ACCIDENTS DE RÉTENTION MENSTRUELLE

parait normal et si l'oblitération est à Torifice interne, on peut rester dans l'incertitude. Les difficultés naissent aussi de certaines malformations complexes dans l'étude desquelles nous ne pouvons entrer (dédoublement du canal génital, hématométrie latérale, etc.). On a pu croire à la grossesse, au fibrome, au kyste ovarien ; on a proposé la ponction, l'incision exploratrice. Le premier moyen est à rejeter; le deuxième est admissible dans certains cas obscurs.

Traitement. — Dans les oblitérations congénitales de l'hymen ou de l'extrémité inférieure du vagin, la conduite du chirurgien est des plus simples ; encore faut-il être pénétré du péril qui résulterait d'une action mal dirigée. Autrefois, la timidité des opérateurs devant les gros épanchements sanguins leur a conseillé de ne rien faire ou de s'en tenir à une simple^ ponction ; ils craignaient l'ouverture large à cause de l'entrée de l'air, la décompression rapide à cause des ruptures internes. Mais rien ne peut mieux aller contre le but et favoriser Tinfection. 11 faut au contraire vider franchement la collection, commencer par une petite ouverture pour que l'écoulement soit progressif, puis achever par une incision large et une évacuation complète. 11 faut pratiquer une asepsie parfaite, puis apporter la plus grande attention aux pansements et au drainage. L'innocuité de l'intervention est tout entière dans l'asepsie de l'opération elle-même et des soins ultérieurs.

Souvent une cloison peu épaisse nous sépare de Fépanchement sanguin ; elle bombe sous la distention et se présente au bistouri. Mais le vagin peut être incomplet, représenté par un simple tractus fibreux dans une partie de sa hauteur; il peut même être absent, et cependant l'utérus et les ovaires existent et fournissent du sang menstruel. Il faut faire alors une opération très délicate, aborder par une incision transversale le fond de la dépression vulvo-vaginale, se frayer un passage entre la vessie et le rectum; nous y reviendrons (p. 581).

S'il y a vagin perméable et atrésie du col, on entame celui-ci avec la pointe du bistouri pour donner issue à la collection; puis on maintient longtemps l'orifice dilaté.

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Avec les malformations compliquées et les diagnostics difficiles, on est obligé de recom'ir à l'intervention abdominale.

Aménorrhée

L'aménorrhée est l'absence de la menstruation ; il faut se garder de la confondre avec l'absence de l'écoulement sanguin, avec la rétention menstruelle qui survient dans les atrésies accidentelles ou congénitales. L'aménorrhée est primitive ou secondaire,

11 y a dQs femmes chez lesquelles la menstruation ne s'établit pas. Cette absence d'une fonction importante correspond à l'arrêt de développement de l'utérus et des ovaires ; elle accompagne les malformations génitales dont nous donnerons un tableau sommaire (p. 572). Quelques femmes sont normalement développées en apparence et de bonne santé; elles n'ont jamais eu de règles et sont naturellement stériles ; on peut en inférer que leur appareil génital interne est incomplet.

On a cependant vu une femme de vingt-quatre ans, non réglée, devenir enceinte ^ Mais ce qui est moins rare, quoique très exceptionnel encore, c'est de voir manquer l'aménorrhée physiologique qui presque toujours accompagne la grossesse. Un peu de sang pendant les premiers mois n'a rien d'étonnant; mais nous connaissons un cas de persistance de règles tout à fait normales jusqu'au dernier jour, et nous savons qu'il y en a d'autres.

L'aménorrhée secondaire reconnaît deux ordres de causes. En premier lieu, les troubles généraux de l'organisme, les graves atteintes portées à l'accomplissement des fonctions par les maladies telles que la tuberculose, la syphilis, le mal de Bright, le cancer viscéral, la chloro-anémie, la convalescence des pyrexies (fièvre typhoïde, endocardite infectieuse) ; certains chocs subis par le système nerveux (refroidissement intense, émotions vives 2); l'hystérie, la neurasthénie, l'épilepsie. L'aménorrhée

* Saint Moulin. Journal d'accouchem. de Liège, 1888, n» 18, p. 205.

* Henning, Centralblatt fur Gyn., 1888, p. 360. — Bantock. Brit,

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AMËNORRHËE 463

est temporaire et de durée variable ; elle n'est pas très rare chez des femmes qui ont toutes les apparences de la santé, mais qui sont des nerveuses. Nous avons vu des neuro-arthritiques avoir de longues périodes d'aménorrhée pendant lesquelles, d'ailleurs, elles se portaient fort bien, et n'être réglées que trois ou quatre fois par an, quelquefois sous la forme de métrorrhagies profuses durant plusieurs semaines.

En second lieu, les causes locales. Théoriquement, l'aménorrhée peut suivre toute affection ovarienne aboutissant à la destruction des éléments nobles de la glande. En fait, on ne l'observe guère dans les tumeurs, même bilatérales, de ces organes : kystes, sarcomes, épithéliomes. Mais elle résulte, à peu près forcément, de la double castration ovarienne. On a bien signalé des cas de persistance de la menstruation après l'ablation des ovaires, mais voici ce qu'il faut en penser :

Quand l'extirpation bilatérale des tumeurs ovariennes n'est pas suivie d'aménorrhée, c'est que l'opérateur a laissé, dans l'un ou l'autre des pédicules, un fragment de tissu glandulaire qui suffit pour entretenir les congestions périodiques. Si l'ablation a été parfaite, les règles cessent; ou bien il survient une menstruation après l'acte opératoire, et c'est la dernière; ou des règles atténuées, insignifiantes, se montrent encore et finissent par disparaître au bout de quelques mois . Il semble que le système nerveux, une fois lancé, perde à regret l'habitude de produire périodiquement la congestion pelvienne. Ces faits sont bien connus aujourd'hui*, et il ne faut pas assimiler à des règles persistantes les métrorrhagies irrégulières qui surviennent quelquefois, même après la castration ovarienne, si l'utérus est encore malade et congestionné pour des causes diverses.

La castration tubaire seule a passé pour supprimer les règles, mais cette opinion? est mal fondée ; Lawson Tait avait exagéré l'influence des trompes sur la menstruation.

gyn.journ,^ février, 1889. — Songer. Centr. f. Gyn., 1888. — Czempin. Zeitsch. f. Geb. u, Gyn., 1886, t. XIII. — Gaweke. Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXV.

* RoBERTS. Bvit. med. journal, 1889, p. 1093. — ^^.ychwexvl. Archives de tocol., 1887.

S3rmpt6mes . — L'aménorrhée primitive n'a pas de symp tomes ; elle n'est qu'une imperfection physiologique. L'aménorrhée secondaire, dans les maladies générales, n'a pas d'inconvénients "par elle-même ; elle n'est qu'un signe d'affaiblissement de l'organisme. L'aménorrhée provoquée par la suppression des ovaires ou seulement de l'utérus a, au contraire, un intérêt particulier, car elle s'accompagne de certains troubles qui sont l'effet de la ménopause anticipée.

Les femmes qui n'ont aucun de ces troubles sont assez rares ; elles existent cependant. Mais ce qui est très fréquent, très habituel, c'est d'observer quelques phénomènes anormaux peu gênants, avant tout les congestions, les « bouffées de chaleur » à la face, qui peuvent diminuer rapidement et disparaître ou persister plusieurs années, moins souvent les sueurs profuses, beaucoup plus rarement les hémorrhagies supplémentaires (épistaxis, rectorrhagies, hémoptysies, purpuras), qui peuvent donner le change et faire croire à des lésions organiques. Quant aux troubles nerveux plus graves qu'on a mis sur le compte de la suppression des règles, neurasthénie, changement de caractère, affaiblissement de la mémoire, de la vue, de l'acuité auditive, etc., leur fréquence a été singulièrement exagérée, et leur interprétation a donné lieu à des théories très discutables. L'examen des femmes sur ce terrain est difficile, et on n'obtient spuvent d'elles que des réponses contradictoires ou fausses ; les observations sont presque toujours incomplètes, l'état nerveux des malades avant l'opération, leur tempérament morbide n'étant presque jamais notés. Or, l'étude patiente et réfléchie de cette question nous a démontré que les femmes peu nerveuses avant l'acte opératoire, ne le sont pas plus après lui et n'ont aucun de ces phénomènes bizarres que les auteurs ont souvent consignés à la légère sur des réponses vagues ; que les opérées offrant un notable degré de nervosisme, crises hystériformes, neurasthé" nie, etc., le présentaient avant, égal ou plus accentué, quelquefois moindre ; et que, par suite, il est téméraire d'attribuer ces accidents à la suppression d'une prétendue « sécrétion interne » de l'ovaire, fonction indépendante de l'ovulation, inattendue dans un organe de cette nature, et sur laquelle les expériences

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physiologiques ne nous ont fourni jusqu'ici que des hypothèses. Mais nous ne pouvons nous étendre davantage sur une question qui nous entraînerait hien loin des affections utérines.

Traitement. — 11 faut s'occuper, non de l'aménorrhée ellemême, mais des causes qui la provoquent : traiter les maladies générales dont nous avons parlé; guérir de leur chloro-anémie, si on le peut, ou de leur nervosisme les jeunes filles qui ont de longues périodes d'aménorrhée temporaire et chez lesquelles un traitement direct par les « emménagogues » ou par d'indiscrètes interventions serait tout à fait intempestif; négliger ce symptôme, pour ainsi dire négatif, toutes les fois qu'il est compatible avec une bonne santé.

Contre l'aménorrhée consécutive à la castrations ovarienne, nous voulons dire contre les troubles habituels de la ménopause anticipée, s'ils dépassent un peu la mesure (congestions répétées, hémorrhagies diverses), on conseille les saignées discrètes, les scarifications sur le col. Nous devons une mention à 1' «opothérapie ovarienne* », dont nous ne voulons pas nier absolument les bons effets, mais qui nous paraît être avant tout un moyen de suggestion employé par le chirurgien sur ses malades et sur lui-même.

Dysménorrhée

La dysménorrhée est l'exagération pathologique des symptômes fonctionnels et surtout de la douleur, compagnons habituels du flux cataménial. Elle se caractérise par des coliques utérines très pénibles et quelquefois atroces, toujours associées à des troubles digestifs, à des manifestations nerveuses.

Étiologie. — Les causes doivent être cherchées dans l'utérus et dans l'ovaire. Une tumeur mettant obstacle à l'écoulement sanguin, une métrite ou une salpingo-ovarite infectieuse modi-

* Jatle. Revue de gynécol. et de chirurgie ahd., 1897, p. 403 et 1898, p. 239 et 649; Presse médicale, 1900, n» 22.

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fiant les tissus, peuvent amener Texagération des douleurs pendant les règles. En réalité, la simple métrite ne provoque pas ordinairement les douleurs extrêmes, la dysménorrhée proprement dite, pas plus que les fibromes ou les tumeurs ovariennes. La dégénérescence polykystique des ovaires se rencontre bien souvent chez des femmes qui ne souffrent pas, mais elle est à peu près constante chez les dysménorrhéiques, nous allons voir pourquoi.

La sténose du col, l'inflexion au niveau de Tisthme dans les anté ou rétrodéviations , sont considérées comme des causes actives et fréquentes. Cette dysménorrhée mécanique existe en effet, et correspond à un certain nombre de cas dans lesquels le flux cataménial est difficile, peu abondant mais prolongé, slnterrompt pour reprendre et traîne pendant huit à dix jours.

Mais nous croyons qu'il ne faut pas abuser des sténoses et des inflexions. Ces douleurs extrêmes au moment des époques se rencontrent surtout chez un type de malades, les arthritiques nerveuses, à tendances congestives et névralgiques. Elles se montrent en dehors de toute cause mécanique; et les causes mécaniques elles-mêmes ne provoquent guère ces congestions violentes et ces crises nerveuses que chez les prédisposées. Les jeunes filles dysménorrhéiques ont des règles irrégulières, très violentes ou, au contraire, presque nulles (écoulement prolongé, insignifiant, intermittent, comme nous l'avons dit tout à l'heure) et remplacées, pour ainsi dire, par un flux catarrhal abondant; douleurs parfois excessives, accès d'hystérie, etc. Leur utérus est droit dans la cavité pelvienne, quelquefois dévié, mais les orifices sont perméables; il est congestionné, encore petit mais globuleux, et les ovaires sont déjà scléro-kystiques. C'est l'état qui précède la sclérose utér.o-ovarienne ou marque le début de son évolution ; un peu plus tard elle est constituée, l'utérus est gros, fibromateux sans fibromes, dévié ou non, et les crises de névralgie pelvienne correspondent soit à des poussées congestives intermenstruelles, soit à des règles profuses.

On a signalé la coïncidence de ces crises névralgiques avec le développement incomplet des organes génitaux ; nous avons constaté le fait, mais il ne faut pas y attacher trop d'importance.

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Dysménorrhée membraneuse. — Chez certaines femmes, au moment des règles, s'ajoute à la douleur intense et aux troubles nerveux l'expulsion d'une membrane qui n'est autre que la muqueuse utérine. De quoi s'agit-il, et de quelle nature est ce phénomène singulier? Nous l'avons déjà dit (p. 29, 112), l'habitudes de l'appeler « endométrite exfoliatrice » trahit seulement la tendance des auteurs à prendre le mot métrite dans un sens vaguement compréhensif, et à fermer les yeux sur les troubles nutritifs de l'utérus qui n'ont pas de rapport avec l'infection.

La femme élimine seulement des lambeaux, ou bien la totalité de la muqueuse ayant la forme de la cavité utérine. On la distingue aisément des caillots fibrineux, des concrétions muqueuses, des exfoliations épithéliales du vagin; on la distingue aussi de' la caduque, produit d'un avortement, par l'absence de villosités choriales. Pozzi admet qu'elle présente « les altérations histologiques de l'inflammation aiguë (endométrite interstitielle) », et que, par suite, la dysménorrhée membraneuse est une « métrite chronique avec poussées de métrite aiguë et desquamation inflammatoire de la muqueuse, au moment des règles ». Mais c'est là une interprétation qui révèle le parti pris dont nous venons de parler. Au lieu d'inflammation, mettez hyperplasie : « La membrane expulsée^ dit Paul Petit, offre les caractères de l'hyperplasie commune, glandulaire ou interstitielle. » Et comme, d'autre part, elle renferme des éléments très voisins des cellules déciduales, on peut supposer qu'elle représente un « avortement ovulaire à répétition » (Paul Petit), ou une affection spéciale de la muqueuse consécutive à un avortement antérieur, une « pseudométrite déciduale exfoliatrice » (Heitzmann). Le fait est que l'accouchement ou l'avortement paraissent être l'origine de la dysménorrhée membraneuse. Pour notre part, sans nous perdre au milieu des détails histologiques et des rapprochements peut être forcés, nous remarquons seulement la structure hyperplastique de la muqueuse exfoliée, la congestion violente et douloureuse qui l'expulse, le tempérament nerveux prononcé de toutes les femmes à dysménorrhée membraneuse, la ténacité et la prolongation indéfinie de cette affection rebelle à tous les traitements locaux, rebelle au curettage, et dans ce tableau clinique nous ne

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voyons autre chose qu'une forme particulière de ces troubles trophiques dont nous avons ébauché Thistoire.

Traitement. — S'agit-il de calmer la crise de douleur : repos au lit, vessie de glace ou compressés chaudes, injections chaudes, lavements laudanisés, laxatifs, etc. S'agit-il de guérir la dysménorrhée, il faut s'adresser à la cause, pour peu qu'elle soit accessible, traiter la sténose du col, combattre la congestion utérine par le massage, le redressement, etc. Mais souvent la dysménorrhée est rebelle; aucune lésion, aucun signe ne donne prise à la thérapeutique. Alors, que faire?

La castration tubo-ovarienne par la voie abdominale a été mise en honneur par Battey *, qui s'en servit contre les phénomènes nerveux; par Hégar^, qui s'attaqua surtout aux hémorrhagies graves; par L. Tait^, qui la pratiqua sans mesure. La première indication est précaire et a été le point de départ de nombreux abus ; la seconde est plus sérieuse et la suppression des ovaires est le plus souvent efficace pour enrayer les pertes de sang. Mais l'état complexe des dysménorrhéiques ne cède pas toujours à cette hitervention, en apparence radicale; l'utérus scléreux qu'on leur laisse peut rester douloureux; leur système nerveux est toujours là pour reproduire les congestions et les névralgies pelviennes.

Aussi avons-nous préconisé*, dans les cas de ce genre, l'hystérectomie vaginale, et avons-nous démontré, par des faits cliniques, son efficacité contre les douleurs violentes et tenaces qui nous paraissent mériter le nom de « grandes névralgies pelviennes », et que nous rattachons aujourd'hui à l'évolution de la sclérose génitale. La preuve de sa supériorité sur les ablations annexielles, c'est que nous avons guéri par elle bien des fois, et

* Battey. Atlanta med. andsurg.J., 1872 et 1873.

* Hégar. Volk. SammL kl. lortrsege, 1878, n* 42. ^ L. Tait. Brit. med. jowmal, juillet 1879.

* L.-G. Richelot. L'hyst, vag. contre le cancer ut, et les aff. non cancéreuses, Paris, 1894, 0. Doin, éditeur.

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définitivement, des malades que la castration ovai'ienne avait laissées souffrantes.

Mais il faut toujours se défier du système nerveux des arthritiques, n*en venir aux opérations radicales qu'en dernière analyse, et obéir autant que possible aux tendances <ionservatrices sur lesquelles tous les chirurgiens sont aujourd'hui d'accord. Une exploration par incision vaginale ou par laparotomie peut renseigner sur l'état des organes; l'ouverture des micro-kystes, la résection partielle ou l'ablation totale d'un ovaire, donnent parfois de bons résultats. 11 ne faut aller plus loin que dans les cas les plus graves.

Un nouveau mode de traitement est à l'étude (Jayle, Ghrobak, GouRFEiN, etc.). Il est fondé sur cette hypothèse, que les ménorrhagies douloureuses sont dues à l'insuffisance fonctionnelle de l'ovaire, à une diminution de sa prétendue sécrétion interne. L'opothérapie ovarienne, ainsi comprise, aurait donné quelques succès ; nous l'avons essayée vainement, mais sur une trop petite échelle pour avoir le droit de nous prononcer.

Ménorrhagie

C'est à peine si la ménorrhagie doit nous arrêter, car nous l'avons déjà définie à propos des fibromes, en disant qu'elle représente l'hémorrhagie périodique survenant à son époque, mais exagérée, tandis que la métrorrhagie est celle qui apparaît irrégulièrement, hors de propos.

La grande cause de ménorrhagie est l'état fibromateux, à côté duquel nous rangeons la sclérose utérine sans fibromes ; mais il y a aussi de vraies métrites, il y a d'autres affections pelviennes qui exagèrent la congestion physiologique et, par suite, le flux menstruel.

Il y a aussi des causes générales : hémophilie, purpura, mal de Bright, dyscrasies diverses.

La ménorrhagie n'étant qu'un symptôme, il faut en découvrir et en traiter la cause. Mais, si la cause échappe ou si elle est connue sans qu'on puisse l'atteindre, force est bien d'instituer un traitement symptomatique. La première indication est de

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garder le repos au lit pendant la perte; c'est une condition sans laquelle peuvent échouer les médications les plus rationnelles^ douches vaginales chaudes, lavements chauds ou laudanisés, laxatifs, ergotine en injections hypodermiques, hémostatiques pris à l'intérieur, etc.

Menstruations précoces

On a vu les règles apparaître chez des fillettes Agées de trois à sept ans, et coïncider avec le développement parfait des organes génitaux externes, du pubis et des mamelles. On cite même l'exemple d'une enfant chez laquelle la menstruation s'est établie quelques jours après la naissance * ; on a rapporté des cas authentiques de fillettes devenues enceintes à l'âge de sept, dix et doijze ans^.

Ce qui est absolument exceptionnel dans notre race, est normal chez les femmes indiennes, pour qui l'apparition des règles à sept ou huit ans et la grossesse vers la même époque n'ont rien d'extraordinaire.

Menstruations tardives

Elles sont moins rares que les précédentes. Les filles réglées seulement à dix-sept, dix- huit ou vingt ans se voient peut-être un peu plus souvent parmi les campagnardes que dans les villes. Nous avons connu une jeune fille de dix-neuf ans, atteinte d'insuffisance mitrale, qui n'avait pas encore été réglée, bien qu'elle eût toutes les apparences d'une fille pubère, seins développés, pubis garni de poils, vulve bien conformée, aucun signe de rétention menstruelle (Barozzi).

De tels exemples ne sont pas des curiosités; mais ce qui est

* P. E. Phumb. New-York nied, journal, 1897, t. LXV, 768.

* Stirton. Glasgow, mecl. jouni., 1887, t. IL — Sullies. Thèse de Kœnigsberg, 1886. — Muller. Maladies des femmes, 1888. — Pro- CHOWNiK. Archiv f. Gyn., 1881, t. XVIL — Van Derveer. Am. j. of ohst., 1883, t. XVI. — Wallentin. Thèse de Breslau, 1886.

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tout à fait bizarre, c'est le cas cité par Marx d'une femme réglée pour la première fois à l'âge de quarante-huit ans.