I. Pendant la grossesse, deux cas peuvent se présenter

a. La tumeur est passée inaperçue jusqu'au jour où elle se révèle par l'avortement ou l'accouchement prématuré. C'est alors que le défaut de retrait des parois peut coûter la vie à la malade. L'introduction de la main, l'ergot, les injections chaudes, le tamponnement peuvent rester en échec ; la compression de l'aorte longtemps soutenue est la suprême ressource.

b. La tumeur est reconnue. Que faire? Faut-il enlever ou attendre les événements ? 11 est très difficile de formuler des règles précises. Il y a des tumeurs qui permettent à la grossesse de suivre son cours, mais l'avortement est toujours possible et souvent grave; on peut voir, d'une minute à l'autre, éclater

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FIBROMB 421

des phénomènes de compression. L*expectation est naturelle dans xm certain nombre de cas (fibromes sous-péritonéaux pédicules) ; on a pu quelquefois, par l'énucléation facile d'un myome cervical, éloigner tout danger; d'autres fois, la situation est grave et jmenaçante, il faut agir.

Les statistiques de l'opération de Porro (amputation supràvaginale), sont peu encourageantes :

Sœnger 4 cas 4 morts.

Apfelstcdt 15 — 3 —

Kirchheimer 33 — 13 —

Uopération césarienne n'a pas fourni de séries beaucoup plus brillantes. Kirchheimer a réuni les cas opérés de 1881 à 1893 : 20 opérations donnent 8 guérisons seulement.

La myomectomie est très vantée par Olshausen et par Treub, qui conseillent d'y recourir pendant les trois premiers mois de la grossesse. Voici quelques chiffres : Olshausen a réuni 51 cas et 6 morts ; Wackert, 28 cas et 7 morts ; Lange, 31 cas et 7 morts; Kirchheimer, J)5 cas et 10 morts. C'est encore bien grave.

Depuis quelques années, Vhy stéréotomie abdominale totale semble avoir conquis les suffrages. La première observation de ce genre est due à Martin, elle porte la date de 1888. Après lui, il faut citer Fritsch (1891), Ross (1893), H. Kelly (1896), Gameron (1895). En France, elle a été pratiquée d'abord en 1895, par GuERMONPREz. A partir de 1897, les tentatives se multiplient : MoucHET (de Sens), Boldt, Guttierez, Delbet, Gannegisser, TissiER, Brewis, Montprofit, Delassus ont démontré que cette opération est moins meurtrière que les autres. La thèse de Lucas, publiée en 1900, fournit 32 observations avec 2 morts.

Varnier et Delbet en sont également partisans. « En l'absence de toute autre complication que la dégénérescence fibromateuse, l'hystérectomie abdominale totale, disent-ils, nous paraît devoir donner, dans le traitement des fibromes compliqués de grossesse, des résultats supérieurs à l'opération de Porro. »

Morestin * nous semble avoir judicieusement établi la conduite

* Morestin. Bull, de la Soc, anat., novembre 1900.

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422 CHIRURGIE DB L UTERUS

à tenir dans les lignes suivantes : « Il n'est pas rare que la grossesse aboutisse à son terme régulier, après une évolution normale... Une foule de travaux en témoignent *. D'une manière générale il convient d'attendre, de n'intervenir que si l'on prévoit quelque complication prochaine, ou pour l'avenir une djstocie assurée. Mais il ne s'agit plus de l'expectation résignée de nos prédécesseurs.

« Les progrès réalisés dans la techique des interventions sur l'utérus ont tout changé. Quand le danger est évident, qu'il soit prochain ou éloigné, on n'est plus autorisé à aucun moyen dilatoire. Sans perdre de temps il faut faire le nécessaire, il faut agir préventivement, attendu que nous pouvons aujourd'hui le faire avec une sécurité très grande.

« On sera conduit à des opérations d'importance variable^ selon le siège, le volume des tumeurs fibreuses, l'âge de la grossesse. On tend à renoncer aux interventions purement obstétricales, avortement provoqué, accouchement prématuré, forceps, version, pour adopter l'extirpation, l'énucléation des fibromes, ou l'ablation de la matrice elle-même...

« On a coutume de dissocier les cas, d'en faire deux groupes selon que le fœtus est ou non viable. Dans cette dernière conjoncture, le sacrifice est moins pénible. Quand l'intervention est indiquée par des hémorrhagies, par le développement rapide des fibromes, ou toute autre considération, il faut admettre que « la femme est en état de légitime défense » (Pollosson) et traiter le fœtus comme un dangereux parasite. 11 est bien entendu que, le ventre ouvert, si l'on entrevoit la possibilité de mettre fin aux accidents par la seule énucléation des tumeurs fibreuses, on devra se borner à cette opération conservatrice.

« C'est évidemment la solution idéale, celle qui consiste à extirper les tumeurs sans ouvrir la cavité utérine, en laissant le fœtus, avec l'espoir de voir la grossesse continuer son évolution. Cette espérance n'est pas chimérique, diverses observations le prouvent.

« La myomectomie, pour peu que les fibromes soient nom-

* ToRNER. Thèse de Pains, 1900.

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FIBROME 423

breux, volumineux, ou qu'ils fassent saillie dans la cavité utérine, est toujours assez laborieuse, elle l'est bien plus que lorsqu'il s'agit d'un utérus à l'état de vacuité, puisque dans le cas de grossesse il y a un ramollissement général de tout l'organe et une énorme vascularisation. C'est dire que, pour séduisante que soit la myomectomie, il ne faut pas l'entreprendre à la légère, car il est évident qu'elle peut être d'exécution malaisée et comporter certains aléas. L'hystérectomie est rapide, méthodique, et son manuel opératoire laisse peu de place à l'imprévu. II faut cependant la prendre comme pis-aller et la pratiquer alors seulement que toute conservation est impossible. Les résultats en sont splendides, et Turner, qui a réuni les observations récentes, constate que l'hystérectomie supra-vaginale pendant la grossesse avec fœtus non viable, sur 37 cas a donné cinq morts, que dans les mêmes conditions, sur 32 cas d'hystérectomie totale, on n'a noté qu'une seule mort.

« A ces faits, nous voulons en ajouter un autre qui grossira encore le chiffre des cas heureux. II est emprunté à la pratique de^ notre maître M. Kighelot. La grossesse était au quatrième mois, l'utérus bourré de fibromes, dont l'un énorme et ramolli » ; les règles avaient continué d'abord, et n'étaient que de deux mois en retard ; l'état du col, la coloration violacée de la vulve, les signes fonctionnels indiquaient une grossesse, mais, dans cet utérus bourré de fibromes et montant à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic, on ne pouvait dire exactement où était logé le fœtus. Le nombre, le siège des tumeurs, leur développement rapide imposaient l'intervention ; l'examen de la pièce la justifia pleinement, et montra à combien de périls la femme et l'enfant étaient exposés. « 11 faut donc grandement réfléchir avant d'entreprendre la myomectomie sur l'utérus gravide. Si l'opération conservatrice doit être laborieuse, pénible, sanglante, elle manque son but, elle est dangereuse pour la mère et fatale au fœtus. Il vaut mieux alors recourir à ce pis-aller qui est la suppression totale. Il serait mauvais d'en prendre la décision formelle, avant d'avoir fait la laparotomie et vérifié de visu l'état des parties ; après cette inspection, on reconnaîtra parfois que l'on peut se borner k Tabla*

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tion des tumeurs, plus souvent peut-être que la conduite prudente consiste à enleyer en bloc la matrice et son contenu. »

n. Au moment du travail, il s'agit presque toujours de fibromes du segment inférieur. Divers artifices ont été proposés pour sauver à la fois la mère et Tenfant : la version, le forceps, la symphyséotomie. Tous ces moyens ont vécu ou sont peu employés ; même remarque à propos de la basiotripsie. La réduction du fibrome, refoulé par la main au-dessus du détroit supérieur, a donné quelques succès (Fritsch, 1892) ; on peut toujours l'essayer. Un polype à mince pédicule, un noyau fibreux superficiel inclus dans une lèvre du col, ont été quelquefois enlevés sans dommage, môme pendant le travail. Mais dans les cas graves, Tliystérectomie abdominale totale est encore le procédé de choix. « En m'appuyant sur des statistiques, dit Pinard, je crois que l'opération césarienne conservatrice pratiquée sur un utérus fibromateux, chez une femme en travail depuis un certain temps, avec un œuf ouvert et cnez laquelle plusieurs examens ont été pratiqués, sera toujours chose hasardeuse. Aussi, pour ma part, dans des cas semblables, je préfère pratiquer l'hystérectomie abdominale totale, méthode qui, tout en sauvegardant aussi bien, sinon mieux, les jours de la femme, a pour résultat définitif la guérison complète, c'est-à-dire la disparition de la tumeur, et je pense que bientôt les observations seront assez nombreuses pour entraîner la conviction de tous et en faire la méthode de l'avenir. »

Sarcome

étiologie. — Le sarcome de l'utérus est une affection peu fréquente ; du moins on ne trouve, dans la littérature médicale, qu'un nombre assez restreint d'observations se rapportant à cette variété.

L'influence de l'âge est encore un sujet de controverse. D'après ZwEiFEL* et Kaltenbach', le sarcome de la muqueuse serait

* ZwEiFEL. Centralb. f. Gyn., 1884, n» 21.

• Kautknbach. Centralb. f, Gyn., 1890, p. 130.

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SARCOME 425

propre aux femmes très jeunes, âgées de moins de vingt ans ; ils en citent des exemples concernant des fillettes de quinze et même de treize ans. Pernice a vu un sarcome chez une jeune fille de dix-sept ans, Richter* chez une enfant de deux ans et demi.

Il s'agit là d'exceptions rares qu'on a voulu faire passer pour la règle. L'étude des statistiques récentes montre, au contraire, que le sarcome appartient aux femmes ayant dépassé la ménopause. Otto de Franqué, Beckmann, Vogler (1898-1899) l'ont observé de quarante-icinq à soixante-six aiis ; nous mêmes avons fait des constatations analogues.

La plupart des auteurs disent que le sarcome atteint surtout les nuUipares. Les exceptions à cette prétendue règle sont nombreuses : Weber et 0. de Franqué l'ont rencontré chez deux femmes dont Tune avait eu 9 grossesses et Tautre 12.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Le sarcome primitif de l'utérus a pour point de départ le stroma de la muqueuse ou les éléments fibreux du parenchyme; l'épithélium et les glandes n'ont rien à. y voir, c'est une tumeur de la série conjonctive,

11 est très variable dans sa structm'e. D'après 0. de Franqué (de Wûrzburg)2, qui a publié sur cette question un travail important, les tumem's à cellules rondes s'observeraient surtout dans les formes qui débutent par la muqueuse, et dans les sarcomes parenchymateux il y aurait prédominance des éléments fuso-cellulaires. Dans quelques cas, cependant, on verrait à la fois dans la même tumeur des cellules arrondies et des cellules en fuseau ; quant aux cellules géantes, elles se rencontreraient chez un tiers des malades environ. De plus amples détails sont donnés par Fauteur allemand.

Dans le sarcome de la muqueuse, on trouve à Fœil nu cette

* RicHTER. Thèse de Greifswald, 1896.

« Otto de Franqué. Zeitschrift fur Geb. und Gyn. 1899, t. XL, n<» 2, p. 183. — Beckmann, ibidem, p. 287. — Glaser. Festschrifl fUr Ponfik, Breslau. 1899.

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membrane épaissie, mamelonnée, polypeuse, envahie par une infiltration diffuse qui fatalement se propage au parenchyme. Sur le col, ce sont des tumeurs en grappes, très friables (tràubiges Sarkom der cervix); dans le parenchyme, des tumeurs énormes et de consistance fort inégale.

A côté du sarcome primitif, on admet des sarcomes secondaires, formés aux dépens d'une tumeur préexistante. Nous avons parlé, dans Thistoire des fibromes, de cette dégénérescence qui en fait des fibro-sarcomes ; elle se comprend d'ellemême et ne heurte aucune loi d'histogénie, parce que les deux espèces appartiennent à la série conjonctive.

Mais il n*en va pas de même pour la transformation du sarcome en carcinome. On a beaucoup discuté 'sur la présence de ces deux tissus morbides dans un seul et même utérus. Mayer ^ y voit une transformation du sarcome en cancer; Ivanow* rapporte un cas fort curieux de cette coïncidence, et l'explique en disant qu'il y aurait eu d'abord un adéno-fîbrome, puis transformation sarcomateuse des éléments fibreux et dégénérescence épithéliale des éléments glandulaires.

Nous n'admettons pas plus la théorie de Mayer que nous ne Tavons admise à propos des fibromes. Virchow pouvait croire à la dégénérescence du tissu fibreux, adulte ou embryonnaire, en carcinome, parce qu'il admettait la genèse du cancer aux dépens du tissu conjonctif. Mais aujourd'hui, carcinome et épithéliome étant synonymes, il est impossible d'admettre la métamorphose d'un produit sarcomateux en tumeur de la série épithéliale. Le sarcome est d'origine mésodermique, l'épithéliome dérive de l'endoderme ou de l'ectoderme; l'argument, jusqu'à nouvel ordre, est péremptoire.

Quant à l'hypothèse d'IvANOw, c'est une simple vue de l'esprit. Nous croyons simplement à la coexistence de deux processus histologiques différents; le cancer peut se développer dans le voisinage d'un sarcome du parenchyme, aussi bien que chez une femme atteinte de fibrome. Or, le cancer de la

« Mayer. Virchow's Archiv, 1877, t. LXX.

• IvANOW. Monatsachrift fur Geb, u. Gyn., 1898, t. VII, n» 3.

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SARCOME 427

muqueuse envahit la paroi utérine, envoie des boyaux épi théliaux entre les faisceaux musculaires, comme il le fait dans tous les tissus et dans tous les organes ; il rencontre le sarcome et l'envahit à son tour.

Que faut-il penser de Vadéno-sarcome ? S*agit-iJ encore d'une dégénérescence? Non sans doute, mais d'un sarcome ayant englobé, irrité, déformé les culs-de-sac glandulaires.

Symptômes et diagnostic. — Le sarcome de Futérus trahit sa présence par des symptômes peu caractéristiques : métrorrhagies et ménorrhagies, alternant avec des pertes séreuses (hydrorrhée) d'abord inodores, puis fétides ; douleurs insignifiantes ou très intenses ; augmentation variable du volume de l'utérus, col indemne de lésions ulcéreuses. Souvent la tumeur fait saillie à travers l'orifice dilaté du museau de tanche et éveille l'idée d'un polype.

S'agit-il d'un sarcome de la muqueuse (sarcome diffus de Virchow), les symptômes ressemblent à ceux d'un épithéliome du corps, on pense naturellement à celui-ci; en présence d'un sarcome du parenchyme, on croit voir presque toujours un fibromyome ou un kyste ovarique multiloculaire. La confusion serait encore plus facile en cas de fibrome subissant ou ayant déjà subi la dégénérescence sarcomateuse. Enfin, un sarcome pédicule fait songer tout d'abord à un polype fibreux vulgaire.

En somme, le diagnostic est entouré de grandes difficultés ; sarcome, fibrome, épithéliome du corps, il est difficile de rien affirmer. Le jeune âge de la malade, dont quelques auteurs ont voulu faire un signe, n'a aucune valeur, puisque nous avons vu le cancer atteindre des femmes n'ayant guère plus de vingt ans. Nous en dirons autant des métrorrhagics survenant après la ménopause : elles annoncent le sarcome ou le cancer, indifféremment.

Le seul moyen d'arriver à la certitude est l'examen histologique de parcelles recueillies par le raclage; mais cette ressource peut manquer s'il s'agit d'un sarcome pariétal .

Pronostic. — Le sarcome de l'utérus est considéré par tous

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428 CHIRURGIE DB l'uTÉRUS

les auteurs comme très grave. Il l'est, en efifet, quand la tumeur a un déyeloppement rapide; la récidive est la règle. Mais il y a d'autres formes, plus lentes et moins diffuses ; et, somme toute, le pronostic nous parait un peu moins sombre que celui du cancer.

Traitement. — Le seul traitement est Tablation totale de Tutérus. Si la tumeur est peu volumineuse et ne monte pas audessus de la symphyse pubienne, hystérectomie vaginale; dans le cas contraire, intervention par la voix haute. Même en admettant que le pronostic soit un peu moins sévère que celui de l'épithéliome, Thystérectomie supra-vaginale est absolument contre-indiquée, à cause de la repuUulation qui doit se faire sur le pédicule.

Dans les cas inopérables, il faut se contenter des moyens palliatifs indiqués pour le cancer.

Adénome

Dans l'utérus comme dans tous les organes, la question de l'adénome est une des plus obscures et des plus contestées. Sous ce nom, les Allemands décrivent une entité bien définie en apparence, et comprenant deux variétés : V adénome bénin et Vadénome malin. Voyons ce qu'il faut en penser.

Il y a certainement abus de langage à qualifier d'adénome bénin l'hypertrophie simple de la muqueuse utérine que nous avons décrite avec la sclérose. Ce terme, employé par des auteurs occupés surtout d'histologie, s'applique moins bien à une hypertrophie glandulaire diffuse qu'à une tumeur circonscrite. Il n'aurait qu'un avantage, celui de rattacher nettement cet état de la muqueuse à l'hypertrophie, et d'éloigner l'idée d'infection et de « métrite glandulaire ». En dépit de ce faible mérite, nous pensons qu'il est impropre et sans utilité.

Nous croyons, cependant, à là réalité de l'adénome en tant que tumeur différenciée; nous croyons à une tumeur formée de tissu glandulaire et naissant en des points où existent des glandes. On l'a observé au niveau de la muqueuse utérine :

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ADÉNOME 429

Recklinghausen *, KossMANN ^, LoGKSTOEDT ^ en ont rapporté des exemples certains ; de plus, ils ont démontré l'existence de fonnations adénomateuses aux dépens des débris glandulaires des canalicules de Wolff et de Mûller, dans l'épaisseur de la paroi utérine. Les résultats de leurs recherches viennent d'être confirmés par un important mémoire de Pick *.

Seulement, l'histoire clinique de cet adénome est encore à faire. Nous connaissons bien ceilaines hypertrophies partielles de la muqueuse en forme de tumeurs : les polypes muqueux ou utéro-foUiculaires, les fongosités néoplastiques bénignes dont nous aTojis montré l'origine (p. 104) sont proprement des adénomes et justifient très bien cette dénomination. De temps en temps, une tumeur se présente qui, au premier abord, simule une végétation épithéliale ; mais, en regardant mieux, l'aspect, la consistance, la couleur font penser à une tumeur bénigne : il s'agit, en effet, d'une hypertrophie glandulaire simple. Tel est le cas de Sinéty, tel le polype racémeux du col observé par Pozzi (p. 104). Ces faits-là sont bien rares et mal connus ; aussi faut-il réserver son jugement, et se défier un peu des affirmations du microscope. 11 faut surtout se garder des confusions faites comme à plaisir par les auteurs qui n'ont pas l'idée d'une classification rationnelle, et accolent le terme d'adénome, entier ou tronqué, à des tumeurs franchement malignes.

La description clinique de Hofmeier », tout à fait confuse, nous donne peu de renseignements. 11 se borne à constater que l'adénome est surtout fréquent aux approches de la ménopause, qu'il donne lieu à des métrorrhagies modérées, que l'utérus est plus gros et pli^s mou qu'à l'état normal ; un peu plus loin, il avoue que l'évolution clinique de l'adénome ressemble de tous points à celle du carcinome, a mais, ajoute-t-il, comme il en

* Recklinghausen. Les adéno-myomes de Vutérus, Berlin, 1896.

* KossUANN. Archiv filr Gyn,, t. IV, n« 2.

» LocKSTOEDT. MonatsschHft fUr Geb. u. Gyn., 1898, p. 188.

* Pick. Arch. fUr Gyn., 1900, t. LX, n« 1, p. 171.

* ScHROEDiR et HoFMEiES. Mal. des femmes, 1899, p. 381.

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•diffère jusqu'à la un par sa structure nettement glandulaire, j'ai préféré en faire une entité morbide à part ».

Et nous retombons ainsi dans l'adénome malin. Quelle est <îette tumeur ? Ruge, Sghrœder admettent aussi que sa structure nettement glandulaire permet de la séparer de l'épithéliome, et qu'elle a pour caractère la prolifération excessive des glandes. Que veut dire cela ? En France, la doctrine de l'adénome malin a toujours été assez mal accueillie ; nous voulons des idées plus précises. Une hypertrophie « nettement glandulaire », une prolifération typique n'a aucun caractère de malignité ; mais si la lumière des glandes s'élargit, si l'épithélium se dispose en plusieurs couches, si les cellules deviennent métatypiques, c'est l'épithéliome qui commence ; si la cyto- 4iérèse, au lieu d'être orientée ' vers la lumière du tube, se désoriente (Fahre-Domergue), si l'épithélium altéré s'accumule et bourre les cylindres, le cancer bat son plein. Les coupes histologiques présentées par Ruge et Veit * sont instructives à cet égard ; elles montrent bien la transition de l'hypertrophie glandulaire simple à l'épithéliome, en passant par ce stade arbitrairement désigné sous le nom d'adénome malin, et qui n'est autre que la première étape du cancer.

Aussi devons-nous protester contre Vadéno-carcinome des Allemands. Si le mot veut dire que tous les carcinomes soRt glandulaires, il ne sert à rien ; s'il désigne autre chose, ce ne peut être qu'une interprétation discutable, et nous craignons qu'un chirurgien qui nous annonce une guérison persistante après l'ablation d'un adéno-carcinome, n'ait pris pour maligne une hypertrophie un peu trop « nettement glandulaire ».

De cette discussion, il reste que l'hyperplasie des glandes utérines marque une tendance vers la néoplasie épithéliale. Les auteurs disent que la métrîte favorise le développement du cancer ; sous cette forme, la proposition est vague et inacceptable. Mais, si on tient compte des idées que nous avons développées sur le tempérament des arthritiques, leurs dystrophie$ glandulaires et fibreuses, leurs tendances néoplastiques, leurs

* Ruge et Veit. Zeitschrift fur Geb. und Gyn., 1881, p. 300.

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ADENO-MYOMK 43*

hérédités, tout s'arrange dans un ensemble harmonieux et lesfaits cliniques sont éclairés d'une vive lumière.

Adéno-mygmk

Dans sa thèse récente, A. C laisse * définit les adéno-my ornesdes tumeurs constituées par un stroma conjonctif ou muscuiaire renfermant des éléments glandulaires. Avec Recklinghausen,

HaUSER, DffiSTRRWEG, NaGEL, BrEUT, KoSSMANN et LOCKSTOEDT,

il en admet deux variétés : les adéno-myomes congénitaux et les^ adéno-myomes émanés de la muqueuse utérine.

Les premiers se développeraient aux dépens de débris glandulaires provenant du corps de Wolff ou des coaduits de Mûller. Les autres naîtraient sur des prolongements de la muqueuse, sortes de diverticules qui se sépareraient pour former des îlots glandulaires perdus dans l'épaisseur de la paroi.

Dans les deux cas, la tumeur est constituée par un noyau central glandulaire autour duquel viennent se tasser les faisceaux musculaires, les deux tissus étant appliqués directement l'un contre l'autre. « Les éléments musculaires, dit Glaisse, prennent une large part à la formation de la tumeur ; le processus proliférant semble surtout marqué au pourtour des îlots adénomateux, qui constituent autant de centres de formation ; c'est à leur périphérie que les faisceaux sont le plus denses. Le tissu conjonctif est peu abondant, séparant par de minces travées les faisceaux musculaires; il renferme des vaisseaux, la plupart lacunaires, sans paroi propre, les plus petits offrant une couronne et des pointes d'accroissement qui constituent autant de nouveaux centres de production de fibres musculaires... Les adéno-myomes, qu'ils forment une masse isolée ou qu'ils envahissent toute la paroi utérine, sont caractérisés par l'absence complète de capsule, ce qui les distingue de la grande majorité des fibro-myomes, qui sont franchement encapsulés. »

D'après Glaisse, les adéno-myomes n'auraient rien de com~ mun avec les fibromes, et les formations adénomateuses ne

* A. Glaissb. Thèse de Paris, 1900.

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sauraient jamais, constituer l'origine des fibro-mjomes proprements dits. Au point de vue patliogénique, il les considère comme des produits de nature inflammatoire — toujours l'inflammation ! — ayant pour point de départ des lésions d'endo et de périvascularite qui serviraient de centre à la prolifération cellulaire.

Pour Recklinghausen, les adéno-myomes sont des tumeurs essentiellement bénignes ; mais on n'oserait affirmer que l'îlot adénomateux ne puisse jamais subir la dégénérescence épithéliale. Cl iniquement, ils se confondent avec les fibro-myomes ordinaires, et surtout ils sont très rares.

Endothéliome

Ce type de néoplasme a été décrit par Aman et par Pick ; PoHORECKY* vient d'en publier une observation assez intéressante concernant une femme de 34- ans. Toutefois, la plus grande obscurité règne encore sur sa nature.

On admet que la tumem* se développe aux dépens des cellules endothéliales qui tapissent les fentes lymphatiques du stroma de la muqueuse cervicale. Ces cellules seraient disposées en amas alvéolaires ou en ti'aînées difluses. Tout ce qu'on peut affirmer, c'est qu'il s'agit d'une tumeur maligne, récidivant après l'exérèse (Klebs).

Pour quelques-uns, Tendothéliome serait une forme de passage entre le sarcome et le carcinome ; d'autres le considèrent simplement comme du sarcome. D'après Pohoregky, le diagnostic n'est possible que par le microscope — naturellement. Nous attendons de nouvelles recherches.

Mole hydatiforme

Définition. — La plupart des auteurs admettent aujourd'hui, avec Virchow 2, que la môle hydatiforme on vésiculeuse est un

* PoHORECKv. Arch. f. Gyn., 1900, t. XL, n» 2, p. 252.

* Virchow. Pathologie des tumeurs^ trad. franc. Paris, 1871.

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MOLE HYDATIFORME 433

néoplasme résultant de ia dégénérescence myxomateuse des villo- ' sUés choriales ; elle constitue donc une affection intimement liée à révolution de la grossesse'.

Étiologie et pathogénie. — Nous ne savons rien de précis sur la genèse de cette singulière affection ; tout ce qu'il est permis de supposer, c'est que la môle est la conséquence d'une lésion primitive de l'œuf, mais il est difficile d'entrevoir les conditions qui président à son développement.

La môle est assez rare ; on ne la rencontre qu'environ 1 foi^ sur 1000 accouchements. Elle paraît plus fréquente chez les multipares d'âge mûr ; cependant, nous l'avons observée chez une primipare de vingt-deux ans (Barozzi).

L'influence prédisposante de l'endométrite, admise par Viii- CHOw, n'est nullement démontrée. On a vu quelques femmes présenter successivement deux grossesses molaires ; Warmann en a publié un cas authentique en 1892 ; mais il s'agit là d'un phénomène tout à fait exceptionnel.

Anatomie pathologique. — La môle se présente sous l'aspect d'une grappe de vésicules, que des pédicules nombreux réunissent les unes aux autres et rattachent à la face profonde du chorion.

Quand la dégénérescence est complète, la tumeur est uniquement constituée par des vésicules, on la dit môle pleine ou môle

' Bock (de Bruxelles) vient de publier robsorvation bien inattendue d'un cas de môle hydatiforme chez une vierge de douze ans et demi. La tumeur fut expulsée au cours de la quatrième menstruation de l'enfant. « C'était une môle hydatiforme typique, à base large de 2 centimètres, circulaire, épaisse de 3 à 4 millimètres, présentant une série d'hydatides en chapelets, remplies d'une sérosité transparente, à membrane fine, translucide. » Gomment cette môle s'est-ellc développée? « Nous pouvons croire, dit l'auteur, à une inclusion foetale placentaire, qui se serait développée lors de l'appel naturel de la matrice à son fonctionnement physiologique; ou bien la dysménorrhée membraneuse, à la suite de l'élimination incomplète de la caduque malade, aurait abouti à une transformation pseudo-placentaire avec formation kystique. » (Bull, de la Soc. belge de gynécologie, 1899-1900, t X, n-S, p. 113.) /

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charnue; elle ne renferme alors ni embryon, ni amnîos. Dans d'autres cas on trouve, au centre de la masse, une cavité amniotique vide (môle creuse) ou bien contenant un embryon ou un fœtus (môle emhryonnée), 11 est de règle de rencontrer Tembryon mort; mais on a vu quelquefois l'enfant naître vivant.

Les vésicules de la môle sont arrondies, allongées, fusiformes ou étoilées; les unes sont incolores, les autres ont une teinte jaunâtre ou rosée ; elles renferment un liquide limpide, filant, riche en albumine et en nucléine. Quant à la paroi vésiculaire, Texamen histologique révèle la dégénérescence muqueuse du stroma et la prolifération des cellules de Langhans; il nous montre aussi le syncytium formant aux vésicules un revêtement épithélial à peu près complet. Ceci nous montre comment les débris de la môle greffés sur la paroi utérine peuvent servir de point de départ au déciduome malin.

La môle est séparée de l'utérus par la caduque qui l'entoure ; mais la caduque se rompt souvent avant que le néoplasme soit expulsé ou extrait, d'où pénétration possible du muscle utérin par les éléments cellulaires du revêtement des villosités. Les vésicules peuvent suivre le même chemin, dissocier les fibres musculaires, venir sous la séreuse ou même dans la cavité péritonéale. Le transport des vésicules à distance peut s'opérer aussi par la voie vasculaire ; Aschoff, Ouvry * et Schauta en ont rapporté des exemples : vésicules trouvées dans la grande lèvre, dans la paroi vaginale, etc.

A cause de sa marche envahissante, la môle est considérée par Pinard comme une véritable tumeur maligne, « dont l'évolution s'accomplirait en trois stades successifs : 1^ envahissement de la caduque épaissie par un processus de défense ; 2P envahissement et perforation possible du muscle utérin ; 3^ envahissement de l'organisme par les veines, soit sous forme de vésicules, soit plutôt sous forme de déciduome malin. La môle vésiculeuse se révèle encore comme une tumeur maligne par l'intensité des phénomènes d'auto-intoxication qu'elle provoque. Souvent cette intoxication atteint profondément le système nerveux (paralysie de l'utérus).

* OuvuY. Thèse de Paris, 1898.

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HOLE HYDATIFORME 435

La toxhémie, jointe aux hémorrhagies qui surviennent à toutes les périodes, plonge l'organisme dans un état de marasme absolument analogue à la cachexie cancéreuse* ».

S3^npt6m68. — Le début de la môle ne diffère en rien de celui de la grossesse normale. C'est dans le courant du troisième mois, quelquefois plutôt, rarement plus tard, que la situation devient pathologique. La malade est prise de métrorrhagies abondantes, qui alternent avec des pertes aqueuses, roussâtres ; il y a des coliques utérines accompagnées de vomissements, parfois incoercibles. En même temps, l'abdomen augmente rapidement et peut atteindre en quelques jours un volume considérable; chez certaines malades, il augmente et diminue alternativement, jusqu'à l'expulsion de la môle. En somme, il n'est plus en rapport avec l'âge de la grossesse, et la discordance est souvent pathognomonique.

La palpation bimanuelle révèle la présence d'une tumeur utérine molle, pâteuse, offrant des inégalités et même des points durs. Ces modifications dans la consistance sont dues aux contractions du muscle utérin provoquées par la palpation. Constater la présence du fœtus est impossible ; on ne perçoit ni ballottement, ni bruits du cœur, ni mouvements, à moins qu'il ne s'agisse d'une môle embryonnée très avancée dans son évolution ; mais le cas est exceptionnel.

Presque tous les médecins ont vu des môles hydatiformes, et constaté bien souvent qu'elles sortent sans accidents graves, sans suites mauvaises, et que la femme guérit tout simplement. 11 ne faut donc pas, s'autorisant des progrès de nos connaissances, pousser trop au noir le tableau clinique ; mais d'autre part, nous ne devons pas ignorer les cas plus sérieux : pertes de sang répétées, amaigrissement, œdème des membres, albuminurie, cachexie progressive.

Le plus souvent, la môle est expulsée avant le quatrième mois. On a vu les hémorrhagies continuer après la délivrance, au point d entraîner la mort.

* ME.VU. Thèse de Paris, 1899,

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Pronostic et terminaisons. — La môle comporte, en somme, un pronostic des plus réserrés. S'il est yrai qu*un grand nombre de cas se terminent par la guérison pure et simple, on aurait tort d*oublier que la dégénérescence myxomateuse des ^illosités du chorion est un point d'appel pour Tépithéliome ecto-placentalre;

En dehors de cette éventualité, la m6le vésiculeuse peut tuer les patientes par hémorrhagie incoercible ou par cachexie. Dans certains cas, les débris retenus dans la cavité utérine ont été la source d'une septicémie mortelle. Signalons enfin la rupture possible de l'utérus pendant l'expulsion de la tumeur..

Diagnostic. — 11 est possible, à la rigueur, si les hémorrhagies coïncident avec un utérus dont le volume est hors de proportion avec l'âge de la grossesse. Impossible, autrement, de se prononcer avant l'apparition des vésicules. En général, on met .sur le compte d'une simple fausse couche les métrorrhagies causées par la môle.

Traitement. — Si les hémorrhagies sont peu abondantes, on mettra la malade au repos complet, avec des injections vaginales chaudes et des piqûres de morphine. Sont-elles graves, on essayera <le provoquer l'avortement ou l'accouchement prématuré.

Mais, dès que la môle est reconnue, il faut vider l'utérus et achever le nettoyage de la cavité par un curettage radical pratiqué sous le chloroforme.

Si la môle a envahi le tissu musculaire, l'hystérectomie vaginale paraît indiquée; elle s'impose dans le cas de perforation.

Déciduome malin

Définition et pathogénie. — On désigne sous le nom impropre de déciduome malin [sarcome chorio-déciduo-cellulaire ; choriome malin; épithéliome ecto-placentaire) une tumeur de mauvaise nature, qui se forme dans l'utérus à la suite de la grossesse. On a beaucoup discuté, et on discute encore pour savoir s'il se développe aux dépens du tissu maternel ou du tissu fœtal.

L'hypothèse la plus ancienne, proposée par Chiari (1877),

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DÉCIDUOME MALIN 437

Pfeipper (1890), défendue encore aujourd'hui par Nové-Josserand * et par Macaigne 2, le considère comme un sarcome de la caduque, un sarcome décidual, provenant du tissu conjonctif de l'utérus modifié par la puerpéralité. Toupet et Hartmann^ croient aussi qu'il s'agit d'un sarcome, mais ils le font venir du placenta, ce serait un sarcome ovulaire, placentaire ; ils assimilent les plasmodies à des myéloplaxes. Marchand (de Marbourg)* lui donne une double origine, à la fois maternelle et fœtale (épithélium utérin, ectoderme) ; cette hypothèse a trouvé un défenseur en SÉGALL*, élève de Cornil.

Mais l'opinion la plus accréditée aujourd'hui, celle que Durante ^ a soutenue avec talent et à laquelle nous nous rallions sans réserve, est celle de FRiENKEL^, Apfelstedt et Aschoff* : le déciduome est une tumeur franchement épithéliale, née exclusivement aux dépens de l'ectoderme du fœtus.

La « cellule déciduale » caractéristique est la plasmodie, masse protoplasmique émanée du syncyiium, c'est-à-dire de l'élément qui forme le revêtement périphérique des villosités du chorion, élément qui lui-même vient de l'ectoderme fœtal.

Les plasmodies sont des amas de forme et de volume très variables, chargés de chromatine, multinucléés, sans membrane d'enveloppe et sans démarcation cellulaire. A côté d'elles il y a souvent des cellules claires, rondes ou polygonales, mononucléées, qui dériveraient du mésoderme fœtal, mais qui ne seraient qu'une partie inconstante de la tumeur.

Les plasmodies ont une grande affinité pour les vaisseaux de

* NovÉ-JossERAND. Annales de gyn., 1894, p. 100.

•MoNOD et Macaigne. Revue de gynécol. et de chir. ahdom., 1897, p. 47.

* ToiîPET et Hartmann. Annal, de gyn., 1895, n« 4.

* Marchand. Monals. f. Geh. u. Gyn., 1895, t. I, p. 419.

* SÉGALL. Rev. de gyn. et de chir. abdom., 1897, n« 4.

" Durante. Revue méd, de la Suisse mmande, septembre et octobre 1896.

' FR.ENKEL. Arch. fur Gyn., 1896, t. XLVIII, p. 80.

* Apfelstedt et A&choff. Arch, f, Gyn,, 1896, t. I, p. 511.

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l'utérus, qu'elles envahissent de bonne heure, qu'elles enveloppent, et dont elles détruisent les parois en s'y substituant, de façon à former un système lacunaire tapissé par les masses plasmodiales, et dans lequel se fait une circulation identique à celle qu'on observe dans les lacs sanguins du placenta. Cet envahissement des vaisseaux explique la fréquence des hémorrhagies et la précocité des métastases. Il ne s'agit donc pas ici d'un sarcome, ni même d'une tumeur mixte, mais bien d'une tumeur épithéliale proprement dite, d'un ëpithéliome ecto-placentairey où le sang circule dans des canaux tapissés d'un revêtement ectodermique, phénomène unique dans l'histoire des tumeurs, mais qu'on retrouve dans le placenta normal. D'ailleurs, Tectoderme fœtal se conduit, au niveau du placenta, comme une tumeur maligne qui ne dépasserait pas normalement la caduque et serait éliminée complètement au moment de la délivrance ; de même, l'épithéliome- ecto-placentaire peut être comparé à une extension anormale, à une véritable récidive maligne de l'ecto-placenta physiologique (Durante).

Il nous reste à citer l'opinion de V^eit*, qui considère le déciduome non comme un néoplasme à part, mais tout simplement comme un sarcome modifié dans sa structure et sa marche par l'évolution d'une grossesse concomitante. D y aurait, en quelque sorte, échange de mauvais procédés entre l'œuf et la tumeur ; sous l'influence de cette double perturbation, les éléments du néoplasme primitif seraient envahis par la dégénérescence syncytiale, tandis que le produit de la conception, troublé dans son développement, subirait la transformation hydatique. Cette hypothèse trop ingénieuse nous pai'ait dépourvue de vraisemblance.

Anatomie pathologique. — A l'œil nu, l'épithéliôme ectoplacentaire est une masse irrégulièrement arrondie, à surface régulière ou mamelonnée, de consistance molle et friable, de coloration grisâtre, parsemée de taches hémorrhagiques. Son volume varie de la grosseur d'un pois à celle d'une pomme, d'une

* Veit. Handb. der Gyn,, 1899, t. III, p. 535.

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DÉCIDUOME MALIN 439

orange et même davantage ; il est tantôt sessile, tantôt et plus souvent pédicule.

En faisant une coupe, on voit que la tumeur intéresse presque toujours le parenchyme, et parfois s'étend jusqu'au péritoine. On trouve souvent des noyaux de structure identique en d'autres points de la paroi utérine, ainsi que des foyers secondaires dans les ligaments larges, les ganglions, le foie, les poumons, le rein, l'estomac, etc.

L'examen histologique révèle trois zones distinctes : 1* une zone superficielle^ molle, friable, composée de lacunes pleines de sang ; 2® une zone moyenne, renfermant les éléments caractéristiques en état de conservation parfaite ; 3° une zone profonde ou pariétale, en contact intime avec le tissu utérin ; c'est la zone d'envahissement. L'analyse du tissu nous montre des cellules de deux sortes : les cellules claires et les cellules plasmodiales ou cellules géantes.

Les cellules claires sont constituées par un protoplasma transparent dans une membrane isolante; chacune d'elles possède un ou deux noyaux colorables par le carmin et l'hématoxyline. La forme de ces éléments est arrondie, polygonale ou fusiforme.

Les plasmodies sont les éléments caractéristiques du déciduome malin : amas protoplasmiques sans membrane d'enveloppe, possédant plusieurs noyaux irréguliers et souvent bourgeonnants, qui se multiplient par étranglement et division directe. Les masses plasmodiales ont des prolongements qui deviennent libres et constituent des embolies néoplastiques.

Les éléments se groupent sous deux formes : i^ des villosités ramifiées, recouvertes de masses plasmodiales et fonmées d'un stroma de cellules claires {type mlleux) ; 2*^ un réseau de plasmodies dans les mailles duquel sont enfermées les cellules claires (type aréolaire).

La circulation du néoplasme est assurée par un système de lacunes vasculaires ; les vaisseaux proprement dits font partout défaut. L'envahissement des organes se fait toujours par l'intermédiaire des vaisseaux, surtout des veines, d'où la fréquence des hémorrhagies et des métastases.

Étiolog^e. — Le déciduome est très rare, on n'en connaît jusqu'ici qu'une soixantaine de cas authentiques. Il se développe toujours à la suite de la grossesse et paraît être le résultat d'une véritable greffe de certains éléments du placenta sur l'utérus (Durante).

Le plus souvent la maladie se déclare après la délivrance (accouchement ou avortement) , dans un laps de temps qui varie de quelques semaines à quelques mois, très rarement après un an ou deux. Exceptionnellement, elle se développe au com*s de la grossesse (Maier et Marchand).

Tout le monde admet la fréquence de son apparition après la môle hjdatiforme; mais quel est le degré de cette fréquence? Dans un bon tiers des cas, dit-on généralement; chez la moitié des femmes atteintes de déciduome (Karstrôm et Westderg*); dans 24 cas sur 53 observations d'épithéliome ecto-placentaire (Lônneberg et Mannheimer2).

La plupart des faits consignés dans la littérature médicale concernent des femmes de vingt à trente-cinq ans.

S3^npt6me8. — Le déciduome malin s'annonce par des métrorrhagies profuses et des syncopes menaçantes. Sous l'influence de ces pertes, l'état général s'altère et souvent la cachexie vient plus vite que dans l'épithéliome banal.

L'exploration bimanuelle ne fournit que des renseignements obscurs ; elle montre que l'utérus est gros et monte parfois audessus du pubis. Le toucher intra-utérin, après dilatation préalable, est nécessaire pour constater la présence d'une tumeur végétante, molle, friable, dont la consistance fait penser au tissu placentaire.

Une élévation thermique a été signalée plus d'une fois ; elle était due, sans doute, à une infection surajoutée.

Les métastases viscérales sont à peu près constantes; dans 00 p. 100 des cas, c'est le poumon qui est atteint, mais on a sou-

• Karstrôm et Westberg. Hygœa, décembre 1896, ■ LôNNEBERG ct Mannheimer. Nord med. Ark., 1896, n* 28, et Centralb. fûr-Gyn., 1896, p. 474.

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DÉGIDUOHE BENIN 441

vent signalé des noyaux secondaires dans le vagin, le foie, les ligaments larges, les ganglions, etc.

La mort arrive dans Tespace de quelques semaines ou quelques mois. 11 est tout à fait rare de voir les malades survivre^un ou deux ans.

Diagnostic. — Le seul moyen d'affirmer Texistence d'un épithéliome ecto-placentaire est d'examiner au microscope les débris de tumeiu* prélevés dans la cavité utérine.

En dehors de cet examen, le déciduome peut être soupçonné en présence de métrorrhagies incoercibles, venues peu de temps après l'accouchement ou l'avortement. Le soupçon prend corps s'il y a eu grossesse molaire ou si le toucher intra-utérin révèle une tumeur molle, friable et une consistance analogue à celle du placenta.

L'inefficacité du repos dans le décubitus prolongé, l'insuccès de la médication dirigée contre les pertes, Taltéx'ation rapide et progressive de l'état général, sont comme autant de présomptions en faveur du cancer ecto-placentaire.

Traitement. — Rien à faire que l'ablation totale et précoce de l'utérus. Vu le petit nombre des cas opérés jusqu'ici, nous n'avons pas d'opinion faite sur la valeiu* de l'intervention radicale. D'après EiermannS la mortalité opératoire est de 10 p. 100, et la survie post-opératoire donne les chiffres suivants : 1 opérée vit depuis trois ans, 1 depuis deux ans et neuf mois, 1 depuis deux ans et huit mois, 1 depuis deux ans et quatre mois, 1 depuis deux ans et deux mois, 1 depuis deux ans, 1 depuis un an et demi et 4 depuis plus d'un an.

Déciduome bénin

On a décrit dans l'utérus, sous les noms de a métrite déciduale » et de a faux polypes », des lésions hypertrophiques résultant de

* ËiERMANN. Samml. zwang, Abhd. a. d, Gr, der Frauenheilhunde, 1897, ^ II, n» 1, p. 8.

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la prolifération de la muqueuse autour d'îlots adhérents de membranes. On y trouve, à. l'examen hîstologique, des villosités. choriales et des cellules déciduales de grandes dimensions, considérées par SiKÉTY comme des cellules embryonnaires très hypertrophiées.

Les faux polypes comprennent : 1*^ les polypes fibrineux, ayant à leur cefntre un débris de placenta, de chorion ou de caduque ; 2° les polypes placentaires y débris du placenta retenus, sans infection, par des adhérences anormales . Au lieu de végéter sur place, les villosités choriales pourraient quelquefois envahir la paroi musculaire et ses vaisseaux : polypes placentaires destructifs des Allemands *.

La plupart de ces faits sont dépourvus d'intérêt pratique, et ceux qui pourraient en avoir sont très mal connus. Que faut-il croire d'un déciduome bénin, caractérisé par une évolution toute locale ^ Pour Lejars*, il se confondrait avec le polype fibrineux ou placentaire. Au point de vue histologique, il est considéré par Durante 3 comme une forme intermédiaire entre le polype vulgaire fibrineux et le déciduome malin proprement dit. Cette constatation doit inspirer de sérieuses réserves sur le pronostic ; elle justifie amplement la conduite des chirurgiens qui, comme Lejars, ont proposé et pratiqué l'hystérectomie totale.

Gliniquement, le déciduome bénin s'annoncerait par des métrorrhagies sans retentissement sur l'état général.

Étiologie et pathogénie. — La tuberculose de l'utérus est rare, infiniment plus rare que celle des ovaires et des trompes. C'est à RoKiTANSKi* et à Brouardel» que revient l'honneur

' Meyer. Archiv, f, Gyn., t. XXXIII, p. 53. — Khalden. Centr. f, allg. Path., 1891, n«« 1 et 2.

* Lejars. Polypes et faux polypes de Vutérus, 1895. Masson. ^ Durante. Loc, cit,, p. 703.

* RoKiTANSKY. Pathologischc Analomie, t. III, 1861. " Brouardel. Thèse de Paris, 1865.

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d'avoir publié les premiers travaux sérieux sur cette intéressante question. Après eux, les recherches se sont mulUpliées, de sorte que nous possédons aujourd'hui un assez grand nombre d'observations et d'examens anatomiques sur les lésions produites par le bacille de Koch dans les voies génitales de la femme.

Presque toujours la tuberculose de l'utérus est secondaire, c'est-à-dire qu'elle se développe chez des femmes déjà contaminées. Le plus souvent, c'est au cours de la phthisie pulmonaire qu'on la voit survenir.

Dans cette forme secondaire, l'inoculation tuberculeuse peut se faire de diverses façons. Tantôt les bacilles sont charriés par le sang ou la lymphe, du foyer primitif au foyer secondaire ; tantôt et plus rarement, la malade infecte elle-même ses voies génitales au moyen d'objets souillés par des sécrétions pulmonaires ou intestinales. Quelquefois, enfin, la contamination a lieu par propagation : les bacilles, qui pullulent dans le péritoine, envahissent la trompe et arrivent jusqu'à l'utérus. Notons, à ce propos, la coexistence possible des lésions salpingiennes avec celles de l'utérus ; elles sont même plus fréquentes et se rencontrent seules, car la tuberculose a pour les trompes une prédilection marquée ; mais nous n'avons pas à les décrire.

Quant à la tuberculose primitive, il est bien démontré qu'elle existe ; mais par quelle voie peut-elle venir? On admet généralement qu'elle est portée vers l'utérus par le doigt du médecin, par une canule ou un linge souillé de pus tuberculeux. La transmission directe par le coït, très contestée par quelques auteurs, a été défendue par Cohnheim *, Verneuil 2, Fernet ^, Derville *, Jani ^ récemment par Walther (de Giessen®). De

* Cohnheim. Tuh. et infection, trad. franc, de Mcsgra.ve-Clay, 1882, Paris.

* Verneuil. Gaz. hebd., 1883, p. 225.

' Fernet. Soc, méd, des hép,, 1884, p. 420.

* Derville. Thèse de Pains^ 1887.

* Jani. Virchow's Archiv, 1886, t. Glll, p. 522.

* Walther. Monatsschrift fUr Geb. u, Gyn,, 1897, t. VI, n* 1, p. 1.

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te mode de contagion nous ne pouvons rien dire, si ce n'est qu'il paraît acceptable.

Anatomie pathologique. — 11 faut décrire la tuberculose dans les deux segments de Tutérus.

Tuberculose du corps. — On a voulu distinguer trois formes : V ulcéreuse y la miliaire et Vinterstitielle. Mais les deux dernières, admises un peu théoriquement, nous sont inconnues. La forme ulcéreuse (endométrite tuberculeuse des auteurs) est de beaucoup la plus importante.

L'aspect de la muqueuse utérine, au début, rappelle celui des métrites vulgaires. On n'y voit jamais, à l'œil nu, de granulations qui rappellent la tuberculose miliaire des séreuses. Plus tard, elle dégénère en totalité, devient jaunâtre et opaque ; sa mortification superficielle produit un pus caséeux, cailleboté; elle repose sur une zone musculaire hypertrophiée. La plupart du temps, lès altérations spécifiques sont limitées au corps et s'arrêtent brusquement à l'orifice interne. L'oblitération du museau de tanche peut transformer la cavité en poche purulente (pyométrie).

Voici, d'après Cornil \ les altérations révélées par le microscope :

« Aucun vestige de la structure normale; ni épithélium, ni glandes, ni vaisseaux sanguins reconnaissables. Toute la partie caséeuse de la surface présente une couche homogène de petites cellules mortifiées, vitreuses, ne se colorant plus ; au-dessous, il y a une zone possédant de petites cellules vivantes, et entre elles, de distance en distance, quelques cellules géantes. Puis viennent les plans musculaires, dans lesquels on voit aussi quelques follicules tuberculeux. Sur les coupes intéressant toute la paroi, y compris le péritoine, on a donc : en dedans, l'infiltration caséeuse qui remplace la muqueuse, quelques follicules tuberculeux dans la paroi musculaire et les granulations situées dans le péritoine. »

La recherche des bacilles, dans cette muqueuse dégénérée,

* GoRNa. Joum. des conn, méd., juin, juillet, août 1888.

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est très ardue, demande beaucoup de temps et souvent reste infructueuse. Cependant, les inoculations faites aux animaux ont donné des résultats positifs *.

Tuberculose du col. — On s'accorde à la trouver plus rare que la précédente; mais d'après Kaufmann ^, qui en a fait une étude sérieuse, elle serait beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement. Ce qui n'est pas douteux, c'est qu'elle existe et peut être localisée au col. Cornil ^ en a publié un fait remarquable, FRiEDLiENDER un autre. Une des malades ^de Kaufmann, âgée de soixante-dix-neuf ans, avait une métrite tuberculeuse limitée à la cavité cervicale. Une autre, prostituée de dix-sept ans, mourut de tuberculose pulmonaire, et l'autopsie révéla, sur la lèvre postérieure du col, une assez large ulcération dont l'examen histologique démontra la nature.

11 est, toutefois, plus habituel de voir les lésions tuberculeuses du col accompagner d'autres localisations dans le corps et les annexes : Spath, Breus, Eugène Fr^enkel, Otto de Franqué en ont rapporté des exemples.

Symptômes. — 11 est bien difficile de tracer la physionomie clinique de la tuberculose utérine, car ses manifestations n'offrent rien de caractérisé. Presque toujours la nature de l'affection reste ignorée, tant qu'on n'a pas eu l'idée de faire l'examen histologique, ou tant que les lésions d'autres viscères n'ont pas acquis une gravité suffisante pour éveiller les soupçons.

C'est la tuberculose à forme d'endométrite qu'on observe le plus souvent. Les symptômes de la métrite chronique vulgaire occupent le premier plan : règles douloureuses, pertes blanches et pertes jaunes, douleurs hypogastriques éveillées par la

* PoLANo (de Greifswald) vient de publier quelques observations de tuberculose utérine avec constatation des bacilles spécifiques. (Zeilschrift f. Geb. u. Gyn., 1900, t. XLIV, n° 1).

*Kaufmann (de Broslau). Zeilschrift fur Geb. u. Gyn., 1897,

t. xxxvm, p. 119.

* CoRNiL. Anal, path. des mélrites, 1889, p. 77.

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marche et la station debout, ayec irradiations lombaires et périnéales, constipation, etc. Le toucher yaginal combiné à la palpation de l'abdomen, Texamen au spéculum, rhjstérométrie ne fournissent aucun renseignement.

Quelquefois, cependant, la leucorrhée ofiDre certains t^aractères qui finissent par attirer l'attention. Elle est constituée par un liquide épais, purulent, auquel viennent se mêler des débris et des masses grumeleuses d'aspect caséeux. Ces pro> duits ressemblent au contenu des ganglions ramollis ou de certains ^J)cès froids. Un examen très complet et maintes fois répété peut seul dépister cette forme de tuberculose.

Celle de la portion vaginale du col est peut-être un peu moins embarrassante : l'examen au spéculum découvre des ulcérations isolées, un champignon fongueux, une infiltration diffuse du museau de tanche, ou enfin des granulations miliaires (Kaufmann). En présence de pareilles lésions, l'examen histologique est nécessaire, et, bien qu'il ne donne pas toujours une réponse ferme, du moins il permet de choisir entre un épithéliome et des fongosités non cancéreuses.

La marche de la tuberculose utérine est des plus variables et échappe à toute description. Elle peut avoir pendant longtemps une allm'e insidieuse, torpide, pour se manifester un jour, subitement, par l'explosion d'une tuberculose miliaîre aiguë généralisée. D'autres fois elle affecte une marche plus vive : l'utérus suppure abondamment, les douleurs sont plus marquées, l'état général s'altère, et la malade finit par succomber aux progrès des lésions viscérales, sans que les phénomènes utérins aient été rattachés à leur véritable cause.

Diagnostic. — Aucun signe n'est démonstratif, et l'histologie elle-même ne tranche pas la question dans tous les cas. Les auteurs compétents savent que les bacilles sont très difficiles à trouver, et que souvent les altérations vues au microscope manquent de netteté. D'après Paul Petit, à l'examen des débris fournis par le raclage, la présence d'un grand nombre de cellules à. l'état de « nécrose de coagulation » et celle de petits

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nodules embryonnaires périvasculaires sufïîraieht presque à affirmer la tuberculose.

La forme d'endométrite est la plus trompeuse. En présence d'une femme qui perd en rouge ou en jaune, on pense naturellement à quelque métrite fongueuse, justiciable du curettage ; l'idée de tuberculose ne peut venir que s'il existe, en même temps, des ulcérations typiques du vagin ou de la portion vaginale du col, des lésions viscérales, des ostéo-arthrites. Nous avons dit, cependant, qu'on peut voir un écoulement assez particulier, avec des grumeaux blanchâtres ; quelquefois même il vient, par l'orifice du col, des masses caséeuses qui peuvent nous mettre sur la voie.

La tuberculose du col à forme végétante peut être confondue avec lépithéliome. Ici encore, le microscope doit nous venir en aide ; mais, dans le doute, il est arrivé à quelques chirurgiens d'enlever l'utérus, et leur conduite ne peut être blâmée.

Pronostic. — L'affection est naturellement des plus graves. La moil peut survenir par l'extension des lésions au péritoine ou par le fait d'une méningite, d'une phthisie pulmonaire, d'une tuberculose miliaire aiguë généralisée. D'autres malades s'éteignent dans la cachexie ou bien succombent à la dégénérescence amyloïde des viscères.

Traitement. — Le traitement chirurgical s'impose dès que la nature des lésions a été nettement reconnue. L'excision du col pourrait suffire contre les ulcérations du museau de tanche, pourvu que la muqueuse utérine fût indemne ; mais comme on n'en sait jamais rien, il y aurait imprudence à faire une opération parcimonieuse. 11 faut donc recourir d'emblée à Thystérectomie, en réservant les interventions palliatives, cautérisation ignée, curettage, etc., pour les femmes cachectiques, épuisées par d'autres lésions viscérales.

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448 CHIRURGIE DE LUTÉRUS

Il n'est pas question d'étudier ici l'accident primitif ou les accidents secondaires ; seule, la syphilis tertiaire peut apporter à la nutrition de l'utérus un trouble qui le modifie profondément et soulève des questions de doctrine et de thérapeutique dont le gynécologue ne saurait se désintéresser. ÎS'ous avons dit quelle place elle nous parait occuper dans la classe des dystrophies utérines (p. 103), et nous avons cité un récent mémoire de Barthélémy*.

11 est vraisemblable que la syphilis tertiaire touche l'utérus plus souvent qu'on ne l'a dit, mais l'histoire anatomique et clinique de cette localisation est encore à faire. La plupart des observations ne reposant que sur des données incomplètes, il est très difficile de dire en quoi consiste cette affection, comment elle évolue, à quels signes on peut la reconnaître. C'est en procédant par élimination, en présence d'un diagnostic incertain, que l'idée peut venir d'imputer à la syphilis les métrorrhagies et les troubles divers qui ne paraissent liés ni au cancer, ni au fibrome, ni à l'endométrite. Dans quelques cas, l'efficacité du traitement spécifique semble démontrer qu'on était dans le vrai, mais il y a loin de là à dire que nous possédions les élémentsd'une description authentique. Dans les lignes qui suivent, nous n'aurons d'autre but que de résumer brièvement l'état de la question.

Anatomie pathologique. — Les lésions utérines de la syphilis tertiaire nous sont très vaguement connues. D'après Cornu., elles provoquent autour d'elles un travail inflammatoire qui aboutit à la formation de tissu fibreux et qui peut s'étendre à tout l'organe au point de constituer cette « métrite parenchymateuse » sur la nature de laquelle nous nous sommes déjà expliqués (p. 88). ViRCHOw décrit aussi des infiltrations scléreuses de

* Barthélémy. Syphilis tertiaire des organes génitaux internes de la femme, Paris, 1901.

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nature syphilitique, souyent dissértiinées dans tout le parenchyme utérin. Whitehead parle de lésions tertiaires ayant amené l'hyp^rophie et l'induration de la matrice ; le processus débuterait par le segment inférieur et envahirait tôt ou tard l'ensemble de l'organe, et même le paramétrium. « Les faits cliniques, dit Barthélémy, ne sont pas absolument rares, et il est possible que beaucoup de praticiens en aient observé, comme nous, trois ou quatre exemples, où des tumeurs diagnostiquées fibromes se sont atténuées par l'iodure et par les frictions avec une rapidité significative. On sait que la gomme solide se rapproche de toutes les tumeurs solides, adénomes, cancers, tumeurs fibro-plastiques. Ici on ne voit rien; mais plus tard, s'il est donné de pouvoir explorer directement Tutérus, on trouve à l'incision, soit nettement interstitielles^ soit sous un péritoine épaissi, soit plutôt vers la cavité utérine, des tumeurs dures, non arrondies, non lisses, non parenchymateuses ou simulant une masse musculaire comme le font les fibromes, mais ovalaires comme de grosses amandes, formées d'une épaisse couche fibreuse à feuillets <;oncentriques très serrés et donnant à l'extérieur des prolongements fibreux qui se ramifient plus ou moins loin, à l'intérieur une sorte d'amas jaunâtre analogue à la poix. »

Brioude, Bonnet et Paul Petit ont observé, dans certains utérus, des altérations conjonctivo-vasculaires qu'ils croient d'origine syphilitique. Comme il n'y avait ni infection puerpérale, ni blennorrhagie, on se demande pourquoi la syphilis, maladie sclérogène par excellence, épargnerait l'utérus, et pourquoi ces lésions ne seraient pas celles d'un parenchyme syphilisé.

Il y a, dans ces quelques faits, les premiers linéaments d'une histoire de la syphilis gommeuse de l'utérus et de la sclérose utérine syphilitique. On a même signalé la forme végétante ou papillomateuse (Fournier), celle de métrite fongueuse et fétide, celle ^^ulcérations non seulement sur le col, mais intra-utérines, suintantes, hémorrhagiques, et prises pour des épithéliomes. Seulement, les apparences sont trompeuses et les preuves discutables ; les caractères que signale Barthélémy sont trop vagues pour satisfaire complètement l'esprit. Reste Tangiosclérose d'origine syphilitique admise par Brioude, Bonnet et

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Paul Petit ; elle nous paraît vraisemblable, et utile pour expliquer la genèse de certaines métrorrhagies rebelles qui ont cédé au traitement spécifique. Mais il ne faudrait pas s'en autoriser pour voir trop souvent la syphilis dans la sclérose utérine, et pour méconnaître la valeur d'une étiologie mieux assise.

De tout ce qui précède, il appert que la syphilis tertiaire de l'utérus existe incontestablement, puisqu'on a vu, en dehors du cancer, du fibrome et de la métrite, certains troubles utérins (métrorrhagies, hydrorrhée, etc.), s'amender sous l'influence de la médication spécifique. Mais le moment n'est pas encore venu d'en fixe» les traits d'une manière absolue.

S3rinptômes et diagnostic. — La syphilis tertiaire peut être soupçonnée diaprés des sj^mptômes qui n'ont rien de pathognomonique, presque toujours des métrorrhagies profuses et souvent accompagnées d'une fétidité qui fait penser à l'épithéliome cervical. Chez quelques malades, l'abondance des pertes est telle qu'elle entraîne un véritable état de cachexie. La femme observée par Saguet * était eisangue au moment de l'examen ; dans le cas rapporté par Tripaut 2, l'hémorrhagie était si alarmante qu'on se demanda un instant s'il ne fallait pas recourir à l'hystérectomie vaginale. Dans les sept observations publiées par Spinelli 3, il est également question de métrorrhagies datant de plusieurs semaines, et l'une de ces malades perdait depuis trois ans. Spinelli signale en même temps des écoulements hydrorrhéiques très fétides. Quant à la douleur, elle est peu marquée ou absente.

L'examen de l'utérus ne fournit aucun renseignement précis. L'organe est à peine augmenté de volume, indolent, sans lésions apparentes du museau de tanche; d'autres fois il est assez gros, ou très petit et comme atrophié. Chez une de ses malades, Spinelli a trouvé sur le col une ulcération profonde, à bords indurés, assez étendue pour empiéter largement sur le

* Saguet. Union médicale du Nord-Est, 1899, n« 2.

* Tripaut. Semaine médicale, mai 1895.

■^ Spinelli. Archivio italiano di ginecologia, 31 décembre 1900,

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cul-de-sac postérieur. Le diagnostic de cancer s'imposait; à cause de l'envahissement du vagin, Spinelli crut devoir s'abstenir de toute intervention et recourut à tout hasard au traitement antisyphilitique. L'événement lui donna raison, car au bout de quelques semaines, les métrorrhagies et l'ulcération du col avaient disparu. L'épreuve par le traitement spécifique est donc le seul moyen d'arriver à la certitude; l'examen de parcelles ramenées de la cavité utérine par le curettage ne suffit pas A trancher la question. Ajoutons que Spinelli attire l'attention sur deux faits qui seraient d'assez bons signes en faveur de la syphilis : les avortements répétés et l'absence d'écoulement sanguin pendant l'exploration de la cavité utérine.

La même question est traitée par Teodoro Morisani*, qui rapporte l'observation d'une femme de quarante ans atteinte de métrorrhagies intenses et rebelles à tous les traitements ; utérus gros et dur ; très peu de douleur ; ulcération du col ; extirpation de l'utérus. On ne trouva pas, à l'examen histologique, le cancer qu'on avait admis, mais une ulcération intra-utérine « ayant tous les caractères des syphilides tertiaires » (?). L'auteur ajoute que beaucoup de métrorrhagies chez les vierges, attribuées à la masturbation, relèvent sans doute de la syphilis héréditaire (?), et qu'il y a lieu d'admetti'e une endométrite syphilitique. Il conseille le traitement d'épreuve avant d'opérer, toutes les fois qu'on peut admettre la possibilité d'une syphilis héréditaire ou acquise ; il donne, lui aussi, comme signe important une série de fausses couches survenues chaque fois à la même époque de la grossesse.

Pronostic et traitement. — La syphilis utérine teiiiaire ne parait pas très grave, ou du moins il est facile d'en conjurer les accidents par la médication spécifique. Nous devons faire une réserve pour les cas où la lésion est arrivée à la période de sclérose définitive, car le mercure et l'iodure ne peuvent rien contre le tissu fibreux adulte ; Tintei^vention chirurgicale pourrait être

* Teodoro Morisani. Archivlo di ostetncia e ginecologia, 1901, anno VIII, n« 1.

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alors de mise en vue d'arrêter des métrorrhagies épuisantes. En somme, son traitement est celui de la sclérose tel que nous l'avons exposé, en y ajoutant un détail d'importance capitale : penser à la syphilis en cas d'échec des moyens ordinaires, et donner le traitement d'épreuve qui peut résoudre à lui seul toutes les difficultés, pour échouer à son tour et céder le pas à la chirurgie dans les cas les plus graves et les plus invétérés.

ATRÉSIES ET TROUBLES MENSTRUELS

Le rétrécissement du col et son oblitération complète sont — à part les malformations congénitales — des lésions secondaires qui relèvent de plusieurs causes. Les accidents de rétention menstruelle sont la conséquence de cette oblitération. Les menstruations rares ou absentes (aménorrhée), les règles douloureuses (dysménorrhée), sont les effets d'états morbides variés. Sous la rubrique « atrésies et troubles menstruels » viennent donc se ranger quelques chapitres de pure séméiologie qu'il est d'usage d'écrire sous cette forme. Ils synthétisent et complètent un bon nombre de notions éparses dans les autres parties de ce livre, et à ce titre ils conservent leur utilité.

Sténose et atrésie du col

La sténose est un rétrécissement, l'atrésie une oblitération complète. Sténose et atrésie sont congénitales ou acquises.

La sténose congénitale est habituellement liée à une conformation spéciale, la conicité du col ; on trouve un orifice punctiforme au sommet d'un col pointu, qui n'est plus un « museau de tanche ». La sténose acquise est le produit d'une rétraction cicatricielle et survient à la suite d'accidents très divers : eschares consécutives à l'accouchement, ulcérations diverses, cautérisations énergiques (Dumontpallier) ou prolongées (nitrate d'argent), amputations défectueuses et suivies de suppuration (opérations d'EMMET, de SchrœDer), etc. Le point rétréci est le plus souvent au niveau de l'orifice externe ; au-dessus, la cavité

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cervicale est dilatée en ampoule et remplie de mucus. La sténose de Torifice interne est beaucoup plus rare.

L'atrésie congénitale, ordinairement unie à d'autres malformations, cloisonnement ou atrophie du vagin, etc., provoque les accidents graves de rétention menstruelle que nous étudierons séparément (p. 457). L'atrésie acquise, due à la rétraction cicatricielle, peut amener les mêmes désordres; mais le fait est beaucoup plus rare, parce qu'il est exceptionnel que Tocclusion soit absolue, parce qu'on est averti par l'évolution antérieure du mal et qu'on peut intervenir en temps utile.

Symptômes et diagnostic. — La sténose du col donne lieu à des douleurs sus-pubiennes, à des irradiations lombaires survenant au moment des règles (dysménorrhée). L'intensité des coliques utérines peut être telle que beaucoup de malades ont des vomissements, des crises nerveuses, des syncopes. La dysménorrhée n'est pas toujours en rapport avec le degré du rétrécissement ; quelquefois même elle est absente.

Pozzi soutient que l'étroitesse du col est une cause fréquente de « métrite virginale », par l'accumulation du mucus et du sang qui ferait aux bactéries, hôtes habituels de cette région, un excellent milieu de culture. Mais nous savons que, chez la femme saine, le col ne renferme jamais de micro-organismes pathogènes (p. 5) ; la sténose ne peut donc servir de point de départ à la métrite infectieuse, à moins de contamination par des germes du dehors (puerpéralité, blennorrhagie, exploration septique). Les prétendues métrites virginales signalées dans ces conditions se manifestent par des symptômes qu'on doit rattacher aux poussées congestives des arthritiques nerveuses, des femmes atteintes de sclérose utérine commençante ou déjà constituée (p. 88).

Outre la dysménorrhée, une conséquence grave de l'étroitesse ■est la stérilité. On a, pensons-nous, exagéré quelque peu l'importance de la conicité du col à ce point de vue, d'autant plus qu'il est bien difficile de tracer une limite entre la conicité et la forme naturelle chez les jeunes filles. L'orifice est évidemment perméable sur beaucoup de cols un peu pointus, dont la

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forme n'est pas si mauvaise ; et on oublie trop que les nerveuseSy avec des cols parfaits, sont souvent stériles. Quoi qu'il en soit, l'étroitesse congénitale ou acquise est une cause reconnue de stérilité, qu'on peut vaincre en agrandissant l'orifice et qui, par suite, appelle un traitement réparateur.

Le diagnostic de la sténose du col est ordinairement facile. L'inspection directe, au spéculum, permet de constater l'exiguïté anormale de l'orifice ; la difficulté qu'on éprouve à introduire rhystéromètre, ou même l'impossibilité, change les présomptions en certitude. Il y a des cols qui déconcertent l'observateur : ils sont tellement fermés qu'on a peine à trouver un orifice; rétrécis par une cicatrice dure et profonde, ils ne laissent passer ni l'hystéromètre, ni un instrument plus fin. Et cependant ils sont perméables, car le flux cataménial se produit, quoique difficile, et quelquefois même il n'est pas très douloureux, si la femme n'est pas très nerveuse.

Nous avons dit la rareté du rétrécissement au niveau de l'isthme. Oii y est souvent arrêté, parce que la sonde ne trouve pas sa route au milieu des plis de la muqueuse ; il faut louvoyer doucement, pour constater que le passage est libre. Il est facile de ne pas confondre avec la sténose une coudure de l'axe utérin ; on procédera sans violence, pour éviter les fausses routes.

La sténose acquise peut aller progressivement jusqu'à l'oblitération complète. C'est alors que sm'viennent, si la femme est encore réglée, des accidents de rétention analogues à ceux des malformations congénitales. Mais, si elle a passé l'âge de la ménopause, l'occlusion du col peut s'établir insidieusement et rester ignorée sans dommage {atrésie sénile) ; ou bien, quand l'infection s'y met, la rétention des sécrétions utérines devient la cause d'une pyométrie qui donne lieu à des douleurs mal définies et qu'il faut savoir découvrir. L'origine des accidents peut être un cancer ou un fibrome infecté.

Traitement. — La conduite du chirurgien dans l'atrésie congénitale nous occupera tout à l'heure. En présence de l'atrésie sénile, on reconnaît l'imperméabilité de l'orifice, on soupçonne la rétention du pus, on débride et on désinfecte ; s'il y a

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une tumeur, on va plus loin. 11 nous est arrivé d'enlever par la voie vaginale, chez une femme de plus de cinquante ans, im utérus oblitéré qui nous paraissait cancéreux et de le trouver seulement rempli de pus.

Étudions maintenant les moyens proposés contre la sténose, congénitale ou acquise.

Le plus simple est la dilatation lente ; elle réussit temporairement, si la lésion est peu marquée. On peut user de la laminaire, ou des bougies de Hégar, ou de ces deux moyens en commençant >par le premier; il faut plusieurs séances avant de réussir. Pour maintenir le résultat obtenu, Lefour * conseille des tiges métalliques stérilisables qu*on laisse à demeure plusieurs semaines ou plusieurs mois.

La dilatation forcée agirait comme l'élongation nerveuse pour faire cesser les phénomènes douloureux (Doléris) ; elle vaincrait certaines contractures problématiques de l'orifice interne.

Simpson ^ et Marion Sims ^ traitaient les sténoses par le déhridement avec le bistouri, les ciseaux, les métrotomes à une ou deux lames. La section porte sur l'orifice externe ou sur toute la hauteur du canal cervical. Après le débridement, Schroeder et HoFMEiER pensent qu'il est bon de continuer la cure par une dilatation mécanique souvent répétée. Mais ne vaut-il pas mieux, pour éviter les récidives et les soins fastidieux, recourir d'emblée à des procédés plus parfaits ?

Les résections anaplastiques du col sont ici d'excellents procédés de stomatoplastie. Hofmeier recommande beaucoup l'excision biconique de Simon-Markwald. « On peut, dit-il, obtenir toutes les dimensions pour l'orifice artificiel, en comprenant dans la suture plus ou moins de muqueuse, en réunissant plus ou moins parfaitement les incisions latérales. » L'amputation de ScHRŒDER est également bonne. Mais, quel que soit le procédé, l'essentiel est de reconstituer un orifice de dimensions suffisantes, exactement ourlé par la muqueuse. 11 n'est pas moins important

* Lefour. Congrès de Bordeaux^ 1895.

* Simpson. Med. times and gaz., 1859.

» M. Sms. The Lancet, 1865, p. 224.

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d'obtenir la réunion immédiate, pour éviter la rétraction inodulaire.

Depuis 1893, Pozzi * recommande une opération qu'il nomme evidement commissuraL En yoici la description d'après l'auteur: (c On commence par sectionner latéralement le col, de façon à former deux longues valves cervicales, l'une inférieure, l'autre supérieure. Par l'écartement de ces valves, presque toute la cavité cervicale se montre à découvert et la muqueuse apparaît, divisée en deux moitiés correspondant aux deux valves. De chaque côté de cette muqueuse, en haut et en bas, se trouve une surface avivée. Sur chacune de ces surfaces, étroites mais longues, on enlève un lambeau en forme de coin prismatique et triangulaire. Quand le lambeau est enlevé, la surface de section latérale se présente sous la forme d'une gouttière aplatie latéralement. 11 suffit maintenant d'affronter les deux bords de cette gouttière et de les suturer transversalement dans toute leur longueur, c'est-à-dire depuis l'angle de réunion des deux valves jusqu'à l'orifice externe sectionné. Cette opération m'a toujours donné d'excellents résultats. Une de mes opérées, mariée depuis plus de quatre ans, jusque-là stérile et souffrant de dysménorrhée, est devenue enceinte au bout de quatre mois. Une autre, qui était mariée et stérile depuis dix ans, est devenue enceinte deux ans et demi après l'opération; la dysménorrhée avait totalement disparu. Ces deux femmes ont accouché normalenient. »

Dans un mémoire publié en 1898, Chabry ^ rapporte 15 observations d'évidement commissui'al et en tire les conclusions suivantes : i^ tous les cas de dysménorrhée ont été guéris ; 2<^dans 5 cas sur 15, la grossesse a été nettement la conséquence de l'intervention; 3** dans 2 cas, le col étant devenu pareil à celui d'une femme qui aurait accouché, l'utérus infantile s'est modifié pour suivre l'état du col ; 4® dans tous les cas, l'orifice s'est maintenu dilaté et la guérison de la sténose a été définitive ; 5** jamais l'opération n'a été cause de troubles au cours de

' Pozzi. Traité de gyn., 1897, p. 616.

* Chabry. Rev. de gynécologie et de chir, abd., 1898, n« 3, p. 387.

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