit plus haut la manière de procéder si quelque alerte survient ; 5° de laisser la cavité péritonéale largement ouverte, à la merci d'une infection ascendante partie du vagin — nous avons dit là-dessus notre manière de voir, et nous pensons qu'en évitant de fermer le péritoine on réalise un utile drainage du champ opératoire. Enfin, il faut ajouter, en faveur des pinces, qu'elles ne sont pas seulement des instruments d'hémostase, mais des instruments de traction et d'utiles auxiliaires au cours des manœuvres.

Autrefois seule employée, la méthode des ligatures ne compte plus, en France, que de rares partisans ; mais à l'étranger, et surtout en Allemagne, noipbre de chirurgiens lui restent encore fidèlement attachés.

Parmi les défenseurs irréductibles de Thystérectomie avec ligatures, il faut citer : Fritsch, Olshausen, Frommel, Martin, CzERNY, ScHAUTA, LÉOPOLD, taudîs quc Landau, Abel, Schramm, ZwEiFEL, DoEDERLEiN, out adopté la méthode créée par Richelot*.

PoLK *, Eastman ', Carstens * en Amérique ; Inversen ^

* Veit. Handbuch der Gyn., t. III, 1899. Wiesbaden.

* PoLK. Am, jowm. of obs.y 1888, p. 302.

* Eastuan. Am. journal of obs., 1892, p. 918.

* Carstens. Med. News of Philad.y 1891, p. 114.

* Inversen. Veut, med, Woch,, 1892, n« 40.

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zed byGoOgle

en Danemark ; Treub * en Hollande ; Jacobs *, Roupfart ', Debaisieux * en Belgique ; Bastianelli ^ Mangiagalli ®, Ruggi ^ en Italie, se sont aussi déclarés 6n faveur des pinces à demeure.

II y a plusieurs manières d'appliquer les ligatures. Quelques chirurgiens, parmi lesquels Jacobs, procèdent en deux temps : ils commencent par assurer l'hémostase au moyen de la forcipressure, puis, l'utéinis enlevé, ils substituent aux pinces des ligatures en chaînes. Les opérateurs allemands trouvent plus avantageux de lier les vaisseaux à mesure qu'ils les découvrent. Le procédé de Martin (de Berlin) peut servir de type à cet égard.

Procédé de A, Martin. — On commence par porter le col très fortement en avant, de manière à tendre le cul-de-sac postérieur, qui est incisé dans toute sa largeur jusqu'au péritoine.

L'index gauche est introduit dans cette boutonnière et, avec une aiguille fortement recourbée, on place une série de points de sutures le long de l'incision vaginale, en comprenant toute l'épaisseur des tissus jusqu'au péritoine inclusivement. On obtient ainsi une hémostase parfaite de la tranche vaginale.

Le chirurgien place, de chaque côté de la boutonnière, deux points de suture prenant en masse la partie postérieure des culsde-sac vaginaux latéraux et allant profondément saisir, à la base des ligaments larges, les branches inférieures de l'artère utérine, sinon le tronc même de ce vaisseau. On passe ensuite un ou deux autres points de suture de chaque côté, en avant du premier et plus près du col ; de cette façon, tous les vaisseaux se trouvent oblitérés du côté du vagin.

Le col de l'utérus est alors porté en arrière, de façon à tendre le cul-de-sac antérieur. On complète l'incision vaginale circulaire; puis, avec le doigt, on procède au décollement de la vessie,

* Treub. Diss. de Leyden, 1892,

* Jacobs. Presse med. belge, t. XLVII, p. 31.

^ Rouffart. Joum. de med. et de ch, helge^ 1899, p. 166.

* Debaisieux. Presse med. belge, 1891, p. 766. " Bastianelli. Rif. medica, 1892, n» 208.

* Mangiagalli. Congrès de Bruxelles ^ 1894.

' Rugoi. Bull, des se. méd. de Bologne^ 1893, t. IV.

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.et Ton ouvre le cul-de-sac péritonéal antérieur, en ayant àoin de suturer la tranche vaginale antérieui^e au feuillet péritonéal correspondant.

Avec une pince de Museux, le fond de l'utérus est saisi à travers le Douglas et bascule en arrière. Dès qu'il est renversé, le bord supérieur des ligaments larges devient inférieur. On fait la ligature de ces ligaments en trois paquets^ sans- qu'il soit besoin d'entre-croiser les fils par une suture en chaîne ^ Section du ligament en dedans des sutures, d'abord à gauche, puis à droite.

On rétrécit la plaie vaginale par un fil appliqué à chaque commissure. Drainage avec un tube de caoutchouc disposé en croix. Pansement du vagin avec la gaze iodoformée.

ScHROEDER =^ ct ScHAUTA ^ out adopté uue manière de faire très analogue à celle de Martin : ils renversent aussi l'utérus en arrière et l'attirent dans la plaie à travers le Douglas. Czerny*, ZwEiFEL ^ et KûsTNER ouvrcut le cul-de-sac péritonéal antérieur et attirent l'utérus en avant. Fritsch * ouvre d'abord les culsde-sac latéraux, dédouble les ligaments larges de bas en haut en liant les vaisseaux a» fur et à mesure de leur découverte ; après avoir ainsi libéré l'utérus de ses attaches latérales, il décolle la vessie, ouvre le cul-de-sac antérieur du péritoine,

* La plupart des chirurgiens allemands font des ligatures en niasse. En Amérique, au contraire, beaucoup d'opérateurs, parmi lesquels Edebohls et Goffe, préconisent la technique de Bratt, qui consiste à lier les vaisseaux individuellement, pour éviter la produclion d'eschares trop volumineuses et pouvant s'infecter (N.-York médical Record, i894, p. 691).

On peut employer le catgut ou la soie. Frommel, Kiistner, Tborn recommandent le très gros catgut; Pozzi, Hégar préfèrent la soie; Olshausen s'est servi pendant quelque temps de la ligature élastique, mais il n'a pas tardé à l'abandonner pour recourir au catgut. Celui-ci, bien manié, répond à toutes les indications.

* ScHROEDER. Cougrès des nat, et méd. allem.^ Dantzig, 1890. ^ ScHAUTA. Prager med. Wochenschriflj 1887, n» 28.

* CzERNY. Wien med. Woch., 1879, n* 45, et Berl. klin Woch,, 1882, p 257.

* ZwEiFEL. Centralh, f. Gyn., 1884, n° 26.

* Fritsch. Centrait, f. Gyn., 1883, p. 585.

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fait basculer Forgane en avant, et termine l'opération par Touverture du cul-de-sac postérieur.

Olshausen * ne renverse jamais l'utérus ni en avant ni en arrière ; il l'attire directement en bas, dans le sens de son grand axe (m sto, disent les Allemands), tandis qu'il lie les vaisseaux de bas en haut, au fur et à mesure de leur découverte. Ce mode d'isolement et d'abaissement risque fort d'être laborieux.

Jones '^ et Byford^ en Amérique, Frommel ^ en Allemagne ont préconisé l'emploi simultané des ligatures et des pinces; ils ne mettent les pinces à demeure que sur les points où il est impossible de lier les vaisseaux à cause de leur profondeur.

Enfin, dans l'espoir de prévenir les récidives, Mackenrodt ^ a eu l'idée d'utiliser l'anse galvanique pour détacher l'utérus du vagin et des ligaments larges. Il recommande aussi de réséquer à l'anse la plus grande partie de ce canal. Sa technique a été imitée par Rosner', Jorden, Byrne, Winter; elle a été rejetéc par Schroeder et par Olshausen.

Nous ne citerons que pour mémoire Vénucléation sous-péritonéale de l'utérus imaginée par Langenbeck et répétée par Czerny, Olshausen, Frank % Lane*, etc. Ce procédé, plus théorique que réel, est aujourd'hui abandonné.

L'angiotripsie appartient à Doyen, qui en a donné la première description au Congrès de Moscou de 1897.

Elle a pour but d'assurer l'hémostase définitive des ligaments larges en broyant les pédicules vasculaires de l'utérus au moyen

• Olshausen. Berl. klin Woch,, 1896, n° 23.

• Jones. Am. jowm. of ohst., 1893, p. 525.

^ Byford. J. am. Ass, Chicago, 1893, p. 337.

• Frommel. VeiVs Eandhuch der Gyn., 1899, t. III, p. 413. Wiesbaden.

" Mackenrodt. Centralbl. f, (ryn.,189o, t. XIX, n» 24.

• RosNER. Centr, fur Gyn., 1895, t. XIX, n<» 21, ' Frank. Arch. f, Gyn,, t. XXX, n« 1.

• Lane. San-Francisc, Pacif. m. a. surg. journal, avril 1880.

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d'une 'énorme pince. Après Tapplication et le retrait de l'instrument, les tissus écrasés se trouvent réduits à une lame mince comme une feuille de papier. On obtient ainsi Tocclusion complète et soi-disant définitive de la lumière vasculaire par l'accolement permanent des parois. Mais^ peu confiant dans la solidité de cet accolement, Doyen * lui-même achève l'opération en plaçant sur les principaux vaisseaux des ligatures avec de la soie très fine.

En 1898, ÏUFFiER ^ a imité le procédé de Doyen, en changeant vaso pour angio, et un double levier pour une vis munie d'un volant. ÏUFFIER pratique le « laminage » des pédicules vasculaires sans recourir aux ligatures de sûreté.

A l'étranger, l'angiotripsie a reçu sa première applicationdans le service de Landau (de Berlin). Elle a été réalisée par L. ThCmim^, son assistant, au moyen d'une pince construite sur ses indications, et qu'il appelle pince à levier. Cet instrument parait doué d'une puissance encore supérieure à celle des pinces de Doyen et de Tuffieu ; il a des mors longs de 8 centimètres et demi, capables d'écraser d'une seule prise le ligament large dans toute sa hauteur ; il est muni d'une sorte de levier destiné ii augmenter encore la pression exercée par la main de l'opérateur.

L. Thumim n'emploie jamais les ligatures de sûreté; mais quand il voit saigner la tranche vaginale postérieure, il y applique une ou deux pinces à artères, ou bien encore, il réunit cette tranche au péritoine par un surjet de catgut.

L'angiotripsie est-elle appelée à rendre des services? 11 ne faut pas le nier, mais la démonstration est loin d'être faite. Doyen affirme que ses opérées n'ont jamais présenté d'hémorrhagie secondaire ; soit, mais il faut se rappeler qu'il prend lu précaution de lier les gros vaisseaux.

* Doyen. Technique chirurgicale, Paris, 1897, p. 200; et Revue de gynécologie et de chir, abd., 1898, n° 5.

* TuFFiER. Soc. de chirurgie, 1897 et 1898, et Revue de gynécologie et de chir, ahd., 1898, n» 4.

» Thumim. Centralblatt fur Gyn., 1899, p. 129.

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Les observations de Tcffier sont loin d'être rassurantes ; il suffit de lire la thèse de son élève Tessier * pour ne conserver aucun doute à cet égard. La plupart de ses opérées ont présenté un suintement persistant, et quelques-unes ont eu de véritables hémorrhagies. D'autres sont mortes d'infection ou, présentant des accidents graves, ont dû subir le lendemain une laparotomie; sans doute, les pédicules s'étaient rétractés dans le ventre, n'étant pas maintenus dans la plaie par des ligatures ou des pinces à demeure .

Les tentatives faites en Allemagne paraissent avoir été plus heureuses. Thumim * rapporte 99 cas avec 5 morts opératoires, dont aucune ne serait due à l'hémorrhagie. Sept de ces femmes ont été opérées pour cancer, une seule a succombé à l'infection. Dans aucun cas, l'auteur n'a dû intervenir pour arrêter des pertes de sang consécutives à l'opération, et cependant, jamais il ne lie les vaisseaux après leur broiement.

Amann (de Munich)' a employé l'angiotripsie dans 18 cas d'hystérectomie vaginale, dont 7 fois pour cancer ; il a appliqué la technique de Thumim. Ses malades ont guéri sans incident, sauf deux qui ont eu des pertes.

Enfin, DoEDERLEiN (de Tûbingue) * l'a d'abord employée avec succès dans 12 cas; mais dans un travail plus récent, publié par son élève Winternitz *, il avoue plusieurs accidents mortels.

Manuel opératoire. — Quel que soit le procédé employé pour amener l'utérus à la vulve, il faut attendre que l'organe ait basculé pour appliquer l'angiotribe. La technique est assez simple : on fait comme s'il s'agissait de placer une pince à demeure, mais avec cette différence, que l'instrument est enlevé après l'écrasement du pédicule vasculaire.

Après avoir pratiqué l'hémisection médiane, on commence par le bord supérieur d'un ligament large, en manœuvrant

* Tessier. Thèse de Paris, 1898.

« Thumim. Centralhlatt filr Gyn., 1899, p. 773.

^ Amann. Monatsschrift f, Geb, u. Gyn., 1899, p. 59.

* DoEDERLEiN. BeUrœye zur Geb. u. Gyn., 1899, t. II, p. 1.

* Winternitz. Milnch. med. Woch., 1900, n" 51.

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Fig. 83.

Application de Tangiotribe.

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récraseur comme une pince longuette ordinaire (fig. 83, 84) ; on continue en coupant dejiaut en bas, après chaque prise, sur toute rétendue des mors, et on fait de même du côté opposé.

Fig. 84.

Empreintes laissées par l'angiolribe.

Si rhystérectomie présente des diiïîcultés et qu'il faille pratiquer l'extirpation par morcellement, Tuffiek conseille d'assurer l'hémostase à l'aide de pinces ordinaires ; puis, quand l'opération est terminée, on les enlève une à une, en broyant chaque fois, entre les mors de l'instrument, la portion du ligament large ainsi libérée.

Nous avons dit que Doyen place, dans le sillon creusé par les mors de l'angiotribe, une ligature de soie fine sur les gros troncs vasculaires. De plus, il fixe l'une à l'autre les ligatures de l'uté-

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rine et de l'utéro-ovarienne de chaque côté, et souvent il ferme au-dessus d'elles le péritoine par un fil en cordon de bourse. Les pédicules sont maintenus dans la vagin. Si l'application des ligatures est difficile, on peut se contenter de saisir les pédicules avec deux pinces à demeure. Comme on le yoit, le procède est bien près de devenir une illusion.

L. Thumim, qui a étudié au microscope des portions de ligaments larges écrasées à l'aide de son instrument, a trouvé qu'il y avait simple compression des tissus, accolement intime de l'endothélium des parois, et enfin, coagulation du s^ang dans l'intérieur des vaisseaux près des points écrasés.

V électro-hémostase a été imaginée par Skene (de Brooklyn). J ACOBs (de Bruxelles) * en a donné une description très complète que nous allons reproduire en partie.

« L'instrument employé est une pince à forcipressure ordinaire, dont l'une des branches a subi la transformation suivante. Le mors est évidé ; à l'intérieur de la petite chambre ainsi formée court un fil de platine complètement isolé par une matière incombustible. L'une des extrémités du fil est reliée au mors lui-même, l'autre à un fil de cuivre isolé qui court le long de la branche jusqu'à un petit bloc de métal. Le fil de cuivre le traverse, tout à fait isolé, et se termine environ à 2 centimètres de lui. Un second fil, non isolé, est directement attaché au petit bloc métallique (fig. 85).

« Le courant électrique passe parla terminaison isolée du fil de cuivre et arrive par le fil de platine à l'extrémité du mors; l'instrument lui-même sert de voie de retour. Lorsque le courant passe, la partie inférieure de la branche s'échauffe peu ; toute la chaleur se concentre dans la chambre du mors de l'instrument, car le fil de platine est mauvais conducteur de l'électricité.

« La source d'électricité peut être donnée par des piles ou par le courant de la ville. »

Le but qu'on se propose est d'arriver à la dessiccation com-

* Jacobs. Bull, de la soc, belge de gyn., 1899, p. 169.

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plète du segment vasculaire qu'on a saisi. La température nécessaire pour obtenir ce résultat est d'environ SO^ à 90^. Au

Electre -hémostase.

bout de une minute et demie à deux minutes la dessiccation est suffisante; la masse de tissu ainsi traitée ressemble à du parchemin..

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Accidents et complications. — Il est tx)ut à fait inouï de perdre une malade d'hémorrhagie primitive, à moins d'opérer maladroitement ou de s'attaquer à des cas réellement trop avapcés. On a cependant signalé des accidents graves dus au glissement d'une ligatm*e, au déclenchement ou même à la rupture d'une pince, survenant quelques heures après l'opération. 11 y a donc intérêt à vérifier la solidité des longuettes, le fonctionnement des articulations et des crans d'arrêt, avant de laisser les instruments à demeure. Mêmes recommandations pour les fils destinés aux ligatures.

L'enlèvement des pinces, au bout des 48 heures réglementaires, peut donner lieu à des pertes de sang dangereuses ; le fait est très rare, mais il a été signalé par tous les chirurgiens. Avec du sang-froid et de la méthode, il est toujours possible d'en conjurer les suites, nous l'avons dit plus haut.

Les hémorrhagies tardives, très rares également, sont celles qui surviennent le 10® ou le 15® jour. Elles sont dues à la chute d'es chares; elles peuvent être sérieuses, mais elles ne sont jamais graves si la malade est surveillée, car à cette époque le péritoine est solidement protégé, et il suffit de bourrer le vagin avec de la gaze pour arrêter l'écoulement.

Les blessures de la vessie, autrefois dues à l'inexpérience des opérateurs, ne s'observent plus guère que si le néoplasme empiète largement sur le cul-de-sac antérieur du vagin. Elles doivent être fermées séance tenante par une suture à plusieurs étages. Mais il est rare que cette réparation réussisse d'emblée. D'autres fois, la perforation n'est pas le fait du chirurgien ; elle est secondaire et succède, au bout d'une huitaine de jours, à la chute d'une petite eschare du bas-fond de la vessie.

Ces deux formes de perforation donnent lieu à des fistulettes vésico-vaginales rebelles, pénibles pour les malades, qu'il faut guérir ensuite méthodiquement. On perd son temps à vouloir les fermer trop tôt ; il faut attendre que les tissus soient réparés au maximum, avant d'entreprendre une opération anaplastique.

Les lésions de l'uretère * ont été signalées maintes fois (Segond,

* Cestan. Gazette hebd., 23 février 1896.

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BoECKEL, RicHELOT, Demons, etc.) ; elles aussi viennent de Tignorance des règles techniques les plus élémentaires; elles sont rares mais d'un pronostic fâcheux, leur cure radicale exigeant l'uretéro-cysto-néostomie par la voie abdominale, ou bien la néphrectomie. Celle-ci ne doit être faite que si la première a échoué ou semble contre-indiquée, et à la condition que le rein du côté opposé soit sain.

Les blessures du rectum sont, en général, dépourvues de gravité. Dans la plupart des cas observés, la guérison est survenue spontanément, après quelques jours ou quelques mois.

Les lésions de Vintestin grêle ne peuvent être aujourd'hui que le résultat encore plus exceptionnel d'un hasard malheureux ou d'une grande maladresse. Elles sont fort graves (mort rapide ou fistule entéro-vaginale).

V occlusion intestinale a- été mentionnée par un assez grand nombre d'opérateurs. Très souvent, il s'agit de septicémies péritonéales à forme de pseudo-étranglement, d'iléus paralytique. Dans d'autres cas, l'arrêt des matières est dû à un obstacle matériel, comme une bride épiploïque. Les auteurs ajoutent que cet accident peut être dû à la constriction de l'intestin par les mors d'une pince ; nous avons dit plus haut ce qu'il faut en penser. Quoi qu'il en soit, les symptômes d'occlusion survenant, il n'est d'autre ressource que la laparotomie ou l'anus artificiel. Nous venons de mentionner la septicémie péritonéale. 11 est de fait que l'infection n'a pas encore disparu de nos statistiques ; et cependant, il semble bien qu'elle ne puisse être que le résultat d'une faute de technique, au moins pour le chirurgien qui s'abstient d'opérations inutiles et périlleuses, dans les cas trop avancés. La mort par urémie aiguë, consécutive à une altération rénale méconnue, est un accident plus rare qu'on ne l'a dit et qu'on ne le croit encore; mais il est incontestable qu'elle a fait des victimes. A peine faut-il mentionner le fameux choc opératoire, sur le compte duquel on a mis bien des revers dont la septicémie était seule responsable *, et qui n'entre plus en ligne de compte à la* suite d'une opération de vingt minutes.

* Jayle. Thèse de Paris, iS95.

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Les eschares sacrées et fessier es *, autour desquelles on a mené quelque bruit, n'ont certainement rien de spécial à cette opération. Segond les attribue à des phlegmasies péri-utérines qui détermineraient des lésions irritatives et larvées des nerfs vasculaires. Cette explication nous parait arbitraire ; elle cherche à élucider une question qui ne mérite même pas d'être posée. Nous avons le souvenir d'une eschare fessière observée après une hjstérectomie vaginale chez une femme épuisée; elle serait survenue aussi bien après n'importe quelle opération. Il faut, croyons-nous, en dire autant pour tous les cas, et ne pas chercher un mécanisme hypothétique pour expliquer un accident qui, en somme, n'entre pas dans le programme des accidents imputables à l'hystérectomie.

RÉSULTATS. — L'hystérectomie vaginale est certainement la moins meurtrière des interventions radicales dirigées contre le cancer utérin. Témoins les chiffres suivants :

France

Rîchelot 113 cas 7 morts.

Bouilly 183 — 28 —

Segond 95 — 17 —

Péan 87 — 14 —

Poncet 20 — 0 —

Pozzi 19 — 5 ■—

Terrier 12 — 2 —

Ricard 15 — 0 —

Routier 31 — 5 —

Sehwartz 15 — 0 —

Ouénu 12 — 0 —

Legueu 4 — 0 —

* TflÉsÉE. Thèse de Paris» 1897.

Étranger

Schauta 241 cas 25 morts.

Dmitri de Ott 189 — 4 —

Kaltenbach 53 — 2 —

Leopold 122 — 7 —

Phénoménofî 18 — 0 -—

Schûlein 28— 0 —

Zweifel 194 — 14 ■—

Martin 77 — 10 —

Herzfeld 29 — 0 —

Kùstner 76 — 2 —

Olshausen 100 — 1 —

Bœcker •. . . . 70 — 8 —

Saenger 29 — 1 —

Burkhardt 50 — 10 —

Landau 104 — 8 —

Thorn 62 — 1 --

Jacobs 82 — 0 —

Clark 10 — 1 —

Janvrin 16 — 3 —

Total 2156 175

Mortalité 8,10 p. 100.

Tel est le pronostic opératoire d'après l'ensemble des statistiques, en y comprenant les plus défectueuses. Voyons maintenant les résultats éloignés.

L'apparition de la récidive est le plus souvent rapide. Elle est surtout fréquente au cours de la première année qui suit l'acte opératoire : Segond l'a vue pendant cette première année 30 fois sur 40, BouiLLY dans 77 p. 100 des cas observés. Terrier, Jacobs, Olshausen, Thorn (de Magdebourg) ont des chiffres analogues.

D'autre part, l'hystérectomie vaginale a donné des survies prolongées — celles de trois à sept ans ne sont pas rares — et des guérisons persistantes , c'est-à-dire des femmes depuis longtemps bien portantes et sans récidive au moment où l'auteur écrit.

Digit

CANCER 29i

Ott (de Saint-Pétersbourg) a des guérisoas persistantes après douze, onze, dix, huit et six ans ; Landau après neuf ans et demi, huit, sept, six, cinq, quatre ans, etc.; Le Dentu et Pozzi après six ans; Quénu, Terrier et Hartmann, Routier après cinq ans. Olshausen, Fritsgh, Lauwers ont eu des succès analogues. A' rheure actuelle, voici nos résultats :

Nous avons deux malades anciennes,, dont la première a vécu douze années sans récidive et est morte d'une hémorrhagie cérébrale; la seconde est toujours bien portante, elle a treize ans et demi de guérison. Les suivantes vivent en bon état depuis onze ans, dix ans, neuf ans, sept ans, cinq ans, quatre ans passés, quatre ans, trois ans et demi, trois ans. Nous en avons perdu de vue, bien portantes, après cinq ans, quatre ans et trois mois, . quatre ans, trois ans et dix mois, trois ans et demi.

Siège de la récidive, — C'est presque toujours dans la paroi vaginale, au voisinage de la cicatrice, sur la cicatrice elle-même, immédiatement au-dessus, qu'on surprend la nouvelle apparition du cancer. La récidive pelvienne est aussi très fréquente ; elle affecte les ligaments larges, les ganglions, puis l'intestin et la vessie. La récidive vulvaire, étudiée par Rosner et Niedergall, est infiniment rare. La généralisation aux viscères est aussi très exceptionnelle; R. Williams * l'admet dans 20 p. 100 des cas, mais cela nous paraît fort exagéré.

Hystérectomie abdominale.

Historique. — Si nous en croyons Velpeau, la première ablation de l'utérus cancéreux par l'abdomen aurait été pratiquée en 1825 par Langenbeck, à l'instigation de Gutberlet ; mais il est probable que Delpech ignorait cette tentative lorsqu'il fit sa première hystérectomie vagino-abdominale pour cancer, en 1838.

Les résultats de ces premiers essais furent déplorables, aussi la méthode tomba-t-elle dans l'oubli jusqu'en 1878^ époque à

* R. Wiluams. Brit, gyn. society, janvier 1896, et The Lancée, octobre 1896.

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laquelle Freund (de Strasbourg) osa la faire revivre en pratiquant, chez des cancéreuses, dix hystérectomies abdominales totales. Sept de ces opérées succombèrent rapidement. Mais, sans se décourager, le chirurgien de Strasbourg, adoptant les modifications proposées parRYDYGiERetparBARDENHEUER, opéra, de 1880 à 1881, dix nouveaux cas. Cette fois, il comnaençait l'opération par le vagin.

L'impulsion étant donnée, un grand nombre de chirurgiens s'empressèrent d'imiter l'exemple de Freund. En Allemagne, il faut citer Gusserow, Hofmeier, Rosthorn, Zweifel; en Belgique, Jacobs, Rouffart et Lauwers. En Amérique, Clark propose, en 1895, d'introduire des bougies fines dans les uretères pour éviter de léser ces conduits au cours de l'opération. Kelly, Pryor, Ries, Irish méritent aussi d'être mentionnés.

En France, la première hystérectomie abdominale pour cancer aurait été pratiquée, en 1895, par Monprofit (d'Angers) ; c'est, du moins, ce qu'affirme son élève Pasquier ^. En général, on attribue cette priorité à Terrier (1896) ; après lui, il faut citer les observations de Quénu, Schwartz, Reynier, Ricard, Mauclaire, Segond et Richelot ; des travaux d'ensemble ont été publiés par Wisselink ^, Peiser ^, Picqué et Mauclaire *, Bigeard *, AucLAiR®, Ricard ■', Richelot*.

En enlevant Tutérus cancéreux par l'abdomen, Freund n'avait d'autre but, en 18*78, que la suppression pure et simple de l'organe dégénéré. Il n'était pas encore question d'ablations ganglionnaires, ni d'évidements pelviens. Le choix de la voie haute s'imposait d'ailleurs tout naturellement, car l'hystérectomie vaginale était encore parmi les procédés oubliés.

* Pasquier. Thèse de Paris, 1899.

* WissELiNK. Zet^. /. Geb. u, Gyn., 1897, p. 230. » Peiser. Zeit. f. Geb, u\ Gyn., 1898, p. 259.

* Picqué et Mauclaire. Annales de gyn., mai 1899. " Bigeard. Thèse de Paris, 1899.

* Auclair. Thèse de Paris, 1899.

' Ricard. Rapport au Congrès de chir. de Paris ^ octobre 1899.

* Richelot. Rapport au Congrès intetmat. de Paris, août 1900.

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. A partir de 1881, le chirurgien de Strasbourg se préoccupa de compléter Texérèse par la recherche et Tablation des ganglions pelviens. Quelques années plus tard, il conseilla Texcision du tissu conjonctif sous-péritonéal et des voies lymphatiques efférentes.

En Amérique, les idées de Freund rencontrèrent des partisans enthousiastes. Aujourd'hui Kelly, Clark et Ries recommandent la voie haute comme le procédé de choix pour toutes les formes du cancer utérin. L'envahissement du paramétrium ne les arrête pas souvent, et c'est dans ces cas extrêmes que Pryor, PoLK, Kelly ont dû pratiquer la ligature préventive des artères iliaques internes.

En Allemagne, la supériorité de Thystérectomie abdominale est proclamée par Freund, Kûstner, Rosthorn et leurs élèves

FUNKE, WlSSELINK, PeISER.

En Relgique, Rouffart et Jacohs estiment que le règne de rhjstérectomie vaginale est passé. « Par l'abdomen, dit Rouffart, on pourra enlever la matrice atteinte de cancer, évider les ligaments larges, poursuivre le mal dans les ganglions, réséquer le vagin. Rien ne révèle à l'opérateur les métastases cancéreuses, et, s'il n'excise pas largement les tissus qui entourent le cancer et le territoire lymphatique suspect, il reste dans la plaie les germes d'une récidive. »

« L'opération vaginale, affirme Jacohs *, ne présente aucun avantage sur l'amputation du col, puisqu'elle ne permet pas d'enlever tous les tissus atteints ; ce n'est plus qu'une opération palliative, que des dangers trop sérieux doivent faire écarter. Les tentatives des chirurgiens américains ont démontré qu'il y a mieux à faire, qu'il est possible d'attaquer les organes génitaux par la voie haute, et de profiter de la brèche abdominale pour poursuivre les territoires lymphatiques et arriver à l'évidement du bassin. Cette voie présente encore un autre avantage, la facilité de supprimer toute la partie supérieure des parois vaginales avec le tissu cellulaire voisin. Ainsi comprise, l'opération doit donner de meilleurs résultats que les

* Jacobs. Revue de gynécol. et de chir. abdom,, 1898, n» 1, p. 2.

Digit

autres interventions et laisse Tespoir de guérisons possibles ».

En France, l'intervention sus-pubienne a rallié de nombreux partisans. Doyen assure qu'il la préfère, sans doute pour n'avoir pas l'air en retard, car il convient que la voie vaginale lui a procuré de longues survies, et même des guérisons en apparence définitives. Ricard plaide la cause de l'hystérectomie abdominale avec talent : « Dans le cancer limité au col, écrit-il, elle a son maximum d'innocuité, son maximum de facilité et donne le plus de chances d'éradication totale, car elle permet une extirpation large des ganglions. Pour les formes moyennes, la laparo-hystérectomie se substitue aussi à la colpo-hystérectomie ; elle recule les limites de l'opérabilité dans les cas où celle-ci ne permettrait pas l'intervention. L'hystérectomie vaginale ne peut être désormais envisagée que comme une opération palliative ; elle supprime l'utérus, mais elle laisse les ganglions ; elle a pour elle la facilité opératoire, lorsque la lésion est tout à fait limitée au col. » Pigquê et Mauclaire, tout en défendant avec vigueur la supériorité de la voie sus-pubienne, avouent que « les observations rapportées ne plaident pas beaucoup en faveur de cette idée. Quant à l'évidement du bassin, il est plus difficile que celui de l'aisselle dans le cancer du sein. »

Voici maintenant l'opinion contraire. « L'analyse des faits jusqu'ici publiés, dit Second*, aussi bien que nos connaissances sur l'anatomie des lymphatiques pelviens, permet d'affirmer que, pour l'instant, cette argumentation reste presque tout entière théorique. En effet, s'il est vrai qu'une hystérectomie abdominale sans difficultés particulières peut être aujourd'hui considérée comme presque aussi bénigne qu'une hystérectomie vaginale, j'imagine qu'il serait au moins osé d'en dire autant d'une hystérectomie abdominale complétée par l'éradication totale des lymphatiques pelviens. Et cependant, cette toilette pelvienne est la condition sine qua non de toute ablation dite radicale. Il en résulte que l'assertion première des laparotomistes exclusifs, concernant la bénignité de l'opération, est

* Second. Préface à la thèse de Bigeard, Paris, 1899.

Digit

sûrement erronée : l'opération, faite comme elle doit l'être pour remplir le programme annoncé, est plus grave que l'hystérectomie vaginale. »

Quant à la possibilité de la toilette lymphatique, Second fait observer que, « quels que soient les perfectionnements du manuel opératoire, si minutieuse que soit la recherche des ganglions suspects, il n'est pas un opérateur qui puisse les enlever et justifier ainsi, par la perfection du résultat, la gravité certaine de son intervention. Pour ce qui est des allégations concernant la supériorité des résultats thérapeutiques, il se peut que l'avenir les confirme plus ou moins, mais à cette heure elles attendent toutes leurs démonstrations. »

Nous avons pris parti, en 1899, à la Société de chirurgie, et nous avons répété nos arguments au Congrès international de 1900. Nous les reproduirons tout à l'heure, en faisant la critique des méthodes opératoires dirigées contre le cancer utérin.

Manuel opératoire. — Les procédés d'hystérectomie abdominale appliqués au cancer sont assez nombreux et ne diffèrent que par des questions de détail. 11 nous suffira d'indiquer, chemin faisant, leurs particularités les plus saillantes.

Procédé de Freund (de Strasbourg) ^ — En 1878, Freund enlevait l'utérus par la voie haute seule ; il se contentait d'isoler la vessie, de lier les pédicules vasculaires en masse et de libérer le col par une incision circulaire. 11 terminait en réunissant les deux tranches vaginales, après avoir attiré dans lé vagin les chefs des ligatures appliquées sur les vaisseaux.

En 1880, sur les conseils de Rydygier et de Bardenheuer, il commençait par la voie basse et faisait l'incision circulaire autour du col pour faciliter les .manœuvres abdominales. Au lieu de lier les vaisseaux en masse, il employait la ligature séparée des utérines et des utéro-ovariennes, et établissait le drainage par le vagin. Mais le perfectionnement le plus sérieux

* Freund. Berl. klin. Woch., 15 juillet 1878; idem, Archiv fur Gyn.y 1881. — FuNKE, Zeitschrift ftir Geb. und Gyn„ 1898, t. XXXIX, n« 1.

Digit

qu'il apporta au procédé primitif fut la recherche et rablation des ganglions pelviens.

Depuis quelques années, le chirurgien de Strasbourg préconise non seulement Textirpation ganglionnaire, mais l'excision aussi complète que possible du tissu cellulaire sous-péritonéal. 11 fait, vingt-quatre heures avant l'opération, la section vaginale autour du col ; le lendemain, il enlève l'utérus par la laparotomie. 11 incise le péritoine le long de Turetère, de chaque côté de la matrice, puis réunit ces deux incisions antéro-postérieures par des incisions transversales passant en avant et en arrière de l'organe. 11 dissèque avec soin toute la séreuse circonscrite par ces tracés, lie les gros vaisseaux, enlève les ganglions qu'il peut rencontrer et s'efforce d'extirper tout le tissu conjontif.

Procédé de Clark (de Baltimore) ^ — Celui-ci accorde la plus grande importance à l'ablation des ganglions et au curage de l'excavation pelvienne. Aussi, pour éviter de blesser les uretères au cours de ces manœuvres laborieuses, a-t-il imaginé d'y introduire des sondes très fines, dont la rigidité lui sert de point de repère.

Après avoir ouvert Tabdomen, il lie la partie supérieure du ligament large, comprenant l'artère utéro-ovarienne et le ligament rond. 11 incise ensuite le péritoine vésico-utérin et le feuillet antérieur du ligament large, ce qui éloigne la vessie et découvre l'artère utérine. Celle-ci est liée près de son origine, c'est-à-dire le plus loin possible de l'utérus. 11 dissèque ensuite l'uretère le long de son trajet à la base du ligament large, et enlève à mesure tout le tissu cellulaire de la région. 11 ne reste plus qu'à réséquer ce qui subsiste du ligament large, après , ligature de tous les points qui donnent du sang. Mêmes manœuvres du côté opposé.

Le dernier temps comprend l'ablation de l'utérus. On tire sur le fond pour tendre au maximum les parois du vagin, qui sont coupées avec des ciseaux. On introduit dans le vagin, de haut en bas, une mèche de gaze iodoformée ; puis la brèche laissée par l'ablation de l'utérus est fermée par ime suture intéressant

* Clark. John Hopkins hosp. reports, 1895, p. 420.

le péritoine seul. Réunion de la plaie abdominale sans drainage.

Procédé de Peiser (de Breslau) *. — Peiser, élève de Kûstner, recommande aussi le cathétérisme préalable des uretères.

Laparotomie sous-ombilicale. Après avoir lié les vaisseaux utéro-ovariens à la partie la plus externe des ligaments larges, Peiser incise le péritoine pariétal dans une direction parallèle

Fig. 86.

Procédé de Peiser.

Les lignes en pointillé représentent les incisions du péritoine : 1° le long des uretères, 2® en avant et en arrière de l'utérus.

à Turetère, depuis le col de l'utérus jusqu'à la paroi postérieure du petit bassin, au niveau de la bifurcation de Partère iliaque primitive. De cette première incision, il en fait partir deux autres, transversales, passant en avant et en arrière de la matrice ; il en résulte deux lambeaux péritonéaux qu'on dis-

* Peiser. Zeitschrift fUr Geb. und Gyn., 1898, t. XXXIX, n» 2, p. 259.

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sèque, de manière à découvrir les ganglions et le tissu celjulaire pelvien (fig. 86).

On enlève d'abord les ganglions iliaques externes, puis les ganglions hypogastriques, ainsi que tout le tissu cellulaire com-, pris dans le triangle formé par Tartère iliaque externe, l'artère hypogastrique et le pubis. On dissèque ensuite et on curette lous les tissus en dedans de l'artère iliaque interne et en arrière de celle-ci, près de l'origine de l'artère utérine ; enfin, on pratique la ligature des vaisseaux utérins. Après avoir réséqué tout ce qui subsiste du ligament large correspondant, on enlève les ganglions sacrés avec le tissu cellulaire qui les entoure.

Mêmes manœuvres du côté opposé.

Ablation de l'utérus après section circulaire du vagin, aussi loin que possible du col, au thermo-cautère. Avant de fermer le ventre, on a soin de réunir les lames péritonéales avec du catgut ou de la soie.

Procédé de Richelot. — L'opération débute comme pour l'extirpation des fibromes (p. 390). Mais, dès que les utérines ont été pincées, Richelot résèque le corps de l'utérus au ras de l'insertion vaginale ; le col est ensuite divisé en deux moitiés latérales, par deux coups de ciseaux qui ouvrent en même temps le vagin. On achève l'opération en excisant séparément les deux moignons cervicaux et les portions correspondantes du vagin.

Richelot ne fait aucune tentative d'évidement pelvien ; il enlève un noyau de propagation en contact avec le vagin, un ganglion qui se présente, mais il ne fait aucune recherche à distance.

Accidents et complications. — Pratiquée dans de bonnes conditions, pour des lésions à leur début, l'ablation de l'utéinis cancéreux par l'abdomen n'est pas très difficile. Le seul danger pour la malade, et il n'est pas de mince importance, réside dans la contamination du péritoine par des produits septiques émanés du col, au moment de la section vaginale. Dans le cancer du corps, on s'expose aux mêmes périls si l'organe, trop friable, se laisse déchirer pendant les manœuvres.

Digit

Mais le pronostic s'aggrave singulièrement toutes les fois que, même en l'absence de propagations cancéreuses, le chirurgien s'aventure à pratiquer l'évidement, le curage de l'excavation pelvienne. La situation devient tout à fait périlleuse lorsque ces manœuvres sont commandées par l'infiltration cancéreuse. C'est alors qu'on a vu la blessure de l'uretère, celle des gros troncs iliaques, l'ouverture de la vessie et la déchirure de l'intestin, sans parler des accidents séptiques, singulièremnt favorisés par les manœuvres prolongées du chirurgien et l'effraction possible d'un foyer d'infection non prévu.

La blessure de Vuretère est assez fréquente, eu égard au petit nombre d'observations publiées. Elle est signalée par Ricard, Second, Freund, Rosthorn. Ce dernier a lésé le canal dans 3 cas sur 21.

Les blessures de la vessie sont encore plus communes ; elles sont mentionnées par Jacobs, Freund, Rosthorn, Legueu, Clark, Terrier, Reynier, Rouffart.

Les lésions des gros vaisseaux, entraînant une hémorrhagie profuse, ne sont pas rares non plus. Ries et Rosthorn ont rapporté des accidents de ce genre, à la suite de l'ablation de ganglions intimement soudés à la paroi externe des vaisseaux iliaques.

Dans les cas d'infiltration paramétrique diffuse, la recherche des artères utérines peut être d'une difficulté insurmontable ; on voit alors le sang inonder le champ opératoire sans qu'il soit possible de découvrir la source de l' hémorrhagie. C'est pour parer à cette redoutable éventualité que les chirurgiens américains ont conseillé la ligature préventive des artères hypo gastriques.

Un accident plus rare est la blessure de Vintestin, quand il adhère à l'utérus ou aux ligaments larges. Hégar et Kaltenbagh en ont rapporté quelques exemples.

Mais, de l'aveu général, la grande cause d'insuccès est Vinfection du péritoine. Relativement peu fréquente dans les interventions précoces et pratiquées sans délabrements pelviens, elle ^ est beaucoup plus difficile à éviter après les tentatives, d'ailleurs incomplètes, d'évidement du petit bassin. C'est la septicémie qui a causé l'immense majorité des morts.

Digit

Résultats. — Après avoir été la plus meurtrière des opérations, la laparo-hystérectomie pour cancer a vu sa gravité diminuer d'une manière sensible, grâce aux progrès de l'asepsie et aux perfectionnements du manuel opératoire. La comparaison çles statistiques modernes aux anciennes est, à ce point de vue, des plus instructives.

Statistiques anciennes

Ahlfeld 66 cas

Bardenheuer i2

Hégar. . . .

Kuhn. . . , Freund . . .

Krabbel . .

Hydygier. .

Reuss . . .

Bottini. . . Kochs . . .

Solovieff . .

Spiegelberg.

66 cas

49 morts

Total 93 cas 63 morts.

Mortalité 67 p. 400.

Statistiques modernes. — France.

Segond 5 cas 0 mort.

Terrier 15 —- 3 —

Legueu 7 — 4 —

Quénu 4 — 0 —

Michaux 4 — 1 —

Richelot 24 — 8 —

Ricard 9 — 1 —

Reynier 43 — 4 —

Pantaloni 8 — 2 — -

Faure 6— 4 —

Hartmann 3 — 0 —

Mauclaire et Picqué . . 4 — 2 —

Digit

Étranger

Jonnesco 6 cas 3 morts.

Veit 4— 0 —

Zweifel 8 — 7 —

Czempin 3 — 1 —

Brœse 1 — 0 —

Leopold 8 — 7 —

Schauta 15 — 8 —

Ries 3— 1 —

Lauwers 1 — 0 —

Rouffart 1 — 0 —

Boston 1 — 1 —

Rosthom , 28 — 12 —

Wisselink 8 — 1 —

Kùstner 16 — 3 —

Jacobs 52 — 4 —

Seidelmann 19 — 10 —

Clark 8 — 1 —

Irish 25 — 3 —

Freund 40 — 15 —

Hofmeier 4 — 4 —

Gusserow 4 — 3 —

Total 351 cas 113 morts.

Mortalité 32,1 p. 100.

Si on compare ces chiffres à ceux de Thystérectomie vaginale (p. 289), on est frappé de voir que, même aujourd'hui, l'opération sus-pubienne conserve une gravité quatre fois supérieure à celle de sa rivale.

Quant aux résultats éloignés, les auteurs ne nous donnent pas jusqu'ici de raisons majeures pour partager leur optimisme. Jacobs paraît avoir une confiance purement théorique dans les succès définitifs de la voie haute : « Nous constatons, dit-il, dans nos observations des récidives aussi rapides que celles de nos

opérations vaginales ». La statistique d'iRiSH^ peut-être la meilleure de toutes, n'est pas encourageante : il commence par perdre 6 malades sur 25 ; 4 meurent de récidive dans l'espace de deux à trois ans ; il en reste 5 en bonne santé depuis trois ans environ; les 10 autres sont opérées depuis quelques mois. Le tableau suivant, dressé par Bigeard^, est encore plus attristant :

Terrier

1 mort

mois

après ropération

Mauclaire

Reynier

Segond

La statistique personnelle de Ricard ne vaut guère mieux : « Sur 9 cas, dit-il, j'ai une mort par septicémie. Dans un second cas, l'opération fut incomplète, la malade mourut de récidive au bout de six mois. Restent 7 autres cas : trois sont récents et remontent à peine à quatre mois ; sur les quatre autres, nous pouvons constater deux récidives, l'une après six mois, l'autre après deux mois et demi. Mais deux autres malades revues un an après, n'en avaient aucune trace. » Pour notre part, sur nos 24 interventions sus-pubiennes, nous n'avons à citer que deux malades dont la survie nous ait donné satisfaction.

Siège de la récidive. — Le plus souvent, la récidive se produit dans la cicatrice vaginale, comme après les opérations par la voie basse. « Sur 12 observations où cette localisation est indiquée, disent Second et Bigeard, neuf fois elle existait sur le vagin (4 observations de Jacobs, 2 de Segond, 1 de Terrier, 1 de Rouffart, 1 de Pryor), une fois dans le ligament large (Mauclaire), deux fois dans lepelvis (Jacobs et Henrotay) ».

' Irish. Boston med. and, surg. journ.^ mars 1899. ' Bigeard. Thèse de Paris, 1899.

Autres méthodes,

Hystérectomie par la voie sacrée. — Elle a été exécutée sur le cadavre par Herzfeld^ en i888, puis appliquée sur le vivant par Hochenegg^ et Gersuny en 1889.

Fig. 87.

* Procédé de Hochenegg.

Procédé de Hochenegg. — La malade étant couchée sur le côté droit, on fait une incision qui commence à l'épine iliaque postérieure et supérieure gauche, suit le bord gauche du sacrum,

* Herzfeld. Allg. Wiener med, Zeit,, 1888, p. 410. •Hochenegg et Gersuny. Wiener Min. Woch., 1889, p. 171.

Digit

puis croise la ligne médiane, et descend jusqu'au bord droit du coccyx (fig. 87). Cet os est dénudé et extirpé; puis on enlève du sacrum un fragment limité par une ligne courbe passant au-dessous du troisième trou sacré gauche, et venant aboutir au-dessous et en dedans du quatrième trou du côté droit (fig. 88). Après incision et ouverture de Taponévrose pelvienne, on va

à la recherche du rectum, qui est recliné à droite. On ouvre la séreuse péritonéale et on agrandit cette brèche avec le doigt, ce qui permet à Topérateur d'explorer la cavité péritonéale.

Avec une pince on saisit le fond de l'utérus, qui est attiré du côté de la plaie, puis enlevé après ligature des ligaments larges et désinsertion du vagin.

Procédé de Herzfeld, — La malade est couchée sur le côté gauche. On incise la peau suivant une ligne légèrement courbe, commençant vers l'épine iliaque postérieure et supérieure droite, gagnant ensuite la ligne médiane et suivant le pli inter-fessier jusqu'à 1 centimètre de l'anus.

Après avoir décollé les parties molles pour mettre à nu le coccyx et la partie inférieure du sacrum, on ouvre l'articulation sacro-coccygienne et on arrache le coccyx avec un davier. Pour se donner plus de jour, on fait sauter, en partie ou en totalité, la dernière vertèbre sacrée (fig. 88), et on libère le bord gauche du sacrum sur une étendue de quelques centimètres.

L'aponévrose prérvertébrale est ensuite incisée dans toute la longueur de l'incision cutanée. Le bord droit du rectum devient

Fig. 88.

Différents tracés de la résection

du sacrum.

Digit

visible ; au fond de la plaie et à droite du rectum on aperçoit le vagin ; on sépare ces deux conduits avec les doigts, puis on ouvre le cul-de-sac de Douglas. L'ouverture du péritoine est prolongée à droite ; par cet orifice, on introduit le doigt et Ton peut explorer le petit bassin, saisir Tutérus et l'attirer au niveau de la plaie.

C'est le moment d'assurer l'hémostase des ligaments larges en appliquant des ligatures en chaînes, sans omettre d'y comprendre les artères utérines et les veines.

Avant d'ouvrir le vagin et d'enlever l'utérus, Herzfeld a soin de réunir par un surjet de catgut les deux lèvres du péritoine, l'utérus restant au dehors et la séreuse se trouvant ainsi à l'abri de toute infection. On termine en ouvrant le vagin et en libérant le col de ses attaches avec ce conduit; les deux lèvres de la plaie vaginale sont ensuite suturées. On a devant les yeux une excavation en forme de cône, dont le sommet est dirigé dans la profondeur, du côté des sutures péritonéales et vaginales. Pansement de cette cavité avec de la gaze aseptique.

Au lieu de pratiquer la résection osseuse définitive, Hégar ^ en i889, puis Roux (de Lausanne) ^ et Terrier ^ ont conseillé de faire la résection temporaire du coccyx et de la partie inférieure du sacrum ; l'ablation de l'utérus achevée, on remet en place le lambeau ostéo-fibreux recouvert de ses parties molles. On réalise ainsi une opération préliminaire ostéoplastique.

En préconisant la voie sacrée, Hochenegg et Herzfeld avaient pour but dé se donner plus de jour que par la voie vaginale, d'enlever plus facilement l'utérus et une large zone de tissus infiltrés. Malheureusement, les résultats n'ont pas répondu à leur attente; malgré la largeur de la brèche, l'opération est très laborieuse et expose les malades à beaucoup d'accidents. On a signalé la blessure du rectum (Hochenegg), du gros intestin (Gzerny), de l'intestin grêle (Kni), de la vessie (Roux, Kni, Hégar,

* Hégar. Ber/. klin. Woch,, 1889, p. 202 (Article de Wiedow).

* Roux. Corresp. BlatL fUr schw. Aerzie, 1889.

* Terrier. Annal, de gyn. et d'ohst., 1891, p. 84.

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Hochknegg), de l'uretère (Roux, Czerny, Kufferath, Terrier, Hochenegg). Enfin Hégar, Kammerer ont rapporté des exemples de gangrène des téguments sacrés, de nécrose des fragments osseux.

Quant à la mortalité post-opératoire, les statistiques publiées sont peu rassurantes : Terrier a perdu 30 p. 100 de ses opérées, ScHEDE 28 p. 100, Westermark 24 p. 100.

L'hystérectomie sacrée a-t-elle des indications? « On peut opérer par cette voie, disait Morestin * en 1894, dans certains cas devenus inopérables par la voie vaginale, à condition que Tutérus cancéreux soit mobile, qu'il n'y ait pas d'envahissement de la vessie, et que l'état général soit satisfaisant. 11 est encore indiqué de faire l'hystérectomie sacrée quand le vagin n'est pas praticable, ou que l'état du col utérin ne permet pas l'application des pinces à traction. Dans la thèse de Veslin^, nous lisons des conclusions analogues. Mais il faut revenir de ces illusions ; à l'exception de Hochenegg et de Herzpeld, personne ne défend plus la voie sacrée. « Tout cancer de l'utérus, dit Pozzi^, dont l'extirpation vaginale est impossible, n'est plus justiciable que du traitement palliatif. » Nous approuvons cette phrase, en réservant un petit nombre de cas où l'ablation sus-pubienne est indiquée; et nous réprouvons le jugement porté par Delagéniére * : « La voie vaginale, admise aveuglément par tous les chirurgiens, est cependant la moins logique... La voie sacrée permet l'accès des parties qui avoisinent le col, de sorte que l'opération a de grandes chances d'être plus complète. Il est vrai que la voie abdominale lui est encore supérieure. »

Nous avons cru devoir traiter avec honneur l'hystérectomie sacrée; les autres ne nous arrêteront pas bien longtemps, et nous laisserons de côté, pour n'y plus revenir, ces tentatives peu dignes des chirurgiens qui les ont recommandées.

* Morestin. Thèse de Paris, 1894, p. 391.

* Yeslin. Thèse de Paris, 1894, p. 83. ^ Pozzi. Traite' de gyn., 1897, p. 451.

* Delagenière. Chirurgie de Vutérus, 1898, p. 376.

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Hystérectomie par la voie para-sacrée. — Emile Zucker- KANDL*, en 1889, imagina d'enlever Tutérus cancéreux à travers une brèche pratiquée dans la région sacro-fessière, sans résection osseuse d'aucune sorte.

La malade étant couchée sur le côté droit, on fait une incision, dite para-sacrée, qui commence à l'épine iliaque postérieure et supérieure gauche, descend le long du bord gauche du sacrum, et se termine dans le creux ischiorectal (fîg. 89). Après avoir sectionné le grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques, on ouvre l'aponévrose pelvienne supérieure pour découvrir le rectum, qui est fortement récliné à droite. Il ne reste plus qu'à effondrer le cul-de-sac de Douglas et à pratiquer l'ablation de l'utérus comme dans le procédé de

Hochenegg.

Fig. 89.

Hystérectomie para-coccy- Hystérectomie para-sacrée.

GiENNE. — En 1889, Wôlfler *

proposa d'aborder la cavité péritonéale par une incision commençant au niveau de l'articulation sacro-coccygienne et aboutissant au périnée, en dehors de la fourchette vulvaire (fig. 90). Après section du grand fessier, du ligament sacro-sciatique et du releveur de l'anus, on dissocie la graisse ischio-rectale, on récline le rectum du côté opposé, enfin on arrive sur le vagin, qu'on perfore le plus haut possible, pour aller à la recherche du col. On termine comme dans les procédés que nous avons déjà décrits.

* E. ZucKERKANDL. Wiener klin, Woch., 1889, n** 13 et n<> 18.

* WôLELER. Wiener klin, Woch,, 1889, n« 15.

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Hystérectomie PARA-VAGINALE. — Cette opération, exécutée par Schuchhardt S a pour but : i^ de faciliter Textirpation de l'utérus cancéreux par la voie vaginale; 2^ de permettre une exérèse plus large des tissus infiltrés, en créant une plus vaste brèche. C'est un procédé mixte, une ablation vaginale modifiée ^

Fig. 90.

Hystérectomie para-coccygienne.

en vue de certains cas exceptionnels (étroitesse et rigidité excessives du vagin, envahissement du parametrium). Elle se fait en deux temps : d'abord, une incision cutanée partant du tiers moyen de la grande lèvre et aboutissant à l'articulation sacrococcygienne, après avoir contourné l'anus. Par cette brèche on arrive dans la fosse ischio-rectale et on dénude la paroi vaginale correspondante.^Le second temps consiste à sectionner complètement la paroi vaginale, depuis le col jusqu'à la vulve, pour établir une large communication entre la cavité du vagin et la plaie ischio-rectale. On enlève ensuite l'utérus par les manœuvres habituelles.

' Schuchhardt. Centmlbl. fur Gyn., 1893, t. XX, p. 1121.

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Hystérectomie par la voie périnéale. — Elle a été conçue par Otto Zuckerkandl * en 1889, et exécutée peu de temps après par Frommel 2, Thoren ^ et Olshausen *.

Elle débute par une incision transversale faite sur le périnée, entre l'anus et la fourchette vulvaire, et allant d'un ischion à l'autre (fig. 91). Après avoir disséqué les lèvres de la plaie dans

Hystérectomie périnéale.

«ne certaine étendue, on arriva sur la cloison recto-vaginale qu'on dédouble jusqu'au Douglas. Chemin faisant, on coupe les £bres du releveur de l'anus pour bien libérer le rectum, qui est repoussé loin dans le fond de la plaie. On ouvre le vagin dans ^a partie la plus reculée, à travers la brèche on attire le col

* Otto Zuckerkandl. Wiener med. Presse, 1889, n» 7.

* Frommel. Soc. ail. de gyn., 1890, t. III, p. 285. ' Thorkn. Hygiea, t. LVIII, n» 10.

* Olshausen. CentralhL f, Gyn., 1895, n" 1.

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310 CHIBURGÏE DE L UTERUS

et on travaille à le séparer de la vessie. Ce résultat obtenu, la matrice se laisse entraîner, et finalement elle bascule dans le cbamp opératoire. Hémostase des ligaments larges avec des ligatures.

Indications, — Critique.

Deux méthodes principales se disputent nos suffrages. Dans quel esprit devons-nous les étudier?

11 faut savoir borner nos désirs, et nous estimer heureux de sauver quelques femmes, de prolonger des existences par un acte empirique, faute de posséder le secret du mal et son remède. Ce n'est pas la chirurgie qui trouvera la guérison du cancer, et il est fort douteux que la médecine y réussisse par l'invention d'un sérum et l'atténuation d'un microbe introuvable. Peut-être seulement les progrès de l'hygiène et du régime nous feront-ils un jour moins nerveux, moins arthritiques, moins exposés aux troubles trophiques, aux anarchies cellulaires; aux scléroses, aux néoplasmes de toutes sortes.

Nature et évolution du cancer utérin, — Pour éviter de marcher à l'aventure , voyons d'abord sur quel terrain nous sommes. Un mot sur la nature et l'évolution du cancer.

La théorie parasitaire est aujourd'hui en honneur; presque tout le monde y croit ou voudrait y croire. Elle est simple, elle séduit l'esprit, elle est d'accord avec le courant qui nous entraine depuis quelques années. Elle fait luire l'espoir des guérisons définitives, en donnant au cancer les apparences d'un accident, d'un ennemi survenu par hasard et qu'on peut détruire en entier, sans retour; aux uns elle inspire confiance dans le traitement chirurgical, aux autres elle permet d'entrevoir le sérum libérateur. Malheureusement, les auteui*s se sont épuisés en efforts inutiles pour découvrir le microbe ; les fameuses coccidies sont des cadavres ou des débris de cellules dégénérées ; les tumeurs provoquées chez les animaux par riàoculation des cultures virulentes de blastomycètes ne sont que des nodules inflammatoires, des granulomes analogues à ceux qu'on trouve dans diverses maladies parasitaires. La dernière communica-

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tion de Léopold (de Dresde) S si intéressante et si optimiste, attend sa confirmation. Quant à l'opinion des cliniciens, elle repose sur des bases bien fragiles : on a vu en quelques années ou quelques mois plusieurs cancers dans la même maison, plusieurs le long d'un cours d'eau; tandis que le village était sain, il y en avait à la lisière du bois. Les auteurs qui ont fait ces remarques ne nous disent pas si l'eau est plus dangereuse que l'arbre. Celui-ci, toutefois, semble avoir la préférence ; les galles des végétaux sont leurs tumeurs malignes, certains parasites connus les engendrent... et l'imagination se met en campagne sur des analogies grossières et de naïves hypothèses.

Même si la théorie parasitaire était un jour triomphante, elle ne ferait pas de l'organisme un terrain neutre, incapable de modifier l'évolution du cancer, de précipiter ou de retarder sa marche. En attendant, nous restons fidèles à la doctrine qui fait de la tumeur maligne un trouble nutritif indépendant des causes extérieures. La disposition de l'organisme à engendrer la néoplasie est pour nous l'évidence même ; il y a un terrain pour le cancer. Nous en trouvons la preuve dans les liens qui le rattachent, comme l'a vu autrefois Bazin, aux affections groupées sous le vieux nom d'arthritisme, et dans l'hérédité, qu'il est si facile de toucher du doigt. Cent fois nous avons vu le cancer et les maladies arthritiques se transmettre, alterner, coïncider de façon telle qu'il nous faudrait un bien grand scepticisme pour ne pas ranger la tumeur maligne dans une famille pathologique où elle trouve si naturellement sa place.

On nous dit : « Si le cancer est une maladie constitutionnelle, aucun procédé chirurgical ne peut en amener la guérison. » Qu'en savez-vous ? Sans doute, il vaudrait mieux qu'il n'eût pas de racines dans l'économie et qu'on pût le guérir à coup sûr, à la seule condition de l'enlever totalement. Nous reconnaissons même que la récidive est le plus souvent une simple continuation du mal, après une ablation incomplète ; cela est vrai surtout pour les repullulations rapides. Mais rien n'empêche qu'il y ait de véritables récidives, survenant plus tard sur le lieu

* Leopold. Congrès international de Paris, août 1900.

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même ou à distance, et constituées par du cancer nouveau. Seulement, qui vous dit que ce nouveau cancer apparaîtra ? Qui vous dit que la tumeur, enlevée en totalité, se reproduira fatalement ? lu a récidive, au sens propre du mot, est éventuelle et peut ne venir jamais. Et c'est justement cette action mystérieuse et diverse de l'économie qui règle sur place le degré de la « désorientation cellulaire » (Fabre-IJomergue), modifie son évolution et détermine son pronostic. C'est elle qui nous donne prise contre le mal, mais nous trace d'infranchissables limites ; c'est elle qui assure d'emblée notre défaite ou consolide nos succès. Revenons, pour nous en convaincre, à la région qui nous intéresse.

11 n'est pas douteux que la marche du cancer de l'utérus est très variable, et que nous n'avons aucun élément certain pour la prévoir. Les différences que les auteurs signalent entre les formes ulcéreuses, végétantes, infiltrées, superficielles, cavitaires, sont des apparences vaines ; leurs opinions sur les nuances de la malignité sont contradictoires. Nous avons opéré des épithéliomes du col intéressant à. peine le tiers ou la moitié d'une des lèvres, et qui certainement n'étaient pas très loin de leur début : le mal s'est reproduit à bref délai. D'autres avaient infiltré, raccourci, excavé le museau de tanche, et nous ont donné des succès inespérés. Pourquoi ces différences *?

Un autre fait remarquable et bien connu, c'est le pronostic meilleur des cancers du corps. Us durent des années, ils restent beaucoup plus longtemps circonscrits et opérables. Pourquoi*? L'anatomie de la muqueuse et de la paroi utérine, la disposition des lymphatiques ne nous disent pas comment il se fait que l'utérus, profondément dégénéré à sa face interne et réduit à une coque mince, ne soit pas toujours entouré d'une zone en puissance de cancer et de ganglions infectés.

En somme, il est constant que le cancer utérin traverse deux périodes, qu'il reste enfermé dans l'utérus avant d'envahir les régions voisines, et que la durée de ces deux périodes est soumise à des conditions inconnues, sans doute à Finfluence du tempérament morbide. Or, la première, celle qui nous intéresse le plus^ est malheureusement trop courte, mais nul ne peut la

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CANCER 3j3

mesurer, et maintes fois peut-être elle nous paraîtrait assez longue si nous pouvions la surprendre à son origine. Cela dit, quel est notre but et quelles peuvent être nos prétentions ?

But et valeur ae V intervention chirurgicale, — Le but rêvé, c'est d'intervenir pendant la première période, avant que la moindre cellule cancéreuse ait cheminé hors de l'utérus. Nous pouvons le faire en opérant très près du début; nous pouvons le faire en arrivant aussi un peu plus tard, • si la chance nous fait tomber sur un cancer à marche lente. Alors, qu'arrivera-til ? N'ajant pas laissé trace de tissu morbide, nous n'avons rien à redouter de notre ennemi ordinaire, la récidive par simple continuation. Et nous sommes bien près de tenir la guérison radicale, nous la tiendrions en effet, sans l'arrière-pensée d'une prédisposition de l'organisme qui peut n'être pas épuisée et reproduire un nouveau cancer à plus ou moins longue échéance. Mais ce n'est là, nous le répétons, qu'une éventualité; et voilà pourquoi, tout en avouant l'instabilité de nos victoires, il nous est permis de croire au succès définitif.

Telle était, il y a quinze ans, l'idée qui nous inspirait : prévenir l'envahissement, et non le poursuivre. Tel est aujourd'hui encore le véritable traitement du cancer utérin. Hors de là, tout est précaire, incertain, ou condamné d'avance.

Non, certes, que l'intervention soit toujours sans portée, quand nous opérons des utérus bien mobiles et que, malgré notre diligence, nous arrivons trop tard. Que veulent dire ces guérisons prolongées, qui durent trois ou quatre ans et finissent par une récidive ? On ne peut admettre à tout propos l'éclosion d'un nouveau cancer. N'y a-=t-il pas dans ces reproductions tardives la preuve que l'invasion était commencée, mais que, la, suppression de l'utérus l'ayant arrêtée de bonne heure, les cellules émigrées sont restées là, sommeillant au sein des tissus ? Nous concevons que, pendant ces longues survies qui donnent l'illusion de la santé, mais qui ne sont pas indéfinies, les éléments épithéliaux restés seuls et sans affluence nouvelle mènent une vie moins active et provoquent dans leur voisinage une transformation lente, insensible, un désordre longtemps inaperçu. Et cela doit arriver quand l'émigration des cellules a été dis-

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rète avant rintervention, et aussi quand l'organisme le veut bien, quand ses tissus, leur mode de nutrition, leur degré de résistance imposent aux éléments nuisibles cette lenteur d'évolution. Voilà pourquoi nous avons des succès relatifs, qui sont loin d'être sans valeur, dans quelques-uns des cas où l'envahiscsement nous a devancés.

Il y a plus encore : l'invasion commencée et visible n'est pas toujours une raison pour perdre courage. Nous parlions des cancers un peu trop mûrs qui nous ont donné des guérisons persistantes. Presque toujours ces cols détruits, affleurant les culs-de-sac, supposent une infiltration déjà étendue et profonde; comment reconnaître ceux qui, par exception et par bonheur, échappent à cette règle *î Nous n'avons qu'un signe, et encore nous fait-il bien souvent défaut : c'est le rapport entre l'étendue actuelle des lésions et la durée de l'évolution antérieure. Ce fait est le seul qui puisse nous fournir une apparence de pronostic et nous rendre hardis dans l'exécution. Trop souvent, la femme ne peut rien nous dire sur le début de son mal ; mais quand elle a pu être observée, et quand cette période d'observation a duré de longs mois, fût-elle sur la limite des cas opérables, elle peut encore être sauvée ou guérie pour longtemps ; la lenteur constatée de l'évolution nous donne l'espoir que l'envahissement est minime, que nous pourrons l'atteindre et le dépasser, qu'il y a seulement infection de proche en proche et non transport des cellules à distance. Voilà pourquoi il nous est bien difficile de nous en tenir au précepte étroit de n'opérer que des cancers très petits ; voilà pourquoi il nous arrive de risquer, sans légèreté ni aveuglement, des opérations qui n'ont pas grande chance de succès, d'opérer un peu plus souvent que ne paraît l'indiquer l'extrême prudence, pour tomber sur les cas heureux qui voudront bien se présenter.

Ces réserves faites, il faut répéter que l'opération vraiment curative est celle qui précède toute infiltration hors de l'utérus. La situation n'est-elle pas la même pour tous les organes? Et quand nous sommes réduits à poursuivre le cancer dans les voies lymphatiques, ne devons-nous pas avouer que nous sommes débordés et que nous continuons, par devoir, une lutte inégale?

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Car il ne faut pas nous leurrer sur la valeur des extirpations ganglionnaires. Dans quelle région — cou, estomac, rectum — ayons-nous la prétention de supprimer tous les ganglions atteints, toutes les parcelles de tissus qui peuvent receler un espace lym» phatique et des cellules cancéreuses"? La mieux disposée pour seconder nos efforts, la région mammaire, nous donne elle-même trop souvent la preuve de notre impuissance. Ne perdons pas de vue ces idées, et nous jugerons mieux, tout à l'heure, les méthodes rivales.

L'hystérectomie vaginale. — Sa raison d'être, sa bénignité j son efficacité relative. — L'hystérectomie vaginale est fort dénigrée aujourd'hui. Gomme s'ils lui en voulaient de n'avoir pas guéri miraculeusement tous les cancers, beaucoup de bons esprits la condamnent et se laissent entraîner par le mirage d'une méthode plus parfaite. Plusieurs, négligeant les faits qu'ils n'ont pas vus de leurs yeux, prétendent qu'elle n'a jamais rien valu, qu'elle est irrationnelle, puisque les ganglions lui échappent, et mérite d'être oubliée au même titre que les amputations partielles d'autrefois.

Il y a, dans cette opinion excessive, inexpérience des faits et manque de doctrine. Tandis que les sections du col, même audessus de l'insertion vaginale, laissent persister l'infiltration qui a cheminé à travers l'isthme et touché la muqueuse utérine, tandis que les sections même précoces, à l'examen histologique, laissent voir entre les faisceaux musculaires des boyaux de cellules cancéreuses divisés par le bistouri et dont la suite est restée sur le moignon, par l'extirpation totale nous enlevons toutes ces causes de récidive immédiate, tout ce qui s'est propagé de bas en haut, tout ce qui n'a pas franchi le tissu utérin, peut-être même, en détruisant les annexes et la base du ligament large, l'envahissement à son début. Ainsi notre intervention est raisonnable et supérieure aux sections du col, en même temps qu'elle est modeste et reconnaît les limites qui lui sont imposées par la force des choses : elle nous promet des succès durables dans les cas où des cellules encore peu nombreuses auront émigré discrètement vers les parties voisines et voudront bien y sommeiller longtemps (survies prolongées), dans ceux plus rares

OÙ nous aurons la chance d'intervenir avant que les vaisseaux lymphatiques aient porté hors de Tutérus aucun germe de repullulation (guérisons définitives). En d'autres termes, elle répond au précepte que nous émettions tout à l'heure : « prévenir l'envahissement, non le poursuivre », et aux considérations qui se résument dans cette autre formule : « profiter de la lenteur d'évolution et de la résistance organique ». L'hystérectomie vaginale est donc une méthode rationnelle .

En même temps, elle est bénigne. Nous avons donné les chiffres. Les partisans irréductibles de la voie haute ont mis la main avec empressement sur une ou deux séries défectueuses — 18 et 19 0/0 — qui appartiennent à d'excellents opérateurs; c'est mal argumenter. Quelques faits malheureux, entre des mains habiles, montrent les dangers qui guettent le chirurgien lorsqu'il est surpris par un diagnostic difficile ou cherche à tirer parti d'un cas douteux : mais, pour tout homme qui étudie ses observations plutôt que des relevés pris en bloc, ils s'effacent devant la simplicité merveilleuse et la réussite presque certaine de toutes les opérations qui portent sur des tumeurs bien circonscrites et des utérus bien mobiles, les seules, après tout, sur lesquelles il soit prudent de compter pour avoir des résultats satisfaisants.

Enfin, l'hystérectomie vaginale, en dépit de ses détracteurs, s'est montrée efficace; elle a donné des survies prolongées et des guérisons persistantes. Pensez toujours aux chiffres peu élevés des auteurs, qui commencent à 12 ou 15 pour dépasser rarement la centaine, et vous jugerez mieux ce que vaut le petit nombre des cas heureux. Nous avons vu, pour notre part, un assez grand nombre de malades bénéficier largement de notre intervention. Et il faut noter que, parmi ces malades, il y avait un col « très rongé, presque détruit », mais avec mobilité parfaite de l'utérus ; un col « très raccourci, très excavé » ; un col « friable et très infiltré » ; un cul-de-sac postérieur « légèrement envahi », etc.

Si encore vous contestiez les seules « cures radicales », on pourrait s'entendre. Quelques auteurs exagèrent manifestement quand ils parlent de guérison définitive après trois ans révolus ;

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même après cinq ans, môme plus tard si vous voulez, même toujours, évitons d'employer ce mot, bien que nous tendions à considérer comme telles les guérisons qui durent depuis neuf, dix et douze ans. Mais nier les « cures prolongées » et les bienfaits de rhystérectomie vaginale après des cancers typiques nettement démontrés par la clinique et par l'histologie, c'est tout bonnement nier l'évidence. Et puisqu'en faisant toutes les concessions, en admettant les erreurs possibles, nous pouvons citer au moins 18 malades sur une centaine à qui nous avons rendu grand service et dont plusieurs semblent guéries définitivement, nous devons affirmer que nos prévisions d'autrefois étaient légitimes, que seuls peuvent se dire désillusionnés ceux qui avaient rêvé l'impossible, et qu'enfin, malgré les défections et les plaidoyers tendancieux, la cause de l'hystérectomie vaginale n'est pas encore perdue.

L'hystérectomie ahdominale. — Ses prétentions, sa gravité, ses résultats. — Voyons maintenant l'intervention par la voie sus-pubienne, ce qu'elle nous promet et ce qu'elle nous a donné jusqu'ici.

Tout d'abord, faisons justice de la chirurgie audacieuse qui aborde couramment, sans crainte et sans vergogne, les cancers envahissants, et trouve « plus scientifique », « plus chirurgical », de réséquer les ligaments larges, de fouiller à travers les infiltrats et les parcelles néoplastiques, de poursuivre les ganglions depuis l'utérine jusqu'à l'aorte. La plupart des opérations abdominales de ces dernières années ont été faites dans ces conditions, comme si les cancers diffus n'avaient pas encore donné assez de déceptions aux chirurgiens. Nous voulons bien qu'on n'ait pas renoncé d'avance à tout espoir ; mais qu'après y avoir passé on ait encore la prétention « d'enlever tout » et d'empêcher le cancer de revenir, c'est une illusion qu'il faut complètement repousser.

Tout autre est la doctrine spécieuse qui, jetant par dessus bord les cancers envahissants, considère l'hystérectomie abdominale comme le traitement des cancers nettement circonscrits, franchement opérables, aussi près de leur début qu'on peut les rencontrer. Celle-ci mérite qu'on l'examine de prés, car elle a

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pour elle d*étre moins osée, moins meurtrière et plus logique. Il s'agit, en somme, d'adopter ici les mêmes principes que pour tous les cancers : intervenir le plus tôt possible, et enlever non seulement la tumeur primitive, mais la zone lymphatique et les ganglions correspondants. La méthode abdominale, comprise de cette manière, vise particulièrement les cas où il n*y a pas de propagation cliniquement appréciable et exige, au cours des opérations les plus simples, toujours et de parti pris, V « évidement du bassin ».

Son premier argument est celui-ci : les ganglions sont toujours envahis, et la voie haute permet seule de les atteindre. Mais il y a là une pétition de principe. Les affirmations des auteurs, au sujet des ganglions, sont contradictoires. Jacobs les trouve malades 15 fois chez 15 opérées. Hélas ! nous avons tous eu des séries de 15 opérées chez lesquelles la récidive ne s'est pas fait attendre, et nous savons bien qu'on peut trouver quinze fois de suite les ganglions malades.

Mais voici d'autres chiffres : Roger Williams a vu l'infection ganglionnaire 56 fois dans 78 autopsies ; Peiser affirme que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques dU col sont touchés dans 50 p. 100 des cas, au moment où la malade vient consulter le chirurgien. Gomment ! 22 fois sur 78 d'après un auteur, 1 fois sur 2 d'après l'autre, nous pourrions enlever la tumeur primitive sans nous occuper des ganglions, et peut-être compter sur la cure radicale ! C'est plus beau que nature ; et cependant, voilà sur quels chiffres on s'appuie pour trouver la situation désespérante !

En réalité, les guérisons persistantes après l'hystérectomie vaginale prouvent assez que les ganglions pelviens sont quelquefois indemnes, et pour supprimer ces cas heureux, il ne suffit pas de les déclarer- impossibles. Une autre preuve, difficile à réfuter, se tire des opérations sus-pubiennes dans lesquelles l'utérus seul a- été enlevé, et qui cependant n'ont pas donné de mauvais résultats. La plus célèbre est la première de Freund : la malade, opérée le 30 janvier 1878, vivait encore en 1893, avec une santé parfaite . On ne faisait pas l'évidement à cette époque ; la méthode sus-pubienne n'était qu'une autre manière

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d'enlever l'utérus. Il est donc certain qu'on peut vivre quinze ans, alors même qu'on n'a subi ni évidement ni recherche ganglionnaire. Voilà des faits qui se retournent contre vous et qui plaident indirectement la cause de Thystérectomie vaginale. Vous ne pouvez prendre à votre actif — et encore, sans préjuger le résultat — que ceux dans lesquels on a disséqué la zone lymphatique et trouvé des ganglions malades ; et il reste, en somme, que « les lymphatiques pelviens ne sont pas envahis dès le début », comme le dit Lauwers — un rallié que « le souci de la vérité » oblige à rendre hommage à la voie basse, tout en lui tournant le dos.

Mais, direz-vous, puisqu'on ignore à quel moment se fait la propagation, n'est-il pas plus sûr d'adopter toujours la voie haute ? Oui, s'il n'y avait, pour sauver sa malade, qu'à prendre les ganglions avec la main. Mais voyez donc un peu les choses comme elles sont ! Vous avez devant vous la tumeur primitive et les ganglions, la zone infectée de la paroi vaginale et du parametrium, les traînées invisibles à travers les tissus. Or, si peu qu'on réfléchisse et qu'on regarde, on a peine à comprendre que des chirurgiens puissent rêver la dissection intégrale des tissus contaminés. La comparaison avec le cancer du sein est spécieuse. Les ganglions axiilaires sont réunis en paquet, plongés dans une masse adipeuse qu'on détache facilement ; et pour détruire tous les tissus, tous les vaisseaux lymphatiques entre la tumeur et le groupe ganglionnaire, il est loisible de tailler largement, profondément, et d'enlever en masse la peau, la graisse, l'aponévrose, les muscles même, sans avoir ni organes à ménager, ni dangers à courir. Aussi n'est-il pas un chirurgien qui néglige l'évidement de l'aisselle. 11 faut croire, cependant, que nos doigts épargnent souvent quelque glande accolée aux vaisseaux ou perdue vers la clavicule, puisque l'infection continue et se généralise ; il faut croire que les irradiations parties du néoplasme déjouent notre poursuite à ciel ouvert, puisque la récidive a lieu si souvent dans le voisinage de la cicatrice. Et s'il en est ainsi dans une région où nous avons nos coudées franches, que pourronsnous faire dans la cavité pelvienne *? Que signifie ce dédoublement du ligament large et cette mise à nu de l'uretère, comme

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si nous pouvions le dépouiller réellement, détruire les dernières travées conjonctives, suivre à la piste les cellules cancéreuses le long des artères iliaques I Les ganglions ne sont que des relais sur le trajet de Tinfection ; à quoi sert d'en prélever quelquesuns ?

Et d'ailleurs, cet évidement — mot bizarre, dont l'exagération devrait nous dispenser d'une critique approfondie — le faitesvous en vérité ? Lisons les observations de Jacob s. Parmi les 15, il y en a 6 où on enlève un « petit ganglion », a deux petits gan glions », « ganglions très petits », et nul examen ultérieur ne dit ce qu'on y a trouvé. 11 y en a une avec « un seul ganglion suspect », et à l'examen, « la dégénérescence n'est pas nette » ; une dernière enfin où « ganglions très peu accusés sont abandonnés ». Ainsi, Jagobs prélève — et encore, pas toujours — une parcelle des tissus qui peuvent être envahis. En admettant que les guérisons se prolongent, en fera-t-il gloire à la méthode qu'il a suivie ?

Voilà bien l'état d'esprit dans lequel se trouvent en ce moment les partisans de l'hystérectomie abdominale. Les progrès de la technique ont éveillé en eux de longs espoirs ; tout s'est résumé, à leiu*s yeux, dans ce mot magique : atteindre les ganglions. Ils n'ont pas semblé voir que cette recherche est inutile si les ganglions sont indemnes, illusoire si l'invasion cancéreuse a pénétré dans le petit bassin ; ils le verront bientôt, et finiront par reconnaître que la méthode sus-pubienne obéit à la même faillite que sa rivale : devancer l'infiltration cancéreuse, ou se résigner à n'être que palliative.

Ainsi doivent se borner les prétentions de l'hystérectomie abdominale. Voyons ce que les faits nous disent de sa gravité.

Les relevés anciens, et même certains chiffres modernes sont efiCrayants. Us portent, à la vérité, sur une période de tâtonnements et sur un amas confus d'opérations très diverses, où dominent les cancers envahissants. Mais, en dépit de l'abaisse ment progressif de la mortalité, l'hystérectomie abdominale est encore aujourd'hui quatre fois plus grave que l'opération par la voie basse. Mettons que la mortalité diminue encore, si on renonce tout à fait aux interventions téméraires ; mettons que

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« la voie haute, en tant que voie opératoire, ne soit pas plus grave que l'autre ». Oui, mais tout dépend de ce qu'on fait dans le ventre : la dissection prolongée du tissu cellulaire pelvien, le dépouillement minutieux de l'uretère, l'extirpation intégrale des ganglions jusqu'à la bifurcation de l'aorte, en un mot, l'évidement tel qu'il est décrit et tel qu'on devrait le faire pour lui donner quelque valeur, est infiniment plus dangereux qu'une hystérectomie vaginale.

Si encore les faits connus semblaient attribuer à la méthode sus-pubienne une efficacité particulière ! Malheureusement, cette supériorité des résultats, escomptée avec tant d'ardeur, est tout entière à démontrer ; si bien qu'après avoir fait de louables efforts pour nous prouver qu'elle est capable de donner des survies plus longues et des guéri sons radicales plus fréquentes, on arrive à nous dire que « les observations ne plaident pas beaucoup en faveur de cette -idée ». - '

Est-ce à dire qu'on ne peut rien tenter, rien espérer des perfectionnements de la technique *? Ce serait là, sans doute, un jugement trop sévère ; et nous tenons à montrer dans quelle mesure les opérations par la voie haute nous paraissent acceptables.

S'il faut réprouver toute intervention pour les cancers pelviens manifestement diffus, le désir d'agrandir notre champ d'action, avec beaucoup de réserve et de prudence, n'est pas illégitime. Dans un cas d'envahissement très limité en apparence, mais laissant peu d'espoir de succès à l'hystérectomie vaginale, le chirurgien peut-il se résigner à considérer comme perdue une femme encore pleine de santé ? Il accepté la voie suspubienne comme une ressource qui lui permet d'aller un peu plus loin, de réséquer un lambeau de la paroi vaginale, d'extirper tout près d'elle un noyau de propagation. Souvent il est déçu, l'opération est grave et de plus elle est mauvaise, par l'étendue et la diffusion du mal. Mais il a tenté la chance, et une fois par hasard il peut tomber sur un cas favorable.

Sur 24 malades opérées par nous dans cet ordre d'idées, il y •en a deux dont le cancer était envahissant, la paroi vaginale infiltrée, étroite et rigide, le museau de tanche disparu, sans

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prises possibles ; par la Toie sus-pubienne, nous avons pu faire une opération complète — sans recherche ganglionnaire — et les femmes sont restées deux et trois ans sans récidive. Il 7 a 1^ un fait nouveau, un progrès à saisir, une indication étroite mais positive. On trouve des vagins peu maniables et des cols très élevés, très effacés, des cancers du corps de Tutérus qui cheminent de haut en bas à travers le museau de tanche, le rendent friable, exigent qu'on empiète sur la paroi vaginale. C'est à nous de connaître les faits cliniques, de nous rappeler les malades devant lesquelles nous avons dû jadis avouer notre impuissance, et d'être assez clairvoyants pour dépister les cas où nous pouvons, sans témérité, faire un pas en avant. L'essentiel est d'aller doucement et de ne pas nous aventurer, car le mal est insidieux, et l'examen le plus attentif suffît à peine pour fixer la limite où commencent les opérations hasardées, dangereuses pour le présent, inutiles pour l'avenir.

Conclusion. — Nous venons de montrer comment Thystérectomie vaginale obtient des guérisons qui paraissent définitives, quand elle est faite assez tôt pour prévenir l'envahissement ; comment, sans l'avoir prévenu et sans le poursuivre, elle obtient des survies prolongées; comment l'hystérectomie abdominale est une ressource de plus dans un petit nombre de cas triés sur le volet, mais comment, appliquée de parti pris aux cancers envahissants, elle est une imprudence, et aux cancers limités, une illusion.

L'hystérectomie vaginale, en cas d'utérus mobile et de cancer nettement circonscrit, a une mortalité presque nulle. Les succès qu'elle obtient — survies prolongées et guérisons persistantes — sont dans une proportion qui varie entre 10 et 20 p. 100. Elle a donc fait ses preuves, et les services qu'elle rend sont indiscutables .

L'hystérectomie abdominale, adoptée comme seul traitement du cancer utérin, est encore aujourd'hui quatre fois plus dangereuse. Quant aux résultats thérapeutiques, il y en a d'excellents à la suite des opérations simples, sans évidement ni recherche ganglionnaire, en d'autres termes, dans les conditions d'une hystérectomie vaginale. Après les ablations prétendues complètes.

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ceux que nous connaissons déjà sont mauvais, ou trop récents pour être jugés.

Le but de nos interventions est de prévenir la diffusion du cancer; hors de là, notre rôle est purement palliatif. Et, comme bien des causes portent les malades à nous arriver trop tard, il faut bien nous attendre à n'en sauver qu'un petit nombre. De là cette double formule : opérer de bonne heure si nous pouvons, et savoir nous contenter de peu.

Cancer et grossesse. — Un cas très spécial mérite de nous arrêter avant de clore ce chapitre : c'est la conduite à tenir en présence d'un cancer du col utérin compliqué de grossesse. Nous avons déjà vu que, d'après l'opinion commune, la grossesse active la marche du néoplasme et aboutit presque toujours à l'avortement». L'accouchement spontané à terme est possible; Bar, Charpentier ^, Herman ^, d'autres encore en ont cité des exemples. Mais cette terminaison est souvent funeste à la mère ou à l'enfant, sinon à tous les deux : sur 47 grossesses abandonnées à leur évolution spontanée, Cohnstein* a rapporté 12 ruptures utérines terminées par la mort et 5 déchirures du col, dont 3 ont amené l'issue fatale.

Il serait donc prudent d'agir; mais comment? L'avortement provoqué (Scanzoni, Herman, West) et Faccouchement prématuré artificiel (Simpson) constituent des pratiques surannées. Le courant actuel est en faveur des interventions plus actives et surtout plus précoces. L'amputation simple du col étant condamnée et ne méritant que d'être citée pour mémoire, il reste plusieurs partis à prendre :

Si la tumeur est inopérable^, comme l'intérêt de l'enfant passe avant celui de la mère, on doit s'efforcer de mener la

* Bar. Thèse d'agrég. de Paris, 1886.

* Charpentier. Traité prat, des ace. y 1870. Paris.

» Herman. London obs, Transact,, 1878, t. XX, p. 190.

* GoHNSTEiN. Arch, f. Gyn,, 1873, t. V, n» 2, p. 366.

* Noble. Med, News., 1895, p. 665. — Micheuni. Ann, de gyn, de Pains, 1899, p. 183.

324 CHIRURGIE f)E l'uTÉRUS

grossesse tout près de son terme, afin d'extraire, par l'opération césarienne, un fœtus viable. Dans ces cas, l'ablation de Tutèrus est contre-indiquée ; la femme n'a droit qu'à une thérapeutique palliative.

Si le cancer est au début de son évolution, la conduite du chirurgien varie avec l'âge de la grossesse ^ ; tel est l'avis de la majorité des auteurs. Ainsi, pendant les trois permiers mois de la gestation. Landau, Hofmeier ^, Kaltenbach n'hésitent pas à enlever contenant et contenu par le vagin ; Theilhaber' recommande aussi l'hystérectomie vaginale totale et mentionne 17 cas terminés par la guérison. A partir du quatrième mois, la voie haute semble mieux indiquée. Vers la fin de la grossesse, on peut faire d'abord l'opération césarienne et l'hystérectomie pendant les suites des couches, ou bien l'hystérectomie abdominale d'emblée.

AccoNCi * et DûHRSSEN ^ repoussent systématiquement la voie haute pour recommander l'opération césarienne vaginale à toutes les époques. Après avoir ouvert le Douglas et décollé la vessie, Duhrssen * débride le col par deux incisions, antérieure et postérieure, ce qui lui permet d'extraire l'enfant et le délivre, puis il pratique séance tenahte l'ablation de Tutérus. Sarwey (de Tubingue) "^ et E. Schrceder (de Kœnigsberg) ^ ont appliqué eette méthode avec succès.

Pendant le travail, l'inextensibilité invincible du col impose l'opération césarienne, à moins qu'on n'aime mieux recourir d'emblée à la technique d'AccoNCi-DùHRSSEN.

En résumé, les auteurs que nous venons de citer semblent

* Hernandez. Annal, de gyn. et d'obs., 1894, août et septembre. *HoPMEiER. Deut. med. Woch., 4887, p. 397.

* Theilhaber. Arch. f, Gyn., 1894, t. XLVU, p. 56.

* AccoNCi. Rendiconto clinico di Genova, 4894.

" DûHRSSEN. Der vaginale Kaiserschnitt, 4896, Berlin.

* Duhrssen. Centralhlatt f. Gyn., 4897, p. 942; et Volkmann*s Samml. klin. Vorb^œge, 1898, n« 232.

^ Sarwey. Beitr, z. Geb. und Gyn., 1899, t. II, p. 178.

* E. ScHRCfiDER. Zeitsch, f. Geb. u. Gyn., 4898, t. XXXIX, p. 525.

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aToir établi que toute femme enceinte ayant un cancer opérable doit subir sans retard, et quel que soit l'âge de la grossesse, une intervention ayant pour but, avant tout, d'enlever l'utérus et les annexes par la voie haute ou la voie basse et, en second lieu, d'extraire le fœtus vivant si possible. Mais tout récemment, une discussion s'est élevée ^ qui aboutit à des conclusion très différentes. A la suite d'une communication de Legueu, une opinion ronservatrice a été soutenue par Bouilly, Pinard, Varnier, GhampETiBR de Rides, et acceptée avec une réserve par Legueu, Pozzi et Segond.

Une femme enceinte et cancéreuse, dit Bouilly, est perdue; la conduite à tenir, c'est l'abandon de la mère en faveur de l'enfant. De son côté. Pinard conteste que la marche du cancer soit précipitée par l'état gravide; on trouve dans la littérature obstétricale plus de quinze observations de femmes ayant eu plusieurs grossesses dans un utérus cancéreux. Il n'est pas prouvé que l'avortement soit si fréquent dans le cours delà grossesse, quand on n'y touche pas. Il n'est pas prouvé que la femme opérée dans les trois premiers mois survive plus longtemps que la femme abandonnée à elle-même. Au delà du septième mois, devancer le terme est une pratique déploi*able pour Tenfant, qui ne sera jamais qu'un « prématuré ». L'intervention n*est pas plus grave chez la femme en travail, quand elle n'est pas en travail depuis trop longtemps. Pour toutes ces raisons : « Pendant la grossesse, quelque soit Tâge de cette dernière, l'expectation doit être la règle. Pendant le travail, si toutes les périodes s'accomplissent normalement, laisser la femme accoucher spontanément; si la dilatation est entravée par l'induration des tissus, éviter les débridements et les déchirures, pratiquer tout de suite la laparotomie et l'hystérotomie pour extraire le fœtus, et amputer la portion amputable de l'utérus. »

Varnier pense également qu'on ne peut poursuivre à la fois le salut de l'enfant et le salut très problématique de la mère; (^HAMPHTiER dc lliBES vcut qu'à partir du jour où une cancéreuse est enceinte, tous nos efforts se concentrent sur cette idée : ame-

* Soc. d'obst., de gyn. et de péd., janvier, février, mars 1901.

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ner l'enfant à terme ou le plus près possible du terme dans les meilleures conditions possibles. En suivant cette conduite, il n'est pas démontré qu'on n'agisse pas au mieux des intérêts de la mère.

Pour les derniers mois de la grossesse, Legueu, Pozzi et Segond n'bésitent pas davantage à prendre parti pour l'enfant; ik se rallient à l'opération faite seulement au début du travail, si la malade est bien surveillée ; ils conseillent de choisir l'intervention la plus simple si le cancer n'est plus limité, et s'il reste une possibilité de guérison, ils rejettent l'amputation de Porro, qui laisse le tissu morbide et expose à l'infection, en faveur de l'hystérectomie abdominale totale. Mais voici la réserve : dans les trois premiers mois, la grossesse a beaucoup de chances pour être méconnue; mais, fût-elle sûrement établie, ce ne serait pas une raison pour admettre que le salut de l'enfant soit, d'une façon absolue, notre seul objectif. L'heureuse terminaison de la grossesse et la survie de l'enfant sont problématiques; il faut mettre au premier plan la survie de la mère, qui peut être fort longue et n'est pas quantité négligeable.

En d'autres tenues, les accoucheurs ont fort bien établi que, dans la grande majorité des cas, même en présence d'une tumeur peu avancée, l'expectation doit être la règle. Mais les chirurgiens, de leur côté, ont raisonné en chirurgiens, et, tout en montrant un prudent scepticisme, ils n'ont pu oublier que le cancer pris à temps, avant toute propagation hors de l'utérus, donne des survies précieuses et des guérisons prolongées; ils n'ont pu se résoudre à abandonner totalement la cause de la mère, et ils ont admis l'intervention radicale dans certaines grossesses à leur début, encore obscures et d'un avenir incertain, avec des cancers très nettement limités.

Fibrome

Définition. — Les fibromes utérins (tumeurs fibreuses, corps fibreuXy fibroides, my ornes , fibro-my ornes, lio-my ornes, hystérovics), sont des tumeurs dont la structure est celle de l'utérus luimême. Us sont rangés parmi les tumeurs bénignes, c'est-ù-

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FIBROME 327

dire incapables de se généraliser et d'infecter l'organisme, mais souvent ils deviennent graves par leurs connexions et leur développement.

Étiologie et pathogénie: — C'est une maladie d'une fréquence extrême, qui frappe surtout les femmes de 30 à 50 ans. Nous ne possédons aucun exemple authentique de corps fibreux développé au-dessous de 20 ans ou après 50, du moins dans la race blanche. Avant 30 ans, l'affection est exceptionnelle ; nous l'avons vue à partir de 24 ans, cinq ou six fpis.

Les conditions dans lesquelles se produisent les fibromes sont notées arbitrairement par les auteurs : irritations répétées, stérilité, affections ovariennes, etc. La stérilité est un effet bien plutôt qu'une cause. Les statistiques de Schroeder semblent montrer que les corps fibreux sont surtout l'apanage des femmes qui ont eu des enfants, mais les nuUipares et les vierges n'en sont pas exemptes, et il est fréquent, au contra îi'e, de voir les porteuses de fibromes être des femmes stériles. La race noire y est très exposée.

Le rôle de V hérédité n'est pas contestable; Klein waechter, lloFMEiER, Sparocchi et Yeit en ont cité des cas intéressants. Selon nous, c'est l'hérédité du tempérament, l'hérédité arthritique qu'il faut incriminer; c'est la « tendance aux néoformations fibreuses » dont nous avons déjà parlé.

On a beaucoup discouru sur la pathogénic, mais l'accord est loin d'exister entre les auteurs. Gohnheim supposait que la tumeur avait une origine congénitale, et naissait aux dépens de cellules embryonnaires non disparues pendant la formation des organes et restées çà et là au sein des tissus ; la doctrine est bien démodée. D'autres disent que les fibro-myomes sont do nature irritative^; l'expression est ancienne et un peu vague. Aujourd'hui on précise, et la cause irritative ne serait autre <:hose que Vinfection *. Cette opinion est défendue par Claisse^ :

* ViRCHOW. Pathol, des tumeurs, t. II, p. 343.

* PiLLiET. Soc. anat., janvier 1894, et Soc. de biologie, 7 mars 1896, ^ Claisse. Thèse de Paris, 4900.

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328 CHIBURGIK DE L UTÉRUS

« La cause des fibro-my ornes, dit-il, est liée à une infection de la muqueuse utérine. Les utérus donnant naissance à ces tumeurs, utérus fibrogènes, sont atteints ordinairement de lésions inflammatoires subaiguës, au niveau de la muqueuse et surtout des petits vaisseaux de la paroi musculaire. C'est autour de ceux-ci, et plus ordinairement au niveau des capillaires, que se développe une couronne proliférante de cellules rondes se transformant en fibres lisses, couronne augmentant par la formation de pointes d'accroissement et s'entourant d'une bande fibreuse qui isole ce nodule fibromateux au milieu des faisceaux voisins. Ces néoformations localisées sont de nature inflammatoire, développées aux dépens d'endo et de périvascularites ; elles entraînent une leucorjtose notable ; elles sont vraisemblablement de cause microbienne, quoique la présence inconstante de germes pathogènes dans ces tumeurs, leur suppuration et celles du voisinage ne constituent pas de preuves absolues ; parfois peut-être, elles relèvent de l'action locale de poisons de nature microbienne ou autre. La pénétration des éléments nocifs se fait par voie circulatoire ; elle a ordinairement pour origine la muqueuse utérine. »

Il s'agit là d'une h3'pothèse pui*e et simple. Tout ce qu'il est permis de constater, c'est que le néoplasme se développe autour d'un vaisseau dont la paroi est primitivement altérée; Pillikt a beaucoup insisté sur ce point. Klebs S Kleinwaechter *, Gotts- CHALK ^ pensent aussi que les modifications subies par les vaisseaux et les capillaires ont une part active dans le développement de la tumeiu*.

Mais quelle est la cause de cette altération ? Dire qu'elle est inflammatoire n'a de sens que si on fait de ce terme un synonyme d'infectieux. Or, on tend aujourd'hui à voir partout l'infection microbienne, et on oublie trop, selon nous, les dystrophies d'un autre ordre. On voit, d'ailleurs, combien la doctrine soutenue par Glaisse est flottante, en ce qui concerne la

* Klebs. Volk, Samml. Itlin. Vorlmegey n» 98.

* Klein WÂECHTER. Manuel {fanât, pat h,, t. I,

» GoTTSCHALK. CeiitralbL f. Gi/n., 1894, p. 1017.

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FIBROME 329

nature et la provenance des éléments nocifs apportés par la circulation. Bien plus, les cellules rondes qu'il a observées à l'instar de Klein waechter, et qui se transforment en cellules fusi formes, puis en nodules microscopiques répartis le long des capillaires, nous donnent précisément l'image, d'après À. Doran. du développement normal de Futérus ; elles ne sont donc pas « de nature inflammatoire », et le fibro-myome, par la nature de ses éléments, ne serait qu'une aberration évolutive du tissu utérin (Paul Petit).

Il faut se reporter ici à ce que nous avons dit sur l'origine de la sclérose utérine, et sur la confusion que tous les auteurs ont faite entre l'bypertrophie et l'inflammation (p. 88). La métrite infectieuse, dans les utérus fibromateux, est une éventualité connue ; elle peut même aller jusqu'à la suppuration et au sphacèle ; mais elle n'est ni obligatoire ni fréquente. Normalement, ces utérus nous montrent une muqueuse hypertrophiée mais saine, une paroi épaisse, lardacée ou spongieuse, sans infiltration leucocytaire, une hyperplasie conjonctive et une hyperplasie des fibres lisses en proportions variables, mais rien qui ressemble à des masses de cellules embryonnaires et à des tractus fibreux étouffant les éléments nobles du parenchyme, tels qu'on en voit dans les utérus infectésv

La maladie que nous décrivons est une des formes de l'hypertrophie utérine, chez les arthritiques nerveuses. Elle est l'aboutissant d'une série qui commence à l'utérus scléreux de moyen volume, celui que Virchow a décrit avec les myomes sous le nom de métrite parenchymateuse, dans uri même chapitre de sa Pathologie des tumeurs; où se range 1' « utérus géant », de structure identique, et celui dans lequel deux ou trois nodules fibreux, gros comme des noisettes, sont perdus au milieu d'une niasse hypertrophique ; enfin l'utérus fibromateux proprement dit, où la néoplasie qui envahit tout l'organe se dispose çà et là en forme de lobes et de lobules séparés, de dimensions et de volumes très variables.

Ainsi, nos malades sont des scljreuses ; et nous pensons qu'on le reconnaîtra bientôt. Déjà, un travail d'Outre-Rhin vient à l'ap-

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pui (le nos idées. Strassman et Lehmai^^ * ont examiné 71 femmes atteintes de fibromes dans le service de Gusserow : elles avaient, dans la proportion de 40 p. 100, des lésions de myocardite sciéreuse, et une dégénérescence artério-scléreuse des vaisseaux ovariens ; plusieurs avaient eu des apoplexies, et quelques-unes ont présenté des embolies pulmonaires. Les auteurs en déduisent qu'on peut, le plus souvent, considérer les lésions scléreuses de l'appareil circulatoire et pulmonnaire et les modifications semblables des organes génitaux, en particulier la mjomatose utérine, comme les produits d'une seule et même diathèse.

Anatomie pathologique. — Nous décrirons d'abord les fibromes, disposition, structure, évolution anatomique; puis l'utérus, ses connexions et les changements qui surviennent dans son tissu.

Les fibromes. — La tumeur fibreuse est une masse arrondie,

dont le volume varie de la grosseur d'une lentille à celle d'une tête d'adulte et parfois même au delà.

Leur consistance est ferme et élastique.

A la coupe, la surface de section a un aspect dense et une coloration blanche ou légèrement rosée; on y découvre, à l'œil nu, des fibres disposées en spirales irrégulières ou en tourbillons autour d'un centre de formation. La surface extérieure est tantôt régulière, tantôt bosselée; celle des tumeurs sous-péritonéales est toujours lisse.

Fig. 92.

Fibromes interstitiels.

« Strassmann et Lehm.vxx. Arch. f. Gyn., 1899, t. LVI, n» 3.

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FIBROME

Souvent les corps fibreux sont is'olées par une couche de tissu conjonctif lâche, une sorte de capsule d'où on peut les énucléer sans effort ; mais souvent aussi la couche est dense et l'énucléation n'est pas facile, des Iraclus fibreux et vasculaires reliant la tumeur au tissu utérin.

D'autres fois, et surtout quand la tumeur est molle et charnue, une partie do sa surface est intimement fusionnée avec le parenchyme.

Rien de plus variable que le nombre des corps libreux. 11 y en a d'ru'diiiaire un ou deux principaux , accompagnés de quelques noyaux plus petits; mais on en a compté jusqu'à 30, 40, et mémo 50 chez la même malade.

Le fibrome unique n'est pas exceptionnel.

Le point de départ do la tumeur est le tissu utérin lui-même. Elle naît dans l'épaisseur des parois aux dépens des éléments conjonctifs et musculaires, et progresse du coté de la cavité utérine ou du côté de l'abdomen. En se développant, elle refoule les tu*ganes voisins et s'accroît au point d'acquérir un volume quelquefois énorme.

Il faut, pour la clarté de la description, et surtout pour l'intelligence des symptômes et des indications, décrire séparément les fibromes du corps et ceux du col.

Fibromes du corps. — Les fibromes insterstitieh sont enchâssés dans la paroi utérine (fig. 92 et 93). Le noyau intra-pariétal devient ensuite sous-péritonéal ou sous-muqueux, par l'accrois-

Fig. 93.

Fibromes interstitiels et sous

Hiuqueu.v.

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sèment progressif de son volume. Cependant, chez quelques femmes, de petits fibromes peuvent rester interstitiels indéfiniment, sans jamais trahir leur présence par aucun sjmptôme. Quand la tumeur s'est développée dans une des parois du corps et vers le fond de l'organe, elle forme une globe volumineux, qui

Fig. 9L

se dégage de l'excavation pelvienne pour se porter en haut, dans la cavité abdominale. Elle représente le corps de l'utérus très agrandi; les ligaments larges s'y appliquent et la contournent, insérés vers la partie supérieure de la masse, hypertrophiés et distendus. A la grosse tumeur fait suite un segment inférieur indemne de fibrome, normal, un peu épaissi, ou notablement allongé ; le petit bassin est libre, et l'utérus mobile au-dessus du détroit supérieur. L'aspect de ces myomes à évolution franchement abdominale rappelle celui d'un aérostat ou d'une montgolfière (flg. 94).

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FIBROME

Ceul qui poussent dans Je fond de Tutérus exclusivement, lui donnent une autre configuration. Le globe fibreux se développe tout entier au-dessus des ligaments larges, dominant la partie vide du corps utérin et l'insertion des ligaments à la corne ; ceux-ci ont conservé leurs dimensions, leur souplesse et leur

Fig. 95.

place dans la cavité pelvienne (fig. 95). Tous ces détails intéressent le chirurgien.

On appelle som-péritonéaux les fibromes qui, d'abord interstitiels, prennent leur essor du côté de l'abdomen, en se coiffant du péritoine viscéral. Souvent ils sont reliés à l'utérus par une large base, on les dit sessiles ou bien, à mesure qu'ils se développent et montent vers l'abdomen, leur point d'implantation s'étire et devient un pédicule tantôt large et court, tantôt

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long et mince. Les fibromes pédicules (fig. 96) jouissent d'une mobilité assez grande . Ils prennent souvent des adhérences avec rintestin, Tépiploon, la séreuse qui tapisse la ceinture pelvienne. Il peut arriver que le pédicule se rompe : le myome alors devient libre dans l'abdomen, ou plutôt il reste adhérent aux parties voisines sur lesquelles il semble greffé. Cette disposition

Fig. 9().

Fibrome sous-péritonéal pédicule.

exceptionnelle a été vue par quelques auteurs; nous l'avons rencontrée une fois.

Les myomes sous-muqueux (fig. 93) sont des corps fibreux évoluant vers la cavité utérine, dans laquelle ils font saillie. Ils peuvent être sessiles ou pédicules. Ces derniers constituent les polypes fibreux (fig. 97) ; leur pédicule, plus ou moins long, plus ou moins grêle, s'insère au fond de la cavité utérine ou sur les faces.

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Les myomcs intra-ligamentaires (fig. 98) sont ceux qui, naissant des bords de l'organe, s'insinuent entre les deux feuillets des ligaments larges qu'ils écartent, et s'enclavent ainsi dans l'excava-

Fig. 97.

Polype fibreux.

tion pelvienne; on dit ces tumeurs incluses dans le ligament large. Elles refoulent l'utérus du côté opposé, déplacent la vessie et l'attirent de telle façon, qu'elle peut monter plus ou moins haut sur le globe fibreux.

Ces différentes variétés sont souvent réunies chez la même malade.

Fibromes du col. — Les fibromes du segment inférieur occupent la portif n sous-vaginale ou la sus-vaginale.

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Les premiers, interstitiels ou sous-muqueux, restent à Tétai de noyaux inclus dans une des lèvres, ou prennent la forme de polypes reliés à cette lèvre, ou implantés dans la cavité cervicale et venant saillir dans le vagin, parfois d'aspect papillaire ou mûrifomie. »

Fibrome intra-ligamentaire.

Les fibromes de la zone sus- vaginale (fig. 99) sont moins rares et beaucoup plus intéressants. Ce sont des tumeurs interstitielles qui, se développant dans tous les sens, efTacent le museau de tanche, bourrent le segment inférieur, remplissent l'excavation pelvienne et bouleversent tous les rapports. A mesure que son volume augmente, le fibrome dépasse le détroit supérieur sans quitter le petit bassin ; il attire en haut la vessie, qui, par suite de ses connexions étroites avec le col, se distend et monte sur la tumeur, si bien que le cul-de-sac vésico-utérin s'élève audessus du pubis et vient s'offrir au bistouri du chirurgien. En même temps, l'accroissement du néoplasme en épaisseur a pour résultat de combler le cul-de-sac de Douglas , de dédoubler les ligaments larges, de mettre les uretères en contact immédiat avec sa surface. Comme ce développement se fait tout entier

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FIBROME

aux dépens du segment inférieur, on trouve au sommet de la masse globuleuse un petit corps utérin collé sur elle et muni de ses annexes ; l'appareil utéro-ovarien, de volume insignifiant, est soulevé jusqu'à l'ombilic ou au delà.

Flg. 99.

Fibrome du segment inférieur (zone sus-vaginale).

Cette disposition des fibromes cervicaux diffère absolument des formes où le segment inférieur est libre et que nous décrivions tout à l'heure. Elle est de la dernière importance, car elle transforme entièrement l'hystérectomie abdominale dans ses détails sinon dans ses principes généraux.

Structure des fibromes. — Us sont constitués par du tissu musculaire lisse et du tissu conjonctif ; ce sont toujom's des fibro-myomes. Ils ont une structure identique à celle du parenchyme utérin, mais la proportion de ces deux éléments n'est pas toujours la même. Aussi a-t-on proposé de les dénommer fibromes, myomes ou fibro-myomes, suivant la proportion des fibres conjonctives et musculaires qui entrent dans leur trame. Il est difficile ai; clinicien de faire ces distinctions ; ce qu'il faut

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retenir, c'est que les tumeurs où prédominent les éléments musculaires sont, en général, plus vasculaires et offrent à la palpationune consistance moins ferme que la variété conjonctive. Ce fait a été signalé par Gusserow en 1886; nous l'avons constaté chez bien des malaèes au cours de nos opérations.

Quelle que soit la variété du fibrome, les éléments musculaires sont disposés en faisceaux juxtaposés et contournés en tourbillons, de manière à former des nodosités arrondies, séparées les unes des autres par des travées de tissu conjonctif lâche ou condensé.

Au sein du néoplasme, l'abondance des vaisseaux est très variable (veines, artères, capillaires, espaces lymphatiques). Dans les vieilles tumeurs, en voie de dégénérescence fibreuse, la vascularisation est très pauvre, ou même presque nulle ; mais les fibro-myomes en voie d'accroissement sont mieux partagés. Certains méritent le nom de télangiectasiqiLes ou de caverneuXy proposé par Virchow ; ils peuvent être comparés à une éponge gorgée de sang. On y trouve des lacunes vasculaires dues à la dilatation des capillaires et creusées en plein parenchj'me ; à la surface du néoplasme on voit ramper de véritables sinus maintenus béants par leur adhérence au tissu. Leur ablation peut donner lieu à de graves hémorrhagies.

Transformation des fibromes. — Des modifications histulogiques profondes surviennent au cours de leur évolution.

Une des plus fréquentes est la dégénérescences fibreuse, dans laquelle disparaissent peu à peu les éléments musculaires. Cet heureux changement, qui produit la rétraction atrophique de la masse, ne s'observe qu'après la ménopause ou après l'accouchement. Mais il s'en faut que la grossesse et même Tâge critique marquent toujours le terme de l'évolution des mjomes ; nous verrons plus loin ce qu'il faut en penser.

Beaucoup plus rare, la dégénérescence graisseuse a été bien étudiée par Virchow, Cornil, Simpson, etc. Brûnings (de Munich)* en a récemment publié un exemple chez une femme de cinquante-cinq ans. On suppose, mais le fait n'est pas prouvé,

• Brûnings. Congrès de gyn, de Berlin, 26 mai 1899*

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FIBROME 339

qu'elle joue le principal rôle dans la résorption totale ou partielle des fibromes, souvent signalée après la ménopause ou après l'accouchement.

La dégénérescence calcaire, assez rare, atteint surtout les petits myomes interstitiels. Ces noyaux calcifiés peuvent cheminer vers la cavité utérine, et être expulsés hors des voies génitales sous la forme de masses très dures, improprement nommées calculs utérins.

On ne connaît jusqu'ici qu'un seul cas de dégénérescence amylaide ; il a été décrit par Stratz et Klob.

La dégénérescence myxomateuse se voit assez souvent ; elle est caractérisée par l'accumulation du tissu muqueux entre les faisceaux musculaires et conjonctifs.

Pour le chirurgien, la plus intéressante est la dégénérescence sarcomateuse, c'est-à-dire la transformation du fibrome en une tumeur maligne ou relativement maligne. Niée pendant longtemps, elle est admise aujourd'hui par beaucoup d'auteurs ; peut-être même est-elle plus fréquente qu'on ne l'admet généralement. D'après Fehling (de Halle) * elle se produirait presque toujours aux environs de la ménopause ; sur 9 malades dont il rapporte l'observation, 8 avaient dépassé la quarantaine. Otto de Franqué (de Wûrzburg) 2, auteur d'un important mémoire sur le sarcome de l'utérus, affirme aussi qu'elle survient au moment de la ménopause, plutôt après qu'avant; 10 de ses malades sur 13 étaient âgées de plus de quarante-cinq ans. Si l'on en croit L. Landau (de Berlin) ^, on l'aurait même observée sur des moignons d'hystérectomie abdominale incomplète.

La dégénérescence carcinomateuse est une impossibilité histologique, une tumeur de la série conjonctive ne pouvant devenir un beau jour une tumem* de la série épithéliale ; nous y reviendrons en faisant l'histoire du sarcome. Mais les deux processus, carcinonae et fibrome, peuvent se rencontrer sur

* Fehling. Beitraege zur Geb. u. Gyn., 1899, t. I, n* 3, p. 488.

* 0. DE Franqué. Zeitschrift fur Geb. u. Gyn., 1899, t. XL, n» 2, p. 183.

^ Landau. Berl. klin. Woch., 1899, n" 27, p. 581.

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le même utérus ; il s'agit ordinairement d'un cancer de la muqueuse propagé au parendiyme, et qui très naturellement — l'épithéliome gagnant de proche en proche et ne respectant rien — envahit la masse fibreuse. Mais on a donné, pour certains cas au moins, des explications plus savantes. Il y aurait transformation cancéreuse d'éléments glandulaires d'origine congénitale, inclus dans le myome. Pom\ Hauser S ces débris épithéliaux proviennent du canal de MûUer, tandis que Recklinghausen '^ les fait émaner du canal de Wolff. D'après Kossmann, l'épithéliome développé au centre d'une tumeur fibreuse prendrait naissance dans un prolongement de la muqueuse du corps, isolé par étranglement.

Sous le nom de rhabdomyomey Weber^ a décrit une modification caractérisée par la striation de la fibre musculaire. Ces tumeurs bizarres subiraient souvent la transformation sarcomateuse. Ce sont là des raretés pathologiques sur lesquelles nous ne voulons pas insister.

Les tumeurs fibro-kystiques (fig. 100) ne forment pas une espèce anatomique définie; leur pathogénie est multiple. On rencontre les kystes aussi bien dans les fibromes proprement dits que dans les sarcomes ou les myxomes. D'après Virchow, ces formations seraient l'indice d'une exaltation du processus néoplastique, d'une modification profonde de la tumem* primitive, peut-être d'une évolution vers la malignité. Le mode de production des kystes est variable * : tantôt il s'agit de vaisseaux lymphatiques dilatés (fibromes lymphangiectasiques) à la suite d'une stase excessive coïncidant avec une perméabilité anormale des jeunes vaisseaux ; tantôt les kystes naîtraient d'une inclusion d'épithélium glandulaire, congénitale ou peut-être secondaire; tantôt ce sont des pseudo-kystes formés par des foyers de désintégration, de nécrose due à l'oblitération des vaisseaux sanguins par des thrombus

* Hauser. Mûnch. med. Woch., 1893, n*» 1.

* Recklinghausen. Les adénomes de l'utérus, 1896, Hirschwaltl, éiliteur.

=» Weber. Virchow's Archiv., t. XXXIX, p. 222.

* Dkcon. Thèse de Paris, 1899.

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FIBROME

néôplastiques, ceux-ci venant de la prolifération de l'endothélium vasculaire. Les foyers devenus « géodes » sont pleins d'une matière molle ou d'une bouillie liquide. Un épanchement sanguin remplit quelquefois ces cavités de natures diverses ou la cavité utérine elle-même, dont le col est oblitéré par torsion ou

Fig. 100.

Fibrome kystique.

par atrophie sénile, et constitue des formes d'hématocèles ou dliématométries.

A côté de ces transformations, les fibromes peuvent être le siège d'accidents tout autres, la gangrène et la suppuration. Le plus souvent, la gangrène s'observe dans les polypes et résulte de la torsion ou de l'effilement de leur pédicule ; la tumeur s'élimine spontanément. C'est un accident peu redoutable, à moins que la tumeur sphacélée ne reste longtemps sur place et ne devienne une cause d'infection. Quelquefois la gangrène est partielle, et due à l'étranglement par l'orifice du col.

On a signalé la mortification des myomes sous-péritonéaux

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3i2 CHIRURGIE DE L UTERUS

pédicules ; le mécanisme est aussi celui de la torsion. L'infection de la zone mortifiée se ferait ensuite sous l'influence de microorganismes charriés par les lymphatiques, ou parvenus dans la tumeur à travers les parois intestinales (?).

En dehors de ces cas d'insuffisance vasculaire, l'infection d'un fibrome intra-cavitaire, ou même profondément inclus dans la paroi utérine, et la suppuration qui se forme autour de lui ou ■ dans sa trame, sont une source de dangers avec lesquels le chirurgien est quelquefois aux prises, et qui aggravent singulièrement le pronostic des opérations. L'infection vient du dehors, sa cause est ignorée, soupçonnée seulement; elle peut tenir à un examen septique, à une intervention maladroite*.

I/uTÉRUs. — Autour des myomes, nous l'avons dit plus haut^ l'utérus est hypertrophié dans son ensemble; tout son parenchyme est fibromateux, tantôt mou et charnu, tantôt blanchâtre et lardacé ; quelquefois même, il est fibromateux san& fibromes et cet utérus géant ne diffère ni par sa structure, ni par son évolution, ni par ses symptômes de celui qui contient des masses énucléables. Les parois ressemblent à celles de la matrice gravide ; la cavité s'agrandit, se déforme; les ligaments larges et ronds participent à ce développement anormal, et deviennent plus épais, plus charnus. Les trompes sont allongées, hypertrophiées et contournent les masses fibreuses ; les ovaires sont toujours scléro-kystiques. Le système vasculaire utéro-ovarien subit un accroissement considérable ; souvent la surface de l'utérus est sillonnée de gros plexus veineux, qui s'anastomosent largement avec d'énormes veines cheminant entre les feuillets des ligaments larges.

Cette masse utérine congestionnée contracte souvent, par quelques points, des adhérences avec les organes voisins, l'intestin, Tépiploon. L'irritation péritonéale légère qui les produit, peut provoquer, à titre exceptionnel, un épanchemant ascitique peu abondant, sans qu'il y ait dégénérescence maligne de la tumeur (Landau).

* GuÉRY. Thèse de Paris, 1901.

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FIBROME 343

Si nous examinons la structure de l'utérus à côté des fibromes, «ous trouvons la muqueuse un peu plus épaisse qu'à l'état normal, et hypertrophiée dans toutes ses parties. Les glandes sont nombreuses, régulières, très rapprochées les unes des autres, allongées et un peu enfoncées dans le tissu musculaire. L'épithélium de revêtement de la muqueuse et celui des glandes sont intacts, normaux. Le tissu in ter-glandulaire est composé de cellules droites ou rondes, tassées les imes contre les autres ; dans les points clairsemés, elles reposent sur un canevas formé par un réticulum flnement fibrillaire. Du côté du parenchyme : hyperplasie de la musculature utérine, très aisée à constater par l'abondance des fibres-cellules nucléées jeunes ; épaississement scléreux des parois artérielles et bandes de sclérose conjonctive péri-vasculaire ; thromboses veineuses, et ectasies lymphatiques créant des varices et des lacunes. En résumé, on ne trouve que des lésions d'hyperplasie simple, et pas d'altérations glandulaires ou épithéliales, pas d'éléments inflammatoires, pas d'infiltration embryonnaire (Wyder, Semb, von Campe, etc.).

l^ymptômes. — Les porteuses de fibromes sont très souvent des femmes abondamment réglées depuis l'âge de leur formation ; mais, quand la tumeur se développe, l'écoulement sanguin prend une autre allure et, par une transition insensible, devient une véritable hémorrhagie, pouvant durer huit, dix et quinze jours. Chez beaucoup de malades, il reste ainsi périodique pendant toute l'évolution du fibrome, et revient tous les mois comme de fortes règles : telle est la ménorrhagie. S'il apparaît irrégulièrement, hors de Tépoque menstruelle, il s'agit d'une métrorrhagie, qui se déclare à l'improviste et dure deux ou trois semaines, ou bien des pertes de quatre ou cinq jours se répètent à de courts intervalles, comme si les règles venaient plusieurs fois par mois, de telle façon que la femme ne s'y reconnaît plu^.

Le sang est d'un rouge vif, liquide ou mélangé à des caillots qui remplissent le vagin avant d'être expulsés.

Les pertes sanguines font subir aux malades toutes les vicissitudes. Le repos au lit les supprime, ou seulement les diminue, et souvent la moindre imprudence les rappelle. Certaines femmes,

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après des hémorrhagies formidables, voient le sang s'arrêter brusquement et la menstruation se régulariser pour un laps de temps qui varie de plusieurs mois à deux ou ti'ois ans, au bout desquels les mêmes accidents se reproduisent. On rencontre, et nous Tavons vu deux ou trois fois, des fibromes interstitiels en évolution, avec des règles parfaitement normales. Mais ce qui est surtout remarquable, c'est la facilité merveilleuse avec laquelle un grand nombre de femmes supportent leurs hémorrhagies. Anéanties d'abord, elles se relèvent en quelques jours et reprennent toutes les apparences de la santé. Ce sont des arthritiques tendant à l'obésité ; pendant longtemps, au lieu de maigrir, elles engraissent.

Dans l'intervalle des hémorrhagies, on observe souvent une leucorrhée qui indique la persistance de la congestion utérine. D'autres fois, ce sont des pertes aqueuses {my ornes hydrorrhéiques de Trélat).

Le fibrome est-il une affection douloureuse ? Oui et non : tout dépend, non du volume de la tumeur, mais de la place qu'elle occupe et du sens de son développement. Quand elle monte au-dessus du détroit supérieur, grossit et se meut librement dans l'abdomen, elle provoque un sentiment de pesanteur, quelques tiraillements lombaires, et c'est tout. Elle peut même passer inaperçue ; la femme, indifférente à des règles un peu vives qu'elle se connaît depuis longtemps, ne sent rien, jouit d'une santé parfaite, et c'est par hasard qu'elle remarque un jour une masse dure qui déj à approche de l'ombilic. Le palper et le toucher vaginal ne déterminent alors aucune souffrance. Quelquefois, cependant, ces tumeurs mobiles offrent des points douloureux, ou même un seul, correspondant au fond de l'utérus refoulé, à une annexe malade, etc.

Il en va tout autrement dans les fibromes à évolution pelvienne. Les tumeurs mêmes petites, mais* enclavées dans le petit bassin, soit qu'elles appartiennent au corps, le fassent pencher dans le Douglas et l'y emprisonnent, soit qu'elles bourrent le segment inférieur et soient naturellement sessiles dans l'excavation, donnent lieu à de vives douleurs et ne restent pas longtemps ignorées; quelquefois, les névralgies sont atroces.

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Il faut ajouter des phénomènes de compression du côté de l'uréihre, de la vessie, de l'uretère, des vaisseaux pelviens. La compression de l'urèthre amène la dysurie et la rétention d'urine, (ielle de la vessie l'incontinence ou la poUakiurie; celle des uretères est un accident beaucoup plus grave, capable de provoquer des troubles urémiques mortels. On observe des, œdèmes, des varices et des phlébites.

L'intestin peut être aussi troublé. En comprimant le rectum, une tumeur développée dans le cul-de-sac de Douglas entraîne une constipation opiniâtre et des accidents de coprostase qu'il faut se hâter de combattre. L'obstruction intestinale absolue a été souven^, signalée.

Signes physiques. — Quand la tumeur n'est pas encore volumineuse et ne monte que faiblement au-dessus du pubis, la vue ne révèle rien ; il faut recourir au palper bi-manuel pour constater que l'utérus est augmenté de volume. Plus tard, il fait grossir le ventre et devient facilement accessible ; il est mat à la percussion, dur, sans fluctuation ; il offre une surface inégale, ou parfaitement lisse et régulière, parfois une lobulation véritable, c'est-à-dire plusieurs fibromes d'inégale grosseur et bien (Ustincts.

La tumeur fait corps avec la matrice, à moins d'êtro pédiculée. Pour constater cette fusion intime, il faut, par le palper bi-manuel, imprimer au fibrome une série de secousses, immédiatement transmises au col et perçus par le doigt explorateur.

L'examen de la cavité utérine par l'hjstérométrie, révèle presque toujours un agrandissement, surtout un allongement de cette cavité pouvant atteindre 10, 15 et même 20 centimètres, au lieu de 6 à 7, chiffre normal. Ce fait peut avoir de l'importance au point de vue du diagnostic diiférentiel ; pour contourner les masses fibreuses et n'être pas trompé,- il est bon de faire le cathétérisme avec une bougie modérément flexible. Mais la cavité reste à peu près normale avec les myomes sous-séreux pédicules.

Tels sont les signes physiques généraux des fibromes qui font monter l'utérus dans la cavité abdominale. La masse que nous décrivons est formée d'un myome unique assez volumineux pour

34& CHiaURGIE DE L UTERUS

saillir dans tous les sens, ou de multiples tumeurs occupant des sièges variés dans la paroi.

Voyons maintenant quelques signes particuliers. Certaines tumeurs, sans être nettencieiit fluctantes, offrent à la palpation une souplesse anormale. Ceci caractérise les fibro-myomes à prédominance musculaire ou très yascularisés.

Chez d'autres malades, on sent une fluctuation indéniable, facile à percevoir, mais circonscrite et contiguë à des zones résistantes : iî s*agit d'une tumeur fibro-kystique.^n Tobserve surtout dans les cas à évolution rapide ; elle comporterait, d'après les auteurs, un pronostic moins rassm*ant que celui des myomes ordinaires, à cause de sa transformation possible en sarcome.

Au lieu d'une tumeur faisant corps avec l'utérus, il arrive qu on trouve une masse arrondie, indépendante, mobile dans la cavité abdominale. Les mouvements qu'on lui imprime avec la main se transmettent faiblement au doigt appliqué sur le col : c'est im fibrome sous-péritonéal pédicule. La mobilité dont il jouit dépend de la longueur de son pédicule. Les troubles de compression, les métrorrhagies, sont ordinairement peu marqués, ou font même complètement défaut; la cavité utérine est à peine plus allongée qu'à l'état normal.

Les sous-muqueux sessiles sont reconnus par l'exploration de la cavité utérine déformée. Ils n'ont pas d'histoire clinique, et se confondent avec les tumeurs interstitielles. Un myome volumineux, nous l'avons dit, peut faire en même temps saillie sous le péritoine et dans la cavité.

Les sous-muqueux pédicules, ou polypes fibreux, causent toujours des métrorrhagies accompagnées de coliques utérines, de douleurs expulsives. Longtemps cachés dans l'utérus et inaccessibles au toucher vaginal, pour les découvrir il faut l'hystérométrie, la dilatation, le toucher intra-utérin. Quelquefois, sous l'influence des contractions de l'organe et grâce à l'allongement de leur pédicule, ils franchissent le col et viennent à l'orifice ; puis, les contractions finies, ils remontent et disparaissent. On appelle ces myomes, alternativement visibles et invisibles, des polypes intermittents. Mais il arrive un jour où la tumeur des-

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FIBROME 347

cendue dans le vagin y reste; Iç doigt la contourne et s'insinue entre elle et le bourrelet que forme le col dilaté autour de son pédicule. Cette situation nouvelle ne met fin ni aux douleurs ni aux hémorrhagies.

Le volume des polypes est très variable, noix, mandarine, etc. ; il est, pour ainsi dire, sans limites ; de temps à autre on voit des polypes géants. Quelques-uns, munis d'un pédicule trop court, restent indéfiniment cachés dans la cavité et distendent peu à peu ses parois; le toucher vaginal, l'examen au spéculum ne fournissent aucun renseignement, mais l'utérus est assez gros pour attirer l'attention du côté de l'abdomen. Ces tumeurs simulent une hypertrophie régulière de la matrice, dont les parois épaissies et charnues forment au myome une enveloppe complète et donnent à la main la sensation d'un utérus gravide {grossesse fibreuse de Guyon).

Nous avons distingué soigneusement, dans l'anatomie pathologique, les fibromes du segment inférieur ; ils méritent de nous arrêter ici. Ceux de la portion sus-vaginale sont les plus graves; sessiles dans le petit bassin, ils y restent forcément enclavés, au moins par leur partie déclive ; ils soulèvent, comme nous l'avons dit, Tutérus et les culs-de-sao péritonéaux, séparent les feuillets des ligaments larges comme ceux dont le développement est intra-ligamentaire d'emblée, et réalisent un type d'inclusion très diflicile à reconnaître pour le clinicien. L'obstruction de la cavité pelvienne, l'effacement du col, le déplacement de l'orifice utérin, l'immobilité de la masse, la présence d'un petit lobule rénitent et sensible qui peut être le corps utérin et qu'on découvre au sommet de la tumeur abdominale quand elle a pris un grand volume, tels sont les éléments du diagnostic. L'immobilité, l'obscurité des mouvements imprimés par le palper bi-manuel, doivent faire penser au segment inférieur et à l'inclusion ; l'importance en est grande au point de vue du manuel opératoire.

Les fibromes de la portion sous-vaginale, interstitiels, se reconnaissent à la présence d'un noyau dur, non diffus, enclavé dans l'épaisseur d'une des lèvres. Rarement, on les voit prendre un développement excessif, remplir et distendre le vagin,

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dédoubler la cloison recto-vaginale, acquérir même avec le temps des dimensions extraordinaires *.

Marche, durée, terminaisons. — L'évolution des mjomes utérins est soumise à des lois que nous ne connaissons pas toutes. Avec un siège, une structure, des apparences identiques, ils grossissent rapidement et provoquent des pertes épuisantes, ou bien ils restent longtemps stationnaires et inoffensifs, sans qu'on puisse invoquer d'autres raisons que les tendances propres de la .femme.

Cependant, il y a quelques règles générales. Les fibromes interstitiels et sous-muqueux, incorporés à la paroi utérine, ayant avec elle une circulation commune et participant à sa nutrition, l'irritent sans cesse et la congestionnent, font couler le sang, vivent et progressent ; toutes conditions d'ailleurs égales, on comprend leur développement rapide. Au contraire, les sous-sérèux, qui abandonnent peu à peu la paroi, s'énucléent et se désintéressent, pour ainsi dire, des actes nutritifs de l'utérus, doi-vent marcher plus lentement ; en fait, ils sont beaucoup moins hémorrhagiques ou ne le sont pas du tout, et peuvent rester. longt,emps sans apporter aucun trouble sérieux à la santé générale. On voit ainsi des utérus petits ou très modérément hypertrophiés, sans aucun noyau fibreux dans leUr trame, auxquels est appendue par un mince pédicule une tumeur unique et parfois énorme, que les malades semblent porter allègrement.

Ainsi, la durée de la maladie est des plus variables; cependant, à moins d'une complication intercurrente, elle met toujours plusieurs années à conduire les malades à la cachexie finale.

Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs ont des destinées fort disparates. La résorption complète est une terminaison douteuse ; il semblerait, toutefois, qu'on l'a observée après la grossesse (GussEROw), et à la suite d'une laparotomie purement exploratrice (Schrqeder).

On voit les fibromes s'atrophier au moment de la cessation

* ScHRCËOËR et HoFU£i£R. Mal. des femmes, 1899, p. 29â.

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FIBROME 349

des règles; c'est Topinion classique et souvent justifiée. Mais, nous le savons aujoui'd'hui, on aurait tort de trop compter sur le rôle curateur de la ménopause. Les recherches modernes semblent démontrer qu'elle n'est pas sans influence sur la transformation sarcomateuse des mjomes. En tout cas, les corps fibreux ont souvent pour résultat de retarder l'établissement de la ménopause; ils sautent à pieds joints, pour ainsi dire, sm* l'âge critique et poursuivent leur développement et leurs ravages.

Les malades peuvent se débarrasser de leur tumeur par éUmination spontanée. L'expulsion par le vagin est relativement fréquente; le pédicule effilé, tordu, finit par se rompre sous l'influence des contractions utérines. Dans des cas plus graves, le fibrome descendu dans le vagin et mal nourri se sphacèle. Nous avons dit plus haut que la suppuration et la gangrène des fibromes intra-pariétaux pouvaient être le résultat d'une infection partie de la cavité utérine et capable de faire succomber les malades à la septicémie généralisée; mais la tumeur sphacélée tend à se faire jour au dehors et la guérison est possible. Quelques auteurs l'ont vue sortir à travers le rectum (Lisfranc), la vessie (Demarquay), la paroi abdominale (Dumesnilj ; ce sont là des faits exceptionnels.

La mort par hémorrhagie a dû être observée bien rarement. Les pertes de sang répétées arrivent à faire mourir les malades épuisées, cachectiques ; elles les rendent vulnérables et les mettent à la merci d'une complication (broncho-pneumonie, insuflisance hépatique, rénale ou cardiaque).

Complications. — Les plus redoutables sont Vemboîiey Vocclusion intestinale par compression de l'intestin, Vurémie par compression des uretères.

Les lésions rénales (albuminurie, pyélo-néphrite, hydronéphrose) doivent être l'objet d'une recherche très sévère; la présence du pus, de l'albumine, des cylindres hyalins ou granuleux est toujours de fâcheux augure et augmente la gi'avité de l'intervention chirurgicale.

Les lésions du cœur ont été notées par divers écrivains (Hof-

CHIRURGIE DE l'cTÉRUS. 20

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MEiER, Fehling, Sébileau) comme étant la suite des troubles circulatoires produits par les grosses tumeurs abdominales, en particulier les fibromes. Nous ne voulons pas nier cette pathogénie, mais nous rappelons ici nos idées sur la coïncidence des lésions viscérales scléreuses avec les fibromes utérins. L'hypertrophie cai^diaque nous parait s'expliquer d'elle-même; l'atrophie brune et la dégénérescence graisseuse appartiendraient surtout aux malades cachectiques, épuisées par les hémorrhagies.

Une ascite véritable et de quelque importance est extrêmement rare ; elle appartient surtout aux tumeurs malignes.

Le prolapsus vaginal peut se rencontrer avec les fibromes ; mais jamais il ne s'agit d'une propulsion de haut en bas, comme on le voit dans les ascites considérables. Une tumeur qui serait assez grosse et assez pesante pour déterminer la chute, est forcément fixée et retenue dans le ventre. En réalité, il s'agit d'une coïncidence pathologique, les deux lésions relevant du même tempéramment morbide (p. 92).

L'inversion utérine est, au contraire, une conséquence directe de certains fibromes qui, implantés sur le fond de la matrice, le retournent comme un doigt de gant et l'attirent au dehors, si bien qu'il peut être difficile de voir où commence la tumeur, où finit le tissu utérin.

11 n'est pas très rare de voir, au début d'une laparotomie, l'utérus assez déformé pour décrire sur son axe vertical une rotation incomplète, de telle façon que les annexes d'uja côté sont en avant, les autres en arrière ; ceci passe inaperçu en clinique. Mais la torsion de l'utérus fibromateux dans son ensemble — nous ne parlons plus des tumeurs pédiculées — est exceptionnelle; on a vu cependant un myome interstitiel occupant le fond de la matrice, le corps de l'organe devenir lui-même pédicule et subir une torsion lente ou brusque, d'où naissaient des accidents graves de péritonite K

Nous avons signalé Vinfection de l'utérus ou du fibrome lui-

* ScHULZB. Zeitschrift fUr Geb. und Gyn„ 1898, t. XXXVIII, n» 2. -^ Planque. Thèse de Paris, 1897,

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FIBROME 351

même. H faut y ajouter celle des annexes, qui naturellement ne sont pas à l'abri des propagations septîques. Les fibromes utérins compliqués de suppuration pelvienne comptent parmi les plus grayes lésions qui puissent exercer la sagacité du chirurgien et engager sa responsabilité.

Assez souvent, l'utérus fibromateux est envahi par le cancer. Celui de la cavité peut passer inaperçu ou, s'il est reconnu, ne pas modifier beaucoup les indications thérapeutiques; celui du col s'impose à l'attention, il précipite une intervention qui, pour les fibromes seuls, aurait pu être différée, il exerce enfin quelque influencé sur le choix du procédé thérapeutique. Nous avons dit qu'il n'est jamais une transformation du fibrome ; ajoutons qu'il est un accident naturel et comme la fin d'une évolution prévue, dans ces utérus où se donnent rendez-vous la sclérose et rhjperplasie glandulaire.

Il faut s'attendre à rencontrer quelques grossesses dans les utérus fibromateux. Elles peuvent suivre leur cours et se terminer par un accouchement normal, mais quelquefois la tumeur empêche l'utérus de se développer régulièrement, et cause Tavortement ou l'accouchement prématuré; au moment du travail elle provoque des accidents graves de dystocie, ou, après l'expulsion du fœtus, des hémorrhagies par défaut de retrait des parois utérines. Nous compléterons plus loin cet exposé (p. 416).

Pronostic. — Rien de plus variable que la gravité des fibromyomes utérins. A côté des tumeurs qui tuent par urémie ou par cachexie, il en est d'autres qui passent inaperçues, et constituent dé véritables trouvailles d'amphithéâtre.

Il nous est impossible d'affirmer qu'un myome, en apparence très bénin, ne prendra pas un jour des allures inquiétantes ; nous ne connaissons aucun signe capable de nous renseigner sur ses destinées ultérieures. La ménopause elle-même, naguère si rassurante, n'est plus considérée comme la conclusion heureuse de la maladie, car elle est loin de mettre les patientes à l'abri des plus fâcheuses surprises. Comparé à l'épithéliome et au sarcome, le corps fibreux mérite encore son titre de tumeur

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bénigne ; cliniquement , Tétiquette est fausse ou exagérée.

Quel que soit l'âge de la malade, si la tumeur est petite, si on la découvre par hasard au milieu d'une santé parfaite, si elle ne donne aucun symptôme, ni douleur, ni hémorrhagie, on fait bien d'avertir et de surveiller, mais il est permis, il est mieux d'attendre; peut-être attendra-t-on si longtemps, qu'un jour viendra où, la tumeur n'ayant pas évolué et la guérison étant acquise, la femme s'applaudira de n'avoir pas subi d'opération. Plus l'âge est avancé au moment de l'examen, plus on peut croire que la tumeur est inoffensive depuis longtemps et restera sans gravité. Plus elle est pelvienne, lourde et sessile, plus elle a de chances de s'enclaver si elle grossit tant soit peu ; si, au contraire, elle est très abdominale, on a du temps devant soi.

Mais un fibrome en voie d'évolution ne doit jamais être pris légèrement. La douleur et l'hémorrhagie sont les deux signes cardinaux. L'accroissement de volume constaté n'a pas moins de valeur; si un œil expert tient la malade en observation, l'expectatlon est permise, les palliatifs peuvent être essayés, l'intervention radicale n'est pas toujours d'une urgence absolue, mais elle est toujours de mise, et trop souvent la peur ou les mauvais conseils éloignent du chirurgien une malade encore vigoureuse et destinée à guérir sans encombre, pour la laisser revenir plus tard, épuisée et demandant un miracle.

On volt combien il est faux d'adopter une formule absolue,, de dire que « les fibromes sont des tumeurs toujours graves, » ou inversement, qu'il « faut que la chirurgie désarme ». Aucune question ne met plus souvent à l'épreuve le tact et la conscience du praticien ; et il est juste, en présence des résultats que donnent aujourd'hui les opérations pratiquées par des mains habiles, de condamner à la fois les excès d'une chirurgie à outrance, et le scepticisme naïf ou calculé qui soustrait les malades à une intervention éclairée et les livre aux pires accidents.

Diagnostic. — Le fibrome à évolution abdominale se présente sous l'aspect d'une masse plus ou moins volumineuse, atteignant ou dépassant l'ombilic, de forme grossièrement arrondie, à surface lisse, inégale ou nettement bosselée. Sa

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consistance est ferme, élastique ou franchement dure. La tumeur est intimement soudée à la matrice et fait corps avec elle, de sorte que les mouvements qu'on lui imprime sont intégralement transmis au doigt qui explore le col. Elle est mate, non fluctuante, insensible ou peu sensible à la pression; sa présence coïncide uvec un agrandissement notable de la cavité utérine, et avec des hémorrhagies d'abondance variable.

Ainsi se résument les signes que nous avons étudiés avec assez de détails pour n'avoir plus à donner maintenant que les éléments du diagnostic différentiel.

Malheureusement la situation n'est pas toujours aussi nette. Certains myomes avec prédominance du tissu musculaire offrent à la palpation une sensation de mollesse, qu'il est fort difficile de distinguer de la fluctuation vraie, et qui appartient également aux corps fibreux télangiectasiques. Enfin, les grosses tumeurs fibro-kystiques peuvent être le siège d'une fluctuation partielle très analogue à celle des kystes multiloculaires de l'ovairç; un écoulement sanguin modéré, une cavité utérine de dimensions à peu près normales achèvent d'embarrasser le clinicien.

Il est évident que l'absence des métrorrhagies, coïncidant -avec une tumeur souple à la pression, peut faire penser à une grossesse, à un néoplasme liquide de Vovaire. Dans ce dernier cas, la tumeur est plus régulièrement arrondie, plus rénitente, elle occupe avant d'être énorme une situation plus latérale, et les mouvements qu'on lui imprime ne se transmettent pas aussi directement à l'utérus, à moins d'adhérences solides et étendues; rhystérométrie permet aussi de constater les dimensions normales de la cavité utérine. Si c'est une grossesse qu'on soupçonne, il faut chercher les battements du cœur du foetus, les modifications survenues au niveau du col, interroger la malade sur ses antécédents, sur le début de l'affection, etc. Mais les renseignements sont quelquefois si peu précis, qu'on est obligé à l'expectation, car on n'a même pas la ressource d'examiner impunément la cavité utérine ; force est bien d'attendre que le diagnostic se précise de lui-même.

Dans certains cas, les métrorrhagies sont abondantes, et on

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découvre une tumeur du yolume d'une tête de fœtus, faisant corps avec la matrice, mais relativement molle et si régulière, qu'elle éveille l'idée d'un utérus gravide : on pense à une grossesse qui va se terminer prématurément, mais il s'agit d'un myome intra-utérin, sous-muqueux et sessile.

Dans les cas de fibrome sous-péritonéal pédicule, le diagnostic est facile si la tumeur est très dure avec une surface inégale ou bosselée, si elle coïncide avec des métrorrhagies et un accroissement de la cavité qui trahissent la coexistence de nojaux fibreux interstitiels. Mais le tableau n'est pas toujours complet; s'agit-il d'un kyste ovarique, d'une tumeur solide de V ovaire, d'un cystO' fibrome utérin pédicule ? La question sera tranchée par la laparotomie. Existe-t-il un peu d*ascite ? Il faut penser à des masses cancéreuses de l'épiploon; mais souvent on hésite jusqu'après l'ouverture du ventre.

Il était utile de signaler ces faits qui déroutent le praticien ; mais il ne faut pas s'exagérer les difficultés, car les cas abondent où le diagnostic se fait aisément.

Les fibro-mjomes à évolution pelvienne sont les plus obscurs : ils peuvent simuler la rétro ou Vanté flexion, la salpingite, le kyste ovarien, Vhématocèle rétro-utérine, Vinversion, Vépitheliome, la grossesse normale ou ectopique. Pour reconnaître si la saillie perçue en avant ou en arrière est due à l'inflexion de l'utérus, il est bon de recourir à l'hystérométrie. Le diagnostic de la grossesse peut être hérissé de difficultés; on a vu l'erreur commise par des cliniciens éprouvés.

Souvent un petit fibrome développé vers Tune des cornes de l'utérus en impose pour une salpingite unilatérale ; il peut être sensible à la pression comme une lésion inflammatoire. Autrefois, quantité de salpingites étaient prises pour des tumeurs fibreuses; aujourd'hui encore, il faut toujours se défier des fibromes latéraux.

Le diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine est, en général,, aisé. L'inondation péritonéale a un début brusque, dramatique et s'accompagne de phénomènes généraux graves qui manquent dans le fibrome ; la consistance de la tumeur formée par le sang épanché diffère sensiblement de celle du corps fibreux ; cepen-

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FIBROME 3bî>

dant on a vu des hématocèles, même abondantes, évoluer de la manière la plus insidieuse, et certains myomes donner lieu, par leurs hémorrhagies brusques ou à la suite d'accidents de torsion, à des Symptômes aussi alarmants que ceux d'une hématocèle. Malgré ces diffcultés, on arrive à la vérité par une exploration attentive : l'hématocèle forme une tuméfaction diffuse à consistance mollasse, tandis que le fibrome, beaucoup plus dur, a des limites ordinairement très nettes. Mais il faut bien dire que les vieilles hématocèles acquièrent une dureté qui prête à l'erreur.

Les fibromes inclus dans le ligament large sont confondus ^vec les kystes de l'ovaire également inclus, à cause de la fixité de la tumeur et de sa fusion apparente avec l'utérus. Nous l'avons dit, l'inclusion est une source d'erreurs et de dangers opératoires.

Le polype descendu à travers le col est facilement reconnu par le toucher vaginal; cependant, s'il est infecté, sphacélé, accompagné d'une sécrétion sanieuse, il simule au premier abord un épithéliome végétant du museau de la tanche. Il faut contourner le pédicule avec le doigt, sentir qu'il vient de la profondeur, qu'il est indépendant et serti par le bourrelet cervical.

La confusion de l'inversion utérine avec le polype est évitée par l'hystérométrie et la palpation sus-pubienne. Les renseignements fournis par le toucher rectal sont aussi d'un précieux secours dans les cas difficiles. Nous avons signalé l'inversion produite par le fibrome et le soin qu'il faut mettre à distinguer le tissu de la tumeur du fond de l'utérus retourné, pour éviter des fautes opératoires.

Les petits fibromes interstitiels, cachés dans l'épaisseur des parois utérines, s'annoncent par des métrorrhagies et par une augmentation modérée et régulière de ces parois; c'est dire qu'ils ne s'annoncent pas clairement, et peuvent être pris pour une simple métrite hémorrhagique. Un peu de sagacité et d'expérience, quelques épreuves thérapeutiques suffisent à écarter la vraie métrite infectieuse avec pertes sanguines. Quant à la sclérose utérine, la question mérite à peine d'être posée, car elle est l'origine, le substratum des tumeurs fibreuses, et nous n'admettons aucune distinction nosologique entre un utérus scléreux

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sans fibromes et le même utérus contenant quelques nodules épars dans sa trame (p. 93).

Traitement. — Nous avons laissé entendre, et nous redirons plus loin qu'on n'opère pas tous les fibromes. H y a donc un traitement palliatif très utile, à côté du traitement radical.

Traitement palliatif médical. — Aujourd'hui, il n'est plus personne pour songer sérieusement à obtenir la résorption des myomes par Yiodure de potassium, V arsenic, le pAosphore.

Les eaux minérales chlorurées sodiques, très en yogue, n'ont d'autre action que de stimuler la nutrition générale. Nous ne voudrions pas décourager les malades qui vont chaque année en grand nombre aux stations d'été. Beaucoup s'en trouvent bien, et se font illusion. Mais ce n'est jamais, pour les fibromes qui progressent, qu'un moyen d'atermoiement ; et il peut être fâcheux, car nous l'avons vu excitant et nuisible aux femmes très nerveuses, et à presque toutes il fait perdre un temps précieux.

Vélectrolyse compte des partisans convaincus et des détracteurs acharnés. La vérité nous paraît être dans une opinion moyenne. S'il est incontestable que le traitement électrique des fibromes a donné lieu à quelques désastres (septicémie péritonéale, sphacèle et perforation du rectum, du cul-de-sac de Douglas, de la vessie), la faute en est peut-être moins à la méthode elle-même qu'à la maladresse ou à lïgnorance de ceux qui l'appliquaient.

Dans un récent mémoire, Lacaille* a judicieusement posé les règles de l'électrolyse : « Tout d'abord, écrit-il, il faut diviser les fibromes en sous-péritonéaux, interstitiels et sous-muqueux. Les premiers doivent être éliminés ; nous ne pouvons rien sur eux par le traitement électrique. Les seconds et les troisièmes, au contraire, sont justiciables de l'électrolyse intra-utérine, sauf dans les cas restrictifs suivants : 1<* fibromes accompagnés de lésions annexielles kystiques, inflammatoires ou suppurées, de lésions

* Lacaille. Semaine gynécoL, 6 février 1900.

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péritonéales aigiiës ou subaiguës; 2* ulénis fibromateux en train de subir une dégénérescence kystique ou sarcomateuse. Quant à la fonte totale des fibromes par Téleclricité, nous n y croyons guère ; certes, il peut arriver que, pendant le traitement, on constate la disparition plus ou moins complète de la tumeur ; mais nous ne croyons plus là qu*à une simple coïncidence, que nous n'attribuons pas à l'électrothérapie. Nous ne croyons plus maintenant qu'à la disparition des douleurs et à la suppression des pertes. A la suite de ces améliorations diverses, on voit petit à petit l'état général se relever ; souvent on a assisté à de véritables résurrections. Lorsqu'on peut, au moyen d'une méthode thérapeutique, obtenir de tels résultats, n'est-on pas en droit, bien que ce ne soient que des guérisons symptomatiques, d'aimer mieux employer cette méthode que d'exposer ses malades aux dangers d'une opération sanglante? »

Nous croyons aussi à des « guérisons symptomatiques ». Nous ne regrettons pas d'avoir écrit * que l'électricité est un bon traitement palliatif des tumeurs fibreuses, et qu'elle peut, à quelques malades, épargner toute autre intervention. Il s'agit, naturellement, des fibromes de bonne volonté. Nous avons aussi attiré l'attention sur une distinction importante que fait aujourd'hui Lac aille : « Si on pense, disions-nous, que tout fibrome reconnu appelle et légitime l'électricité, on néglige une distinction à faire entre les fibromes interstitiels et ceux qui s'énucléent pour se développer sous le péritoine. Les premiers, incorporés à la masse utérine, participent à la vie de Torgane ; ils y excitent la contraction, la douleur, l'afflux sanguin ; eux seuls sont hémorrhagiques. Tout ce qui modifie la circulation et la nutrition de la paroi utérine agit en même temps sur eux. Ainsi fait l'électricité, quand elle réussit contre les pertes... Mais que voulez-vous faire avec des courants sur ces corps fibreux énucléés, végétant pour leur propre compte, pourvus d'une circulation peu active et désintéresses des actes physiologiques de la paroi utérine ? C'est alors qu'on ne peut espérer

* L. G. RiCHELOT. Soc. de Mr., 16 juillet et 5 novembre 18^90. IJhystéreclomie vaginale, etc., Paris, 1894, 0. Doin, éditeur.

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aucune réduction de leur volume, aucune atténuation des compressions et des douleurs. »

Nous avons vu trop souvent l'électroljse échouer, ne rien produire dans des cas en apparence favorables, trop de femmes épuisées et mises à mal par un traitement systématique et inutilement prolongé, pour la préconiser sans réserves. Si on veut qu'elle rende des services et ne soit pas nuisible, il faut obtenir qu'elle sbit appliquée prudemment, sur des indications précises et avec une technique irréprochable, par un homme ayant assez d'esprit médical et surtout de bonne foi pour juger s'il fait quelque bien, s'arrêter s'il ne fait rien d'utile et n'aboutit qu'à perdre du temps, voire même à créer de nouveaux dangers.

Nous n'ajoutons rien sur le massage manuel et le massage vibratoire, utiles dans certaines affections utérines, mais qui sont ici d'une insuffisance absolue, notoire.

Le traitement médical des fîbro-myomes ne peut être que symptomatique, et de fait, la plupart des remèdes qu'on a préconisés n'ont d'autre action que de combattre les métrorrhagies et les douleurs. On a vanté un grand nombre d'hémostatiques généraux. Un des plus recommandés autrefois était Vergotine (Hildebrand) ; elle ne nous a jamais paru efficace. Nous lui préférons Yextrait fluide ou la teinture d'hydrastis canadensis, la teinture d'hamamelis virginica ou de piscidia erythrina. La teinture de cannabis indica, celle de viburnum prunifolium ont aussi des partisans. La stypticine, très vantée par Gotts- CHALK et par Zweifel, semble n'avoir fourni jusqu'ici que des résultats contradictoires. Ghouppe aurait obtenu quelques succès en administrant des lavements d'antipyrine (2 grammes en solution aqueuse). Citons aussi les tentatives faites par Orth- MANN avec la salipyrine, celles de Lachatre avec la gélatine (1898).

Nous devons une mention à la médication thyroïdienne, préconisée pour la première fois par Jouin en 1895 *. Cet auteur conseille d'administrer la thyroïdine sous la forme de tablettes

* JouiN. Soc. obs. et gyn. de PaHs, juillet 1895; Congi^s de Car- Ihage, 1896; Congrès de Moscou, 1897.

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FIBROME 359

renfermant 25 centigrammes et prises à la dose de six par jour. Sous l'influence de ce traitement, il aurait vu les métrorrhagies, les douleurs et les accidents de compression s'amender au point de faire croire à la résorption totale du néoplasme.

Enfin, nous voulons citer, à titre de simple curiosité, la méthode bizarre proposée par Howitz S la succion des seins, pour amener la régression des gros fibromes par une espèce de dérivation.

Les injections vaginales d'eau très chaude, à 50<^, renouvelées à chaque perte, et le repos absolu dans le décubitus dorsal, sont encore les moyens les plus sûrs pour arrêter momentanément les hémorrhagies de l'utérus fibromateux.

Traitement palliatif chirurgical. — L'influence du curettage sur les métrorrhagies a été diversement appréciée : très recommandé par Martin et par Léopold, il est proscrit par Landau, qui le considère comme dangereux (1899). En dépit de quelques succès relatifs, nous ne voyons pas bien quelle peut être sa valem% car les hémorrhagies ne dépendent pas seulement d'un état pathologique de Ja muqueuse.

Les injections caustiques de chlorure de zinc, de perchlorure de fer, de teinture d'iode, d'acide chromique sont des moyens peu rccommandables, et pour les mêmes raisons; de même les injections intra-utérines de vapeur d'eau surchauffée. A toutes ces méthodes, nous préférons la dilatation par les tiges de laminaires ; contre les métrorrhagies de moyenne intensité, elle a donné à Pozzi, à Terrier, à Kaltenbagh des résultats satisfaisants. Ne perdons pas de vue qu'il s'agit là d'un traitement d'attente, applicable aux femmes trop affaiblies pour être immédiatement opérées.

Que faut-il penser aujourd'hui de la castration tubo-ovarienne, pratiquée naguère pour amener la résorption des myomes et la cessation des hémorrhagies? Bien que cette méthode porte le nom de Battey^ (1872), c'est l'américain Trenholme' qui l'a le

* Howitz. Annales de gyn. et d'obst., 1896, p. 687.

* Battey. Allant, med. and surg, jouim., sept. 1872. =' Trenholmk. Amer.jqurn. ofobst., 1872, p. 700.

premier employée pour la cure du fibrome ; Battey l'avait appliqué au traitement des dysménorrhées douloureuses. 11 n'y a pas lieu d'en indiquer ici la technique ; quant à ses résultats, il serait injuste d'en nier la réalité. Sans doute, le succès n*a pas toujours répondu à l'attente du chirurgien ; il n'en reste pas moins certain qu'on voit la tumeur diminuer, les phénomènes de compression s'atténuer, les métrorrhagies subir un temps d'arrêt, si bien que la castration tubo - ovarienne mérite de figurer au premier rang des palliatifs. Nous portions sur elle, il y a quelques années *, et sur sa valeur comparée à celle de l'électrolyse, un jugement auquel nous n'avons rien à changer : « On peut faire une comparaison curieuse entre la castration ovarienne et l'électricité, quant à leur manière d'agir et à leurs indications. Toutes les deux produisent la décongestion de l'utérus ; mais il ne faudrait pas pousser trop loin le parallèle, car les résultats diffèrent profondément. Avec les courants, on exerce une action temporaire, on enraye un symptôme, et la malade est maintenue en état de guérison apparente, à la condition d'y revenir souvent. Quant au retrait de la masse, on le guette, on le mesure en millimètres, on l'évalue à grand'peine il travers la paroi mobile du ventre. Après la castration, au •contraire, les conditions physiologiques de l'utérus sont radicalement changées ; les tumeurs interstitielles subissent une réduction quelquefois très rapide — certaines, qui montaient à l'ombilic, dépassent à peine le pubis au bout d'un mois — et une réduction permanente. L'électricité, si utile qu'elle puisse être, n'est qu'un palliatif; l'ablation des ovaires donne des guérisons définitives. Toutes deux influencent les tumeurs qui vivent avec l'utérus : celle-ci les modifie temporairement, et leur activité ralentie peut toujours se réveiller ; celle-là les guérit en créant la ménopause. Si bien que les deux méthodes agissent de même et conviennent aux mêmes cas, mais la cas- U*ation est de tous points supérieure. »

Ainsi, l'extirpation des ovaires nous paraissait efficace dans certaines conditions ; nous pensons de même aujom'd'hui. Tou-

• L. G. RicuELOT. Vhystéreclomie vaginale, etc., p. 294.

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tefois, bien des cas lui échappent ; il ne faut pas dire qu'elle est bonne pour les petites tumeucs et l'hystérectomie pour les grosses ; elle peut réussir contre les secondes et échouer contre les premières ; ce qu'il faut surtout, c'est que les tumeurs soient interstitielles, et encore cette condition ne peut-elle nous garantir l'arrêt des symptômes. De plus, pour être bonne, la castration doit être facile. Souvent, en effet, les ovaires et les trompes sont déplacés, collés à l'enceinte pelvienne, enfouis derrière la tumeur; l'opération est laborieuse, incomplète, et aboutit à l'insuccès thérapeutique, ou même elle est périlleuse. Bref, la question a changé de face, et l'ablation des annexes est aujourd'hui descendue au second rang, car nous J)ossédons de nouvelles et merveilleuses ressources.

La ligature des vaisseauix utérins, autrefois conseillée par Rvdy- GiER *, a été dernièrement remise en honneur par Gottsghalk *, qui Fa employée chez 20 femmes atteintes de myomes accompagnés de pertes abondantes. La technique est fort simple : on incise le vagin autour du museau de tanche, on décolle la vessie, et, après avoir découvert les pédicules vasculaires à la base des ligaments larges, on lie les gros troncs et les branches anastomotiques. Des 20 opérées, 4 ont été perdues de vue, 2 n'ont pas été guéries. Chez les 14 autres, les résultats ont été remarquables : cessation de la douleur, disparition des métrorrhagies, décroissance du volume; dans 7 cas, l'utérus avait repris ses dimensions normales.

D'après cet auteur, seuls les petits fibromes du segment inférieur seraient justiciables de la méthode des ligatures; en outre, il conseille de n'y recourir que chez la femme qui approche de la ménopause. Nous estimons qu'il est sage d'attendre avant de nous prononcer.

Traitement curatif, -— Pour enlever les fibromes, deux chemins nous sont offerts : la voie basse ou vaginale, et la voie haute, abdominale ou sus-pubienne,

* Rydyoier. Centralbl. fur Gyn., 1894, p. 297, et Wiener klin. Woch., 1890, n» 10.

* Gottsghalk. Berl. klin. Woch,^ 1898, n» 10.

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Opérations vaginales.

. Par la voie basse on peut, suivant la forme, le volume et le siège des fibromes, enlever l'utérus entier ou les tumeurs seules.

Excision ou polypectomie vaginale. — C'est le procédé ordinaire pour traiter les polypes fibreux. 11 consiste à couper leur pédicule.

Il n'est pas, en général, nécessaire d'anesthésier la malade - S'agit-il d'une tumeur implantée dans la cavité cervicale, on se contente de couper son pédicule avec les ciseaux ou la pointe du bistouri, au ras de la paroi utérine. Quelques chirurgiens conseillent de racler le point d'implantation avec la curette tranchante ; cette précaution nous paraît inutile.

Pour l'excision d'un polype intra-utérin, il pourrait être indiqué d'ouvrir le col avec des laminaires. Mais d'ordinaire on évite ce temps préparatoire, car la tumeur a distendu la matrice et se trouve, pour ainsi dire, à la fenêtre. II suffit de saisir le col avec une pince-érigne pour l'attirer à la vulve, d'appliquer sur la tumeur elle-même une pince à traction et de lui imprimer un mouvement de rotation sur son axe. Le plus souvent la torsion suffit à détacher la tumeur ; un coup de ciseaux terminerait au besoin. Pansement de la cavité utérine avec la gaze aseptique.

Pour les polypes intra-cavitaires un peu gros et difficiles à saisir, il y a im petit forceps de Guyon qui pourrait être utilisé, mais auquel on ne pense plus guère .

Il est tout à fait rare que la section ou la torsion du pédicule soit accompagnée d'une hémorrhagie sérieuse ; si le fait se produisait, il serait facile d'assurer l'hémostase par le tamponnement de la cavité utérine. Il serait encore mieux, en présence d'un pédicule épais et charnu révélé par l'exploration digitale ou l'hystérométrie, de renoncer à la torsion, d'aller saisir le pédicule avec une pince longuette droite ou courbe, de couper avec les ciseaux et de laisser la pince à demeure. En revanche, il serait tout à fait, suranné d'aller chercher dans l'arsenal

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classique un écraseur linéaire de Chassaignac ou un serre-nœud de Maisonneuve.

Le traitement des polypes énormes ou géants exige une technique moins sommaire, surtout lorsqu'il y a gangrène et septicémie. Le morcellement est obligatoire : il faut amoindrir la masse du centre à la périphérie, l'extirper par fragments, cheminer vers le pédicule et le sectionner à son tour.

Quand la grosse tumeur est sphacélée, on voudrait pouvoir désinfecter la région pendant plusieurs jours, aûn d'entreprendre l'opération avec plus de sécurité. L'irrigation continue avec un antiseptique semble indiquée dans ces cas graves ; cependant, nous ne l'avons jamais faite, et nous ne la croyons pas nécessaire. Rien ne peut désinfecter le tissu même de la tumeur, ni empêcher les doigts et les instruments de se souiller à son contact. De plus, s'il y a des phénomènes de septicémie, la désinfection locale n'y peut rien, et s'ils n'existent pas encore, une opération bien conduite et un pansement très soigné suffiront à les prévenir.

Si les parois utérines elles-mêmes paraissaient atteintes d'une infiltration septique, l'hystérectomie totale pourrait être immédiatement indiquée (Bouilly).

Nous avons observé un cas de polype mortifié tellement volumineux qu'il fallut inciser la cloison recto-vaginale pour mener à bien l'extirpation (Barozzi). Malgré des phénomènes de septicémie généralisée datant de plusieurs jours, l'opérée finit par guérir.

Autrefois très meutrière, l'ablation des polypes géants reste encore assez grave, d'après les faits publiés . C'est ce que paraît montrer la statistique suivante * :

Péan 8 cas 1 mort.

Bouilly 6— 2 —

Doyen 1— 1 —

Picqué 1 — 0 —

Marchand 4 — 2 —

Laroyenne i — 0 —

* Longuet. Sem, gynécoL, 1899, n* 41.

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Reynier 2 cas 0 mort.

Potherat 2— 0 —

Quénu 1 — 0 —

Buffet. .., 1— 0 —

Lejars 3— l —

Routier 2— 0 —

Reboul 2— 0 —

Mais ces chiffres nous paraissent bien sévères, et nous ne croyons pas qu'ils représentent le pronostic réel de l'opération bien faite.

Énucléation ou myomegtomie vaginale. — Imaginée par Velpeau * , exécutée pour la première fois par Amussat * en 1840, la myomectomie vaginale est une assez vieille opération qui, après avoir eu son jour de vogue, est aujourd'hui indûment délaissée.

Elle a été conçue pour extraire les fibromes qui font saillie dans la cavité utérine, sans ouverture du péritoine ni ablation totale de la matrice. Elle permet aussi d'extirper les petites tumem*s du museau de tanche.

L'ablation des noyaux fibreux enclavés dans les lèvres du col est élémentaire. Il suffit d'inciser la muqueuse qui les recouvre. La fermeture de la plaie au catgut n'est même pas obligatoire.

L'énucléation des myomes du corps est une autre affaire. Telle que nous l'ont transmise les anciens maîtres, elle est laborieuse et d'une certaine gravité. La malade étant placée dans la position de la taille, et le vagin dilaté au moyen d'écarteurs confiés à des aides, on commence par débrider le col par deux incisions latérales; l'utérus attiré à la vulve, on incise la muqueuse au niveau de la saillie formée par la tumeur; celle-ci, une fois découverte, est saisie avec une forte pince, tandis que les doigts travaillent à l'énucléer. Les opérateurs qui ne savaient ni morceler ni se donner du jour, éprouvaient alors de grosses difficultés ; les doigts ne suffisaient pas toujours, on

* Velpeau. Soc. anat,, 1833, p. 113.

8 Amussat. Revue de médecine, août 1840.

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FIBROME 365

avait des spatules et des crochets. Amussat avait imaginé un ongle métallique qui lui rendait, paraît-il, de grands services.

Plusieurs chirurgiens (DuncanS Kûstner^, Atlee^, Vulliet*) ont proposé d'intervenir en plusieurs séances, de laisser Fénucléation en suspens, de couper et d'enlever le plus gros, puis de recommencer quelques jours après, voire même de laisser le reste du fibrome s'éliminer spontanément, par la contraction de la paroi utérine ou à la suite d'une suppuration dangereuse. Seule, l'inexpérience pouvait conseiller une pareille conduite.

La situation changea avec le morcellement, pratiqué pour la première fois par ëmmet * en 1874, puis en France par Péan •, qui nous apprit à ouvrir l'utérus et à fragmenter hardiment les tumeurs. Après lui, Richelot, Bouilly et ïerrillon suivirent cette méthode avec succès dans un bon nombre de cas.

Segond' vient de donner un regain de nouveauté à l'ancienne opération d' Amussat; il lui trouve des indications même pour les fibromes interstitiels hauts situés, sans dilatation du col. Le procédé, qui vient de Péan, consiste à sectionner le col dans toute sa hauteur, en dépassant l'isthme, d'un seul côté ou des deux; par cette hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale, il devient facile de pénétrer dans la cavité utérine, d'en explorer les parois, de sentir les fibromes, d'effondrer leur coque, de les enlever par énucléation ou par morcellement. On n'a pas de grosse hémorrhagie, on ne blesse ni le péritoine, ni la vessie, ni l'uretère. Les sections cervicales sont fermées au catgut ou se réparent d'elles-mêmes. Le pansement de la cavité utérine, fait avec soin et renouvelé proprement, préserve de toute infection.

Les accidents qu'on a signalés au cours de la myomectomie vaginale sont V hémorrhagie, la perforation de Vutérus et surtout

* DuNCAN. Edimb. med. Journal, 1867, t. XII, p. 706.

* KûsTNER. Deut, med. Woch., 1893, n° 1.

* Atlee. Am, Jowm. ofmed. science^ 1845 et 1846.

* Vulliet. Arch. de tocologie, 1885, p. 336.

* Emmet. Manuel degyn., 1885, Londres.

« Péan. Gazette des hôp., 1886, p. 250.

■ ' Second. Congrès intern. de Paris, août 1900.

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la septicémie. Mais, comme toujours, il est impossible de juger de la gravité de cette intervention d'après les chiffres publiés. La statistique de Gusskrow * accuse 33 p. 100 de mortalité et celle de Martin * 25 p. 100, tandis que Braun ^ et Léopold ^ affirment n'avoir perdu aucune de leurs opérées. Pour expliquer un écart aussi considérable, il faut croire que les malades furent opérées pour des lésions qui ne se ressemblaient pas du tout; il faut tenir compte aussi des différences de technique et des progrès de chaque opérateur. La dernière statistique de Chrobak ^ est tout à l'avantage de la myomectomie : elle comprend 97 énucléations avec 1 seul décès.

Nous sommes partisans déclarés de cette opération, conserva- , trice et bénigne quand elle est bien faite. Gomme elle supprime le mal sans sacrifier Torgane, elle est surtout indiquée chez les femmes encore jeunes. Il est sage de l'entreprendre si les tumeurs sont peu nombreuses et font saillie dans la cavité utérine ; le volume de la masse importe moins, car le morcellement rend l'extirpation toujours possible. 11 n'y faut pas songer quand les tumeurs sont franchement sous-péritonéales.

Mais comment prévoir exactement le nombre des fibromes et la possibilité de leur énucléation *? C'est affaire de tact et d'habitude clinique ; on peut, d'ailleurs, la commencer sans être sûr qu'elle sera suffisante. On extrait d'un bloc les tumeurs petites et moyennes, oiî fragmente les autres ; l'utérus descend à mesure que les loges se vident, pas un point n'est touché ou sectionné sans être vu, et la paroi utérine est sous les yeux quand les derniers lobes de la tumeur en sont séparés. De cette manière, avec la vue, le toucher et la palpation abdominale, on est à peu près sûr de ne rien laisser ; si la paroi est très mince, on ne risque pas d'ouvrir le péritoine sans le savoir ; on est à

* GussERow. Tumeurs de V utérus, 1885, p. 90.

* Martin. Mal. des femmes, 1887.

' Braun. Beitrxge zur op. Lap., 1880, Vienne.

* Léopold. Arch. f. Gyn., 1890, n»l.

* Chrobak. Congrès de la Soc. ail. de gyn. tenu à Berlin, 24-27 mai

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même, enfin, de réformer son diagnostic et de passer, s'il le faut, du morcellement de quelques tumeurs à celui de la matrice elle-même.

L'esprit, néanmoins, peut conserver quelques doutes au sujet des résultats éloignés ; le point noir, c'est l'évolution possible de noyaux fibreux passés inaperçus. Il est vrai que, sur 17 myomectomies faites jusqu'en 1897, Noble n'a pas observé une seule récidive; il est vrai aussi qu'on pourrait procéder ultérieurement à une exérèse totale et réparer la faute commise, mais il vaut beaucoup mieux ne pas la commettre, et nous' n'admettons pas qu'un chirurgien se résigne facilement à laisser suspendue sur la tête de son opérée la menace d'une seconde intervention. Aussi ne doit-on faire l'énucléation qu'à bon escient, si l'utérus qu'on veut épargner a quelque intérêt, s'il y ■a des chances pour qu'il ne soit pas trop déchiqueté, si enfin, l'opération terminée, on a la conviction qu'elle est complète. Sous ces réserves, nous souscrivons au chaleureux plaidoyer de Second en faveur de la myomectomie vaginale»

Hystérectomib vaginale. — Nous ne reviendrons pas sur l'historique de cette opération. Il nous suffit de rappeler que sa première application à la cure des fibromes est due à Kottmann ^; mais c'est Péan*, dont l'observation est postérieure de plusieurs mois, qui a surtout contribué à la vulgariser en France. Après lui, il faut citer les noms de Righelot, Terrier, Léopold, S^enger, Martin, etc. Nous avons vu quelle impulsion a donné à la méthode l'usage des pinces à demeure, et nous l'avons assez décrite à propos du cancer pour n'avoir plus à insister que sur les détails propres à la cure des fibromes.

Procédé de Richelot, Bouilîy, Segond, — Nous faisons tous, quoi qu'on dise et qu'on écrive, à peu près la même opération. Elle commence pac l'incision vaginale autour du museau de tanche, à moins qu'on ne veuille tenter d'abord l'hystérotomie cervico-vaginale et la myomectomie pure.

* KoTTMANN. Correspondenzhlatt fur schw, Aerzte^ 1882, p. 42.

• Péan. Acad, de médecine^ 1882.

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368 CHIRURGIE DE LUTÉRUS

Si le col est très effacé ou caché derrière la symphyse, il faut aller à sa recherche, Tamener progressivement et pratiquer Tincîsion circulaire à l'aide des ciseaux courbes. Si la tumeur, encombrante et fixée, empêche de Tamener comme on voudrait, il peut être utile de traverser d'abord le Douglas, d'attaquer l'utérus par sa face postérieure et de morceler une partie du fibrome, pour diminuer la masse, rendre le segment inférieur plus docile et enfin le dégager comme à l'ordinaire

Le décollement de la paroi vaginale est poursuivi de manière à dédoubler la base des ligaments larges et à pincer les deux utérines, qui conservent généralement leurs rapports; même remarque à propos des uretères, qui ne sont pas plus menacés que dans les autres cas. Si la disposition des fibromes empêche de trouver immédiatement les utérines, ou si on n'aime pas l'hémostase préventive, on n'a qu'à passer outre, pour les saisir plus tard, au cours ou à la fin de l'opération.

Il s'agit maintenant de se frayer un chemin vers les loges qui contiennent les fibromes, par la discision bilatérale du col, avec ou sans résection des deux lèvres. La voie est agrandie par l'hémisection médiane, mais avec prudence, afin d'éviter la blessure de la vessie ; chemin faisant, on rencontre le cul-de-sac du péritoine et on l'ouvre. Souvent de petits noyaux fibreux apparaissent qui s'énucléent facilement. Quand on a ainsi déblayé le terrain, la masse utérine déjà dégrossie peut être saisie à droite et à gauche avec des pinces à traction qui attirent les parois musculaires, pendant que l'opérateur ouvre la loge de la tumeur principale et en commence l'évidement, s'il y a lieu. A l'aide de ciseaux courbes, d'im long bistouri et de fortes pinces, — d'autres engins ont été inventés, qui ne nous servent guère, — on creuse la tumeur, on arrache les fragments, et bientôt la matrice vidée, transformée en une poche flasque, s'énuclée d'elle-même à travers la plaie vaginale.

Souvent les choses ne marchent pas si couramment. Entre les pinces qui tirent et l'écarteur qui soulève et qui repousse, une véritable lutte s'étabyt, et, comme les bords de la plaie utérine sont minces et friables, il se produit des déchirures et la paroi échappe au chirurgien. Il faut la ressaisir à l'aide d'une

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pince-érîgne guidée par le doigt; avec de la patience et du sangfroid, on arrive toujours au but, en combinant à propos Thémisection médiane, i'énucléation et le morcellement.

L'utérus ayant basculé, on achève de l'extraire et on assure l'hémostase définitive comme nous l'avons indiqué à propos du cancer.

Gomment doit se conduire le chirurgien à l'égard des annexes? Peu malades et seulement scléreuses, il peut les respecter; mais en présence de lésions tubo-ovariennes suppurées, il va à leur recherche, procède avec douceur en s'efforçant de les décoller et de les attirer dans l'aire vaginale, protège le péritoine contre l'effusion du pus au moyen d'un ou de plusieurs tampons de gaze aseptique montés sur des pinces et placés tout au fond de la plaie. En cas de rupture spontanée de la poche, il fait une irrigation vaginale, au cours de l'opération, avec l'eau stérilisée. Si la poche résiste à I'énucléation complète, ce qui est bien rare, il faut la ponctionner, l'évaciier complètement, puis la drainer avec une mèche de gaze. Les accidents graves sont tout à fait exceptionnels.

Procédé de Doyen. — Doyen dégage le col par une incision circulaire; après avoir décollé les tissus péri-utérins, il incise la paroi antérieure de la matrice par deux coups de ciseaux divergents, de manière à tailler un V à pointe tournée en bas. Ce lambeau antérieur est ensuite morcelé par fragments losangiaues (hémisection losangique ou en Y), et on se trouve en présence d'une vaste plaie découvrant les fibromes. Pour réduire la masse. Doyen emploie l'évidement central avec le cylindre tranchant, les ciseaux, le bistouri, l'arrachement des noyaux fibromateux avec une forte pince. Le fond de l'utérus est attiré dans le champ opératoire par la bascule en avant; l'hémostase est assurée avec des pinces à demeure ou avec le « vasotribe » .

Doyen appelle le morcellement « une mauvaise méthode ». Mais quand nous le voyons pratiquer une section médiane et des sections obliquas produisant des fragments, puis creuser les fibromes pour les amincir, nous pouvons juger qu'il y a dans son esprit un désir de polémique plutôt qu'une ferme volonté d'employer les mots dans leur sens naturel.

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Procédé de Quénu et Longuet *. — Nous avons vu ces deux auteurs rejeter Thémostase préventive (p. 275); ils repoussent aussi le morcellement, qu'ils disent remplacer par l'énucléation pure et simple. « Sous aucun prétexte, dit Longuet, Tutérus ne doit être morcelé. L'abaissement et l'inflexion de Torgane sont réalisés par Fhystérotomie médiane. La réduction consiste dans la seule énucléation. Après une large incision et la découverte du corps fibreux, incision faite plus largement en avant qu'en arrière, les myomes sont extraits en bloc sans jamais être morcelés ni fragmentés. Deux manœuvres principales conviennent pour cette extirpation : Tune se résume dans la simple extraction par rotation, torsion, arrachement, l'autre consiste dans la luxation des masses hors de leurs loges. » Quand l'utérus a été vidé de ses fibromes, Quénu achève Topération comme nous l'avons indiqué plus haut.

L'énucléation appartient à tous les procédés ; personne n'a ridée de fragmenter une tumeur qui peut sortir en bloc. Le morcellement « sous aucun prétexte », cela veut dire, d'une part, qu'on n'appelle pas morcellement la division de l'utérus en deux moitiés, d'autre part, qu'on n'attaque par cette voie que des tumeurs d'assez petit volume pour être amenées tout entières. Telle est la genèse de beaucoup de procédés d'auteurs qui ne sont séparés entre eux que par des nuances, et qui, notamment dans l'histoire des fibromes, ont pullulé un peu plus que de raison.

Soins consécutifs, — Ils sont identiques à ceux dont on entoure les femmes opérées pour cancer ou annexite : repos absolu, injections de morphine, cathétérisme de la vessie, etc. L'ablation des pinces est pratiquée au bout de quarante-huit heures.

Un fait remarquable, c'est la facilité avec laquelle les pinces A demeure sont supportées. Nous les avons presque toujours vues plus douloureuses après les annexites, quand elles étreignent des tissus infectés, beaucoup moins après les fibromes, alors même que l'opération a été laborieuse.

Le huitième jour, on enlève les tampons ou les mèches, un

* Longuet. Semaine gynécol.j 1899, n»» 28 et suivants.

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jour plus tard on fait la première injection d'eau bouillie, etc. L'opérée se lève entre le quinzième et le dix-huitième jour, et sort au bout de trois semaines ou d'un mois.

Valeur et pronostic de rhystérectomie vaginale. — Appliquée à la cure des fibromes, bien indiquée et bien faite, la colpo-hystérectomie est une des interventions les plus bénignes de la chirurgie de l'utérus. Quand elle prit faveur, il y a quelques années, l'hystérectomie abdominale se traînait à pas lents derrière l'ovariotomie, et restait une de nos opérations les plus graves. Aussi la voie basse parut-elle merveilleuse à ceux qui surent l'étudier et s'en rendre maîtres. Et de fait, il n'y a pas de controverse possible, si nous comparons les succès qu'elle nous donna contre ces tumeurs avec ceux de la laparotomie à la même époque. Dire que c'est une opération sans mortalité, peut sembler paradoxal ; mais, en vérité, sans nier qu'une faute opératoire ou un manque d'asepsie soit toujours possible, nous voyons tous les fibromes qui, à la faveur du morcellement, peuvent traverser la filière pelvienne, enlevés avec la plus grande sécurité ; toutes les opérations extrêmement bénignes alors même que, par .une exception rare, elles ont duré plus d'une heure; toutes les malades sans fièvre, sans choc, la figure souriante et reposée, bien souvent dès le second jour. Seulement, pour obtenir de tels résultats, il faut être sage, et quelques-uns dépassèrent le but, en abordant par cette voie des tumeurs trop volumineuses. Confiants dans leur habileté, ils ne reculèrent pas devant des morcellements qui duraient plus de trois heures ; ils eurent des séries médiocres, et une mortalité que ne connaissent pas les mains prudentes. Sans doute, on peut faire avec succès, et nous avons fait plus d'une fois de ces opérations qui paraissent d'abord effrayantes, mais qui offensent peu la séreuse abdominale, donnent peu de prétextes à l'infection, et au lendemain desquelles la malade ne ressemble guère à une opérée de la veille. Mais, aujourd'hui que la méthode sus-pubienne a réalisé des progrès décisifs, pourquoi nous obstiner à jouer la difficulté ? L'hy stéréotomie vaginale est excellente contre les iibromes, toutes les fois que le volume ou la disposition des iumeui's n'exige pas des manœuvres de morcellement trop pro-

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longées. Nous chercherons tout à Theure à préciser davantage.

L'indifférence que les chirurgiens allemands ont longtemps professée pour cette opération toute française, a fait place à une admiration sans réserve, témoins les récentes monographies où Herzfbld, GzEMPiNet Landau (1898-1899) célèbrent ses bienfaits et n'hésitent pas à la qualifier de procédé idéal.

Les statistiques publiées par les chirurgiens de France et de l'étranger constituent le plus éloquent témoignage en sa faveur; le tableau suivant, bien que portant sur des chiffres dont plusieurs sont anciens, en fournit déjà la preuve.