RÉTRÉCISSEMENT

Rétrécissement

Le rétrécissement partiel^ de beaucoup le plus fréquent, est généralement dû à des brides cicatricielles qui succèdent aux ulcérations, aux désordres de toute nature : pessaires portés à Taveugle, solutions caustiques appliquées sans mesure et sans prudence. A la suite des accouchements laborieux, déchirures du col et du vagin, sphacèle des parois laissant des cicatrices difformes et des sténoses plus ou moins graves; comme nous le verrons dans l'histoire des fistules urina ires (p. 492).

Le rétrécissement total est exceptionnel ; on Ta vu succéder à certaines vaginites chroniques compliquées de péri-vaginite suppurée; il s'agit alors d'une sclérose diffuse qui évolue en plusieurs mois ou même en plusieurs années. Le rétrécissement par atrophie sénile, chez les vieilles femmes qui n'ont pas eu d'enfants, est aussi le produit d'une rétraction progressive, mais il occupe surtout la partie supérieure du vagin, dont il fait un canal infundibuliforme.

Les rétrécissements cicatriciels sont en forme d'anneaux ou de croissants qui masquent le museau de tanche. Ils peuvent s'accompagner d'un état infectieux chronique de la muqueuse, d'ulcérations rebelles, de rétentions muco-purulentes. Il est rare que la sténose devienne une atrésie complète, au point d'amener les accidents de rétention menstruelle dont nous avons parlé (p. 457); mais elle gêne le coït, la fécondation, l'accouchement. On peut être embarrassé pendant la grossesse : faut-il préparer la région par la section progressive des brides cicatricielles? faut-il compter sur le ramollissement des tissus qui doit se faire avant la sortie du fœtus et rendre les cicatrices dilatables? Au moment du travail, on peut être obligé de faire l'opération césarienne ou l'opération de Porro.

En dehors de ces conditions spéciales, les brides peu étendues guérissent par l'incision pure et simple ; mais ensuite, il faut dilater le vagin par le tamponnement, les boules de Bozeman» etc., pour prévenir la récidive. Quand la sténose occupe une certaine étendue, le meilleur traitement est de réséquer les mauvais

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tissus, puis de |faîre une auioplastie en prenant un lami)eau de muqueuse aux parties voisines.

V^AGINISME

Le vaginisme est une hypéresthésie extrême de la région vulvo -vaginale, provoquée par le moindre attouchement, et accompagnée de la contraction spasmodique du constricteur du vagin et du releveur de l'anus. Cet ensemble de phénomènes s'observe à peu près uniquement chez les vierges et les femmes jeunes; il appartient en propre aux arthritiques nerveuses.

La sensibilité anormale de la région peut être connue de la jeune névropathe avant les rapprochements sexuels et avant tout examen médical, mais le plus souvent elle se révèle à la première tentative de défloration : le plus léger contact suffit à provoquer la crise, la malade accuse une douleur subite, aiguë, intolérable, le sphincter se contracte violemment et interdit l'accès du vagin ; puis le spasme cesse avec la douleur, mais pour se renouveler aussi vif à chaque tentative d'intromission. Le doigt, le spéculum, un objet quelconque ne réussissent pas mieux. Le tableau est tout à fait analogue à celui de la fissure anale, et la ténacité de l'affection est la même. La patience, le courage des intéressés n'y changent rien; toujours les mêmes causes amènent les mêmes effets, et la jeune femme, attristée et nerveuse, promène son infirmité au cours de son vojage de noces et à travers ses occupations mondaines.

Étiolog^e. — Nous revenons sur le point essentiel : la malade n'est pas forcément une hystérique franche, mais elle est toujours une arthritique nerveuse. Elle offre, à un degré quelconque, les tendances que nous avons décrites (p. 88) ; et l'influence du tempérament morbide est si prépondérante, que les médications les mieux indiquées contre la douleur sont impuissantes, et qu'il faut souvent attendre la guérison, quelquefois incomplète, de changements survenus à la longue dans l'hygiène, les habitudes sociales, la santé même de la femme; et cela, avec

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une intégrité anatomîque parfaite de la région, constatée dès le début, retrouvée dans des examens successifs, et en dehors de toutes les causes locales, érosions, eczéma, herpès, qui peuvent être invoquées comme prétextes à des phénomènes douloureux.

On a nié cette intégrité et cette absence de causes locales. On a dit qu'il y avait toujours une lésion provocatrice : fissure, ulcération minime consécutive à Fherpès, à l'eczéma, à la vulvovaginite, à la défloration. Mais que de fois nous avons vu la muqueuse absolument sèche et vierge de toute sécrétion accidentelle ! et pourquoi la défloration, puisque le spasme douloureux la précède et l'empêche ? Nous pensons que, depuis Huguier* et Marion Sims ^, on a pris le change et employé le mot vaginisme dans un sens tout à fait impropre, quand on a rangé sous ce vocable toutes les douleurs vives de l'orifice vulvaire ou du vagin provoquées par des causes banales, des conformations particulières de la vulve ou de l'hymen, des caroncules enflammées, etc. On a été jusqu'à décrire un « vaginisme supérieur » causé par des affections de l'utérus ou des ovaires. N'est-il pas évident qu'il s'agit là de simples douleurs amenant des mouvements de défense, et non d'une hypéresthésie très spéciale avec contracture spasmodique de l'orifice vaginal?

Nous admettons bien qu'une lésion de la muqueuse existe quelquefois et puisse être l'occasion d'un réflexe tumultueux; nous voulons bien raisonner ici comme pour la fissure à l'anus, où la petite ulcération parait être le point de départ des accidents nerveux. Mais nous savons aussi qu'il y a des contractures et des névralgies de l'anus sans la moindre érosion, et que tous les malades qui ont des symptômes de fissure sont des hémorrhoïdaires — avec ou sans tumeurs — c'est-à-dire des arthritiques. Nous protestons contre la tendance que nous ont léguée les vieux séméiologistes, à ne voir dans la fissure qu'une « petite ulcération étroite et allongée de l'orifice anal » (Gosselin), à faire du spasme douloureux la conséquence banale d'une effraction purement accidentelle de la muqueuse. L'effraction ne produit rien

* HuGuiER. Thèse de PatHs, 1834.

* Maiuon Sims. Obst. Transact., 1862, t. II, p. 356.

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d'analogue sur les terrains neutrçs ; et, sur les autres, la sensibilité extrême de la muqueuse est une explication suffisante. Nous Tavonsbien vu, notamment, chez une jeune fille que nous avons suivie depuis l'âge de dix-sept ans : toujours mal réglée, perdant très peu, elle avait des accès violents de névralgie pelvienne ; jamais une attaque d'hystérie, mais une dysménorrhée rebelle à tous les traitements. A vingt-deux ans, laparotomie et ignipuncture ovarienne : les ovaires étaient gros comme des œufs de poule, entièrement fibreux et sans kystes, Tutérus encore petit, mais congestionné et globuleux. On reconnaît le type sur lequel nous avons tant discouru. Or, dès les premières années, l'examen des organes génitaux révélait une hypéresthésie excessive, le moindre attouchement était insupportable. Et cependant, l'hymen et la muqueuse vulvaire n'avaient pas trace de lésions; après la dilatation sous le chloroforme, le vagin et le col se montraient d'une intégrité parfaite. La région cicatrisée conserva sa pureté primitive, mais la sensibilité dura sans atténuation; embonpoint rapide «t de mauvais aloi; mort subite à vingt-trois ans.

Le vaginisme, heureusement, n'accompagne pas toujours une altération nutritive si profonde, et n'est pas toujours aussi rebelle.

Traitement. — Les formes les plus bénignes peuvent guérir d'elles-mêmes, avec de la patience ; le régime et l'hygiène, l'hydrothérapie, tous les moyens qui modifient la nutrition et combattent le nervosisme y contribuent naturellement. Mais les bromures, la valériane sont de nul effet, et surtout le traitement médical n'a jamais triomphé d'un vaginisme sérieux.

On peut toujours, dans les cas abordables, essayer des moyens locaux : injections vaginales tièdes et prolongées, compresses tièdes et humides appliquées sur la vulve ont rendu quelques services, mais il faut éviter d'y ajouter des antiseptiques même faibles, ils ne servent à rien et sont irritants. L'antiseptique est le corps étranger que la muqueuse ne tolère pas ; il est curieux de voir des médecins, en présence de cette exquise douleur, n'avoir d'autre pensée que de tuer des microbes. L'eau boriquée

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elle-même est souvent « trop forte ». Cette médication inconsidérée ne peut avoir qu'un effet, provoquer les poussées eczémateuses auxquelles on attribuera ensuite la douleur et le spasme, et qui, certes, y aideront puissamment. La meilleure des applications locales nous parait être la cocaïne, solution ou pommade; nous l'avons vue donner des soulagements temporaires. Suppositoires de belladone ou de morphine peuvent être essayés. Demarquay conseillait la cautérisation des érosions ou des fissures avec la solution de nitrate d'argent.

Seule, rintervention chirurgicale a des chances de succès contre un vaginisme rebelle. Comment doit-on la comprendre ? Nous ne voyons pas bien la dilatation graduelle, par les éponges préparées ou par un ballon de caoutchouc gonflé après introduction, triompher d'un cas grave ou seulement se faire tolérer. Au contraire, la dilatation brusque sous le chloroforme, avec le spéculum de Trélat, nous a donné de bons résultats : nous Tavons vue réussir complètement, d'autres fois ne réussir qu'à moitié et laisser revenir les doulem*s, mais souvent elles reviennent atténuées, tolérables et disposées à guérir peu à peu. En somme, le moyen n'est pas infaillible, parce que rien n'est infaillible contre le vaginisme ; néanmoins, c'est la méthode de choix, à laquelle il faut toujours ajouter, si on le peut, les moyens hygiéniques, les distractions, les voyages, etc.

Ceux qui n'ont pas confiance dans la dilatation préconisent une opération sanglante, analogue à l'incision jadis en honneur contre la fissure anale. Mérite-t-elle, ici plus que dans la région voisine, d'être préférée à la dilatation'? Nous n'en savons rien. La section du sphincter vaginal comme la faisait Sims n'est plus à la mode ; mais Pozzi * recommande une opération complexe (fig. 132) : on endort la malade, on excise l'hymen avec des ciseiaux, puis on fait la dilatation forcée de la vulve avec les doigts. Ensuite on pratique, de chaque côté de la fourchette, une incision de 3 ou 4 centimètres qui croise perpendiculairement la ligne d'insertion de l'hymen et divise la couche la plus superficielle des fibres du constricior cunni. En disséquant les lèvres de la petite

* Pozzi. Traité de gtjnécologie, 1897, p. 1079.

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plaie, on les écarte et on transforme l'incision primitive en un losange allongé dont le grand axe est parallèle au bord de l'orifice vulvaire ; puis on réunit la plaie en attirant la muqueuse

Fig. 132.

vaginale, de manière à obtenir une suture parallèle à ce même bord. On a fait ainsi, de chaque côté de la vulve, un débridement sagittal suivi d'une suture transversale de la muqueuse ; on a légèrement agrandi la vulve et renversé en dehors la muqueuse vaginale, de manière à soustraire aux frottements la zone d'où partaient les réflexes (?). Il reste à suturer les petites plaies résultant de l'excision de l'hymen, et à se demander si la dilatation par laquelle on a commencé n'est pas ce qu'il y a de mieux dans Topération.

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ULCÈRE ROND 48t>

Tuberculose

La tuberculose du vagin est une affection très rare ^ Elle a été signalée sous deux formes : l<^la granulation miliaire (Virchow), tout à fait exceptionnelle; 2® V ulcération tuberculeuse (Weigert).

La forme ulcéreuse coexiste presque toujours avec des lésions utérines ou tubaires de même nature ; cependant, Bierfreund* a rapporté un cas authentique d'ulcères tuberculeux primitifs du vagin. L'ulcération a des bords irréguliers, taillés à pic, un fond gris jaunâtre avec un enduit caséeux, et souvent de petits grains jaunes disséminés sur la muqueuse, analogues à ceux que Trélat a décrits autour des ulcères tuberculeux de la langue. Le vagin tuberculeux peut communiquer par une fistule avec un organe voisin. Il faut, d'ailleurs, ajouter que le diagnostic n'est pas toujours infaillible et que tous les cas de tuberculose vaginale ne sont pas authentiques ^.

Cette affection n'offre au chirurgien qu'un intérêt médiocre. Le traitement des lésions accessibles et encore limitées est l'excision large, les autres moyens — badigeonnages caustiques ou antiseptiques — ne donnant que des guérisons temporaires*.

Ulcère rond

On ne possède que huit observations de cette singulière maladie, décrite par .Tahn, Browicz, Braithwaite et Skowrowski; c'est dire qu'elle est bien imparfaitement connue.

D'après Beuttxer (de Genève)* et Beckmaxn®, qui en ont vu chacun un cas, les lésions histologiques sont les suivantes : tissu

• Feenandez. Thèse de Paris, 1899.

* BiERFREUXD. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1888. » Daurios. Thèse de Patns, 1889.

* lORFiDA. La Riforma med., 1900, n** 15.

» Beuttner. Monats. fur Geb, und. Gyn., 1896, t. IH. n<» 2.

• Beckxann. Annales de gyn., 1897, p. 388.

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riche en petites cellules rondes, munies de gros noyaux et séparées les unes des autres par des éléments conjonctifs jeunes, mal vascularisés ; la plupart des vaisseaux offraient des lésions dendartérite.

L'absence d'induration distinguerait cet ulcère du chancre syphilitique. Après excision, la récidive sur place serait inévitable.

TUMEURS

Kystes

Les, kystes du vagin sont de tous les âges . Huguier leur attribuait une origine glandulaire ; mais les glandes du vagin n'existent pas. D'autres auteurs les ont pris pour des hygromas, des bom'ses séreuses accidentelles provoquées par le frottement; GouRTY les disait professionnels chez les filles publiques. Thorn croyait, chez les multipares, à un épanchement traumatique de sérosité; Winckel à un hématome transformé; Klers à une ectasie lymphatique. Mais toutes ces théories ont vécu; l'influence des excès de coït et des grossesses répétées n'est plus aujourd'hui qu'une hypothèse sans fondement.

On peut admettre une variété pseudo-glandulaire, due à l'oblitération de cryptes ou de lacunes de la muqueuse (Virchow, Preuschen, Poupinel*). Tels seraient les kystes ordinairement multiples, sessiles ou pédicules, à parois minces, à contenu filant, variant de la grosseur d'une lentille à celle d'une noisette, qu'on rencontre le plus souvent sur la paroi antérieure. Peut-être même ces kystes, ayant pour caractères leur multiplicité, leur faible volume, leur épithélium simple, seraient-ils parfois glandulaireSi nés d'une véritable malformation, d'une hétéroplasie des glandes cervicales dans la muqueuse du vagin 2. Mais, à part ces formes assez rares, tous les kystes sont d'ort-

* PoupiNEL. Bull, de la Soc. anat., 1888, p. 224.

* G. DAvn)SON. Arch. f. Gyn., 1900, t. LXI, p. 418.

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^ine embryonnaire * et proviennent des eanaux de Gartner, vestiges du canal de Wolff chez la femme adulte. Ils naissent dans la profondeur du vagin; quelquefois multiples et disposés en chapelet, ils sont uniques le plus souvent, et atteignent d'assez grandes dimensions; il est rare, toutefois, que leur volume dépasse celui d'un œuf de poule ou d'un œuf de dinde. Leur paroi présente quelquefois un prolongement supérieur, une sorte de pédicule plein ou creux, qui se dirige vers le ligament large, et qui semble attester leur origine wolffienne.

On a décrit aussi, comme appartenant surtout à la paroi vaginale postérieure, des kystes nés aux dépens des canaux de MuLLER. Mais ces kystes mûUériens, d'ailleurs exceptionnels, paraissent n'être que des collections de mucus, de sang ou de pus dans une moitié de vagin bifide, non ouverte à Textérieur et oblitérée sur une partie de son étendue (Pozzi).

Les kystes du vagin ont une paroi et un contenu. Celui-ci est un liquide filant, visqueux, transparent, jaune roussàtre; on y trouve en suspension des cellules épithéliales, des granulations, de la graisse, de la fibrine, du sang. La paroi est composée : 4® d'une couche externe conjonctive, pouvant contenir des fibres lisses et confondue avec la paroi vaginale; 2<* d'une couche intenie épithéliale, à cellules cylindriques rarement ciliées, ou à cellules cubiques aplaties. Le revêtement épithélial est quelquefois absent, ce qui ne prouve nullement qu'on ait affaire à un hygroma. La cavité du kyste est rarement cloisonnée ; dans un cas que nous avons observé ^, elle présentait, de distance en distance, quelques étranglements peu accusés ; la couche épithéliale était formée de cellules allongées, étroites, avec un noyau à leur base, et offrait çà et là des dépressions anfractueuses. Ne pourrait-on admettre que ces kystes ont un développement analogue à celui des kystes de Fovaire, c'est-à-dire qu'ils se produisent par invagination de quelques cellules épithéliales dans les parois mêmes des tubes de G^ertner. De là, peut-être, cette

* Vbit. Virchow'sHandb. der'spec. Path. und Ther., 1887. — Neu- GEBAUER. Monats. fUr Geh. und, Gyn., 1896, t. IV, p. 233.

* L.-G. RicHELOT. Bull, de la Soc, de chir., juillet 1888.

488 CHIRURGIE DU VAGIX

tendance à la multilocularité que nous venons de signaler, et qui se trouve également notée dans une observation de Kaltkx-