BACH
Symptômes et diagnostic. — Les kystes du vagin passent
longtemps inaperçus ; les femmes les découvrent tout à fait par
basard, ou bien, quand ils ont acquis un certain volume^ ils
. attirent l'attention par de la gêne, des douleurs pendant le coït,
des troubles de la miction.
En examinant la région vulvo-vaginale, on voit une saillie arrondie, lisse, élastique et fluctuante, sessile et dépendant de la paroi vaginale. Elle est presque toujours indolente; la mu- «lueuse qui la recouvre est ordinairement saine, mais elle peut être amincie et distendue au point qu'on observe une demitransparence. Quelquefois, la tumeur «ntraî ne le vagin à sa suite et peut donner à première vue l'illusion d'une cystocèle ou d'une rectocèle ; les malades viennent consulter pour une « chute de matrice ». Dans notre cas, la tumeur proéminait à la vulve dans la station verticale et se réduisait facilement dans le décubitus horizontal ; deux grossesses avaient évolué normalement depuis son apparition ; elle était piriforme, à surface lisse, pâle, blanchâtre sur certains points et comme cutisée, exulcérée â sa partie déclive, et ressemblant au premier abord â un prolapsus vaginal ou à une inversion utérine. Le doigt était arrêté tout prés de la vulve, en arrière, en avant et sur la paroi latérale gauche ; à droite, il pénétrait librement jusqu'au col utérin dévié. Une fois réduit, le kyste remplissait le cul-de-sac latéral gauche et occupait, en outre, les parois antérieure, postérieure et latérale de ce côté. 11 suffisait, en somme, et il suffit toujours d'un peu d'attention pour éviter toute confusion avec un prolapsus, une tumeur du rectum, une uréthrocèle.
Les kystes du vagin durent indéfiniment; à la suite d'une violence, ils peuvent se rompre, se vider, se transformer en fistule ou se remplir denouveau. Leur suppuration a été signalée.
Traitement. — Ils doivent être enlevés en totalité ; la muqueuse incisée et disséquée permet leur énucléation, le doigt ou
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FIBROME 489
le bistouri les sépare du tissu vaginal. Si, par hasard, l'adhérence était trop intime et paraissait dangereuse pour le rectum ou la vessie, on pourrait laisser un lambeau de la poche, le cautériser avec le chlorure de zinc et bourrer le vagin avec de la gaze aseptique; la guérison n'en serait qu'un peu retardée.
Fibrome
Les fibromes du vagin sont encore assez mal connus, au moins dans leur origine. Ceux de la partie supérieure du conduit sont bien des fibromes de la paroi vaginale ; mais peut-on en dire autant de ceux qui se développent au voisinage de r.urèthi*e ou de la vessie? Comment affirmer qu'ils n'ont pas pris naissance aux dépens de la paroi uréthrale ou de la paroi vésicale ? Aussi quelques auteurs les ont-ils dénommés fibromes péri-uréthraux.
Les corps fibreux de cette région s'observent vers l'âge de trente à quarante-cinq ans. Leur siège de prédilection est la paroi antérieure du canal vaginal ; il leur arrive de se pédiculiser et de venir faire saillie à la vulve.
Au point de vue histologique, ce sont des fibro-myomes. Von Herff a observé un cas d'adéno-myome, vraisemblablement d'origine wolfienne. Paget a vu un fibrome pur.
La tumeur se révèle par de la gène, des phénomènes de compression du côté de la vessie et de l'urèthre, quelquefois par des hémorrhagies. A l'examen, il en impose à première vue pour une cystocèle ; mais une exploration attentive suffit pour éviter la confusion avec le prolapsus, le kyste du vagin, le polype pédi- ■culé de l'utérus. La rareté de ces néoplasmes, auxquels on ne pense pas tout d'abord, est le seul fait qui puisse faire hésiter le diagnostic.
L'extirpation est facile : simple excision si la tumeur est pédi- <ulée ; si elle est sessile, incision de la muqueuse, énucléation prudente. Le fibrome étant généralement encapsulé, l' énucléation est d'une grande simplicité ; en procédant avec le doigt ou un instrument mousse, on évite à coup sûr de blesser la vessie ou l'urèthre.
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Sarcome
Très rare. On en connaît deux formes principales : 1» le sarcome diffus de la muqueuse, qui semble attaquer surtout les très jeunes sujets, les enfants * ; 2® le sarcome parenchymateuxy^ qui serait le plus souvent un fibrome dégénéré.
L'évolution du sarcome vaginal peut se confondre avec celle d'un corps fibreux. C'est au cours de l'intervention qu'on soupçonne la nature du néoplasme ; l'examen histologique ou la récidive interviennent pour lever les doutes. Le sarcome diffus est rapide, le fibro-sarcome beaucoup plus lent dans son évolution; la récidive paraît fatale, mais on a signalé des survies de longue durée. L'ablation est urgente, à la condition de pouvoir enlever tous les tissus malades. Dans le cas contraire, on peut être obligé à une thérapeutique palliative : curage, antisepsie du vagin, injections de morphine, etc.
ScHWARTZ 2 a vu un sarcome angioplastique chez une femm«e qui avait plusieurs noyaux ulcérés dans la paroi vaginale, qui ne put être opérée et mourut d'hémorrhagies profuses. La tumeur offrait à la coupe un tissu caverneux ayant la coloration et l'aspect du tissu de la rate ; c'était un sarcome angioplastique à cellules rondes. A ce propos, il trouva une observation presquje identique de Polaillon, analysée histologiquement par Alglave et MiLiAN^; deux cas de « sarcomes angioplastiques et télangiectasiques » parmi les 30 observations de sarcomes de l'adulte réunis par Veit^; deux autres de Franke* et de Jung*. Eu résumé, sur six exemples de cette variété, trois fois il s'agit de femmes jeunes; chez toutes, le symptôme dominant à été l'hémorrhagie profuse ; chez plusieurs, la tumeur sphacélée a donné
* Waldstein. Arch. f. Gyn., 1899, p. 47.
* ScHWARTZ. Soc. d'obst., de gyn. et de péd., juillet 1900.
' Alglave et MiLiAN. Bull, de la Soc. anat., novembi*e 1899.
* Veit. Handbuch der Gyn., 1897, p. 360.
* Franke. Vwchow's Archiv, t. CLIV, p. 313.
* Jung. Monals. /*. Geb., u, Gyn., 1899, t. IX, p. 373.
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EPITHÉLIOME 494
des phénomènes d'infection grave. 11 y avait une seule tumeur, ou plusieurs noyaux disséminés; mort par hémorrhagie ou septicémie, autrement récidive comme dans tous les sarcomes du vagin ; en somme, tumeur maligne au premier chef, demandant une prompte intervention, pour peu qu'on puisse enlever largement.
Épithéliome
11 n'est pas question du cancer utérin propagé à la paroi vaginale ; nous parlons ici de l'épithéliome primitif du vagin. Il est rare et se développe à tout âge, mais surtout après trente ans. Il s'agit presque toujours d'un épithéliome pavimenteux lobule ou tubulé.
11 est d'usage d'en distinguer deux formes : 1° végétante ou papillaire; 2® infiltrée on nodulaire. Le plus souvent, la tumeur a pour siège la paroi postérieure du vagin. Nous en avons vu deux exemples : l'un, sous la forme d'une large plaque ulcérée et verticalement allongée, envahissait presque toute la paroi postérieure ; l'autre, moins étendu, occupait le cul-de-sac latéral gauche.
Le cancer vaginal s'annonce par des pertes sanguinolentes et fétides, de la douleur et des signes de gêne ou de compression du côté de la vessie ou du rectum. On pense tout d'abord au cancer utérin, mais l'examen digital met sur la voie du diagnostic : on trouve une ou plusieurs plaques indurées et bientôt ulcérées (forme nodulaire), ou bien une saillie mùriforme qui saigne facilement (forme végétante). La douleur peut manquer longtemps.
La marche du cancer vaginal est rapide ; il dure de six mois à deux ans. L'envahissement des organes voisins (vessie, rectum, base des ligaments larges) se fait, pour ainsi dire, de première main, et la cachexie arrive promptement. Dans nos deux cas la tumeur, enlevée au prix d'une opération délicate mais en apparence très complète, a récidivé au bout de quelques mois. Pronostic très sombre, extirpation souvent difficile.
Les chancres et les gommes syphilitiques, les ulcérations tu-
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berculeuscs pourraieul être confondues avec le cancer vaginal, iiont le diagnostic, aidé ou non du microscope, est ordinairement facile. Mais toujours les cliniciens seront embarrassés en présence de ces tumeurs rares dont on a publié quelques exemples : un papillome du vagin chez une femme de soixante-cinq ans * ; un chorio-épithéliome, ou tumeur maligne d'origine sjncytiale*. Si Tabiation large ne pouvait plus être tentée, il faudrait recourir à une médication palliative : grattage, cautérisations au fer rouge ou au chlorure de zinc. Si la cloison recto-vaginale est envahie, Hégar, Eiselsberg conseillent, non sans raison, de faire une lai'ge résection du vagin et du rectum. On a abordé les cancers du vagin par une incision vagino-périnéale (DIhrssen), par une incision transversale du périnée et le dédoublement de la cloison (Pozzi, Olshausen), etc.
Les fistules qui font^ communiquer l'appareil urinaire avec l'appareil génital répondent à plusieurs types qui diffèrent dans leurs détails, dans leurs signes particuliers, dans leurs traitements, mais qui ont tous une physionomie commune, des symptômes et des complications analogues. Nous pensons que, pour les faire bien comprendre, il est bon de rapprocher les formes voisines plutôt que de scinder leur histoire . Ainsi, des /istules vésico-vaginales nous ne pouvons séparer les pertes de substances qui intéressent, avec le bas-fond de la vessie, la partie profonde de l'urèthre ou le col de l'utérus. La lésion du col est un détail qui a son importance au point de vue des opérations, celle de la partie profonde de l'urètlu^e a une influence capitale sur le pronostic, mais les fistules uréthro-vaginales ne forment une classe à part que dans les cas où l'urèthre est seul intéressé au-dessous du col de la vessie. De môme, la brèche vé-
* Grinsdale. Liverpool m.-cliir. jouni., 1900, t. XX, p. 334.
* ScuMiT. Centrait . f, Gyn., novembre 1900.
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sicale peut s'étendi'e à. l'uretère dans les grands délabrements obstétricaux, mais il n'y a de fistule urétéro-vaginale proprement dite que si Fm'etère seul est ouvert, sans que la vessie soit en cause.
Étiologie. — Presque toutes les fistules urinaires dont il est ici question sont le résultat d'un accouchement laborieux.
l^a pression de la tête, arrêtée longtemps au passage, détermine le sphacèle d'un point limité ou d'un gros morceau de la cloison vésico-vaginale, du col utérin, de l'urèthre. Le volume exagéré de la tête, une présentation de l'épaule peuvent être la cause des accidents, mais surtout la longue durée du ti'avail entre des mains inexpérimentées. Nous voyons aujourd'hui beaucoup moins de fistules qu'autrefois, parce que les accouchements sont mieux faits; mais de temps à autre, il nous arrive encore de province une malheureuse avec des lésions graves, quelquefois d'irréparables désordres.
Plus rarement, il peut y avoir blessure par un instrument obstétrical, forceps ou céphalotribe ; par le bistouri, le doigt ou les ciseaux, par la pression d'une pince (uretère), au cours d'une hystérectomie vaginale. Plus rarement encore, la lésion est le fait d'un calcul vésical ou d'un corps étranger. Les perforations amenées par le cancer envahissant doivent être séparées de la vraie fistule, plaie simple et limitée par une cicatrice.
Anatomie pathologique. — Le siège de la fistule est variable et dépend du point sur lequel a pressé la tête fœtale. Elle occupe le plus souvent la région du bas-fond vésical, à une certaine distance delà vulve; c'est la fistule vésico-vaginale, très petite et difficile à découvrir, admettant le petit doigt, largement béante, ou enfin constituant, par la destruction presque entière de la cloison, une espèce de « cloaque uro-génital ». C'est une fente transversale ou oblique, un orifice ovalaire ou en croissant, avec des bords souples et minces ou épais et scléreux. Les deux muqueuses se continuent au niveau de la brèche ; la vaginale s'enroule en ectropion (Verneuil) , la vésicale reste cachée. L'orifice est unique; plus rarement, plusieurs pertuis ont séparés par des ponts cicatriciels.
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49i CHIRURGIE DU VAGIN
La fistule vésico-vaginale est de beaucoup la plus fréquente. Elle n'est pas des plus fâcheuses dans ses formes simples; mais si la perte de substance entame le col vésical, elle devient, sans être énorme, un véritable désastre, aucune opération ne pouvant rendre à la vessie un sphincter. Quelquefois, il arrive que la tête fœtale épargne ce point dangereux et appuie seulement sur l'urèthre; alors survient une fistule uréthro-vaginale proprement dite, orifice minime ou destruction étendue de la paroi inférieure du canal, facilement réparable ou rebelle à Tautoplastie, en tout cas moins grave que si le sphincter n'existait plus.
Du côté du col utérin, plusieurs formes se présentent qui ont reçu des appellations diverses. Négligeons, sans la discuter, la nomenclature un peu confuse qu'on trouve dans les auteurs, et cherchons surtout à être clairs. La fistule peut être seulement voisine du col, parce qu'elle est profonde ou parce que l'utérus est bas ; le col n'est pas intéressé, et sa lèvre antérieure forme auprès de la perforation une saillie propice à l'intervention chirurgicale. D'autres fois la lèvre antérieure, intimement soudée au bas-fond, amincie, sclérosée, fait partie de la fistule qu'elle limite en arrière; ou bien elle est partiellement détruite, voire même complètement emportée, la vessie s'ouvre à la fois dans le vagin et dans la cavité cervicale béante, et la lèvre postérieure circonscrit en arrière la solution de continuité (fig. 137). Ce sont là divers degrés de la fistule juxta-cervicale.
Si la pression s'est exercée au niveau du col avant que la tête l'ait franchi, la lèvre antérieure est quelquefois perforée avec le bas-fond, non détruite ; la vessie communique avec le col, et l'urine coule dans le vagin par l'orifice du museau de tanche. Ceci est la fistule intra-cervicale.
Enfin, le sphacèle peut détruire le bas-fond et l'embouchure de l'uretère (fistule urétéro-vaginale) ; le bas-fond, l'uretère et la lèvrej antérieure du col [fistule urétéro-cervicale) . Entendonsnous bien : la lésion de l'uretère est ici une dépendance de la brèche vésicale ou vésico-cervicale. Mais la fistule urétéro-vaginale pure, sans lésion de la vessie, est très rare; et même elle serait à peu près inconnue, si on ne l'avait observée plusieurs
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ibis, dans ces dernières années, comme accident de l'hystérectomie yagînale.
Quel que soit son siège, la fistule est simple, avec des bords souples et mobiles, une muqueuse vaginale saine, une vessie bien portante, une urine claire ; ou bien elle est compliquée, entourée de lésions multiples : elle a des dimensions exagérées, des bords épais, indurés, calleux ; des brides cicatriciellesTimmobilisent et l'unissent aux parties osseuses du bassin. L*urèthre est entamé, dévié, oblitéré; le vagin est rétréci, cloisonné par le tissu fibreux qui succède aux eschares, et des concrétions caiculeuses peuvent se former au-dessus du point sténose. La vessie, toujours vide et ne faisant plus fonction de réservoir, se rétracte ; elle est infectée à la longue, et l'infection peut gagner Turetère et monter jusqu'au rein. La muqueuse vaginale, après avoir longtemps toléré le passage incessant de l'urine, s'enflamme quand celle-ci est altérée ; une vaginite chronique, des érjthèmes et des excoriations cutanées en sont la conséquence. Nous avons vu des désordres inouïs : col utérin absolument détruit, vagin froncé au-devant du moignon et transformé en un canal rigide, ou plutôt en une gouttière où s'ouvrait largement la vessie, par une brèche qui n'avait pas laissé trace de l'urèthre.
Symptômes. — A la suite de l'accouchement, Teschare se ramollissant et se détachant peu à peu, c'est vers le troisième ou le quatrième jour que l'urine commence à filtrer, pour couler plus largement quand l'eschare est tombée. Mais les tissus mortifiés peuvent s'éliminer très lentement; l'écoulement reste minime, et quand la fistule est constituée , quelquefois elle guérit d'elle-même après une durée très courte. Cette heureuse terminaison est bien rare, et presque toujours le mal est définitif.
Il j a quelques variétés dans l'écoulement : quand Torificie est très élevé, la vessie peut garder son contenu pendant quelque temps dans la station verticale. Certaines attitudes, certaines dispositions des lèvres de Torifice peuvent aussi modifier i'in- CQntinence. Dans les fistules uréthro-vaginaies, l'urine n'est
perdue qu'au moment de la miction, elle s'épanche dans la partie inférieure du vagin, va souiller les cuisses et le périnée ; dans les urétéro-vaginales pures, siégeant d'un seul côté, la moitié de l'urine s'accumule dans la vessie, l'autre moitié coule à l'extérieur.
La fistule est une infirmité cruelle : toujours mouillées, exhalant une odeur pénétrante, incommodées par l'érythème de la vulve et des cuisses, les malades mènent une existence très pénible. Et cependant, leur santé générale n'est pas atteinte ; pendant très longtemps, ni cystite, ni altérations de l'urine, ni douleurs véritables. Elles sont menacées, sans doute, par l'infection ascendante, métrite et lésions annexielles, pyélo-néphrite ; mais ces complications éventuelles ne surviennent qu'à la longue, et entre temps la conception et l'accouchement peuvent avoir lieu dans des conditions normales. Les plus gravement lésées, celles dont la gêne n'est atténuée par aucuns soins et chez qui la réparation reste en échec, arrivent à un véritable désespoir.
Diagnostic. — Le diagnostic des fistules urinaires est ordinairement facile : pour les grands orifices, le toucher suffit et renseigne, mais il y a des difficultés si la solution de continuité est petite, haut située, cachée par des brides, si le vagin n'est pas aisément perméable. 11 faut examiner la femme dans les diverses positions, dorso-sacrée, génu-pectorale, latérale de Sims, écarter et déplisser les parois vaginales avec des valves de diverses formes, introduire dans la vessie un cathéter métallique, promener un stylet recourbé dans les fossettes cicatricielles, etc. 11 peut être nécessaire, avant toute exploration, de dilater méthodiquement le conduit vaginal rétréci (boules de Bozeman, etc.).
Le plus minime pertuis vésico-vaginal est révélé par une injection de liquide coloré dans la vessie. En cas de fistule intracervicale, le liquide revient par le museau de tanche. La même injection coulant dans le vagin directement ou à travers le col, laisserait inaperçue une fistule urétérale coexistant avec la brèche vésicale ou vésico-cervicale ; et il faut toute la sagacité d'un observateur expérimenté pour déceler, dans certains cas, la lésion de l'uretère. On peut découvrir par tâtonnements l'ori-
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fice de ce conduit sur une des lèvres de la perte de substance, et péïiétrer à une certaine profondeur avec la sonde urétérale. Si Turine sort limpide par le pavillon de la sonde, tandis que le liquide coloré passe de^ la vessie dans le vagin, la double lésion apparaît nettement. Si on voit un simple pertuis haut situé, comment reconnaître une fistule urétéro-vaginale pure? L'injection colorée, retenue dans la vessie, ne se mêle pas à l'urine qui sort goutte à goutte par l'orifice anormal, ou qu'on en fait couler par la sonde de Pawlik.
11 faut explorer l'urèthre avec soin : par le cathétérisme, on le trouve perméable et sain, y compris le sphincter; raccourci, détruit dans sa partie profonde ; oblitéré au niveau du col vésical ou sur un autre point ; ouvert au-dessous du col intact ou atrésié, et cette fistule uréthro-vaginale peut exister seule ou coïncider avec une brèche vésicale au niveau du bas-fond.
Traitement. — Décrite k la fin du xvi® siècle par Séverin Pineau, la fistule urinaire chez la femme fut traitée pour la première fois au moyen de l'avivemént et de la suture, en 1663, par le hollandais Roonhuysen. Mais l'échec de cette première tentative laissa dépourvus les auteurs des siècles suivants ; Jean- Louis Petit avec son urinai dénommé « trou d'enfer » ; Desault et Chopart avec la sonde à demeure et les tampons vaginaux ; DuPUYTREN, Jules Cloquet et Delpech avec la cautérisation ; L ALLEMAND (de Montpellier) avec sa a sonde-érigne », imitée par les « érignes unissantes » de Dupuytren, Laugier, Récamier. En 1832, à l'instigation de Velpeau, Jorert (de Lamballe) pratiqua VélytropJastie par la méthode indienne en prenant un lambeau à la grande lèvre ou à la cuisse, et fut imité sans succès par Roux et d'autres chirurgiens. C'est alors que, ne voyant rien de mieux, Vidal (de Cassis) ^ eut l'idée d'oblitérer indirectement la fistule par la suture des grandes lèvres ou épisiorrhaphie, à laquelle Simon (de Rostock) devait substituer plus tard, mais seulement dans les cas désespérés, l'occlusion du vagin ou colpocléisû.
* Vidal (de Cassis). Annal, de la chir. franc, et étrang., 1844, p. 208. .
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498 CHIRURGIE DIJ. VAGIN
Cependant, Jobert^ eut une nouvelle inspiration qui, sans atteindre le but, marqua une étape dans l'histoire des fistules urinaires. Profitant dé la laxité du tissu cellulaire sous-vésical, il incisa la paroi vaginale au niveau du cul-de-sac antérieur, la mobilisa par ce décollement et par de larges incisions libératrices, diminua ainsi la tension et rapprocha plus facilement les bords de Torifice : telle fut la cysloplastie par glissement^ qui parut tout d'abord une invention merveilleuse, pour se montrer bientôt insuffisante et précaire. Le point essentiel, c'est-à-dire la forme de l'avivement, n'était pas encore trouvé.
Enfin parurent Marion Sims et son élève Bozeman^. Celui-ci vint à Paris en 1858. Appliquée dans nos hôpitaux, la méthode américaine fut une révélation ; tout concourait au succès : position latérale de la femme, larges valves donnant de l'espace et de la lumière, fils d'argent solides et maniables, sonde à demeure métallique et de forme spéciale, mais surtout avivement en surface, beaucoup plus large que dans les anciens procédés. FoLLiN et Verneuil^ en France, Baker Brown et Simpson en Angleterre, Simon (de Rostock) en Allemagne prirent une part active à cette renaissance de la suture.
Un peu plus tard, en 1864, Duboué (de Pau) préconisa une autre méthode déjà indiquée par Gerdy et fondée sur le dédoublement de la cloison vésico-vaginale. Cette idée ne fut pas retenue alors, mais plus récemment elle fut reprise en Allemagne par Herff, S.engeRjWalgher, Fenomenoff (1888-96), en France par Ricard* et QuÉNU*. Enfin Braquehaye* (de Tunis) a décrit un procédé fort ingénieux qui participe à la fois des procédés américains
* JoBERT (de Lamballo). Bull, de VAcad. de méd., 16 mars 1847. - Marion Sims. Am. journ. of med. sciences^ janvier 1852. — Boze-
MAN. Louisville Rev., 1856, p. 75.
3 Vernedil. Bull, de VAcad. de méd., 1860 ; Arch. gén. de méd,, 1862 ; Bull, de thérap., 1862.
* Ricard. Assoc. franc, de chir., X* cow^?*è«, 24 oct. 1896.
* QuÉNU. Bull, de la Soc. de chir., mars 1897.
*• Braquehaye. Semaine gynécol., 1900, p. 130. — Id., Traitement de la fistule vésico-vaginale par un procédé nouveau, Tunis, 1899.
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et du dédoublement, et qui nous paraît appelé à rendi'e des services.
La curabilité des fistules urinaires est très variable : une vésico- vaginale simple, de petite ou de moyenne dimension, entourée d'une paroi souple, sans destruction de Turèthre ni du col utérin, est aujourd'hui d'un très bon pronostic. Est-elle plus large, à bords calleux, dans un vagin partiellement rigide, la difficulté est tout autre, et il faut s'attendre à un échec suivi de réparations nouvelles. Enfin, tous les efforts de restauration directe viennent échouer devant des brides inextensibles entourant une large brèche et attachant la paroi vaginale aux os du bassin. La participation du col de l'utérus à la solution de continuité est une source d'embarras pour le chirurgien ; celle du sphincter vésical rend presque illusoire les opérations les mieux faites. Les fistules uréthro-vaginales, plus faciles en apparence, sont quelquefois très rebelles; les urétérales sont toujours difficiles, les procédés qu'on leur applique sont incommodes et même dangereux, s'ils compromettent la perméabilité du conduit excréteur.
Nous chercherons à mettre un peu d'ordre et de clarté dans cet exposé thérapeutique, en supposant d'abord une fistule vésico-vaginale simple, et en traçant, à ce propos, les grandes lignes des procédés et l'ensemble du traitement. Gomme toujours, nous éviterons d'énumérer toutes les inventions et toutes les variantes, nous bornant à voir très simplement les faits principaux. Nous montrerons ensuite comment le chirurgien doit modifier sa conduite en présence des fistules vésico-vaginales compliquées. Nous ferons connaître enfin les procédés spéciaux qui conviennent laux fistules uréthro-vaginales proprement dites et à celles de 'uretère.
Fistules vésico-vaginales simples.
La fistule vésico-vaginale ne doit pas être attaquée dès les premiers jours de son apparition. Il faut attendre que l'écoulement lochial soit tari, les eschares éliminées, les tissus moins friables; pas assez, cependant, pour qu'ils soient scléreux et ré
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500 CHIRURGIE DU VAGEN
tractés. Aussi bien, les malades ne nous donnent pas toujours le choix, et c'est d'ordinaire assez longtemps après l'accouchement qu'elles se décident à subir une opération.
La méthode de l'avivement et de la suture a relégué dahs l'oubli : 1® la cautérisation, qui ne peut plus être aujourd'hui que l'attouchement, au thermo-cautère ou 'au nitrate d'argent, de quelque fistulette récente et exiguë paraissant s'y prêter ; 2<* la réunion immédiate secondaire , vantée en 1874 par ÂMABUjr: (de Naples),et consistant à créer autour de l'orifice, à l'aide d'un caustique appliqué à diverses reprises, une plaie granuleuse qu'on réunissait ensuite par des « griffes en râteau », qu'on réunirait aujourd'hui par la suture. Cet avivement par les caustiques n'a plus de raison d'être; tout au plus pourrait-on, dans les jours qui suivent l'élimination des eschares, profiter des surfaces granuleuses pour tenter leur réunion immédiate.
Laissant de côté ces vestiges du passé, nous décrirons avant tout la méthode américaine, à cause des incomparables services qu'elle a rendus. Nous disons méthode, parc^ qu'il ne s'agit pas seulement d'une façon d'aviver la muqueuse, mais bien d'un ensemble de préceptes qui, du commencement à la fin, dirigent le traitement. Les procédés qui semblent avoir aujourd'hui nos préférences (dédoublement, etc.) ne sont que des procédés ; les principes que nous ont enseignés Marion Sims et Bo- ZEMAN sont toujours ceux qui nous guident. Seulement, comme la chirurgie a marché, les détails ne sont plus les mêmes, et ce serait s'attarder que de décrire l'opération telle qu'on la faisait il y a vingt-cinq ans. Le nombre et la forme des instruments, en particulier, n'ont plus la même importance qu'autrefois.
Méthode américaine. — La fistule étant simple, il n'y a pas lieu d'indiquer ici un traitement préparatoire, qui sera de mise dans des cas plus graves, pour dilater le vagin ou l'm^èthre. Mais il faut toujours soigner l'érythème et surtout la cystite, si l'urine n'est pas irréprochable, avant de rien entreprendre ; il faut, dans la mesure du possible, assurer l'asepsie vaginale.
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Le premier point est de placer commodément la malade pour découvrir le champ opératoire. La position dorso-sacrée, avec élévation du bassin, peut convenir aux fistules facilement accessibles et qui se laissent abaisser. Mais presque toujours c'est au décubitus' latéral de Sims que nous donnons la préférence ; la malade est en demi-pronation, presque à plat ventre, et toute la paroi vaginale antérieure est bien en vue. Nous ne voyons guère de cas où il faille recourir à la position génupectorale, si pénible pour la femme, si gênante pour Fanesthésie; et nous pensons qu'on peut reléguer dans l'arsenal de la vieille chirurgie ces tables spéciales, ces spéculums fixés à des ceintures métalliques, ces crochets maintenus par des chaînes et des poids, qui ressemblent à des instruments de torture^. 11 faut une valve large pour la commissure, un écarteur plus étroit pour la paroi antérieure, une pince à traction pour abaisser le col si on le juge à propos, enfin des aides attentifs à bien déplisser les parois vaginales, à bien suivre les mouvements de l'opérateur.
Pour faire Tavivement, on saisit la muqueuse avec des pinces érignes ou des pinces de Kocher, on l'attire autant que possible, on la taille avec un bistouri ou des ciseaux quelconques. Nous avons vu jadis soulever la muqueuse avec de fins crochets; quant aux ciseaux et aux bistouris, il y en a de toutes formes et de toutes dimensions dans les « boîtes à fistule vésico-vaginale ». Plus l'orifice est profond et la situation malaisée, plus il est utile de choisir ses instruments et d'avoir de longs manches, des lames fines, coudées ou droites, des ciseaux courbes et pointus. Cela dit, c'est à la forme et à l'étendue de l'avivement qu'il faut donner toute son attention : le bistouri tenu presque à plat ou les ciseaux agissant de même façon détachent une collerette annulaire qui laisse après elle autour de la fistule, non plus un bord cruenté comme les vieux auteurs, non plus même l'itifundibulum de Simon, mais une surface large <le 7 à 8 millimètres, plus large encore si les tissus voisins de
• Neugebauer. Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXIV, n» 1, p. 145, et n» 3, p. 411 à 421.
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l'orifice manquent de souplesse, taillée exclusivement aux dépens de la muqueuse vaginale et n'intéressant pas celle de la vessie (fig. 133).
Pour faire la suture, toutes les aiguilles sont bonnes : simples ou tubulées, Simpson ou Sims, Reverdin, Hagedorn. Tous les fils
aseptiques sont bons : fils d'argent, soie ou crin de Florence. On se défie du catgut, et on a peut-être tort, au moins dans les cas simples. Le fil d'argent a été jadis un progrès, il est toujours bon mais n'est plus nécessaire, et son application avec un tord-fils ou des tubes de Galli n'est pas très commode. La soie a peut-être un peu moins de valeur, on Taccuse de .
s'infecter; le crin de Florence n'a pas ce défaut, il est d'un excellent usage et nous le préférons à tout. Quoi qu'il en soit»
les fils sont disposés, suivant la forme de la fistule, en série transversale ou en série verticale. Supposons le premier cas : chaque fil pénètre en avant de la surface cruentée, chemine dans les tissus et sort tout près de la fistule sans toucher à la muqueuse vésicale, pénètre de nouveau sur le bord opposé de l'orifice en respectant toujours la vessie, et sort définitivement à quelque distance du bord postérieur de l'avivement. Les fils sont placés en nombre suffisant, bien rapprochés, tous de la même manière, et nous ne voyons aucun motif pour faire deux plans de suture,, quelques-uns des fils ne prenant que les lèvres de la plaie pour
Fig. 133.
Méthode américaine (a vivement).
les affronter. Quand les surfaces sont adossées, on a sous la fistule, grAce à retendue de Tavivement, une paroi vaginale épaisse et solidement reconstituée.
Il est certain qu'aujourd'hui la. fistule vésico-vaginale peut être guérie avec un outillage très restreint, l'aiguille qu'on préfère et quelques fils noués simplement avec les doigts ; l'asepsie fait le reste. Aussi pouvons-nous oublier : la pince à verrou et le fulcrum deSiMs, l'ajusteur delà suture et les lames de plomb de BozEMAN, les tubes de Galli, les aiguilles creuses dé Neuge- BAUER, etc.
Soins consécutifs, — Le meilleur pansement vaginal, celui qui maintient le plus longtemps l'asepsie parfaite, est le pansement iodoformé ; rien n'a pu le remplacer jusqu'ici. Les tampons, la gaze peuvent rester jusqu'à l'ablation des fils, si on les enlève, comme les auteurs le disent, vers le huitième jour. Nous avons l'habitude de refaire le pansement au bout d'une semaine, mais nous laissons les crins de Florence douze et quinze jours sans aucun dommage. Les fils enlevés, on fait quelques injections vaginales.
Une question délicate est celle de la sonde à demeure. Sims avait un cathéter sigmoïde, qui tenait en place automatiquement, par le fait de sa courbure, et qui aujourd'hui n'a plus d'intérêt. Quelques-uns laissent la sonde jusqu'à l'ablation des fils, d'autres veulent qu'on la retire après quarante-huit heures, pour la remplacer par le cathétérisme intermittent. Les premiers cherchent à soustraire la ligne de sutures au contact de l'urine, les seconds craignent l'irritation vésicale, le ténesme et la cystite. Depuis longtemps, nous avons pris parti, et nous prescrivons dès le premier jom» le décubitus latéral et le cathétérisme intermittent ^. La malade est sondée d'abord toutes les deux heures, puis un peu moins souvent ; elle est couchée sur le côté, à droite et à gauche alternativement, avec défense de rester sur le dos. Le décubitus latéral est une position de repos, facilement acceptée ; comme elle peut changer de côté, la maladie ne s'en lasse jamais; l'urine, coulant vers la partie déclive et enlevée
* L.-G. RiCBELOT. Union médicale, 7 juillet 1889.
avant qu'elle ne s'accumule, ne touche pas la suture. A quoi bon la sonde à demeure? Nous Tadmettrions, si chaque goutte d'urine passait directement de l'uretère dans la sonde. Mais il n'en est rien; dans le décubitus dorsal, l'urine est recueillie quand elle est descendue, au moins en minime quantité, vers le bas-fond et qu'elle a eu toute liberté pour imbiber la suture. 11 vaut donc mieux faire le cathétérisme intermittent, qui est plus facilement toléré, en y ajoutant une position commode, rationnelle et préservant mieux la ligne de réunion.
ViTRAG (de Bordeaux) * a voulu faire mieux encore en préconisant le décubilus ventral permanent, dans un mémoire où il cherche à prouver que cette position est physiologique et tolérable. Mais c'est aller un peu loin que de metUre une femme jour et nuit sur le ventre, et nous sommes, aussi bien que l'auteur lui-même o tout disposés à excuser une malade qui s'y refuserait », quand il est si simple d'arriver au même but par des moyens plus doux.
Si, après l'ablation des fils, on voit sourdre l'urine par un fin pertuis, quelques attouchements au nitrate d'argent peuvent remédier à ce petit défaut de réunion. Si une partie un peu plus étendue de la suture a manqué, il est permis d'essayer, avec un ou deux fils placés immédiatement, la réunion secondaire des surfaces encore vives. En cas d'échec total, il faut attendre, et ne recommencer qu'un ou deux mois plus tard.
Accidents et résultats. — Nous ne dirons rien des accidents que les auteurs ont signalés à une époque où la technique était défectueuse et l'antisepsie ignorée : hémorrhagie primitive ou secondaire, complications infectieuses telles que phlébite, lymphangite ou pyohémie. Tout au plus faut-il retenir qu'un vaisseau de quelque importance peut être atteint dans les fistules très haut situées, l'uretère pris dans un fil au cours des opérations mal conduites, que la muqueuse vésicale saigne beaucoup si on l'offense, qu'enfin il peut se former, au voisinage des fils, des concrétions calculeuses. Même dans les cas difficiles dont
* ViTRAc. Revue mensuelle de gyn., d'obst. et depéd. de Bordeaux, décembre 1899.
Digit
nous parlerons tout à l'heure, les complications sont peu à craindre ; d'une façon générale, l'opération est très bénigne et ne compromet pas la vie.
Quant aux résultats thérapeutiques, ils sont à peu près assurés dans les cas simples. Nous allons, d'ailleurs, exposer les procédés qui remédient aux quelques défauts de la méthode américaine et qui en sont des perfectionnements.
Procédé du dédoublement. — 11 y a longtemps déjà, à la suite de nos premières hystérectomies vaginales, nous avions observé
Fig. 134.
Procédé du dédoublement (schéma).
quelques fistules du bas-fond de la vessie, étroites mais haut situées, immobiles au fond du vagin. La difficulté de Tavivementen pareil cas et la ténacité de ces fistules nous avaient inspiré l'idée de faire la dissection de la muqueuse vaginale autour de l'orifice, de la séparer de la paroi vésicale et de la réunir ensuite par sa face profonde. Nous avons plusieurs fois opéré de la sorte ; c'était
CHIRUFGIE DE L^JTÉRUS. 29
GHIAURGIB DU TAGIN
le dédoublement tel que nous allons le décrire, mais pratiqué dans un cas très spécial, sans souvenir des travaux antérieurs
Fig. 135.
Procédé du dédoublement.
(DuBOuÉ) et sans volonté ferme de le généraliser. Aussi, quand la question fut soulevée en 1897 à la Société de chirurgie, n'avions-nous à faire aucune revendication.
Digiti;
FISTULES URINAIRBS
Voici la technique adoptée par Ricard. Il place la malade sur le dos, le bassin très élevé.* Il saisit la fistule avec deux pinces
Fig. 136.
de KocHER et l'abaisse au maximum, ce qui simplifie beaucoup l'acte opératoire et, par suite, l'outillage ; il a soin de ne pas contrarier l'abaissement par l'usage de valves trop larges. La fistule étant bien en vue, il incise autour d'elle le tissu de cica-
trice à Tunion de la muqueuse yaginale avec la vésicale, de manière à les détacher l'une de l'autre, et prolonge Tincision en pleine muqueuse vaginale, de chaque côté de Torifice et suivant son grand axe. Puis il dissèque chacune des lèvres de cette plaie et dédouble la paroi vésico- vaginale sur une étendue d'un et demi à deux centimètres ; il obtient ainsi deux lambeaux flottants. Pour les suturer, il les traverse à leur base, c'est-à-dire à l'angle formé par la limite du dédoublement, par une série de fils d'argent. Quand ces fils sont tordus, les lambeaux adossés forment un bourrelet saillant dans le vagin (fig. 134).
Ricard insiste beaucoup sur la mobilité des lambeaux, qu'il est facile d'affronter sans aucune tension. La paroi vésicale est elle-même rendue flottante ; il n'y place aucun fil, et la laisse se cicatriser spontanément sous la protection de la suture vaginale.
QuÉNU procède de la même façon, par une dissection large donnant le maximum de mobilisation ; seulement, après avoir dédoublé, il place un premier rang de sutures sur l'orifice vésical, en prenant bien garde que les fils restent sous-muqueux et ne pénètrent pas dans la vessie. Il fait usage de la soie ou du catgut, et préfère ce dernier ; il pense que le choit des fils n'a pas l'importance qu'on lui accorde (fig. 135, 136).
Le dédoublement est, à coup sûr, un excellent procédé. 11 parait applicable à la plupart des fistules, même à des cas assez compliqués ; il est simple d'exécution ; Ricard a pu, grâce à lui, réparer à la première tentative des fistules qui avaient résisté sept et huit fois à d'habiles chirurgiens, et Quénu se félicite également de l'avoir adopté.
Procédé de Braquehaye. — Le chirurgien de Tunis, comparant l'un à l'autre l'avivement américain et le dédoublement, fait remarquer, à la suite de ^Fenomenoff, que dans ce dernier « la quantité de tissus est la même avant et après l'opération ». Partant de là, il décrit un procédé qui tient à la fois de l'un et de l'autre et qui se résume ainsi :
On fait autour et à quelque distance de la fistule une incision circulaire ou plutôt elliptique, s'éloignant beaucoup plus de l'orifice dans la partie inférieure de son tracé. L'Ilot de muqueuse
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FISTULES URINÂIRES 509
vaginale circonscrit dans ce premier temps est ensuite disséqué de la périphérie vers le centre, et la dissection s'arrête à 2 ou 3 millimètres de la fistule, au point où les tissus deviennent cicatriciels et la séparation difficile. On isole ainsi une collerette de muqueuse adhérente à Forifice anormal par un pédicule circulaire ; c'est comme un dédoublement inverse de celui que nous avons décrit. La collerette est relevée de telle façon que sa face muqueuse regarde la vessie et que sa face cruentée s'adosse à elle-même ; puis on suture cette face cruentée avec de fins catguts qui la prennent largement sans la traverser et ^ans entrer dans la vessie, de peur de drainer l'urine. Il reste, au lieu et place de la collerette, une large surface avivée comme dans le procédé américain ; on la réunit avec les fils qu'on préfère, et on obtient ainsi l'occlusion par un double plan de sutures.
Dans ce procédé, il n'y a pas de perte de substance, la collerette de muqueuse vaginale est largement flottante et ferme l'orifice anormal sans tiraillement; le double étage de sutures, dont le premier, déjà très solide, n'est pas un simple rapprochement des bords minces de la fistule, paraît être un sérieux élément de succès. Comme il arrive toujours en pareil cas, l'auteur est épris de quelques détails secondaires : il fait, comme nous l'avons dit, l'avivement elliptique afin que les deux plans de sutures ne se correspondent pas; mais nous croyons que, même en oubliant ce précepte, on aura une occlusion parfaitement étanche. 11 pense que, la collerette étant cousue par sa face cruentée et son bord libre tourné vers la vessie, l'accumulation de l'urine « tendrait à rapprocher les tissus et à fermer la ligne des sutures » ; nous n'en sommes pas convaincus. N'empêche que le procédé de Braquchaye mérite de figurer parmi les meilleurs. Qu'il se réclame du dédoublement, de la méthode américaine ou des deux à la fois, il a certainement des avantages et trouvera son application dans un grand nombre de cas. 11 nous a donné un plein succès dans un cas de moyenne difficulté où nous avons dû, cependant, tailler la partie supérieure de la collerette aux dépens du museau de tanche; et il nous a semblé que la dissection d'une collerette analogue pourrait se faire aux
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dépens d'autres régions, quels que fussent la nature et le siège de la fistule.
Fistules twsicO'Vaginales compliquées.
Les fistules très larges, à borde durs, immobilisées par des brides cicatricielles qui rétrécissent le vagin, sont heureusement devenues rares. Aussi ne voit-on plus couramment ces malheureuses obligées de subir jusqu'à dix, douze, quinze, dixneuf opérations successives (Barozzi), quelquefois sans obtenir la guérison. Il faut, néanmoins, nous attendre encore à trouver quelques fistules rebelles.
Nous avons déjà signalé la nécessité de guérir ou d'atténuer certaines complications locales, l'éry thème de la vulve et des cuisses, la vaginite et surtout l'infection vésicale. L'urine altérée par la cystite fait échouer n'importe quelle suture. Même en l'absence d'une cystite véritable, certaines urines chargées produisent des concrétions calculeuses qui viennent troubler la réunion. Il est toujours difficile de déterminer et, par suite, de modifier la qualité de ces urines qui tiennent en échec les efforts réitérés du chirurgien.
Un autre point a été bien mis en lumière par Bozeman : c'est l'urgence d'un traitement préparatoire que le vagin doit subir, s'il est rétréci et déformé par les brides cicatricielles. La dilatation préalable de ce conduit peut se faire par les procédés rapides, comme le voulait Simon, en incisant les brides avec le bistouri et introduisant des spéculums de volume croissant; mais il vaut mieux faire la dilatation graduelle avec la série des boules ovoïdes en gomme durcie que recommandait Bozeman, et qu'on fait aussi en aluminium. Il faut des jours, des semaines et quelquefois des mois pour atteindre le but, mais on obtient ainsi un élargissement considérable, et surtout un assouplissement des parois et des bords mêmes de la fistule qui modifie très heureusement la situation.
Cette double préparation, médicale et mécanique, étant faite avec le soin et la persévérance nécessaires, nous pouvons dire que les procédés ci-dessus décrits, variés et combinés par une
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main ingénieuse, doivent triompher de la grande majorité des fistules, et nous répétons que, sans oublier les mérites de Tavivement en surface, les opérations qui s'appuient sur le principe du dédoublement sans perte de substance nous paraissent aujourd'hui les meilleures. Aussi croyons-nous que certaines pratiques d'autrefois ne seront plus guère utilisées, telles que les opérations partielles essayant de fermer en plusieurs séances une large perforation (Courty).
Nous croyons aussi que certains procédés d'auteurs resteront exceptionnels : tel celui de Mackenrodt *, qui fait, dans toute la hauteur du vagin, une incision médiane passant par la fistule, dissèque à droite et à gauche la paroi vaginale, suture l'orifice, puis va chercher le corps de l'utérus comme dans son procédé de vagino-fixation (p. 147), l'attire sous la vessie et l'y fixe en suturant à sa face antérieure les deux lambeaux vaginaux ; tel encore celui de Freund, imaginé en 1895, appliqué récemment par G. RoMM (de Vilna)*, et consistant à attirer l'utérus dans le vagin, à aviver sa face postérieure et à la suturer aux bords préalablement avivés de la brèche vésico-vaginale, non sans pratiquer un orifice au niveau du fond de l'organe pour assurer l'écoulement des règles (six malades, traitées de la sorte, paraissent radicalement guéries).
Cependant, il faudra toujours s'ingénier et s'armer de patience pour guérir certaines fistules, notamment celles où l'urèthre, le col utérin, l'uretère sont intéressés. Nous avons dit, en commençant, que nous ne pouvions séparer ces formes complexes de la fistule vésico-vaginale proprement dite. Voyons d'abord les cas où Vurèthre est en cause.
Est-il rétréci en un point quelconque, au-dessous du colvésical intact, il faut bien, avant de s'occuper de la fistule, le dilater par la divulsion et le passage répété des sondes ; est-il oblitéré, on doit exciser le tissu de cicatrice, libérer la muqueuse et reconstituer le canal sur une sonde à demeure.
Les cas les plus graves sont ceux où le sphincter est compromis.
* MACKENaoDT. Ceutralbl.f. Gyn., 1894, p. 180. •G. Roxu. Centmlbl., f, Gyn., 1899, p. 193.
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Quelquefois, déshabitué de ses fonctions, il n'a perdu que sa tonicité, et on observe, après la restauration, une incontinence d'urine persistante. Les traitements médicaux, les douches chaudes, l'électricité ont pu venir à bout de cette infirnaité ; on a mis des pessaires pour exercer sur le canal une légère compression.
D'autrefois, le col de la vessie est fermé, et rien n'indique ce que le muscle est devenu. Chez une de nos malades*, la sonde parcourait le canal mais ne pénétrait pas dans la vessie, une mince cloison membraneuse la séparant du doigt introduit par la fistule ; au moment d'opérer, cette cloison fut perforée avec un stylet, l'orifice agrandi par la sonde métallique, et, après la guérison, les fonctions du col vésical s'accomplirent à souhait, preuve que le sphincter n'était pas détruit. Dans une observation analogue, Berger 2, abaissant le bord inférieur de la fistule et introduisant un bistouri par la brèche, incisa la cloison sur un catéther Béniqué poussé dans l'urèthre et assura, par un procédé ingénieux, l'union de la muqueuse uréthrale avec celle de la vessie; le rétablissement des fonctions fut satisfaisant.
Viennent enfin ces cas déplorables où le sphacèle emporte à la fois la paroi vésicale et la partie profonde de l'urèthre. En admettant que la brèche soit réparée pour le mieux, l'incontinence est irrémédiable, ou du moins on n'a trouvé contre elle que des remèdes bien précaires. On a imaginé des opérations plastiques ayant pour but d'effacer à demi la lumière de l'urèthre, et d'opposer à l'urine un obstacle qui la force à s'accumuler sous une certaine pression pour en triompher. Schroe- DER^, Pawlik*, à l'aide d'avivements ou d'excisions cunéiformes sur les côtés du canal, l'ont attiré transversalement et coudé pour diminuer son calibre; ils ont, paraît-il, obtenu plusieurs succès.
Passons au col utérin. Si la fistule est très voisine du col sans
* L.-G. RiCHELOT. Loco citaio.
* P. BçRGER. Bull, de la Soc. de chir., février 1897.
^ MoERiCKE. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 188, t. V, p. 324.
* Pawlik. Wien. med. Woch., 1883, n» 25, p. 769, et n<» 26, p. 808.
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FISTULES URINAIRBS
l'intéresser, la saillie de la lèvre antérieure peut être suffisante pour y tailler sans trop de peine une surface d'avivement, un lambeau de dédoublement, une collerette de Braquehaye. Si elle est juxta-cervicale (p. 494), la lèvre antérieure amincie et déformée qui la limite en arrière n'offre au chirurgien que
Fig. 137.
Hystérocléisis vésical.
d'assez mauvais tissus qui, cependant, peuvent encore se réunir; mais si cette lèvre n'existe plus, que faire de son moignon? Où trouver l'étoffe pour oblitérer la fistule en laissant libre l'orifice utérin, et sans ouvrir le péritoine qui est là, derrière les débris de la lèvre î C'est alors qu'on est réduit à faire l'a vivement — surface ou lambeau — sur la lèvre postérieure pom' la coudre au bord antérieur de la fistule, ce qui porte l'orifice utérin dans le réservoir de l'urine (hystérocléisis vésical), y verse le sang des règles et rend la femme stérile (fig. 437). Encore faut-il noter que la lèvre postérieure est souvent peu saillante et cachée dans la vessie, et qu'en avivant derrière elle on peut blesser le péritoine. Braquehaye propose de faire mieux en
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taillant dans les tissus sains une large collerette autour de la fistule, at qui, après l'adossement des surfaces, réalise un colpocléisis profond.
Si la flstule est intra-cerTicale, peu étendue et ne comprenant pas Turetère, elle guérit quelquefois sans trop de peine par la simple cautérisation au galvano-cautère ou au nitrate d'argent (Martin, Neugkbauer). Autrement, il faut recourir aux procédés suivants : i^ Avivement et suture. SjîngerS dans un cas de fistule latérale, incise le col au niveau des commissures et le divise en deux valves ; du côté de la fistule, il avive et suture comme dans l'opération d'EMMET (p. 72) ; de l'autre côté/ pour laisser l'orifice du col suffisant, il maintient la plaie béante en réunissant la muqueuse interne à l'externe. 2^ Cystoplastie. Follet (de Lille) ^, s'inspirant de la cystoplastie par glissement de Jobert, abaisse l'utérus, incise le cul-de-sac antérieur, sépare la vessie du col et suture la brèche vésicale ; une asepsie rigoureuse est nécessaire, car le péritoine peut être blessé. 3** Hystérocléisis^ ou avivement et suture des deux lèvres du col, ce qui est un pisaUer, car l'opération ferme l'utérus, oblige le sang des règles à passer par la vessie, et rend la femme inféconde.
Terminons par Vuretère. Nous parlons ici des cas où la blessure de ce conduit s'ajoute à la perforation vésico-vaginale ; il s'agit, en d'autres termes, d'une fistule uretéro-vésico-vaginale, et non d'une uretéro-vaginale pure. L'orifice de l'uretère — plus ou moins difficile à trouver, comme nous l'avons dit (p. 496) — s'ouvre en un point quelconque, sur le bord de la brèche vésicale ; le but qu'on se propose est de fermer la brèche au-dessous de lui sans qu'il soit compris dans la suture et oblitéré par un fil. Or, l'avivement américain ne peut soutenir ici la comparaison avec le dédoublement ; celui-ci, en taillant des lambeaux flottants qui s'affrontent aisément sous l'orifice uretéral, le rejette dans la vessie sans risquer de l'atteindre. Pozzi*, en procédant de la sorte, a guéri une malade qui avait été opérée
* SONGER. Centvalhl. f, Gyn., 1888, p. 377.
* Follet. Bull, de la Soc, de c/»V., mai 1886.
* Pozzi. Traité de gynécol„i%91, p. 1040.
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onze fois par la méthode classique. Le dédoublement inverse et la collerette de Braquehaye auraient, sans doute, les mêmes avantages.
Oblitération par la voie sus-pubienne. — Devant certaines difficultés, largeur de la fistule, situation profonde (juxta ou intra-cervicale), altérations cicatricielles, rétrécissement rebelle du vagin, Trendelenburg ^ eut l'idée d'aborder la perforation en pénétrant dans la vessie par une incision sus-pubienne. 11 fait la taille hypogastrique, et par cette voie pratique le dédoublement. L'accès des lésions n'est pas très difficile, la séparation de la paroi vésicale s'accomplit dans des conditions favorables et peut être poussée très loin; mobilisée dans une étendue suffisante, elle est suturée par des points séparés au catgut. A la suture vésicale, Duplay^ ajoute celle du vagin à la soie. Fermeture complète de Tincision abdominale avec sonde à, demeure placée dans l'urèthre, ou fermeture incomplète avec drainage sus-pubien'.
Le procédé de Trendelenburg a donné de bons résultats et doit être pris en sérieuse considération *. A coup sûr, il mérite la préférence sur la voie ischio-rectale, proposée par Michaux en 1892, et qui ne paraît pas avoir séduit les chirurgiens. Sans doute il pourra, dans les cas rebelles aux procédés de la voie vaginale, éviter plus d'une fois aux malades les graves ennuis de la méthode indirecte, que nous allons maintenant décrire.
Oblitération indirecte. — Si l'altération des tissus est très profonde, si presque toute la paroi vaginale a disparu, si des tentatives réitérées ont démontré au chirurgien son impuissance, une dernière ressource lui reste : l'oblitération indirecte ou occlusion génitale (fig. 138). L'idée en est due à Vidal (de Cassis) ; l'auteur français croyait à l'impossibilité de fermer directement
* Trendelenburg. Volkmann's SammL klin. For^r.^1890, n»355.
* DupLAY. Bull, de VAcad. de méd., 1895, p. 585. ' Teynac. Thèse de Bordeaux, 1895.
* PoussoN. -4 woc. franc, dechir., VIII* Congrès, Lyon, 1894.
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5d6 CHIRURGIE DU VAGIN
Torifice anormal, et de plus il pensait qu'après une guérison radicale la vessie rétractée ne pourrait plus se dilater ni garder l'urine, et qu'à l'incontinence par le vagin succéderait l'incontinence par l'urèthre. Inspiré par cette double erreur, il proposa de transformer vessie et vagin en un cloaque où devraient se
Fig. 138.
Colpocléisis.
mêler l'urine et le sang menstruel^ la première pourrait s'accumuler dans un réservoir agrandi, le second s'écoulerait sans difficulté par l'urèthre.
Vidal faisait Vépisiorrhaphie; mais Favivement et la suture des grandes lèvres est une opération délicate, la réunion manquant presque toujours à la commissure antérieure ; de plus, l'occlusion vulvaire laisse au-dessous de la brèche vésicale un cul-desac où se forment des calculs. Ce procédé ne peut être admis que s'il est imposé par le siège de la fistule.
Simon (de Rostock) a repris la question et montré les avantages de l'occlusion du vagin ou colpocléisis^. L'opération con-
* Le Double. Thèse de Paris, 1876.
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siste à disséquer un anneau de muqueuse vaginale sur une largeur de 2 centimètres et à rapprocher les parois avivées circulairement par une ligne de suture transversale. L'avivement doit être fait le plus haut possible et porter, s'il y a moyen, sur le bord même de la fistule, dont la lèvre antérieure se trouvera soudée à la paroi postérieure du vagin ; Simon a donné ce conseil, pour éviter la formation d'un cul-de-sac et la stagnation de l'urine. 11 faut habileté et patience pour réussir l'occlusion : l'insuccès n'était pas rare, ou plutôt la réussite absolue, du premier coup, était à peu près inconnue entre les mains de Richet, Simon, Verneuil, Hergott, Spencer Wells. Le plus souvent, la réunion partielle était obtenue et ne laissait qu'un ou deux pertuis justiciables d'une opération ultérieure, cautérisation ou nouveau point de suture. Souvent, malgré leur exiguité, ces pertuis résistaient à plusieurs tentatives ; mais on finissait par en venir à bout, et quelquefois même ils se fermaient spontanément. Nous avons pu, dans un cas où l'urèthre n'avait subi aucim dommage, sortir ainsi de l'état le plus misérable une jeune femme de vingt ans et la rendre à la vie commune ^ Nous pensons qu'aujourd'hui nous aurions un succès plus rapide en imitant la conduite de Braquehaye, qui fît une incision circulaire du vagin, disséqua de bas en haut une collerette flottante, affronta largement ses bords avec des catguts sans empiéter sur la muqueuse, puis réunit, comme dans le procédé de Simon, Favivement circulaire laissé par la dissection de la collerette, ce qui fit deux étages de sutures et une occlusion très solide.
Que faire, si malheureusement le sphincter vésical est détruit et si l'incontinence paraît irrémédiable ? On a tenté, après l'occlusion vaginale, de dériver l'urine vers le rectum en établissant une fistule recto-vaginale artificielle par l'incision de la cloison et l'affrontement des muqueuses. Baker Brown, Maisonneuve, Rose ^ Gazin^ ont opéré de la sorte avec des succès divers.
* L.-G. RicHELOT. Union méd,, 13 novembre 1883.
* Rose. Deuts.Zeitschr, f, Chir., 1878, t. IX, p. 122.
* Gazin. Arch, gén. de méd., 1881, p. 275 et 436.
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On a reproché à l'occlusion génitale d'interdire le coït et la fécondation. Il faut dire que ces malheureuses sont d'ordinaire impropres à la copulation, soit à cause de l'état matériel des
organes, soit à cause du dégoût qu'elles inspirent ; de plus, la fécondation est impossible pour des causes variées. Cependant, on a vu des malades se plaindre amèrement de l'oblitération, et des maris réclamer la réouverture.
On a craint la rétention menstruelle. Mais d'abord, ces pauvres mutilées sont souvent aménorrhéiques ; ensuite, il est d'expérience que le sang des règles ne se coagule pas dans la vessie, qu'il se mêle à l'urine et s'écoule facilement par Turèthre; il y a seulement un peu de catarrhe vésical, subaigu et passager, pendant les premières menstruations.
En somme, quand on songe à la grave situation des malades, on est porté à considérer l'occlusion génitale comme une ressource dernière qu'il serait imprudent d'oublier. Mais elle a de bien grands défauts : le cloaque vésico- vaginal, qu'on a fait à grand'peine, peut s'infecter — catarrhe vésical, métrite, pyélo-néphrite, formation très fréquente de calculs urinaires qui s'accumulent au-dessus de la ligne de réunion, la distendent, la détruisent même et repro-
Fig. 139.
Restauration de Turèthre.
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duiseni rînfirmiié. Aussi faut-il nous applaudir de ce que les fistules très compliquées tendent à devenir moins fréquentes et nos procédés à devenir plus sûrs.
Fig. 140.
Restauration de l'urèthre.
Fig. 141.
Restauration de Turùthre.
Fistules urélhrO'Vaginales.
Si la fistule, portant sur Turèthre seul et au-dessous du sphincter vésical, est très limitée, Tavivement simple et la
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suture peuvent en triompher. Mais une grande perte de substance réclame un traitement moins sommaire et exige une véritable autoplastie. Les lambeaux sont empruntés au vagin ou aux petites lèvres. Nous indiquerons en quelques mots le procédé de Lawson-Tait, dont la conception est fort simple (fig. 139, 140, 141).
Il faut deux séances. Dans la première, on taille à droite et à gauche un lambeau de muqueuse vaginale qui varie suivant la forme et les dimensions de l'orifice. Dans la seconde, on ferme la fistulette qui toujours persiste après la cicatrisation.
De toutes façons, il faut s'attendi*e à obtenir la guérison difficilement, après un ou plusieurs échecs.
Fistules uretérO'Vaginales.
Il s'agit maintenant des uretéro-vaginales pures, et non des vésico-vaginales compliquées d'une ouverture anormale de l'uretère. Le conduit excréteur du rein s'ouvre au fond du vagin par un fin pertuis, entouré d'une zone de tissu inodulaire.
Pour guérir directement ces fistules, les chirurgiens ont eu l'idée d'ouvrir la vessie tout près de l'orifice anormal en réséquant un morceau du bas-fond et créant ainsi une fenêtre ovale ou carrée, de suturer 'entre elles la muqueuse vésicale et celle du vagin sur les bords de la fenêtre pour l'empêcher de se rétrécir, puis d'aviver autour de la fistule et de la brèche vésicale, de telle façon qu'après suture de la surface vive, l'uretère se trouve porté dans la vessie. Une sonde uretérale, introduite par la brèche et sortant par l'urèthre, peut être laissée à demeure pendant quelques jours. Tels sont, avec des variantes, les procédés de Landau S de Schede^. On a fait mieux, dans ces dernières années, par la méthode de la greffe uretérale.
Greffe uretérale. — Elle comprend deux séries de procédés :
* Landau. Arch. f. Gyn.y 1876, t. IX, p. 426.
* ScHEDE. CentralbL f. Gyn,, 1881, no 23, p. 547.
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Abouchement de l'uretère par la voie vaginale. — Second* a fait un avivement en arrière de l'orifice uretéral, a ouvert le bas-fond transversalement et fixé à la surface vive le lambeau vésical formé par cette incision. Mackenrodt* a ouvert la vessie comme Second, circonscrit la fistule par une incision profonde, disséqué et relevé le lambeau en feuille de myrte au centre duquel se trouvait Furetère, et suturé les bords de ce lambeau à ceux de la plaie vésico- vaginale. Tuffier^, à la suite d'une opération heureuse, conseille de libérer Furetère et de Fabaisser autant que possible, au risque d'entrer dans le péritoine, qui sera tamponné à la gaze; de le fendre dans Fétendue d'un centimètre et d'y placer une sonde molle qui passera ultérieurement par la vessie et Furèthre ; d'introduire une sonde rigide dans la vessie, de déprimer sa paroi dans le point le plus accessible à Furetère libéré, de l'ouvrir en triangle — conduite empruntée à WiTZEL qui, dans l'abouchement abdominal, recommande, pour éviter la sténose, la section longitudinale du conduit et la suture en triangle, à la vessie; enfin de réunir par des sutures, la muqueuse au catgut et la musculeuse à la soie.
Abouchement de l'uretère par la voie abdominale, — Novaro * a greffé Furetère par la voie sus-pubienne ; Bazy ^ Fa suivi de près. Sa technique est meilleure que le nom qui la désigne (uretéro-cysto-néostomie) : la malade étant sur le plan incliné et Fabdomen ouvert, le péritoine est incisé suivant la direction de Furetère; celui-ci, mis à nu, est coupé à quelque distance de la fistule et le bout périphérique est supprimé. Une sonde d'homme introduite par Furèthre fait saillir la vessie et permet de l'ouvrir au point voulu dans une étendue d'un centimètre. Une sonde en caoutchouc rouge n® 14 est introduite dans Furetère, passe dans la vessie et sort par Furèthre ; elle entraîne et soutient le
* Spgond. BulL de la Soc. de chir., avril 1895.
* Mackenrodt. Zeitschr, f. Geb. und Gyn., 1894, t. XXX, p. 310. ' TcFFiER. Bull, de la Soc. de chir., avril 1895.
* Novaro. Bull, de la Soc. acad. de Bologne, septembre 1893.
* Bazy. Ann. des mal. des organes génito-urin., 1894, p. 481.
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canal sectionné^ tandis qu'on le suture par des points séparés au catgut comprenant toute l'épaisseur des parois urétérale et vésicale. Puis l'incision pérîtonéale est recousue et Ihiretère greffé reste en dehors de la séreuse.
WiTZEL * a recommandé certaines précautions : nous avons déjà parlé de la section longitudinale de l'uretère et de la suture en triangle à la vessie, pour éviter le rétrécissement du nouvel oriflce. Il fait deux plans de sutures, le premier entre les muqueuses, le second entre les parois musculaires. Pour imiter l'uretère normal, il creuse dans la paroi vésicale un canal oblique autour du conduit. Enfin, pour que la vessie ne tire pas sur les fils, il la fixe avec des catguts à la paroi pelvienne ; Kelly, dans la même intention, la détache du pubis.
Quels que soient les détails, l'opération est bonne, et très supérieure à V abouchement dans le gros intestin, qui est peu physiologique, dangereux, et que nous citons pour mémoire ^.
Oblitération indirecte. — Il y a aussi pour l'uretère une méthode indirecte, et dans cette méthode, il y a deux procédés : le colpocléisis et la néphrectomie.
Supposons le cas où les tentatives de greffe par la voie vaginale ont échoué ; il resterait à l'essayer par la voie sus-pubîenne. Mais, pour que celle-ci ait des chances de succès, pour obtenir la réunion immédiate et éviter l'effusion de l'urine dans le tissu cellulaire pelvien avec toutes ses conséquences, il faut avant tout qu'il n'y ait pas trace d'infection de l'appareil urinaire. Pour peu qu'une de ses parties inspire des doutes à cet égard, on doit craindre de courir au-devant d'un échec, d'avoir à lutter contre des accidents graves, tout au moins d'être obligé de recourir à Vultima ratio, la néphrectomie. Dans ces conditions, il vaudrait mieux se résigner à l'occlusion génitale, au colpocléisis. L'oblitération du vagin, si l'état des tissus le permet, peut être faite assez haut pour que le coït soit possible. Elle doit être, bien entendu, précédée de la création d'une fistule
* WiTZEL. Centralhl.f. Gyn,, 4896, p. 289.
* Chaput. Bull, de la Soc. de chir,, rapport de Bazy, mai 1893.
vésico- vaginale qui permette à l'urine de couler de l'uretère dans la vessie; et pour que cette communication artificielle ne se ferme pas, il faut avoir soin d'ourler ses bords par la suture des deux muqueuses.
Reste enfin la néphrectomie, pratiquée par Zwbifel (1878), Crédé (1881), Treub (1889) et bien d'autres. On aurait tort d y songer trop t<it. L'opération n'est pas grave par elle-même, quand l'appareil urinaire est intact ; mais c'est alors qu'on a devant soi toute la série des procédés de réparation que nous avons décrits. Quand un ou plusieurs échecs font tourner les yeux vers elle, il faut se demander alors si des causes d'infection n'ont pas compromis l'autre rein, et si l'extirpation du côté de la fistule n'est pas une grave imprudence. L'analyse de l'urine prise dans la vessie, ou même retirée de l'uretère non blessé par le cathétérisme de ce conduit, sera faite et refaite avec le plus grand soin. Bref, la néphrectomie sera utilisée comme dernière ressource quand la chirurgie réparatrice aura dit son dernier mot, quand la malade aura perdu patience, quand l'échec de la greffe abdominale l'aura mise dans une impasse dangereuse, quand la pyélo-néphrite ascendante, à quelque moment qu'elle intervienne, aura fait de l'extirpation le seul traitement possible de l'infection urinaire en même temps que de la fistule.
Les fistules qui font communiquer l'intestin avec l'appareil génital sont plus rares que les fistules urinaires, souvent aussi pénibles et aussi rebelles. 11 faut dire, cependant, que certaines d'entre elles sont mieux supportées par les malades et donnent moins d'embarras au chirurgien. Les unes portent sur le rectum (fistules recto-vaginales)^ les autres sur l'intestin grêle (fistules entéro-vaginales). Les entéro-utérineSy extrêmement rares et mal connues, ne peuvent nous arrêter*.
• L.-H. Petit. Annales de gyn„ 1882.
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Étiologie. — Elles sont, la plupart du temps, d'origine obstétricale. Les recto-vaginales succèdent à une large déchirure du périnée, dont la partie inférieure s'est cicatrisée et dont l'angle supérieur reste ouvert. Plus rarement, elles ont pour causes la présence d'un corps étranger, un abcès de la cloison recto-vaginale, une ulcération au-dessus d'un rétrécissement du rectum. On les a vues à la suite de la blessure de l'intestin au cours de l'hystérectomie ou de la colporrhaphie ; après l'évacuation des collections purulentes du cul-de-sac de Douglas, quand la paroi rectale s'est ulcérée au niveau de l'abcès, et Jayle * a signalé cette pathogénie pour certaines fistules consécutives à la colpo-hystérectomie dans les suppurations pelviennes à streptocoque. Chez une de nos malades, porteuse d'un fibrome utérin, des applications maladroites d'électrolyse avaient escharifié la paroi rectovaginale et créé ime fistule tout près du museau de tanche.
Les entérO'Vaginales sont produites par la rupture du cul-desac postérieur au cours de l'accouchement; une anse vient faire saillie, s'étrangle et se mortifie. Une blessure de l'intestin grêle — erreur non permise — pendant l'hystérectomie, une grossesse extra-utérine ou un kyste dermoïde, rompus à la fois dans le vagin et dans une anse intestinale, sont des causes exceptionnelles de la même variété. Un pyosalpinx adhérent à l'intestin grêle et ouvert par l'hystérectomie vaginale, nous a donné, au bout de quelques jours, une issue de matières fécaloïdes qui a duré plusieurs mois, jusqu'à la mort.
Anatomie pathologique. — Les recto-vaginales sont : rectO'Vulvaires, quand elles s'ouvrent tout près de la fourchette ; recto-vaginales inférieures ou recto-vaginales supérieures y suivant le siège qu'elles occupent dans le conduit vaginal proprement dit. Les plus élevées sont celles qui proviennent de l'hystérectomie ou des collections purulentes de Douglas. La fistule est un fin pertuis, un canal très court, rectiligne ou oblique, se cachant sous la colonne postérieure du vagin, un orifice plus ou moins large, arrondi et comme taillé à l'emporte-pièce, avec des lèvres
* Jayle. Bull, de la Soc. anat., 1895, p. 734.
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minces ou des bords calleux, entourés de brides cicatricielles. Les entéro-vaginales ont presque toujours pour siège le culde-sac postérieur. Suivant l'étendue de la partie sphacélée, Torifice est minime ou très large; dans ce dernier cas, c'est un véritable anus vaginal, rarement double et divisé par un éperon, avec atrophie du bout inférieur (Gasamayor). Phénomènes infectieux du côté du vagin et du col de l'utérus.
Symptômes et diagnostic. — L'évolution clinique de ces fistules offre des différences profondes, suivant qu'il s'agit du rectum ou de l'instestin grêle.
a) Dans le premier cas, les gaz et les matières fécales passent dans le vagin ; l'issue des gaz est fréquente, irrégulière, celle des matières ne se fait qu'au moment des selles, et encore faut-il que l'orifice anormal soit large pour qu'une notable partie du contenu intestinal prenne ce chemin détourné. Est-il très petit ou très oblique, il ne vient de matières que si la femme a la diarrhée. Le diagnostic se fait à l'aide du toucher vaginal et du toucher rectal, associés à l'exploration par le stylet ou la sonde cannelée.
b) Si la lésion intéresse l'intestin grêle, dont les matières sont liquides ou molles, l'écoulement est plus continu, le vagin est plus habituellement souillé, à moins qu'il n'y ait entre l'orifice vaginal et celui de l'intestin, un trajet sinueux et de quelque longueur. Une large perforation joue le rôle d'anus vaginal et donne issue à toutes ou presque toutes les matières. Par les caractères de Técoulement, on reconnaît ou on soupçonne à quelle hauteur le tube digestif est blessé : les matières liquides, jaunes, verdâtres, avec des parcelles d'aliments non digérés, coulant en abondance peu de temps après le repas, viennent de la partie supérieure de l'iléon ; moins liquides, ressemblant un peu plus à de véritables selles, et apparaissant au bout de deux ou trois heures, elles viennent de sa partie terminale. L'orifice anormal est trouvé quelquefois par le toucher, plus ordinairement à l'aide de valves et d'écarteurs, en cherchant derrière les brides, en explorant avec une sonde flexible et prudemment dirigée au voisinage du col.
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Pronostic. — Dans les recto-vaginales, le passage fréquent des matières est une cause d'irritation; une infirmité dégoûtante. Cependant, située dans cette région inférieure du tube digestif, la fistule n'est pas très grave; de plus, elle est infiniment moins pénible que les fistules urinaires, pour peu qu'elle ne soit pas très large, à cause de Tintermittence des symptômes. Certaines malades sont très peu incommodées par les fistules de petites dimensions ; nous avons vu, après l'hystérectomie, l'infirmité durer plusieurs mois, une année entière, presque sans plaintes de la femme ni de son mari.
La fistule de l'intestin grêle est plus dangereuse ; les femmes sont plus souffrantes, plus infectées ; si les matières passent en abondance ou en totalité, et surtout si l'orifice anormal occupe un point élevé de l'iléon, l'absorption des aliments est incomplète, la femme dépérit et meurt cachectique.
Même différence dans leur aptitude à guérir. Presque toutes sont rebelles, d'une façon générale ; mais, s'il est vrai que les recto-vaginales consécutives k l'accouchement, larges, calleuses et entourées de cicatrices, ne se ferment pas toutes seules et n'obéissent qu'à des interventions délicates, il y en a d'autres, dans cette espèce, qui sont plus accommodantes. Nous en avons vu cinq après l'hystérectomie vaginale ; toutes ont guéri spontanément dans l'espace de quelques semaines, de quelques mois, d'une année au plus. La fistule causée par l'électrolyse (p. 524) a disparu immédiatement après l'extirpation de l'utérus fibromateux. Au contraire, une entéro-vaginale persiste indéfiniment, et de plus, les opérations qu'elle exige sont d'une exécution difficile ou même dangeureuse.
Traitement. — Aussi bien que les symptômes et le pronostic, le traitement diffère pour chacune des deux espèces.
Fistules recto-vaginales.
11 semble naturel, au premier abord, d'attaquer la fistule par le vagin, d'aviver la muqueuse autour d'elle et de suturer les surfaces. Mais il s'en faut que cette méthode soit la meilleure ;
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rinfection, le passage des matières et surtout des gaz font échouer la réunion. Cependant, si la muqueuse vaginale est souple etTorifice petit, on a des chances de succès; si la fistule est très haut située, la voie vaginale a pour avantage de respecter le périnée intact et de causer fort peu de délabrements. On peut donc l'essayer, mais à la condition de faire une autoplastie très soignée, car les choses ne vont pas toutes seules.
Voie vaginale. -^ Avivement simple, — Si on tente Tavivement simple, on doit le faire très profond, oblique jusqu'au
Fig. 142.
. Fistule recto-vaginale. (Procédé de Songer.)
niveau [de Torifice rectal, et passer, dans le sens" où on prévoit la moindre tension, des fils d'argent ou des crins de Florence qui pénètrent jusqu'à la muqueuse du rectum sans la perforer. Procédé médiocre.
Autoplastie par dédoublement. — Celui-ci est analogue au dédoublement que nous avons décrit pour les fistules vésicovaginales. Incision verticale et médiane, dépassant la fistule en
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haut et en bas de 1 à 2 centimètres et allant jusqu'au rectum exclusivement ; dissection et décollement des lèvres de la plaie, qui forment deux lambeaux à droite et à gauche ; suture de l'orifice rectal avec de la soie fine ou du catgut, en ayant soin d'adosser la surface cruentée et non les bords (Lauensteix) ;
Fig. 143.
suture des deux lambeaux au-devant de la fistule par des fils profonds qui adossent largement leur face vive (fig. 142, 143). S.ENGER ^ conseille en outre d'ajouter par le rectum des fils complémentaires sur la fistule déjà suturée, pour mieux éviter l'infiltration des matières et des gaz.
Autoplastie par glissement. — Pour faire glisser au-devant de la fistule f un lambeau vaginal, Fritsch * fait au-dessus d'elle une incision courbe à convexité inférieure ab (fig. 144), et dissèque de bas en haut jusqu'au point c ; au-dessous d'elle une incision pareille adb, qui rejoint la première à ses deux extré-
* SONGER. Buffalo med. andsurg. journ.y juin 1891.
* Fritsch. Centralb. f. Gyn., 1888, p. 803.
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mités ; il excise la muqueuse ou les tissus cicatriciels entre les deux ; il attire le lambeau à l'aide de fils qui cheminent dans son épaisseur, et l'unit au bord inférieui' de la surface cruentée.
Fig. 144.
Fistule recto-vaginale. (Procédé de Fritsch.)
Le Dentu* a décrit un procédé de même ordre, qu'il appelle <* autoplastie par glissement à lambeaux superposés et à disposition valvulaire », qui est ingénieux mais d'une application délicate, et dont les avantages ne sont pas pleinement démontrés par l'unique fait heureux qu'il nous a fait connaître.
Gela dit sur la voie vaginale, et laissant de côté les opérations qu'on a proposé de faire par le rectum, arrivons à la méthode de choix.
' Le Dentu. Bull, de la Soc. de chii\, octobre 1890.
CHIRURGIE DE l'l'TÉRLS. 30
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Voie périnéale. — Pour peu que la brèche ait une certaine étendue^ des bords minces et cicatriciels, aucune réparation purement vaginale ne saurait prévenir l'infiltration des gaz et la désunion ; il faut aborder la fistule indirectement, par le périnée. Deux procédés, de valeur inégale, se disputent la préférence des chirurgiens.
Périnéorrhaphie. — Faire sauter le périnée par une incision allant jusqu'à la fistule, transformer celle-ci en une large brèche^ en une déchirure périnéale complète qui sera immédiatement réparée par une suture méthodique, telle est l'idée dont Righet * et Simon * furent les initiateurs. Elle est d'autant plus rationnelle, que souvent le périnée est réduit à un pont cicatriciel dont la conservation n'a pas de valeur, et qu'il y a tout avantage à remplacer par une bonne périnéorrhaphie. Aujourd'hui, cette dernière opération est très sûre et ne donne aucun déboire ; on peut dire qu'entre les mains d'un chirurgien qui sait les procédés et qui les a compris, elle ne manque jamais (p. 561). 11 semble donc que toute objection ait disparu, et qu'il soit permis d'aborder ainsi, même à travers des périnées intacts et résistants, des fistules assez élevées. Nous l'avons fait plusieurs fois sans avoir à nous en repentir.
Mais ceci est affaire de tact et de mesure. En présence d'ua bon périnée, on a le droit d'hésiter à en faire la section ; et quand la fistule est très haut située, on peut reculer devant une* si énorme brèche à travers des tissus sains, et donner la préférence à l'autre procédé.
Dédoublement. — Il consiste à faire une incision à la limite de la vulve et du périnée et à séparer le vagin du rectum de bas en haut jusqu'au-dessus de la fistule. Nous conseillons de procéder ici comme dans la colporrhaphie postérieure, qui, pour nous, commence toujours par le dédoublement de la cloisoa recto-vaginale (p. 192) ; nous pouvons également nous reporter aux procédés de périnéorrhaphie pour déchirure incomplète
* Righet. Ann, de gyn., 1876, t. V,p. 401. — Serres. Thèse de Paris^ « Simon. Prag. Vierteljahr. f. prakt, Heilk., 1867, t. XCIV, p. 61.
^p. 558). La paroi vaginale étant soulevée, la fistule coupée par le travers et transformée en deux orifices, on suture isolémenjt -chacun de ces derniers, le vaginal par le vagin, le rectal par la plaie, toujours en adossant les surfaces vives. Le mode d'appli- <!ation des fils et le retrait de la paroi vaginale qui détruit le parallélisme, sont deux bonnes conditions pour la guérison rapide. La plaie périnéale est ensuite réunie par la suture «omme dans les déchirures incomplètes.
Si la fistule est trop élevée pour que les fils soient placés commodément et la plaie périnéale immédiatement réunie, on peut, comme l'ont fait A. Gùêrin, Quénu *, Félizet^ avec des variantes, la laisser ouverte ; il faut alors y placer un drain ou une mèche ■de gaze, pour maintenir séparés les deux orifices et dériver au besoin les gaz si quelque point manquait pendant le cours de la cicatrisation. On pourrait même, en cas de fistule très profonde, mener l'incision périnéale d'un ischion à Tautre [perinéotomie transversale) et monter aussi haut que Otto Zuckerkandl pour attaquer le cancer du col ou S^enger pour ouvrir les collections pelviennes ; l'énorme plaie serait bourrée de gaze.
Pour notre part, au lieu de nous attarder à cette lente réparation, nous ferions volontiers la résection du lambeau de paroi vaginale créé par le dédoublement, pour suturer la plaie, comme dans la colporrhaphie proprement dite, au-devant de l'orifice rectal préalablement fermé. Ce serait là supprimer d'un coup les mauvais tissus et remplacer par une suture régulière et solide l'oblitération précaire de la perforation vaginale ; ce serait appliquer, à la cure de ces fistules, une opération qui reconstitue à merveille la paroi vaginale et le plancher pelvien. ScHAUTA 3 et Chrobak * ont fait quelque chose d'analogue, lorsqu'ils ont pratiqué — sans dédoublement — l'avivement trian-
* Qdénu. Bull, de la Soc. de chir., octobre 1890.
* Felizet. Bull, de la Soc. de chii\, novembre 1890.
* ScHADTA. VerhandL der deulsch. Gesellsch. f. Gyn. zu MUnchen, 1886, p. 282.
* Chkobak. Wien. med. Blœtter, 1887, p. 841 et 877.
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gulaire de Hégar en y inscrivant la fistule, et réuni la plaie par des sutures au catgut.
Segond s pour un cas très spécial, a proposé une manière de faire qui peut être imitée. La malade avait porté un pot de pommade dans son vagin pendant seize ans; une très large fistule, à bords durs et calleux, occupait le cul-de-sac postcrieiu*, limitée en haut par le col utérin. L'abondance du tissu cicatriciel, la situation très élevée de l'orifice, l'impossibilité' d'abaisser l'utérus faisaient prévoir de grandes difficultés pour le placement des fils, l'échec des sutures, la lenteur de la guérison, et défendaient de compter sur les procédés connus d'avivement, de dédoublement, de section verticale suivie de périnéorrhaphie. C'est alors que Segond eut l'idée de « supprimer la portion de rectum située au-dessous de la fistule, sans compromettre ni le sphincter, ni le périnée ; aller prendre le rectum au-dessus de la fistule, le dégainer et l'abaisser jusqu'à l'anus ». Il fît donc, à la faveur d'une large dilatation de l'anus, une « extirpation rectale intra-sphinctérienne ». Il incisa circulairement la muqueuse à 2 ou 3 millimètres au-dessus de sa jonction avec la peau, la sépara du sphincter par dissection en dépassant la zone sphinctérienne,puis avec les doigts seuls dédoubla la cloison recto-vaginale jusqu'à la fistule. Celle-ci fut sectionnée au bistouri par le travers, et divisée en deux orifices ; au-dessus d'elle, le décollement fut continué avec le doigt, et le rectum abaissé de telle façon qu'après la résection du segment situé au-dessous de la brèche, le bord supérieur de celle-ci pût être suturé à l'anus. Latéralement et en arrière, les parois rectales, qui s'étaient plissées pendant l'abaissement de la paroi antérieure, furent aussi réséquées, mais dans une moindre hauteur, juste assez pour éviter toute procidence. La résection faite, le rectum fut suturé à la collerette muqueuse qui bordait la peau de l'anus ; enfin, avivement et suture de l'orifice vaginal. La paroi rectale saine, abaissée comme un voile au-devant de cet orifice, rendait toute communication impossible ; l'opérateur, « pom» fermer sûre-
* Segond. Bull, de la Soc. de chir., mars 1895.
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ment la fenêtre du premier étage, avait tiré le store jusqu'au rez-de-chaussée. »
Le dédoublement et ses variantes, le procédé de Segond trouvent certainement leur raison d'être dans l'extrême diversité de ces lésions ; mais rien, quand les circonstances s'y prêtent, ne peut valoir, pour la sûreté, la rapidité et la perfection du résultat, la section verticale suivie de périnéorrhaphie.
Fistules enter o-vaginales.
Dans cette espèce, un très petit orifice peut être d'abord attaqué par le thermocautère. Mais, si petit qu'il soit, toujours" souillé par des matières liquides, il n'a pas de tendance à guérir; aussi conseille-t-on la suture après large avivement de la muqueuse vaginale.
En 1890, après une colpo-hystérectomie S nous dûmes réparer une fîstulette vésicale ; l'opération réussit et la vessie resta close, mais l'aiguille accrocha une anse d'intestin grêle qui doublait la cicatrice vaginale encore mince et incomplète, et c'est l'intestin qui devint fistuleux. Après plusieurs mois d'attente, il fallut bien intervenir : nous Âmes au fond du vagin une incision transversale qui ouvrit largement la fistule, nous permit d'y introduire l'index, de reconnaître la muqueuse de l'intestin grêle, et même de trouver, encore planté dans cette muqueuse, le crin de Florence auteur du méfait. Alors, par cet orifice agrandi, la muqueuse intestinale fut décollée et suturée individuellement par un surjet de catgut; un second étage de sutures pareilles unit la muqueuse vaginale à celle de l'intestin, et un troisième en crin de Florence adossa la muqueuse vaginale à elle-même. La guérison fut complète.
Dans le cas d'anus avec éperon et issue totale des matières, on a fait la section progressive de l'éperon avec l'entérotome ou toute autre pince, puis l' avivement et la suture.
• L.-G. BicuELOT, Vhystérectomie vaginale t etc., 1894, p. 26. 0. Doin, éditeur.
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Enfin, dans les cas rebelles, — et nous sommes aujourd'hui autorisés à suivre, sans trop de réserves, une conduite qui sembla d'abord téméraire lorsque Roux en prit l'initiative, — il faudrait, par la laparotomie, aller détacher l'intestin de la paroi vaginale et rétablir sa continuité par un procédé quelconque de suture, une entéro-anastomose, etc. Cette pratique, devenue moins grave mais encore très sérieuse, vaut infiniment mieux qu'une oblitération vaginale ou colpocléisis après rétablissement d'une large communication vagino-rectale (Simon), ou la création d'une voie de dérivation des matières vers le rectum à l'aide d'une longue pince dont les mors, introduits dans l'intestin grêle par la fistule et dans le rectum par une perforation, pressent et mortifient les tissus interposés (Casaaï ayor).
LÉSIONS TRAUMATIQUES
Les plaies et les déchirures du vagin s'observent surtout à la suite de la défloration et de l'accouchement.
Neugebauer^ vient de réunir dans un travail très complet un grand nombre d'observations relatives à, des déchirures post coïtum. Nous devons citer aussi un fait de Warmann * : rupture pendant le coït chez une femme depuis longtemps déflorée.
Le vagin peut encore être lésé par une violence du chirurgien au cours d'une opération, par le forceps ou le céphalotribe, par une chute sur un objet rigide et pointu (empalement vaginal). Certains corps introduits pendant des manœuvres erotiques ont pu causer des désordres plus ou moins graves .
L'effraction du cul-de-sac de Douglas amène l'issue des anses intestinales, qui peuvent s'étrangler au niveau de la brèche et donner une fistule entéro-vaginale. De même, une fistule vésicovaginale peut être la suite d'une perforation de la paroi antérieure.
* Neugebauer. Monats. fUr Geb. und Gyn., 1899.
* Warmann. Centralhl. fUr Gyn., 1897, p. 736.
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CORPS ÉTRANGERS 535
Les accidents à redouter, dans les plaies du vagin, sont : 1*^ la lésion d'un vaisseau important, tel que l'artère utérine ; 2^ l'infection propagée au péritoine. Mais la mort par hémorrhagie n'a été signalée que chez des blessées privées de secours.
11 faut, avant tout, chercher la source de l'hémorrhagie, lier ou pincer le vaisseau qui donne. Si l'écoulement se fait en nappe, il suffit de suturer la plaie, ou même le tamponnement peut assurer l'hémostase. Le pansement du vagin blessé est fait avec la gaze iodoformée. S'il y a irruption de l'intestin dans la cavité vaginale, on commence par désinfecter Tanse herniée avant de la réduire ; s'il y a perforation de la vessie, il faut tenter l'oblitération immédiate.
CORPS ETRANGERS
On peut trouver dans un Tagin des objets de forme et de nature très variées : pessaires et tampons oubliés, flacons, étuis, crayons, épingles, cailloux, etc. S'ils sont de petit volume ou de forme peu offensive, ils y séjournent longtemps inaperçus ou sans causer beaucoup de gène ; les accidents surviennent à la longue. Tous les chirurgiens ont recueilli des pessaires que les femmes avaient religieusement gardés pendant plusieurs années ; nous avons vu un pessaire en bois enchatonné dans les culs-de-sac et entouré d'une suppuration fétide . Quelquefois, le corps étranger s'enveloppe de sels calcaires et devient une sorte de pierre vaginale,
La tolérance n'est pas indéfinie ; l'ulcération progressive des . tissus déplace le corps étranger et provoque des accidents graves : abcès, suppm^ation diffuse, métrite, infection des annexes, hémorrhagies, fistules vésicales ou rectales, rétrécissement circulaire et obstruction plus ou moins complète.
La douleur, la rétention d'urine, la gène et l'obstruction du rectum, la leucorrhée fétide sont les symptômes généralement observés.
La cause de tous ces méfaits n'est pas toujours facile à découvrir. On ne peut compter sur les renseignements de la malade.
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ignorante oa honteuse; le doigt et le stjlet sont facilement trompés par les modifications profondes de la région et l'enfouissement de Tobjet qu'ils cherchent. Et quand celui-ci est trouTé» Textraction en est souvent délicate : il est difficile à saisir, il est masqué, adhérent, retenu par une bride, fixé dans les tissus par une extrémité pointue. Ecartement des parois vaginales, traction avec une pince ordinaire ou une large tenette, débridements discrets, section ou broiement du corps étranger, tout doit être mis en œuvre pour arriver au but sans violence et sans délabrements. Désinfection et pansements attentifs de la région infectée, des déchirures et des plaies bourgeonnantes.
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