ETRANGER
Segond . .
66 cas
7 morts.
Jacobs . . .
79 cas
3 morts.
Bouilly. .
D. de Ott . .
Richelot. .
Zweifel . . .
Quénu. . .
Ilerzfeld . .
Doyen. . .
Dœderlein .
Potherat .
Wertheim .
Ricard . .
Pozzi . . .
Landau .
Reynier. .
Gzempin .
Schwartz .
Léopold-Bus
Routier. .
chbek. . Chrobak. .
600 cas
38 morts.
Sœnger. .
Treub. . .
Bumm . .
769 cas 25 morts.
Total : 1 369 cas et 63 morts = 4,6 p. 100.
Nous regrettons qu'un certain courant semble porter, en ce moment, quelques-uns de nos meilleurs chirurgiens à négliger cette méthode, que les maladroits devraient seuls redouter, et qui est souvent la méthode de choix.
Opérations abdominales.
Les unes ont pour but l'énucléation des tumeurs avec conservation de la matrice [myomectomies); les autres enlèvent par-
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tiellement OU en totalité l'utérus ûhromsiieux {hystérectomies),
Myomectomie abdominale. — Pratiquée par Spencer Wells en 1863, et par Spiegelberg en 1874, la myomectomie abdominale a été surtout. vulgarisée par A. Martin (de Berlin) à partir de 1890. Elle est assez répandue en Amérique, en Allemagne, en Angleterre et en Russie : Treub, Alexander, Engstrôm l'ont défendue avec talent au Congrès de gynécologie d'Amsterdam (1899).
Dans une récente communication à la Société de Chirurgie, TuFFiER propose de l'adopter comme méthode de choix pour la cure des fibromes interstitiels et de réserver l'hystérectomie totale aux cas exceptionnels : « Je crois que l'heure est arrivée, dit-il, d'enrayer, de réfréner le mouvement hystérectomiste au profit de la conservation, et qu'au prochain Congrès, au lieu de nous apporter le chiffre formidable de milliers d'hystérectomies à opposer à quelques centaines d'énucléations péniblement rassemblées dans dix années de littérature médicale, nous verrons la proportion exactement renversée. »
Nous ne pouvons souscrire à l'opinion de Tuffier. La myomectomie abdominale convient naturellement aux myomes 5pus-séreux pédicules, quand l'utérus est d'ailleurs indemne. Elle convient encore, s'il y a deux ou trois tumeurs peu volumineuses et franchement sous-péritonéales, ou bien un fibrome interstitiel, fùt-il un peu gros, mais nettement séparable sans délabrements, et. sans intéresser la cavité utérine. C'est dire que le chirurgien, ayant ouvert le ventre en vue d'une hy stéréotomie, peut être heureux d'avoir à conserver l'utérus, au prix d'une opération simple et sans gros périls. Mais si les fibromes sont multiples ou d'accès difficile, l'intervention aboutirait à un véritable morcellement, la conservation ne serait plus qu'un mot, et de plus il y aurait danger. Car, au dire même de Kelly, la myomectomie abdominale est grave ; elle Test, naturellement, quand elle est trop poussée. Voici donc, à notre avis, ce qu'il faut en penser ; au cours de la laparotomie, le
* TuFPiER. Bull, de la Soc, de chir., 18 juillet 1900.
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CHIRURGIE DE LUTERUS
chirurgien peut se décider, séance tenante, à faire une énucléâtion qui lui paraît simple et suffisante. Mais si, en présence d'une tumeur abdominale qui ne semble pas imposer l'extirpation totale, il veut de parti pris tenter Ténucléation, c'est par le Tagin qu'il doit l'entreprendre ; car la myomectomie vaginale, même très poussée, est franchement bénigne, et quand on
s'est trompé, quand il faut terminer par l'hystérectomie, la prolongation des manœuvres n'est rien par la voie bafese, elle est dangereuse par l'autre voie.
Le manuel opératoire de la myomectomie abdominale est simple (fig.lOl, 102). La veille de l'opération, il est bon de dilater la cavité utérine et de Taseptiser par des lavages ou par le curettage, en prévision de son ouverture possible au cours de l'ablation des tumeurs. La malade étant placée dans la position de ïrendelenbourg, on ouvre le ventre par l'incision classique et on attire la tumeur hors de la plaie, après avoir protégé l'intestin avec des compresses aseptiques. Martin conseille d'assurer l'hémostase préventive au moyen d'un lien élastique étreignant le col, précaution superflue, à moins que la tumeur ne soit d'une vascularité exceptionnelle. Après avoir reconnu les fibromes qu'il est possible d'enlever, on incise la paroi utérine au niveau de chaque saillie et Ton travaille à arracher le néoplasme de sa loge avec les doigts.
Flg. 101.
Myomectomie abdominale.
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FIBROME
une spatule, une forte pince à griffes ; on* peut être forcé de morceler la tumeur et, si l'adhérence est intime, d'emporter des lambeaux de paroi. L'énucléation achevée, on a une cavité plus ou moins vaste, mais qui saigne relativement peu, car le muscle utérin se contracte et les parois de la loge reviennent sur elles-mêmes. On termine l'opération en fermant chaque plaie par des sutures étagées au catgut. Si la cavité utérine a été ouverte, il y a tout avantage à drainer, en plaçant un gros tube de caoutchouc qu'on fait saillir dans le vagin à, travers le museau de tanche.
La mortalité opératoire est assez difficile à juger, car tous les chirurgiens n'opèrent pas des cas identiques. Elle est, en général, assez élevée : Martin avoue 18 morts sur 96 interventions, et Ghevrier 16 p. 100 (1891). Il est vrai que Engstrôm (de Helsingfors) n'a perdu que 8 malades sur 180 femmes traitées par la myomectomie ; mais il est utile de faire remarquer que, dans les deux tiers des cas, un seul fibrome a été enlevé.
Chez 3 opérées qui furent revues, l'auteur trouva des noyaux en voie de développement. Quatre de ces femmes devinrent enceintes; deux d'entre elles avortèrent, les deux autres furent perdues de vue. G. Woyer * cite l'exemple d'une de ses opérées qui devint enceinte deux fois de suite : la première fois, il y eut avortement à 2 mois ; la seconde, accouchement à peu près à terme d'un enfant mort pesant 2 200 grammes.
Les résultats de cette opération semblent s'être améliorés; mais pour en tirer profit, il faut suivre des indications très prudentes.
Fig. 102.
Myomectomie abdominale.
* WoYER. Monatssch, /. Geb, t*. Gyn., 1899, p. 583.
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376 CHIRURGIE DE LUTERUS
Hystérectomie abdominale. — L'histoire de rhjstérectomie abdominale risque fort de paraître un chaos, si l'on n'y met un peu d'ordre. Elle comprend, à nos yeux, une période ancienne et une période moderne.
Période ancienne, — Dans une première phase, qui s'étend de 1840 à 1863, la confusion règne partout; les tentatives sont timides et peu nombreuses ;. des amputations partielles, grossièrement pratiquées, font tous les frais de la hardiesse opératoire (Atlee, Glay, Kimball*).
Une seconde phase est marquée par l'exécution raisonnée et méthodique de la première hystérectomie supra-vaginale avec pédicule externe. Cette opération fut pratiquée en 1863 par Kceberlé^, qui, pour faire l'hémostase, étreignit en masse le pédicule, c'est-à-dire le segment inférieur de l'utérus et les ligaments lai*ges, dans un lien métallique muni d'un serrenœud.
Ce n'est que six ans plus tard, en 1869, que Péan' fît sa première opération avec pédicule externe. 11 présenta sa malade guérie à l'Académie de médecine, en août 1870; à cette époque, KcEBERLÉ avait déjà répété l'opération neuf fois et obtenu quatre guérisons complètes. Pour serrer l'anse métallique, Péan se servait du serre-nœud de Cintrât,
Très vite, les tentatives se multiplièrent. En 1876, Kleeberg * (d'Odessa) proposa de remplacer l'anse métallique par un lien en caoutchouc. Il se servait de quatre drains, qui traversaient le col d'avant en arrière et étaient noués latéralement par-dessus les ligaments larges. Après lui, Hégar ^ et Martin • eurent l'idée de substituer à la ligature élastique bilatérale de Kleeberg un lien unique étreignant le col en masse.
Cependant, on ne tarda pas à s'apercevoir que la fixation du
* KiMBALL. Boston med. journ,, 1855.
- KoEBERLé. Gaz, méd. de Strasbourg, 1864. ^ Péan. Acad. de méd., août 1870.
* Kleeberg. St-Petershourg Woch,, 1877, n*» 41, et 1879, n»» 1 et 2. «* HÉGAR. Centralbl, f, Gyn., 1880.
* Martin. Réunion desnat, et méd. ail, à Cassel, 1878. '
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moignon cervical à la paroi abdominale offrait de sérieux inconvénients, et ScHROEDER * fit entrer l'opération dans une voie nouvelle en proposant d'abandonner le pédicule dans l'abdomen : il réalisait ainsi le traitement intra-péritonéal dn pédicule. Il évidait le moignon et en affrontait les bords, pour fermer la surface cruentée (1878). Czerny^ (1879), Kaltenbagh (1881) et surtout Olshausen ^ (1884) substituèrent à, la suture perdue de Schroeder la ligature élastique perdue ; le moignon, simplement étreint dans un cordon en caoutchouc, était abandonné tel quel dans l'abdomen. C'est Treub (d'Amsterdam) qui vint, en 1888, initier les chirurgiens français à, la technique d'ÛLSHAU-
