SEN

Enfin, en 1889, Hofmeier * (de Wûrzbourg) recouvrit la surface cruentée d'un revêtement séreux, et créa le traitement rétrchpérionéal du pédicule ; il fut suivi dans cette voie par Chro- BAK ^ à Vienne (1891), et en France par Richelot ^ (1892).

Au milieu de ces tâtonnements, il convient de signaler des velléités plus audacieuses d'hystérectomie totale. Mais, au lieu de faire exclusivement la laparotomie, les chirurgiens, hantés par la crainte de l'hémorrhagie, croyaient utile de recourir simultanément aux deux voies, pour être bien certains de ne pas manquer l'artère utérine; l'opération était donc une hystérectomie totale abdomino-vaginale ou vagino-abdominaley suivant qu'elle commençait par la voie haute ou par la voix basse. C'est à Bardenheuer "^ (de Cologne) que revient le mérite de l'avoir ainsi comprise; sa première observation est de 1884, celle de Péan* de 1886. Au lieu de commencer, comme Bar-

* ScRCEDER. Réun. des nat, etméd, allem., sept. 1878, et Zeitschnft fur Geb. und Gyn., 1882, t. VIII, p. 141, et 1883, t. IX, p. 204.

* CzERNY. Réun. des nat, et méd, ail, à Baden-B,, 1879. ^ Olshausen. Beit7\ zur Geb. und Gyn., 1884, Stuttgart.

* Hofmeier. Manuel de gyn., 1889.

* Ghrobak. Centralbl. fur Gyn., 1891, p. 169.

* L.-G. Richelot. Congrès français -de chirurgie, 1893. ' Bardenheukr. Centralbl, filr Gyn,, 1881.

* Péan. Acad. de méd.^ 1892.

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DENHEUER, par le vagin, le chirurgien français ouvrait d'abord le ventre, il faisait une abdomino-vaginale.

Période moderne. — Enfin les chirurgiens n'ont plus peur ; ils enlèvent Futérus en totalité, commencent et achèvent l'opération par la voie haute. Ils le serrent de près comme une tiuneur quelconque, le dépouillent de son péritoine, l'énucléent pour ainsi dire. La recherche méthodique et la ligature isolée des vaisseaux nous débarrassent des gros fils étreignant des masses de tissus et nous donnent, au point de vue de l'hémostase, une sécurité parfaite. La simplification du manuel opératoire, le rejet de toutes les manœuvres inutiles abrègent la durée de l'opération et la rendent presque bénigne.

La distinction que l'on a voulu établir entre Vhy stéréotomie totale proprement dite et Vhy stéréotomie subtotale nous semble bien subtile. Ouvrir le vagin pour le fermer aussitôt par la suture, ou laisser une rondelle de tissu utérin pour éviter de l'ouvrir, c'est tout un au point de vue du pronostic. Nous dirons dans quelles conditions ces deux manières de faire peuvent se substituer l'une à l'autre, et pourquoi elles constituent, à nos yeux, une seule et même opération.

Inaugurée par A. Martin * en 1889, négligée ensuite pendant quelques années, l'hystérectomie abdominale totale n'est devenue un opération courante qu'après la vigojireuse impulsion que lui ont imprimée les succès ininterrompus de Kelly (1895), Doyen (1896), RicHELOT et Second (1897).

Nous allons maintenant décrire, dans leurs traits essentiels : i® les méthodes anciennes, comprenant les hystérectomies partielles ou supra-vaginales; 2<> la méthode moderne, qui est Vhy stéréotomie totale. Sa variante, la subtotale, ne différant d'elle que par un détail secondaire, n'a pas droit à une description séparée.

* Martin. Centralbl. fUr Gyn., 1889, n» iO.—Zeitsch. f, Geb. u. Gyn., 1890, t. XX, p. 1. — Maladies des femmes, 1893, p. 261.

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FIBROME 379

Méthodes anciennes.

a) Hystérectomies parlieiles ou suprà-vaginales

1® Hystérectomie avec pédicule externe on extra-péritonéal {op. de KcEBERLÉ, de Héga^. — Nous avons déjà vu que cette opération fut exécutée pour la première fois par Kceberlé, en 1863; mais c'est Péan (1869), puis Martin et Hégar (1880), qui en ont perfectionné la technique et préconisé Fusage. Pendant plus de trente ans, c'est à ce procédé qu'on eut recours pour la cure des gros myomes utérins. Malgré le discrédit dans lequel il est tombé, nous ne saurions nous dispenser d'en esquisser la technique, pour en faire saisir les inconvénients et montrer par là même les avantages de l'ablation totale.

Le ventre ouvert, on attire au dehors l'utérus fibromateux, et on le traverse, au ras de la plaie abdominale, avec deux broches croisées en X (fig. 103, 104) ; on .étreint ensuite le tissu au-dessous des broches avec un lien élastique (tube ou cordon plein), étiré fortement et faisant deux tours (fig. 103). A l'entrecroisement des deux chefs de ce lien, on applique une ligature avec de la soie forte. L'hémostase étant ainsi assurée, toute la masse (tumeur et utérus) qui surmonte l'entre-croisement des broches est enlevée par une section horizontale au couteau. La portion qui reste est le pédicule ou moignon utérin.

Les broches — dont on coupait les pointes avec des cisailles — avaient à la fois pour rôle d'empêcher le lien de glisser et de prévenir le retrait du pédicule dans l'excavation pelvienne, en prenant leur point d'appui sur la paroi abdominale. Le pédicule était simplement laissé dans l'angle inférieur de la plaie, maintenu par la pression des broches ; ou bien, pour défendre un peu mieux le péritoine, on fixait la séreuse pariétale à celle du moignon par des points de suture, au-dessous du lien élastique. On terminait par la suture abdominale depuis l'angle supérieur de la plaie jusqu'au moignon.

La ligature élastique tombe au bout d'un laps de temps qui varie de vingt jours à un mois et même plus ; elle entraîne avec

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elle la partie mortifiée du pédicule et les broches, et laisse une

Fig. 103.

^, pédicule. — br^ broches. — le, liea élastique. — «», sutures superficielles sp, sutures profondes.

cavité infundibuliforme bourgeonnante, dont la cicatrisation exige plusieurs semaines.

Telle est, brièvement résumée, la technique de l'hystérectomie

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FIBROME 381

à pédicule pariétal. Il est facile d'en faire ressortir les défauts. Notons d*abord la grande difficulté, l'impossibilité même de tailler certains pédicules à cause de leur épaisseur extrême et de Tenclavement de la tumeur ; on a dû y renoncer plus d'une fois et recourir, vaille que vaille, à l'ablation totale. Mais, en admettant que le chirurgien ait pu façonner son moignon et le fixer à la paroi^ ni lui ni l'opérée ne sont encore au bout de leurs peines. Sans parler de la douleur causée par la pression des broches et de la longueur de la cicatrisation, de la fistule possible, des tiraillements que les malades continuent de ressentir, même après leur guérison, des éventrations qui peuvent se faire au niveau de la cicatrice, il faut signaler deux acci-

Fig. 104.

Broche.

dents fort graves et qui étaient bien souvent mortels : YMmorrhagie et V infection. En vain cherchait-on à les prévenir en mettant du tanin ou de l'iodoforme sur le moignon et dans la « gouttière péri-pédiculaire » ; la première survenait avant la chute de l'eschare ou immédiatement après, la seconde naissait des tissus en voie de sphacèle et gagnait de première main le péritoine.

Il faut citer pour mémoire divers modes de traitement juxtapariétal du pédicule (Woelfler, Von Hacker, S^enger) dérivés du précédent et applicables aux moignons trop cours; on les fixait à la partie profonde de la suture abdominale, qui restait ouverte à leur niveau pour assurer l'issue des liquides septiques.

2® Hy stéréotomie avec pédicule interne ou intra-péritonéal (op. de ScHRCEDER, d'OLSHAusEN). — ScHRCEDER (fig. 105, 106), après avoir coupé transversalement la masse fibreuse au-dessus du lien de caoutchouc, creusait la surface du moignon pour en diminuer l'épaisseur, rapprochait ses bords qu'il réunissait par une suturé antéro-postérieure, et enlevait la ligature élastique

CHIRURGIE DE LUTERUS

provisoire. Il y eut des malheurs ; l'hémostase et Tasepsiôn'étaient pas toujours suffisantes. Ce procédé fut peu usité en France, d'autres (Zweifel, 1888) y restèrent inconnus, mais la ligature élastique perdue (Gzerny, Kaltenbach, Olshausen) nous donnèrent des succès. Ce gros tube de caoutchouc étreignant le

Fig. 105.

pédicule restait là sans glisser; pour plus de sûreté, il était loisible de le fixer au tissu utérin, de chaque côté, avec un fil de soie passé à l'aide d'une aiguille courbe. On faisait ainsi des moignons assez larges ; il y avait cependant une limite, car la surface cruentée était menaçante pour le péritoine. On la brûlait, on déti*uisait la muqueuse cervicale au thermocautère,, mais ce n'était pas encore très rassurant. Dans les cas les plus heureux, tout le moignon s'enkystait et le lien élastique ne donnait plus signe de vie ; mais le plus souvent, il se faisait sous les adhérences péritonéales un travail de sphacèleet d'élimination, une longue suppuration coulait par le museau de tanche, et le tube de caoutchouc sortait à son tour au.

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FIBROME

bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois ; la malade allait et venait, mais la guérison définitive se faisait attendre. Voilà pour les succès ; mais il arrivait quelquefois encore une hémorrhagie grave ou une septicémie péritonéale plus ou moins rapide, si bien que les relevés de Prige, Wehmer, Zweifel,

Fig. 106.

Fritsch démontrent qu'à cette époque la méthode intra-péritonéale était plus meurtrière que celle du pédicule externe. En voici quelques exemples :

Méthode intra- péritonéale

Wehmer 28

Zweifel 32

Pozzi 25

Priée 28

Fritsch 40

Terrier 50

Richelot 18

Méthode extra-péritonéale Wehmer 24 p. 100.

Zweifel - 22

Pozzi .

Priée .

Fritseh Terrier

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Et cependant, la méthode intra-péritonéale nous avait mis dans la bonne voie, et quelques-uns d'entre nous avaient Tintuition qu'il fallait y persévérer. Lorsque Treub fut venu à Paris en faire Téloge, Richelot suivit son exemple, et communiqua ses premières observations à la Société de chirurgie en novembre 1890 ; on lui répondit en affirmant qu'en France et en Allemagne le pédicule externe était la méthode de choix, qu'il fallait asep-

tiser le moignon avec de la poudre de tanin, etc. Il continua cependant la campagne entreprise ; et, comme la surface cruentée du moignon, son asepsie imparfaite malgré l'action du thermocautère, les adhérences intestinales, le sphacèle de la partie étranglée, l'élimination tardive de la ligature donnaient encore des ennuis, avec d'autres auteurs il substitua la soie forte au cordon élastique et tailla un lambeau de péritoine pour recouvrir le moignon : c'était le traitement rétro-péritonéal du pédicule, dont il fit connaître les résultats en 1893 au Congrès de chirurgie.

3° Hystérectomie avec pédicule rétro-péritonéal. — Par ce nom, il faut entendre un procédé qui consiste à recouvrir le moignon utérin d'un manteau séreux, de manière à l'isoler de la cavité abdominale. Cette précaution a pour but de mettre le péritoine

Digit

TIBROME

à Tabri de rînfection qui peut venir du pédicule. L'hystérectomie ainsi faite ajoute donc à la méthode intra-péritonéale un sérieux élément de succès.

On croit généralement que la première tentative de ce genre fut réalisée par Chrobak (de Vienne) en 1891 ; mais le premier qui eut l'idée de dissimuler le moignon utérin sous le péritoine est HoFMEiER (de Wûrzbourg). Il fit connaître son procédé

Fig. 108.

en 1889, au deuxième Congrès de gynécologie tenu à Halle. En France, le traitement rétro-péritonéal fut inauguré par

KiCHELOT.

Procédé de Hofmeier. — On dissèque deux lambeaux péritoncaux, antérieur et postérieur, aux dépens du revêtement séreux de la tumeur et dans le voisinage du col. On lie ensuite les artères utérines avec un fil qui traverse en même temps le tissu cervical ; puis on enlève la tumeur en sectionnant le col assez bas. Les deux lambeaux sont rabattus sur la surface vive et suturés (fig. 107).

' Procédé de Chrobak K — Avant d'enlever la tumeur, le chirur-

• Chrobak. Cenb^albl. f, Cxyn,, 1891, p. 169.

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gien faille sur ses deux faces, antérieure et postérieure, deux

Fig. 109.

Fig. 110.

Fig. 111. Fig. 112.

lambeaux séreux d'inégale longueur, et les décolle de haut en

FIBROME

bas. Après section transversale à 1 centimètre environ de l'insertion du vagin, il évide le moignon et ferme la plaie par des points séparés à la soie. II ne reste plus qu'à rabattre les deux lambeaux et à les suturer en adossant séreuse à séreuse. Gomme ils sont inégaux, leur ligne de réunion ne correspond pas à la suture du tissu cervical, d*où une plus grande sécurité dans Tocclusion du pédicule (fig. 108, 109, 110.)

Fig. 113.

Procédé de Richelot. — Nous étions encore à l'époque où les chirurgiens se croyaient obligés de faire l'hémostase par masses et d'étreindre le moignon. Richelot emprunta à Kocher (de Berne) le fil de soie substitué au lien de caoutchouc, et à Chro- BAK le revêtement séreux, mais simplifié.

Il taillait un lambeau péritonéal antérieur (fig. 111), le décollait très bas et plaçait un lien élastique temporaire. La tumeur enlevée, il traversait le moignon d'avant en arrière, sous ce lien et sur la ligne médiane, avec deux fils de soie forte, les rendait solidaires l'un de l'autre en les entre -croisant, et nouait chacun d'eux à droite et à gauche (fig. 112, 113). Le pédicule se trouvait ainsi lié en deux parts, et le cordon élastique était retiré ; puis le lambeau antérieur était appliqué sur la surface vive et suturé

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par un surjet de catgut au bord postérieur du moignon (fig. 114). Bientôt, Richelot se débarrassa de la ligature temporaire et mit

d'emblée les fils de soie.

L'opération était bonne; un jour, cependant, il fallut enlever un moignon par le vagin, quelques mois après l'hystérectomie, parce qu'une anse intestinale adhérente s'était ulcérée et versait son contenu par le ' museau de tanche ; une autre fois, même opération, pour cause de suppuration sous-péritonéale et de douleurs prolongées. Bref, il apparut « que la meilleure manière de supprimer toute chance d'accident léger ou grave, primitif ou secondaire autour du pédicule, était de supprimer le pédicule lui-même » ; et Richelot fut un des premiers ralliés à l'hystérectomie abdominale totale.

Fig. 114.

b) Hystérectomies totales par la voie haute et la voie basse combinées . .

Ces procédés ont, pour ainsi dire, servi de transition entre l'hystérectomie supra-vaginale et l'hystérectomie totale. ■ Suivant que l'opération commence par l'abdomen ou par le vagin, on dit qu'elle est abdomino-vaginale ou vagino-abdominale.

Ces deux formes n'ont plus qu'un intérêt historique. Néanmoins, dans certains cas exceptionnels, on peut être obligé de recourir à la laparotomie pour mener à terme une opération entamée par le vagin, et qu'il est impossible d'achever par cette voie sans courir de gros risques. Il s'agit alors d'un expédient, qui nous a été précieux dans quelques circonstances, mais que personne ne songe plus à ériger en procédé de choix. L'opération, faite de propos délibéré, mérite une description sommaire.

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FIBROME 389

Hystérectomie vagino-abdominale, — La première en date fut exécutée par Fiieund (de Strasbourg) en 1878 ; mais il s'agissait d'une femme atteinte de cancer utérin. La première pour fibromyome est due à Bardenheuer (de Cologne) et remonte à 1881.

On incise le col circulairement, comme dans Thystérectomie vaginale. Ce premier temps a pour but d'ouvrir le péritoine au niveau des culs-de-sac antérieur et postérieur. Le second temps comprend l'ouverture du ventre ; après avoir dégagé la tumeur, on lie d'abord la partie supérieure des ligaments larges avec du catgut, et on attire la tumeur, de manière à mettre en évidence et à lier les pédicules vasculaires à. la base de ces ligaments. Après avoir sectionné les dernières attaches de l'utérus, on l'enlève avec ses fibromes et on termine par l'occlusion complète ou par le drainage de la plaie vaginale.

On peut aussi, après l'isolement du col par la voie basse, pincer ou lier immédiatement les utérines, pour n'avoir plus à s'en occuper par la voie haute.

Hystérectomie abdomino-vaginale. — On s'accorde à considérer PÉAN comme son premier auteur. Elle fut pratiquée, au dire de SécheyronS en 1886; elle est donc antérieure à, celle de Martin (de Berlin), qui date de 1889. Nous donnerons seulement les grandes lignes du manuel opératoire.

Laparotomie sous-ombilicale; libération de la tumeur, qui est attirée en haut et en avant; application d'un lien élastique ou autre sur le segment inférieur, puis section de la masse audessus de la ligature. La malade est ensuite placée dans la position de la taille, et on procède à l'ablation du pédicule en suivant les règles d'une hystérectomie vaginale.

Ces deux opérations, avec leurs procédés et leurs nuances, ne laissent pas que d'être longues et laborieuses. Leur conception était ingénieuse, mais les résultats qu'elles ont donnés n'ont pas réalisé toutes les espérances; aussi, après avoir été défendues par leurs auteurs, sont-elles tout à fait abandonnées. Les brillants succès de nos interventions modernes attestent que leur règne est fini.

*'Secheyron. Gaz. des hôp,, 1888, p. 1113.

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GHIRURGIB DE L UTERUS

Méthode moderne* Hystéreclomie abdominale totale

11 est curieux de Toir citer, comme le premier exemple d'ablation complète de Tutérus par la yoie abdominale, Thystérectomie avec pédicule externe, ligateur Cintrât et fil de fer, pratiquée par Péan le 22 septembre 1869*. En réalité, les deux premières ont été faites par Simpson et par Martin en 1889 ; ensuite, il convient de citer les noms de Péan, Guermonprez (1891), Doyen (1894), Délagenière(1895), Richelot (1897). Depuis

Fig.":H5.

Valve de Doyen.

deux ou trois ans, il faudrait mentionner presque tous les chirurgiens français.

Les procédés sont fort nombreux, car la plupart des opérateurs se sont piqués de donner à, leur manière de faire un cachet d'originalité. Nous n'essaierons pas de les décrire tous, car ce serait une tâche aussi fastidieuse qu'inutile.

Procédé de Richelot^. — Nous supposerons d'abord un cas type, dépouillé des complications diverses, lésions annexielles,

* Pozzi. Trait, de gyn., 3* édition, 1897, p. 350.

* L.-G. Richelot. Bull, de la Soc. de chir,, 1897, et Revue de gyn. et de chir. abdom., 1897, n» 2.

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FIBROME

multiplicité des fibromes, adhérences, qui rendent souvent l'opération difficile mais n*y changent rien d'essentiel.

La malade est sur le plan incliné, le chirurgien à sa gauche. L'incision faite, Tutérus est sorti de Tabdomen ; des compresses, glissées jusqu'au petit bassin, maintiennent l'intestin et servent de lit à la masse fibreuse. Avec une pince à griffes spéciale» — d'autres se servent de tire-bouchons qui pénètrent dans la tumeur et la tiennent solidement S — le fond de l'utérus est

Fig. 116.

Ecarteur de Collin.

pris et confié à un aide qui l'attire en haut et modifie son attitude suivant les exigences de chaque temps de l'opération. Une valve de Doyen (fig. 115), placée vers le pubis, ouvre la plaie et donne du jour. Pour se passer de l'aide qui la tient, on peut la remplacer par celle de Monprofit ou par le nouvel ecarteur de Collin (fig. 116); mais le mieux est d'apprendre à se passer d'écarteur, dans les cas ordinaires. On voit aisément la vessie, qui forme une saillie légère et quelquefois monte assez haut sur

* L'ingénieuse machine d'Auguste Reverdin pour soulever la tumeur avec d'éD ormes griffes, une chaîne, une poulie fixée au plafond, etc., donnait de grandes facilités au chirurgien quand on 0 pérait dans la position horizontale. Aujourd'hui le plan incliné nous en dispense.

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CHIRURGIE DB L'uTÉRUS

la tumeur. Les trompes et les ovaires sont cherchés, tirés"ïau

dehors et les ligaments larges placés symétriquementi{fig.ill7).

Un lambeau péritonéal antérieur est taillé, par une incision

Fig. 117.

1, plaie abdominale. — 2, vessie. — 3, ligament rond. — 4, ligament large. 5, fibromes.

transversale qui va d'un ligament large à l'autre, et qui est faite à distance de la vessie, au point où le revêtement séreux du corps utérin se détache du tissu musculaire et devient mobilisable sur la face antérieure du col. Le doigt déchire, agrandit

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ilncisipn, décolle le lambeau et le refoule; la vessie est repoussée dans le petit bassin et le segment inférieur dénudé, ainsi que le

Fig. 118.

6, segment inférieur dénudé. — 7, artère utérine. — 8, lambeau péritouéal antérieur. 9, tism paramétrique.

tissu paramétrique, au milieu duquel on voit par transparence Tartère utérine (fîg. 118).

Pour libérer Tutéinis à droite et à gauche, il est très facile de couper les liganients larges de Haut en ba&. Mettez deux pinces longuettes, Tune sur la corne utérine, l'autre un peu plus loin ;

Digit

appliquez celle-ci en dedans ou en dehors des annexes, pour les sacrifier, les conserver ou ne les enlever qu'à la fin. Les ciseaux coupent entre les deux pinces et se dirigent vers le bord

Fig. 119,

de Tutérus. Alors, il suffit d'appuyer avec le doîgt pour déchirer l'insertion du ligament jusqu'à sa base, et on est sur l'utérine sans avoir de sang. L'artère, qu'on peut toujours voir ou sentir battre, est pincée à son tour; un dernier coup de ciseaux la détache (fig. 119).

Digit

FIBROME

Mêmes manœuvres du côté opposé; Tutérus ne tient plus [ue par l'insertion vaginale. Pour le libérer, coupez circuairement l'insertion avec les ciseaux, dirigés obliquement vers

Fig. 120.

iO, 11, pinces à traction. — 12, compresses.

e museau de tanche; coupez-la au jugé, pour ainsi dire, en énétrant un peu dans le tissu utérin, de telle façon qu'il en este une parcelle à chaque lèvre de la plaie vaginale. Quand la èvre antérieure de cette plaie commence à se détacher, une

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CHIRURGIE DE CuTÉRUS

pince à traction la saisit; de même pour la postérieure. Aussitôt que le vagin est ouvert, la sectian s'achève très facilement et l'utérus est enlevé ; la plaie vaginale, maintenue par les

Fig. 121.

13, plaie vaginale suturée.

Fig. 122.

14, suture séro-séreuse.

pinces à traction, ne tombe pas dans la cavité pelvienne, et l'opération peut continuer sans arrêt (fig. 120). Une aiguille courbe et des fils séparés de catgut n<> 2 ou 3 suturent la brèche ; trois ou quatre fils suffisent d'ordinaire (fig. 121).

Digit

FIBROME 397

Il faut maintenant enlever les pinces et faire l'hémostase des ligaments larges. Nous déconseillons les ligatures en masse avec des fils de soie; le catgut nous sert exclusivement, parce qu'il ne joue pas le rôle de corps étranger. L'hémostase est détaillée, comme nous avons dit plus haut; il faut chercher et lier l'utérine individuellement, ou tout au moins avec une faible épaisseur de tissus. L'utéro-ovarienne est également saisie dans un fil avec le bord supérieur du ligament large.

Il ne reste plus qu'à rabattre le lambeau péritonéal antériem* pour couvrir le moignon vaginal et la région de l'utérine. Un surjet de catgut, allant d'une extrémité à l'autre des surfaces cruentées, enfouit les ligatures entre les deux feuillets de chaque ligament large et, sur la ligne médiane, unit le bord libre du lambeau à la face postérieure du vagin, de manière à cacher la première suture. Les chirurgiens sont d'accord pour tout revêtir de péritoine et reconstituer partout la surface séreuse ; le résultat final est une ligne de sutures séro-séreuses en forme de croissant (fig. 122). Fermeture de l'abdomen sans drainage et pansement du vagin à l'iodoforme.

Dans cet exposé, l'hystérectomie est totale et le vagîn est ou* vert. Il reste — pas toujours — un peu de tissu utérin aux lèvres de la plaie vaginale ; quelquefois on en laisse un peu plus, et l'ouverture est insignifiante ; un peu plus encore, et nous tombons dans la subiotale, qui consiste à laisser le museau de tanche en coupant transversalement au ras de l'insertion. Or, la subtotale est expéditive, et elle est bonne ; mais la préférence marquée, étonnante, que certains chirurgiens lui accordent repose sur des motifs bien légers. Elle serait plus bénigne et plus facile. Voici notre réponse : 1° le péril vaginal n'existe pas; malgré des scrupules bactériologiques exagérés, c'est une cavité qu'on rend facilement aseptique, et d'ailleurs, dans l'opération que nous avons décrite, elle ne peut nuire, étant fermée par la suture aussitôt qu'on l'a ouverte ; 2^ la section oblique pour détruire l'insertion vaginale dure à peine une minute de plus que la section transversale ; où sont les difficultés *? A notre avis, les deux manières se valent; nous ne rappellerons pas qu'on a vu le museau de tanche laissé en place devenir cancé-

CHIRUROIE DE l'lTÉRUS. 23

Digit

398 CHIRURGIE DE LUTËRUS

reux (deux cas de Le Dentu, uiï d'HARTMANN) ; tout ce que nous voulons soutenir, c'est qu'il n'est pas très chirurgical de plaider les mérites supérieurs de la subtotale. Nous reconnaissons d'ailleurs que, dans les cas atypiques, tout peut changer ; on peut être amené, au cours d'une opération grave et dans une région déformée, à ne pas chercher l'insertion, à laisser un pédicule et à s'en trouver bien.

Dans les cas simples, l'opération est rapide, car l'utérus peut être enlevé en quelques minutes; mais elle est toujours prolongée par les sutures et par la nécessité de faire l'hémostase avec soin. Elle atteint une heure et au delà lorsque la manœuvre est gênée par la disposition anormale des fibromes ou par des lésions annexielles, lorsqu'il faut se reconnaître au milieu des organes déformés, dédoubler les ligaments larges, les pincer irrégulièrement, les reconstituer en rapprochant leurs lambeaux déchiquetés, etc.

Lorsque des fibromes sous-péritonéaux, ajoutés à la masse principale, encombrent le champ opératoire, il faut les énucléer d'abord; ce premier temps facilite singulièrement les manœuvres ultérieures.

Il est une variété de fibromes qui transforment, pour ainsi dire, l'opération et la rendent plus grave : nous voulons parler de ces tumeurs qui bourrent le segment inférieur, poussent ea haut le petit corps utérin, et s'enclavent dans la cavité pelvienne. C'est alors qu'on risque de manquer l'utérine, d'ouvrir la vessie, de blesser l'uretère. En se développant de bas en haut, le néoplasme attire avec lui la vessie et la fait monter sur la face antérieure, ou même sur une des faces latérales de la masse fibreuse, quand elle a subi un mouvement de torsion. Dès que le ventre est ouvert, le cul-de-sac pré-vésical du péritoine apparaît tout près de l'angle inférieur de l'incision ; nous l'avons vu à mi-chemin de l'ombilic, de telle façon qu'en allant trop vile on ouvrirait d'emblée la vessie. Aussi la plus grande prudence est-elle nécessaire dès les premiers temps de l'opération dans la dissection du lambeau péritonéal, et peut-on quelquefois demander au cathétérisme un utile renseignement. Quant à la blessure de l'uretère, elle est singulièrement facilitée par le

Digit

FIBROME 399

changement des rapports; la portion sus-vaginale a subi un accroissenaent tel, que sa surface entre en contact immédiat avec les parois de Texcavation, et que Turetère, au moment où il croise l'utérine, se trouve appliqué sur la tumeur. Les mors de la pince destinée à Tartère la cherchent en vain, et peuvent trouver à sa place le canal excréteur du rein.

Dans ces conditions nouvelles, nous recommandons Vénucléation préliminaire de la masse fibreuse. Après avoir, si possible, disséqué le lambeau péritonéal, on incise la paroi utérine, on ouvre la loge du fibrome, et on l'extrait en bloc ou en fragments, de telle façon que le segment inférieur est réduit à une poche flasque et mobile dans le petit bassin. On peut alors manœuvrer sur les côtés, poursuivre et terminer l'opération comme à l'ordinaire.

Cependant, quand l'hypertrophie du segment inférieur est énorme, il arrive qu'on a peine à trouver les insertions du vagin, et que, pour éviter encore de toucher la vessie ou l'uretère en coupant à l'aveugle, on fait bien de conserver la partie inférieure du col et de façonner un petit moignon. Libre à l'opérateur d'appeler son hystérectomie subtotale, ou même sus-vaginale s'il a coupé plus haut. Tout est bon, même dans les manœuvres anciennes ; ce qu'il faut, c'est être assez chirurgien pour se plier aux circonstances.

Les myomes inclus dans les ligaments larges peuvent aussi donner lieu à de grosses difficultés. Ici, le chirurgien se défend contre deux écueils : l'hémorrhagie et la blessure de l'uretère. Les sources de l'hémorrhagie résident dans l'énorme développement que prennent les vaisseaux du ligament large, quand même il ne s'agit pas d'un corps fibreux télangiectasique. Gomme on est obligé d'inciser le ligament large dans toute sa hauteur, les gi*os troncs artériels et surtout veineux sont forcément ouverts, le sang jaillit et inonde le champ opératoire; c'est en voulant pincer les vaisseaux qui saignent à la base du ligament qu'on risque de pincer l'uretère. 11 est sOus la tumeur, en contact avec elle.

Ces myomes intra-iigamentaires nous mènent à deux opérations différentes, également délicates. Tantôt, après l'incision

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du feuillet séreux qui les couvre, on peut, en les serrant de près, les énucléer totalement ; déjà séparés de l'utérus ou n'ayant plus avec lui que de faibles attaches, on les extrait en bloc, sans faire de pédicule. On n'a plus qu'à lutter contre le sang, puis, si leur loge n'est ni trop vaste ni trop déchiquetée, la fermer. par des points de suture et reconstituer partout la surface péritonéale ; ou, si la prudence l'exige, la tamponner et la drainer, avec ou sans fixation des lambeaux séreux à la plaie abdominale. Tantôt l'utérus est intimement fusionné avec un point de leur surface et, quand on les attire au dehors, ils l'entraînent avec eux et en font un pédicule, qu'on dégage du côté opposé par la section du ligament large et qu'on traite enfin par l'ablation totale ou sub totale.

Les gros fibromes télangiectasiques, à surface sillonnée d'énormes plexus veineux, sont aussi d'une extirpation laborieuse. Dans certains cas, heureusement rares, la région antérieure et inférieure de l'utérus offre des paquets veineux tellement développés, que la taille du lambeau péritonéal peut être dangereuse; nous conseillons alors de ne pas commencer par le lambeau et d'aborder immédiatement l'hémostase des ligaments larges et la libération de la tumeur. Mais quoi qu'on fasse, le sang coule, tant que les pédicules vasculaires et les. adhérences, elles-mêmes sillonnées de grosses veines, n'ont pas été pinces; le plus grand sang-froid est nécessaire, il faut aller vite sans précipitation, et penser toujours à la vessie et à l'm'etère.

Procédé américain ou procédé de Kelly. — Le procédé américain est une subtotale avec bascule sur le côté. Kelly (de Baltimore) * fait l'ablation en bloc et par incision continue, de gauche à droite ou de droite à gauche, « by continuons incision from left to right or from right to left », suivant que la disposition des lésions rend plus facile l'une ou l'autre de ces deux directions. Il lie d'abord isolément l'artère utéro-ovarienne d'un côté et celle du ligament rond, sectionne le ligament large de haut en bas, tombe sur l'utérine, la lie et la sectionne. Prenant

* Kelly. Bull, of the John' s Hopkins Hospilal, février 1896.

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alors une sorte de pelle tranchante, il fait une section transversale du col au-dessous du niveau de Tutérine, la fait creuse pour faciliter la suture ultérieure de ses bords, et renverse de l'autre côté la masse utéro-ovarienne, ce qui permet d'apercevoir l'utérine opposée et d'en faire la ligature. Puis le second ligament large est coupé de bas en haut. On suture le petit

Fig. 123.

Procédé de Kelly. '

moignon du col respecté ; les lèvres de la section péritonéale sont de même affrontées, toute surface cruentée disparait et l'opération est terminée (fig. 123, 124, 125).

P. Segond^ propose de faire de l'opération de Kellj une ablation totale, et en donne la description suivante : «... Se placer d'emblée sur le bord supérieur du ligament large gauche; l'aileron supérieur étant découvert, lier l'artère utéro-ovarienne

* P. Segond. Bvll. de la Soc. de chv\, juillet 1897.

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en dehors des annexes, puis sectionner tout l'aileron correspondant. Traiter de même l'artère du ligament rond, et couper toute la hauteur du ligament large de haut en has, jusqu'à Tutêrine... Si le ligament large est occupé par une tumeur liquide ou solide, il faut s'en débarrasser suivant les règles habituelles. L'artère une fois libérée, la lier en dehors, la

Fig. 124.

pincer du côté de l'utérus et la couper entre le fil et la pince^ Poursuivre le décollement au-dessous de Tutérine et au ras de l'utérus, puis d'un coup de ciseaux pénétrer dans le vagin, sans le secours d'aucun instrument faisant bomber le cul-de-sac vaginal correspondant, et sans autre guide que la perception digitale du col au travers des parties molles. Comme le dit RicHELOT, les ciseaux coupent l'insertion vaginale quand ils la^ rencontrent... Procéder ensuite à la succession des temps suivants : préhension du col au travers de la brèche vaginale;

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FIBROME 403

libération complète du col en arriére et en avant, avec la précaution d'entailler sur la face utérine antérieure un lambeau péritonéal suffisant. Enfin, continuation des tractions sur le col en haut et à droite, jusqu'à la découverte de l'utérine correspondante ; ligature de celle-ci et section du ligament large droit de bas en haut, avec ligatures successives de l'artère du

Fig. 125.

ligament rond et de l'utéro-ovarienne. La masse enlevée, il faut parachever l'hémostase et supprimer les surfaces cruentées par un surjet péritonéal. »

Procédé de Doyen *. — Doyen, pour faire une opération rapide, repousse toute hémostase préventive et imagine la bascule de V utérus en avant; tels sont les deux points essentiels de son procédé.

11 attire la masse utérine entre les lèvres de la plaie, vers le pubis; le cul-de-sac de Douglas apparaît. 11 reconnaît la paroi vaginale postérieure au moyen d'une longue pince introduite par le vagin ; il ouvre celui-ci par un coup de ciseaux donné sur la pince, agrandit la boutonnière et tombe sur le col, le saisit avec un crochet ou une forte pince, puis, armé d'une paire de [fiscaux courbes, il prolonge sur les côtés l'incision vaginale.

Le col ainsi libéré est fortement tiré en haut, tandis que l'in-

* DoYBN. Congrès de Genève, 1896, ei Technique chirurgicale» 1897.

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CHIRURGIE DE LUTERUS

dex de la main droite va, par un travail de décollement en avant, séparer Tutérus de la vessie et des uretères et, sur les côtés, détruire les tractus cellulo-fibreui des ligaments larges.

Fig. 126.

L'utérus n*a plus alors que ses connexions vasculaires latérales; l'index de la main gauche remplace le droit entre la vessie et l'utérus, perfore aussi haut que possible le péritoine vésicoutérin et achève le décollement du ligament large droit. La tumeur est attirée en haut pour tendre les ligaments ; l'aide saisit entre le pouce et l'index le ligament large droit, et l'opé-

FIBROME 405

râleur le coupe au3sî près que possible de Futérus. Le ligament

Fig. 127.

large gauche est à son tour sectionné, après avoir été saisi par l'opérateur entre le pouce et l'index ; l'utérus est enlevé. Ainsi, Doyen fait l'ablation complète sans appliquer ni pinces,

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CHIRURGIE DE LUTERUS

ni ligatures ; seuls les doigts sont chargés d'assurer la compres-' sion des vaisseaux jusqu'à la disparition de la tumeur. On place alors des pinces sur tous les points qui saignent, et on les rem-

Fig. 128.

place par des ligatures au catgut ou à la soie. La tranche péritonéo-yaginale est réduite à une simple lèvre par une suture en surjet, et le péritoine est fermé par une double suture en bourse (Og. 126, 127, 128).

FIBROME 407

Tels sont les trois types opératoires que nous avons tenu à décrire. Il y en a bien d'autres ; mais ce ne sont que des variantes qui peuvent encore se multiplier au gré des chirurgiens. Ainsi, Faure* propose de couper d'abord le segment inférieur près de l'insertion vaginale et de faire basculer en avant la masse utérine; en d'autres termes, il fait une subtotale avec la manœuvre de Doyen. Nous n'y voyons rien k redire. D'autres font moins bien pour aller vite : Stapler (de Vienne) 2 saisit les ligaments larges dans deux grandes pinces à vis qui font l'angiotripsie, enlève l'utérus, retire les pinces et laisse le vagin et le péritoine sans sutures. D'autres paraissent revenir à des procédés qui ont vécu : Hogopoff ^ fait un moignon qu'il creuse, taille des lambeaux séreux qu'il enfouit dans le moignon, et saisit le tout dans les mors d'une pince en T introduite par le vagin ; la pince laissée à demeure se détache et tombe, par le sphacèle des lambeaux et du pédicule. Mais nous n'en finirions pas, si nous voulions tout citer ; il est plus intéressant de montrer, par l'examen des procédés cidessus décrits, à quelles idées directrices ils répondent.

Depuis nombre d'années, nous avons soutenu la cause de rhystérectomie abdominale; nous avons fait des pédicules internes, des ligatures élastiques perdues, des moignons suturés à la soie et recouverts de péritoine; aujourd'hui, tout s'efface devant Vhystérectomie totale, qui a décidément triomphé.

Un principe est devenu, pour nous, indiscutable : ne laisser dans le ventre aucun corps étranger, proscrire les fils de soie qui sont cause de douleurs, de foyers pelviens et de fistules. Nous avons peine à comprendre les chirurgiens qui tiennent encore à la soie et la rendent moins dangereuse en la prenant plus fine, quand il est si facile d'avoir un bon catgut répondant à tous les besoins. Et devant la simplicité de son emploi et la sécurité parfaite qu'il nous donne, nous comprenons encore

* Paure. Bull, médical, 7 nov. 1900.

* Stapler. Congrès international de Paris, août 1900.

* HoooPOPF. Ibid.

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408 CHIRURGIE DE LUTÉRUS

moins les tentatives si peu intéressantes d'oblitération des vaisseaux par angiotripsie ou par électro-hémostase.

Un autre point, c'est Foubli des manœuvres par lesquelles on faisait le siège de la région dangereuse, la base des ligaments larges, au lieu de l'attaquer franchement. Il fallait lier provisoirement, ouvrir les culs-de-sac vaginaux. On n'ouvre plus rien aujourd'hui ; l'utérus est serré de près, dépouillé de son péritoine, isolé comme une tumeur quelconque au milieu des tissus, et les ciseaux coupent l'insertion vaginale quand ils la rencontrent.

L'utérus enlevé, nous faisons la suture immédiate de la plaie vaginale. Ce n'est pas que nous redoutions une infection venue d'en bas ; le vagin ouvert et tamponné à Tiodoforme n'est pas plus dangereux ici que dans l'hystérectomie par la voie basse. Mais nous avons reconnu que c'est un moyen facile et sûr de faire l'hémostase de la tranche postérieure, qui saigne toujours plus ou moins et dont l'hémorrhagie ne doit jamais être négligée. On a aussi l'avantage de recouvrir le moignon et d'avoir partout des surfaces séreuses ; tous les chirurgiens reconnaissent aujourd'hui l'utilité de « péritoniser d les surfaces vives et de supprimer ainsi des milieux de culture pour les germes pathogènes.

Tel qu'il est à cette heure, notre procédé est le terme, l'aboutissant de tout ce que nous avons fait jusqu'ici et de ce que d'autres ont fait ; il se recommande moins par des détails nouveaux et personnels que par l'abandon systématique de toute manœuvre Inutile. Qu'on examine bien chaque temps de l'opération : l'utérus étant mis en place, la valve large ouvrant la plaie, la région étant préparée, pour ainsi dire, par la taille du lambeau péritonéal antérieur, quoi de plus élémentaire que de pincer la corne, de déchirer avec le doigt l'insertion utérine du ligament, de pincer l'artère qui rampe le long du col, et d'isoler Tutérus en quelques minutes ? Est-il plus difficile de couper obliquement l'insertion vaginale avec les ciseaux, de lier individuellement l'utérine, de rabattre le lambeau et d'y enfouir les ligatures *î 11 n'y a ni incisions combinées, ni collerette, ni renversement de l'utérus, ni instruments faisant saillir les

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FIBROME 409

cul&-de-sac. Le souci de Thémostase a disparu en même temps que les procédés hémostatiques.

Sans doute, il faut s'attendre à faire des hystérectomies compliquées et dangereuses. Pour celles-ci, nous conseillons toujours de commencer par extraire de la masse utérine tout fibrome qui voile ou encombre le petit bassin. Cette énuclçation préliminaire convient surtout aux grosses tumeurs contenues dans le segment inférieur, qui devient énorme, remplit la cavité pelvienne, s'élève au-dessus du pubis et refoule en haut, vers l'ombilic, le fond de l'utérus et les annexes . La masse est absolument sessile dans le petit bassin; impossible de manœuvrer au-devant d'elle ou sur les côtés. 11 faut inciser franchement sur la ligne médiane, ouvrir la loge du fibrome et l'extraire en bloc ou par morcellement. Le segment inférieur vidé devient complaisant; on peut le séparer de la vessie, aborder les ligaments larges, mais sans oublier qu'on est à leur base, que l'uretère croise le segment inférieur, c'est-à-dire la loge abandonnée par le fibrome, et qu'il doit être cherché, séparé avec soin, pour n'être pas confondu avec un vaisseau et saisi dans une pince.

Le manuel opératoire de l'hystérectomie abdominale s'est modifié partout à la fois dans le même sens et dans le même esprit; la plupart des chirurgiens, arrivés au même but par des voies différentes, font aujourd'hui des opérations très analogues, obéissant aux mêmes principes et ne différant entre elles que par des nuances. C'est ce qu'on a pu voir à la Société de chirurgie (1897), quand Segond est venu opposer à notre description celle du procédé américain. Celui-ci ne le cède à aucun autre, et la nuance qui lui est propre, la bascule sur le côté, peut offrir des avantages en certains cas difficiles ; mais les principes dont il se réclame sont exactement les mêmes que nous venons d'exposer. Témoin ces quelques phrases empruntées à Segond : (( Simplification aussi grande que possible du manuel et surtout de l'arsenal instrumental; abandon de ioutes les manœuvres d'auteurs, et assimilation de l'hystérectomie à l'ablation d'une tumeur quelconque. Souci de rendre rintervention exclusivement abdominale sans la combiner 4

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410 CHIRURGIE DE LUTERUS

des manœuvres vaginales plus ou moins complexes. Suppression des ligatures en masse avec fils énormes ; découverte méthodique et ligature successive des vaisseaux d*après les règles habituelles ' de l'hémostase. Enfin, mise en œuvre des moyens voulus pour éviter le contact des intestins avec de gros moignons rugueux ou des surfaces cruentées plus ou moins étendues. »

• Kelly attaque de haut en bas le premier ligament large, va droit à Tutérine et y jette un fil ; il coupe le segment inférieur au ras de Finsertion vaginale avant d'attaquer le second ligament ; puis il renverse l'utérus vers ce ligament, dont il fait la section et l'hémostase de bas en haut. Cette manœuvre latérale, qui distingue le procédé américain, est absolument recommandable; mais cela ne veut pas dire qu'en libérant l'utérus à droite et à gauche avant de le séparer du vagin, on fasse une opération défectueuse. Puisque la section de haut en bas n'est pas mauvaise d'un côté, il n'y a pas de raison, a priori, pour qu'elle manque du côté opposé. Quand l'utérus est libre de part et d'autre, il est fort simple de ne rien faire basculer et de couper circulairement l'incision vaginale.

11 y a des cas, cependant, où la bascule américaine est particulièrement indiquée : c'est lorsqu'un fibrome ou une annexe malade, enclavés dans un ligament large, en rendent l'accès . difficile. Commençant alors par le ligament qui se présente le mieux, coupant l'insertion vaginale et renversant l'utérus, on dégage plus facilement les tumeurs en les arrachant de bas en haut.

Le procédé de Doyen a été conçu pour faire une opération vive et brillante. Avec un aide sûr, habile à saisir le ligament large, on peut enlever l'utérus, et même discourir pendant quelques instants, avant de pincer l'utérine. Mais nous cherchons en vain quel avantage l'auteur peut y trouver, quel dommage ou même quel retard apporterait à l'opération le pincement de l'utérine après le dégagement du col. Quoi qu'il en soit, le but et le caractère essentiel du procédé, c'est d'aller droit au cul-de-sac postérieur, de tirer sur le col et de faire basculer l'utérus en avant, pour l'arracher de ses ligaments par

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FIBROME 411

un tour de main rapide. Cette manœuvre ingénieuse trouve sa pierre d'achoppement dans les bassins sérieusement obstrués. L'auteur le sait bien, car il signale la nécessité d'énucléer les fibromes qui défendent l'accès du cul-de-sac postérieur, de pousser la pince vaginale à droite ou à gauche et de perforer les culs-de-sac latéraux quand le postérieur est inaccessible, de se faire un chemin par l'étage inférieur du ligament large, au besoin de n'ouvrir le vagin qu'au cours de l'opération, enfin d'atteindre le but par « les manœuvres accessoires les plus variées ». Que devient le procédé de Doyen, quels avantages offre-t-il encore, quand il est à ce point ralenti, déformé? Il peut être l'égal des deux autres avec les utérus qui s'y prêtent; mais le procédé américain et celui que nous avons décrit nous semblent mieux répondre À toutes les difficultés.

Accidents de Vhystérectomie abdominale totale. — Vhémorrhagie immédiate, jadis redoutée, est aujourd'hui très exceptionnelle, depuis que nous savons faire l'hémostase détaillée et découvrir méthodiquement l'artère utérine. Elle n'est vraiment il craindre que dans les fibromes inclus et dans les tumeurs extrêmement vasculaires. Quant à Vhémorrhagie secondaire, on peut dire qu'elle a disparu en même temps que l'habitude de tailler de gros pédicules.

La blessure de la vessie est menaçante, comme nous l'avons dit, avec les tumeurs du segment inférieur ; elle l'est aussi avec certains myomes inclus dans le ligament large, qui attirent la vessie dans le sens latéral.

La blessure de V uretère est un des accidents les plus fâcheux. Dans presque tous les cas signalés, elle est survenue au cours de l'ablation des myomes du segment inférieur. S'il s'agissait d'une petite plaie latérale, éventualité bien rare, on ferait la suture pure et simple avec du catgut très fin, en procédant comme pour un affrontement intestinal. En cas de section complète, il faut pratiquer l'uretéro-cysto-néostomie (p. 521), si le bout supérieur est assez long pour être amené jusqu'à la vessie; autrement, il faut l'attirer dans la plaie abdominale, quitte à faire un peu plus tard la néphrectomie secondaire.

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412 CHIRURGIE DE LUTERUS

La blessure de Vintestin succède à la rupture des adhérences qui l'unissent à la tumeur fibreuse. 11 n'est pas toujours possible de l'éviter, si on veut les rompre à tout prix; aussi vaut-il mieux, quand elles résistent, laisser à la surface de l'intestin une portion très minime de tissu morbide.

U occlusion intestinale a été signalée; elle reconnaît pour cause la coudure ou l'étranglement d'une anse d'intestin par une bride épiploîque.

V infection péritonéale, jadis si fréquente avec les surfaces vives ou mal recouvertes et les pédicules étranglés, est évitée aujourd'hui, par l'asepsie plus parfaite, la rapidité et la précision du manuel opératoire.

Il ne faut pas oublier que le pronostic est singulièrement plus grave, si on intervient chez des femmes profondément affaiblies par les pertes ou affligées de scléroses viscérales, ayant un cœur, un foie ou des reins qui fonctionnent mal.

Résultats opératoires. — L'hystérectomie, telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui, est infiniment plus bénigne que ses devancières. Les chiffres suivants nous en fournissent la preuve ; et cependant nous pensons que plusieurs d'entre eux cachent encore assez de vieilles habitudes et de procédés imparfaits pour que le chiffre moyen de la moi*talité ne représente pas exactement la valeur de Ihystérectomie abdominale moderne. Nous la croyons plus bienfaisante encore.

Richelot 135 cas 8 morts

Bouilly 27 — 2 —

Segond 20 — 2 —

Pozzi 30 — 11 —

Doyen 35 — 1 —

Nélaton 20 — 2 —

Terrier 77 — 8 —

Gross 82 — 13 —

Bœckel 50 — 6 —

Reynier 63 — 7 —

Legueu 20 — 4 —

Montprofit 90 — 6 —

Hartmann 31 — 3 —

Quénu 10 — 0 —

Ricard 49 — 7 —

FIBROME

Dèlagenière .... 30 cas . 2 morts.

Pantaloni 32 — 1 —

Olshausen 114 — 9 —

Treub 9 — 3 —

Jacobs 57 — 4 —

Lauwers 50 — ' 2 —

Bumra 26 — 1 —

Sneguirefif .... 82 — 4 —

Goubarow .... 8 — 0 —

Dœderlein 32 — 1 —

A. Martin 26 — 0 --

Chrobak 41 — 2 —

Kùstner 48 — 6 —

Zweifel 16 — 2 —

Rosthorn 30 — 5 —

Kelly 1Ô5 — 7 —

705 cas 56 morts

= 6,6 p. 100 mortalité.

Total 1495 cas 129 morts

Mortalité: = 8,6 p. 100.

Conclusion thérapeutique.

Faut-il opérer tous les corps fibreux de Tulçrus ? Quelques chirurgiens n'hésitent pas à répondre par l'affirmative, et, pour justifier cette opinion extrême, ils invoquent : i^ la bénignité relative de l'intervention précoce ; 2° la transformation sarcomateuse possible de la tumeur; 3<* l'inanité fréquente de l'in-» fluence régressive attribuée à la ménopause ; 4° enfin, la gravité extrême de Fhystérectomie tardive, tentée sur des malades épuisées, cachectiques.

Les raisons données par les opérateurs à outrance sont spécieuses. La majorité des chirurgiens professe aujourd'hui une doctrine plus modérée : tout fibrome stationnaire quant à son volume, sans métrorrhagies, ni douleurs, ni phénomènes de compression, est une tumeur qu'il faut traiter par l'expectation jointe à une surveillance rigoureuse, pour intervenir à la moindre menace (Olshausen, Saenger, Léopold, Martin, Terrier, Bouilly, Segond, etc) ; telle est aussi l'opinion formulée par la presque unanimité des membres du Congrès de gynécologie d'Amsterdam

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(août 1899), où les indications du traitement chirurgical ont été discutées de la manière la plus complète par Doyen, Baldy, Alexander, Treub, La Torre, Richelot, Engstrôm, etc. Enfin, dans de récents mémoires publiés à Berlin et à Leipzig, Landau \. Zweifel* et CzEMPiN* pensent aussi (jue Tintervention radicale n'est de mise que contre les myomes à marche progressive et accompagnée de troubles qui compromettent la santé générale.

Nous avons dit notre manière de voir en parlant du pronostic des fibromes ; nous sommes pour l'abstention et les moyens palliatifs avec les auteurs que nous venons de citer et dans les mêmes cas. Mais cela ne veut pas dire qu'on puisse donner à la malade l'assurance qu'elle ne sera jamais opérée, car la scène peut changer tout à coup.

L'influence de l'Age de retour sur la régression atrophique des myomes étant réelle en somme, on peut surseoir aux approches de la ménopause et en présence de symptômes atténués. Mais il est bon de retenir que souvent les corps fibreux ont pour effet de retarder la cessation des règles ; il serait donc illusoire de compter sur elle, si les troubles fonctionnels avaient tendance à persister ou à s'accroître.

Doit-on opércF, séance tenante, une malade rendue exsangue par l'abondance des métrorrhagies, ou bien vaut-il mieux attendre que le repos, l'immobilité, les soins palliatifs, lui aient permis de recouvrer quelques forces? C'est au coup d'œil et à l'expérience du chirurgien de décider si la malade supportera bien l'ablation d'un simple polype aisément accessible ; s'il y a quelque avantage, dans un cas plus grave, à remonter d'abord l'état général ; si, devant l'insuccès constaté du repos, des injections et des hémostatiques, l'ablation de la tumeur s'impose au plus vite.

Supposons maintenant l'intervention résolue. Par quelle voie faut-il passer et quelle opération choisir ?

S'agit-il d'enlever les fibromes en respectant l'utérus, nous

* Landau. Berl. klin. Woch., 1899, no28, p. 581.

* ZwEiPEL. Trait, des myomes, Leipzig, Breitkopf et Hœrtel, éditeurs»

* CzBMPiN. Berl. klin. Woch., 1899, n- 27 et 28, p. 588.

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avons dit comment, si nous mettons à part quelques tumeurs sons-séreuses pédiculées, la mjomectomîe abdominale ne mérite qu'un assez faible crédit. Elle est surtout une surprise hem*ease de la laparotomie, un changement de front du chirurgien dans certains cas favorables. Toutes les fois, au contraire, qu'on prévoit des chances d'énucléation et qu'on veut la tenter de parti pris, c'est la voie vaginale qu'il faut suivre, parce qu'elle est plus bénigne et permet d'aller plus loin. Cette proposition ne s'adresse, il est vrai, qu'aux chirurgiens dont l'éducation est complète et qui n'ont pas négligé d'apprendre à se conduire, dans un des chemins qui mènent aux lésions pelviennes.

S'agit-il d'enlever l'utérus avec les fibromes, la voie haute et la voie basse se disputent encore les suffrages. L'hystérectomie vaginale n'a rien perdu de ses mérites ; ceux-ci, malheureusement, ne peuvent s'évaluer en chiffres, parce qu'il est impossible de comparer entre eux les opérateurs ; seul, un chirurgien qui possède également bien les deux méthodes et les pratique avec le même doigté, peut avoir une bonne idée de leur valeur relative. Aujourd'hui comme hier, l'hystérectomie vaginale bien faite est l'opération heureuse, sans suites pénibles et sans mortalité, et souvent la facilité de la guérison fait contraste avec la gravité apparente des manœuvres. Mais de son côté, l'hystérectomie abdominale n'est pas restée en arrière; les énormes fibrome» étaient toujours là pour nous empêcher de l'oublier, et pour nous obliger à l'améliorer sans cesse. Sa transformation est aujourd'hui complète, et ses résultats presque égaux à ceux de la méthode rivale ; si bien qu'il ne s'agit plus de se demander laquelle des deux opérations est la plus bénigne, mais seulement d'assigner à chacune d'elles les tumeurs qui, par leur volume et leur disposition, lui conviennent.

Les utérus à enlever par le vagin sont ceux qui n'ont pas un volume excessif. Chaque auteur s'est fixé, un peu arbitrairement, la limite qu'il ne lui convenait pas de franchir : une ligne passant à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic (Quénu) ; le volume d'une tête de fœtus (Reynier) ; le niveau du pubis (Poirier) ; le niveau de l'ombilic (Segond). Nous avons fait allu-

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416 CHIRURGIE DE LUTÉRUS

sion aux chirurgiens qui, en ce moment, réagissent contre Thjstérectomie vaginale. La méthode sus-pubienne « peut s'appliquer, dit Ricard, à tous les cas de fibrome où l'exérèse de l'utérus est indiquée. Mais lorsque l'utérus est petit, mobile, abaissable, que le col utérin n'est pas d'une longueur démesurée, que le vagin est ample, que la vulve est dilatable, l'hystérectomie vaginale est extrêmement bénigne, facile et rapide. » Nous trouvons que la voie basse est ici réduite à la portion congrue ; les raisons invoquées, entre autres le volume, ne peuvent servir de critérium. A dimensions égales, il y a des utérus développés tout entiers au-dessus du détroit supérieur, qu'il serait long et difficile d'attaquer par le vagin, et qu'il y a tout avantage à faire passer par une incision hypogastrique ; il y en a qui s'étalent vers les fosses iliaques et font comme un gi'os verrou qui ne veut pas descendre ; à ceux-là convient la méthode sus-pubienne. Mais il y a des tumeurs moyennes et bas placées avec des ventres peu distendus et des parois très adipeuses, qui rendent la voie haute indirecte, peu commode et même périlleuse ; il y a des utérus qui se présentent normalement dans la cavité pelvienne, y pénétrant en forme de coin, ou penchés en aiTière et faisant saillir le cul-de-sac de Douglas, ou remplissant le segment inférieur et transformant la lèvre postérieure du colen une masse arrondie. Ces derniers sont justiciables du morcellement par les voies naturelles, sans parler des femmes à qui on est bien aise d'épargner une cicatrice apparente. Mais il est bien entendu que l'habitude, le sens clinique du chirurgien suppléent à l'insuffisance de nos définitions et peuvent seuls, en dernier ressort, déterminer sa conduite.

Fibromes et grossesse. — Nous avons noté cette coïncidence (p. 351); mais elle offre un tel intérêt, qu'il faut maintenant nous y arrêter davantage.

Le fibrome utérin est une cause fréquente de stérilité. Sur 43 femmes mariées atteintes de cette affection, West en signale 7 cas; Roehrig, 31 cas sur 106 femmes; Beigel, 21 sur 86; ScHUMMACHER, 21 sur 114 ; ScANzoNi, 35 sur 69 ; Winckel, 134 sur 415; ScHRœDER, 264 sur 604. En additionnant plusieurs statis-

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tiques, Olshausen trouve que les femmes sont stériles dan^ la proportion de 30 p. 100.

Toutes les variétés de fibromes ne s'opposent pas également à la conception. Les tumeurs sous-péritonéales, surtout les pédiculées, n'y mettent pas obstacle en général, au contraire des myomes interstitiels et des sous-muqueux. Olshausen a vu plusieurs femmes devenir enceintes après Tablation de polypes cervicaux.

Évolution de la grossesse. — La tumeur est le point de départ d'accidents variés au cours, de la gestation. Harley * et Flamer- DixGHE * ont accusé les gros myomes sous-muqueux, voisins des cornes, d'empêcher l'arrivée de l'œuf dans la cavité utérine et de favoriser la grossesse ectopique; éventualité bien rare, puisqu'on n'en trouve que trois observations dans la littérature médicale '.

On a des exemples de fibromes ayant provoqué Vinsertion vicieuse du placenta (placenta praevia et placenta polaire supérieur). NaUSS*, GhADWICK s PaJOT •, BrAXTON-HiCKS ', OSTERTAG ',

SûssEROTT® ont publié des faits où cette relation parait bien démontrée.

Les métrorrhagies sont rares, mais quand elles se produisent, elles sont presque toujours d'une abondance excessive et interrompent le cours de la grossesse. Cependant, OLSHAUSEN**>avu une femme accoucher à terme, après des métrorrhagies répétées qui allaient jusqu'à provoquer des syncopes.

L'avortrment est produit par les myomes qui siègent au fond

* GussEROw. Deutsche Chir. de Billroth et Lûcke, 1886.

* Flamehdinghe. Thèse de Wurzburg, 1887.

^ Demauquay. Malad. de r utérus, 1876, Paris.

* Nauss, Soc. obst. de Londres, 1886, t. I.

' Ghadwick. Transact. am. gyn. Soc, 1876, t. L

* Pajot. Gaz. des hôp., 1862.

■^ Braxton-Hicks . Soc. obst. de Londres, 1875, t. XVII.

* OsTERTAG. Monat. f. Geb., 1865, t. XXV, p. 317.

* SûssEROTT. Thèse de Rostok, 1870.

*« Olshausen. VeiVs Handbuch der Gyn», 1897, t. II, p. 777.

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de l'organe, V accouchement prématuré par ceux qui avoisinent le col.

Les phénomènes péritonéaux sont assez fréquents. 11 s'agît d'une infection dont l'origine est souvent très obscure (Frommel, HoFMEiER, Olshausen). Ghez quelques malades, la réaction péritonéale est consécutive à des accidents de torsion (Kleikhaus*, Cappie*); de tels faits sont exceptionnels.

Une des complications les plus graves qui puissent survenir est la rétroversion de Vutérus gravide. Elle paraît être le résultat de la gène apportée à l'expansion de la matrice par un mjome volumineux occupant la paroi antérieure. L'avortement en est la suite naturelle, si on n'intervient pas; l'enclavement de l'utérus dans la cavité pelvienne, la compression des uretères, réclampsie, etc., sont également signalés (J. Simpson*, Sed- GwiCK *, Hall Davis °),

La rupture spontanée de l'utérus est un accident dont il existe une seule observation peu concluante, celle de Hagen*.

Évolution des tumeurs fibreuses. — A son tour, la grossesse réagit sur les tumeurs fibrueuses. En général, on les voit augmenter de volume et se ramollir d'une manière très sensible. Assez souvent le myome, après avoir grossi pendant toute la durée de la gestation, subit une véritable régression après l'accouchement; ce fait a été constaté, à plusieurs reprises chez la même femme, par Playfairs Brauss*, PAGANet Olshausen®. Quelle est la cause de cette hypertrophie du myome*? Les autopsies montrent qu'elle est due à une infiltration œdémateuse, envahissant les tumeurs interstitielles aussi bien que les sous-péritonéales et les sous-muqueuses (Nauss). Dans

* Kleinhaus. Prag. med. Woch., 1894.

* Gappie. Obst. journ. of great Brit., t. II. ^ Simpson. Edimbourg, 1871.

* Sedgwick. John Hopk. hosp. rep., 1870.

» H. Davis. Roc. obs. de Londres, 1867, t. VIII.

* Hagen. Am.jouim. ofobs., 1893, t. XXVII. ' Playfair. Obs. j. of gr. Brit., 1877, t. V.

« Brauss. Berl. klin. Woch,, 1875, n» 16.

" Olshausen. VeiCs Handb. der Gyn.^ p. 776.

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plusieurs cas, on a trouvé au sein des myomes des foyers de ramollissement et de nécrose, et même des pseudo-kystes renfermant un liquide hématique (Vogel*, Mackenhodt^).

Présentation et travail. — Les petits fibromes restent souvent ignorés, surtout quand ils siègent loin du col ; les plus i^edoutables sont ceux du segment inférieur'. Mais, quelle qu'en soit la variété, il est certain qu'ils amènent des présentations vicieuses Sur 68 cas rapportés par Sûssehott, il y avait 40 présentations de la face, 16 présentations du siège et 12 transverses. TolocziNOw ^ parle aussi de 25 faces, 13 sièges et 10 transverses sur 48 cas; Nauss, de 46 faces, 22 sièges, 18 transverses sur 86 cas.

Les myomes placés sur le trajet que doit suivre le fœtus, mettent souvent obstacle au travail, La situation de la mère peut être désespérée ; mais quelquefois la nature lui vient en aide, les contractions de l'utérus ayant pour effet d'éloigner la tumeur du tractus pelvi-génital et de permettre au fœtus de franchir la zone dangereuse (Guéniot S Blot, Spiegelberg). Dans d'autres cas, c'est le ramollissement du myome suivi de son aplatissement qui permet au travail de s'effectuer sans accident grave. Chose curieuse, on a vu l'infiltration œdémateuse envahir le néoplasme avec une rapidité inattendue, et changer en quelques heures la consistance de la tumeur, au point que la sortie du fœtus avait lieu dans des conditions satisfaisantes; Olshausen^ en parle comme d'un fait constaté maintes fois par les accoucheurs. Bref, il est avéré que, dans certaines grossesses compliquées de fibromes, l'accouchement, présumé impossible, s'achève sans préjudice pour la mère ni pour l'enfant (HÛTER*, RÉMY^ ÏARNIER*).

1 VoGEL. Thèse de Giessen^ \^%^,

* Mackenrodt. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1895, t. XXXI. ! ToLocziNow. Wiener med. Presse, 1869, n« 30.

* Guéniot. Gaz. des hôp., 1864, n» 48. ^ Olshausen. Loc. cit.» p. 781.

« HÛTER. Berl. klin. Woch., 1892, n» 6. ' Rémy. Arch, de tocoL, 1894, p. 736.

* Tarnier. Maladies de la gi^ossesse, 1867.

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Cependant, tout n'est pas dit quand le fœtus est expulsé : le défaut de retrait des parois utérines^ gênées par les tumeurs interstitielles, peut être cause d'une hémorrhagie rapidement grave.

Diagnostic* — Lorsque, chez une femme portant des fibromes, la grossesse est peu avancée, presque toujours elle passe inaperçue ; on trouve bien la tumeur, mais il n'y a pas encore de signes suffisants pour soupçonner que la matrice est gravide. Le ramollissement de la paroi utérine est très difficile à percevoir.

Lorsqu'il s'agit d'un gros myome cervical, l'embarras est grand, car le toucher vaginal ne peut renseigner sur les modifications du museau de tanche.

Un gros fibrome de la paroi antérieure peut masquer la grossesse, même à une période avancée, car sa présence empêche de sentir les parties fœtales et d'entendre les bruits du cœur. Au contraire, en cas de myome sous-séreux pédicule, la distinction est possible entre la tumeur et l'utérus gravide. Olshausex attire l'attention sur trois symptômes qui, réunis, permettent souvent d'affirmer le diagnostic : le ramollissement du col, la coloration violacée du vagin et Tarrêt de la menstruation. L'examen sous le chloroforme et le toucher rectal peuvent aussi fournir d'utiles renseignements.

Traitement. — Il convient d'examiner séparément la conduite à suivre pendant la grossesse et au moment du travail.