MALADIES DE LA VULVE

LÉSIONS INFECTIEUSES ET TROPIIIQUES

VULVITE

Étiologie. — A l'instar de la vaginite, qu'elle accompagne souvent, la vulvite reconnaît deux ordres de causes : l'infection blennorrhagitjue et les infections banales. « Chez les petites lilles, dit J. Halle *, le gonocoque de Neisser est l'agent habituel de cette affection, et les rares écoulements où il n y a pas de gonocoques relèvent presque tous de causes banales et ne contiennent pas d'organisme spécifique ; enfin il existe chez l'enfant, avant la puberté, de très rares écoulements dans la genèse desquels les micro-organismes ne semblent jouer aucun rôle ».

Chez les petites filles, il faut invoquer la contagion familiale ou scolaire, les épidémies de maison, quelquefois l'inoculation vénérienne, pour expliquer la vaginite blennorrhagique ; chez la femme adulte, pas n'est besoin d'explication. Pour les autres formes du mal, nous n'aurions qu'à répéter ce que nous avons dit sur les diverses causes de la vaginite, défaut de soins, malpropreté, oxyures, etc.

L'infection s'étend à toutes les parties de la vulve, replis cutanés ou muqueux, glandes sébacées ou sudoripares, cryptes muqueuses voisines de l'orifice uréthral ; de là des rougeurs diffuses, des pustules, des abcès furonculeux. Propagation fréquente à la glande de Bartholin, aux ganglions inguinaux ; coïncidence d'uréthrite et de vaginite.

* J. 1I.\LLÉ. Thèse de Paris, 1898, p. 68.

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Symptômes. — La vulvite commence par un prurit accompagné d'écoulement; la douleur devient cuisante, exaspérée par la marche, l'écoulement peut être verdâtre et fétide, il irrite la face interne des cuisses. A l'examen, la muqueuse est rouge, tuméfiée et suintante, le méat urinaire gonflé, la miction douloureuse ; il y a des érosions, des pustulettes jaunâtres, de l'œdème des grandes lèvres, de petites saillies furonculeuses à la base des poils, enfin de l'adénite inguinale.

Suivant la région la plus atteinte, on a distingué une vulvite muqueuse et une vulvite sébacée. Huguier a décrit les petites élevures cutanées, semblables à l'acné varioliforme de Bazin, sous le nom de folliculite vulvaire, et montré qu'elles évoluent en ti*ois périodes, éruption, suppuration et déclin.

La vulvite simple n'est pas très rebelle et se termine assez rapidement. Mais elle est prolongée par le défaut de soins, les complications d'uréthrite et de bartholinite, et peut même revêtir des allures de chronicité, avec tuméfaction persistante, rougeur, sensibilité à la pression, éruptions successives de petites saillies qui s'ulcèrent en donnant un peu de pus. Rarement elle devient vulvite phlegmoneuse, quand la lymphangite est assez intense pour faire suppurer le tissu cellulaire de la grande lèvre et provoquer la fièvre. Rarement, au cours de l'état puerpéral, elle prend la forme de vulvite ulcéreuse septique, avec un œdème considérable de toute la région ; pareil accident est aujourd'hui fort exceptionnel.

Diagnostic. — Le diagnostic de la vulvite est ordinairement très facile ; mais il peut être assez délicat d'en discerner la cause, et il faut beaucoup de prudence pour ne pas croire trop facilement à la blennorrhagie, au viol, à la contagion vénérienne, à des accidents syphilitiques secondaires. 11 faut noter avec soin les complications du côté du vagin, de l'urèthre, de la glande vulvo-vaginale. 11 faut connaître, enfin, certaines lésions qui ne sont pas la vulvite proprement dite, et que nous allons passer rapidement en revue, pour montrer l'importance de leur diagnostic différentiel.

Uœdème des lèvres, petites ou grandes, dépourvu de phéno-

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VULVITK 539"

mènes inflammatoires, est causé par la gène de la circulation pelvienne, dans certaines grossesses normales ; il se voit aussr dans l'anasarque généralisée. Un œdème dur et persistant accompagne les plaques muqueuses et surtout le chancre syphilitique. Tout cela diffère profondément de l'œdème inflammatoire qui survient dans les vulvites ordinaires, et surtout dans les graves infections puerpérales.

La gangrène de la vulve appartient aussi à la septicémie des nouvelles accouchées, et succède à des violences obstétricales. On la voit dans d'autres infections graves, typhus, rougeole, scarlatine, etc. ; chez des enfants cachectiques, au même titre que la gangrène de la bouche.

L'érysipèle de la vulve n'offre aucun caractère spécial, quand il succède à une vulvo-vaginite mal traitée. Primitif et grave, il survient quelquefois chez le nouveau-né. On a vu certaines femmes avoir, au moment de leurs règles, des poussées érysipélateuses périodiques.

V eczéma aigu avec ses vésicules, Yeczéma chronique à forme d' « eczéma rubrum », avec des lèvres gonflées et baignées de muco-pus, démangeaisons, brûlures, excoriations et croûtes ; Vherpès et ses vésicules agminées, à forme discrète ou confluente,. rougeur diffuse ou en plaques, vésication du derme, etc., peuvent être suscités par des irritations banales ; mais, provoquées ou non par des causes locales, ils sont avant tout des accident s^ constitutionnels et relèvent de l'arthritisme. Nous ne pourrions, sans sortir du cadre chirurgical de cet ouvrage, nous y arrêter plus longtemps, ni emprunter aux traités spéciaux quelques formules sommaires et tronquées sur le chancre simple ou infectant, Vherpès solitaire de Fournier, les syphilides papuleuses ou érosives de la vulve.

Nous donnerons, toutefois, une mention à la leucoplasie pu leucokératose vulvairCy caractérisée par l'apparition, sur la vulve et la partie inférieure du vagin, de plaques blanchâtres en tout semblables à celles qu'on voit sur la langue, ayant la même composition histologique, et intéressantes pour le chirurgien par leur tendance à subir la transformation épithéliale (p. 550). Leur ablation radicale et précoce a été conseillée avec juste raison.

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5i0 CHIRURGIE DE LA VULVE

Traitement. — Chez la petite fille, repos et soins de propreté, lotions avec l'eau bouillie tiède, isolement des parties atteintes par de fines compresses stérilisées ; au besoin, cataplasmes de fécule. Chez l'adulte, pansements humides légèrement antiseptiques; injections vaginales au sublimé, au permanganate de potasse; poudre de talc et dlodoforme.

Une solution faible de nitrate d'argent, la pointe rougie du :galvano-cautère peuvent aider à la cure des érosions et des pustules.

Si une poussée d'eczéma se déclare au déclin d'une éruption de vulvite folliculaire, les topiques irritants et les antiseptiques seront évités et remplacés par des applications émollientes.

Il faut donner des soins spéciaux à l'm'éthrite, à la bartholinite qui entretiennent l'inflammation et les ulcérations vulvaires. toucher celles-ci deux ou trois fois par semaine avec le nitrate d'argent, crayon ou solution concentrée.

Bartholinite

Étiologie. — Depuis les travaux de Huguier (1850), Breton (1861), Zeissl (1865), Songer (1890), il est bien entendu que rinflammation de la glande de Bartholin est le produit d'une inoculation scptique partie de la région vulvo-vaginale et propagée à la glande par l'intermédiaire de son canal excréteur.

Le plus souvent, l'agent infectieux est le gonocoque ; mais il <îst certain qu'une autre cause peut engendrer la même infection. DujON ^ a trouvé, outre le gonocoque, le staphylocoque blanc et le coli-bacille associés (1 cas), le streptocoque (2 cas), le streptocoque associé à un microbe anaérobie (1 cas). On peut, il est vrai, se demander si la présence de ces micro-organismes n'était pas due à une infection secondaire. D'après J. Halle ^, « dans le pus des bartholinites, les microbes anaérobies peuvent exister seuls ou associés au gonocoque, et donnent toujours un pus fétide et gangreneux ».

* DujON. Thèse de Paris, 1897.

* J. Halle. Thèse de Paris, 1898.

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BARTHOLINITE 541

Symptômes et diagnostic. — La vaginite précède ordinairement l'apparition de l'abcès vulvo-vaginal ; à ce moment, le canal excréteur de la glande montre au niveau de son orifice une am*éole rouge, semblable à une piqûre de puce : c'est la macule gonorrheique de S^enger. Les choses peuvent en rester là ; dans le cas contraire, l'inflammation de la glandas'annonce par des douleurs lancinantes, et un gonflement de la grande lèvre avec rougeur et effacement du pli nympho-labial ; l'œdème s'étend parfois jusqu'au périnée. La tuméfaction, d'abord dure, devient fluctuante à la face interne de la grande lèvre, puis la collection finit par s'ouvrir par un ou plusieurs pertuis, au-dessous de l'orifice du canal excréteur, et donne un pus abondant et fétide.

La bartholinite évolue toujours avec de la fièvre et du malaise général. Livrée à elle-même, elle ne guérit pas franchement; après l'ouverture spontanée, il reste une ou plusieurs fistules interminables; chroniquement enflammée, la glande est le siège d'une induration douloureuse, sur laquelle viennent se greffer des poussées subaiguës, suivies du retour à l'état chronique. Elle est ainsi le dernier refuge d'une blennorrhagie éteinte, et une source possible de contagion.

Chez quelques femmes, la bartholinite est chronique d'emblée (HuGuiER, Hamonic*); c'est une induration hypertrophique sans rougeur ni cortège inflammatoire, avec persistance d'un écoulement verdâtre ou lactescent par le conduit excréteur.

On a vu, mais rarement, une fistule recto-vaginale succéder à l'ouverture de l'abcès du côté du rectum.

Le diagnostic est simple : un hématome suppuré de la grande lèvre proémine et tend à s'ouvrir sur la face cutanée, et non sur la face muqueuse; un gros furoncle est facile à distinguer; l'induration chronique de la glande pourrait seule être prise pour un kyste (p. 545).

Traitement. — Le seul traitement efficace est l'extirpation de la glande vulvo- vaginale. Si la phlegmasie est très aiguë,

* HamoxNic. Ann, de dermat., 1883, p. 427.

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il peut être bon d'inciser d'abord largement et de laisser tomber les phénomènes inflammatoires ; inutile de drainer et d'attendre la guérison, bientôt il faudra reprendre le bistouri et procéder à l'exérèse. Pour la forme chronique et les fistules, exérèse d'emblée; ni incisions, ni drainage, ni lavages antiseptiques ne tariraient la suppuration. La glande supprimée, on peut laisser la plaie beau te et la bourrer de gaze, ou tenter la réunion par des fils profonds. De toutes façons, il faut être prévenu de la grande vascularité de la région, et de la nécessité de faire une hémostase complète avant de panser ou de fermer la plaie.

ESTHIOMÈXE ET TUBERCULOSE

IIuGuiER* a décrit sous le nom d^esthiomène (ejôtstv, ronger) un ensemble de lésions d'aspect variable et de nature indéterminée, ressemblant au lupus de la face et ayant pour caractères l'hypertrophie, l'ulcération lente et la destruction progressive de la région vulvaire.

Ces caractères n'étant pas d'une précision absolue, le mot adopté par Huguier n'ayant qu'un sens vague et purement clinique, on a trouvé, dans les divers cas ainsi dénommés, des lésions histologiqucs absolument disparates. Eléphantiasis, épithéliome tubulé, gommes et syphilomes, inflammation chronique du derme, tout a été signalé par Renaut, Cornil, Paul Petit, etc. Mais on a trouvé surtout des noyaux tuberculeux et des cellules géantes; plusieurs malades avaient des antécédents bacillaires ; cette affection rare se voit surtout de vingt à trente ans, chez des femmes misérables. Bref, l'opinion la plus accréditée assimile volontiers l'esthiomène au lupus de la face, et en fait une forme cutanée de la tuberculose.

On a décrit une forme ulcéreuse, comprenant l'esthiomène érythémateux, le serpigineux, le perforant (fistules de la vessie, du rectimi, cicatrices vicieuses) ; une forme hypertrophique, infiltration et œdème dur, ou noyaux disséminés à surface polie,

* Huguier. Mém. de VAcad. de me'd., 1849.

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ESTIOMÈNE ET TUBERCULOSE 543

rouge, violacée. On les a distinguées du chancre phagédénique, des syphilides tertiaires, du cancer et de l'éléphantiasis. On a noté la gravité et la longue durée du mal, huit ou dix ans. On a recommandé la cautérisation, surtout au fer rouge, et mieux encore l'excision au bistouri.

Mais la question n'en reste pas moins obscure, et nous ne pouvons mieux faire que d'exposer en quelques mots l'état très imparfait de nos connaissances.

D'une part, la localisation vulvaire de la tuberculose, affection des plus rares, existe positivement ^ La forme miliaire aiguë est tout à fait exceptionnelle; Davidsghn^ en a cependant rapporté un cas incontestable, avec examen histologique et bactériologique, et mort de tuberculose miliaire aiguë dans l'espace de trois semaines. La forme chronique est plus fréquente; on l'observe à l'Age adulte, mais Karajan^ l'a vue chez une enfant de deux ans. Elle se présente sous l'aspect d'ulcérations à bords serpigineux et livides, de sailles dures plus ou moins volumineuses, de papules violacées; le plus souvent, ces trois types sont associés. Traitement : exérèse précoce de toutes les lésions, avec le bistouri ou le thermocautère, sans parler des soins qu'il faut donner à l'état général.

D'autre part — et ceci concorde avec la diversité des examens histologiques dont nous parlions en commençant — Verchère* s'est efforcé d'établir que Festhiomène n'est qu'un mode de réaction des tissus ano-vulvaires déterminé par les affections les plus diverses. Il lui donne le nom de sclérème ano-génital. <f Les lésions de l'esthiomène, dit-il, ne sont nullement en rapport avec la maladie qui en a été le point de départ. Une simple blennorrhagie peut être l'origine d'un sclérème étendu ; le chancre mou plus rarement, les syphilides secondaires et surtout tertiaires, enfin les ulcérations tuberculeuses et can-

* Pozzi. Traité de gyn.^ 1897, p. 1130. — A. Martin. La Normandie méd., 1895, p. 33. — Fiouet. Thène de PaHs, 1876.

^ Davidsohn. Berl. klin. Woch., 1899, p. 5i7. ^ Karajan. Wien, klin. Woch., 1897, n» 42.

* Verchère. Revue de gyn. et de chir, abd., 1898, n» 5.

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céreuses peuvent en être la cause ; celle-ci doit être cherchée souvent dans une localisation anale. » Les faits sont trop rares pour que l'opinion de.VERCHÈRE puisse être discutée avec fruit et sortir du domaine de l'hypothèse ; elle nous parait, néanmoins, très acceptable.

Kraurosis

Cette affection, décrite par Breisky en 1884, est encore imparfaitement connue.

Elle est caractérisée, cliniquement, par la rétraction atrophique des éléments de la vulve, qui prennent un aspect blanchâtre et cicatriciel. Les grandes et les petites lèvres tendent à se fusionner entre elles, à se transformer en bourrelets étroits et durs, le clitoris se rétracte aussi, l'orifice du vagin se rétrécit progressivement. On croirait, au premier abord, se trouver en présence d'une lésion sclérodermique.

Les troubles fonctionnels sont assez marqués : les malades éprouvent au début un violent prurit, auquel succèdent bientôt des douleurs lancinantes à caractère névralgique. Il existe en même temps une sensation de sécheresse et de tension qui incommode beaucoup les patientes.

Au point de vue anatomo-pathologique, le kraurosis est une inflammation chronique du derme avec hypertrophie et tendance rétractile des fibres conjonctives, dégénérescence et même disparition des fibres élastiques. Du côté de Tépiderme, on note des infiltrations embryonnaires avec hyperkératinisation ^

Ce qui, dans l'histoire du kraurosis, intéresse le chirurgien, c'est la tendance qu'il aurait à se transformer en cancer (épi- Ihéliome à globes cornés) ; le pronostic en serait donc assez sombre, et le traitement serait l'exérèse précoce et complète de tous les tissus intéressés.

• Peter. Monats. f. Geh. und Gyn., 4896, t. III, p. 297. — Gôrdes. Jbid., 1896, t. III, p. 305. — Mars. Monats. f. Geh. und Gyn., 1898, p. 516. — Aknoux. Thèse de Paris, 1899.

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TUMEURS

Kystes .

On a observé dans cette région des kystes d'origines très variées : sur les grandes lèvres, des kystes sébacés parfois volumineux, des kystes dermoïdes contenant des poils et des dents (Klebs) ; sur le vestibule, sur les côtés du méat, de petites collections séreuses formées aux dépens de glandules qu'on y a décrites ou de vestiges du canal de Certner (Kocks) ; sur l'hymen, des kystes congénitaux (Winckel, Dcëderlein). Les faits sont rares, imparfaitement connus et diversement interprétés. De toutes ces formations, les plus intéressantes pour le chirurgien sont les kystes bartholiniens et ceux du canal de Nûck.

Kystes bartholiniens. — Ils se forment aux dépens des acini de la glande vulvo-vaginale, par le rétrécissement ou l'oblitération du conduit excréteur ; l'origine de cette atrésie est inflammatoire, blennorrhagique. La paroi du kyste est fibreuse, mince et son contenu visqueux, jaunâtre ou mélangé de sang. Le volume varie entre une noisette et un œuf d'oie. La tumeur, allongée suivant l'axe de la grande lèvre et occupant sa moitié postérieure, est élastique et dépressible ; elle n'est pas douloureuse à la pression, à moins qu'elle ne s'enflamme et ne suppure.

HuGUffiR S à qui nous devons les premières notions précises sur la pathologie des glandes de Bartholin, a décrit, sans preuves anatomiques, les kystes du canal excréteur, plus petits, plus superficiels, déplissant la base de la petite lèvre, et les kystes de la glande, plus volumineux, plus profonds, soulevant les deux lèvres à la fois. Nous constatons bien les différences de volume, mais nous ignorons si la différence d'origine attribuée à ces cavités closes est réelle.

Ou peut confondre le kyste avec l'induration hypertrophique

• HuGuiER. Métn. deVAcad.de tnéd., 1830.

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dont nous avons parlé (p. 541). La fluctuation n'est pas franche, la transparence est exceptionnelle dans les petits kystes superficiels, toujours nulle dans les profonds. La précision du diagnostic n'est pas, d'ailleurs, de première nécessité, puisque le traitement est le même dans les deux cas ; elle importe encore moins en présence d'un kyste suppuré, qui se confond avec l'abcès primitif et entraîne les mêmes indications. Inutile, en effet, de s'attarder à détruire le kyste, sans Touvinr, par une instillation de chlorure de zinc, à l'ouvrir largement et à le bourrer de gaze ; il vaut mieux l'extirper franchement et réunir la plaie, en tenant compte, ainsi que nous l'avons dit plus haut, de la vascularité de la région.

Kystes du canal de Nûck^, — Ceux-ci, par leur siège, diffèrent absolument des bartholiniens, car ils occupent la moitié antérieure de la grande lèvre. Nous ne reviendrons plus sur ce diagnostic différentiel, mais nous devons établir en quelques mots lem' nature.

Sans doute, il n'est pas défendu d'admettre que certaines collections séreuses voisines de l'orifice externe du canal inguinal sont des « kystes sacculaires » ou des sacs herniaires déshabîtés et transformés en cavités closes ; mais c'est là une théorie sans démonstration. 11 était, a priori, beaucoup plus naturel de croire à la persistance avec oblitération partielle du canal de NûcK, qui entoure le ligament rond chez le fœtus comme le conduit péritonéo-vaginal entoure le cordon, et d'assimiler 1' « hydrocèle de la femme » à l'hydrocèle enkystée du cordon chez l'homme. Cette origine, cependant, a été niée par Duplay *.

Or, nous l'avons touchée du doigt ^ chez une jeune fille de dixneuf ans, qui portait depuis quatre ans une petite tumeur inguinale du côté droit, parfaitement réductible. L'incision de la peau mit à nu un cordon fibreux qui s'insérait vers le sommet de la grande lèvre, et se prolongeait dans le trajet inguinal

* Mencière. Thèse de Paris, 1898.

* Rabére. Thèse de Paris, 1883.

^ L.-G. RiCHELOT. Acad. de méd., sept. 1890, et Union médicale, 2 octobre 1890.

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SOUS la forme d'un canal de communication avec le péritoine, de conformation singulière : il y avait des culs-de-sac, des diverticules et des cloisons incomplètes qui rappelaient la description du conduit vagino-péritonéal chez l'homme, et ne laissaient aucun doute sur la persistance du canal de Nûck. Enfin, le stylet rencontrait un fin pertuis et pénétrait à toute profondeur ; un trajet si étroit n'avait pu donner passage ni à Tintestin ni à l'épiploon, et cette tumeur ne pouvait être qu'une hydrocèle réductible.

Cette observation nous parait établir, chez certaines femmes, la persistance du canal de Nûck, dont l'existence même est niée par quelques auteurs. D'après la thèse de Rabére, élève de DupLAY, les hydrocèles de la femme ne seraient autres que des hydrocèles herniaires ou des kystes simples des grandes lèvres. Il est vrai qu'en présence d'une tumeur enkystée, il est difficile de démontrer qu'elle ait pris naissance dans un vestige de prolongement péritonéal plutôt que dans le tissu cellulaire ou dans un sac déshabité ; le premier point, pour établir l'existence du canal de Nûck, c'est de montrer une hydrocèle réductible, et encore faut-il que la conformation de la poche ou celle du canal de communication excluent l'idée d'un sac de hernie. Or, on ne trouve dans la thèse de Rabère que deux observations contestables : une de Paletta — la poche communiquait avec le péritoine par un large orifice et pouvait être un sac de hernie ; une de Schrceder — le contenu séreux était réductible, mais il n'y a pas eu d'opération, et peut-être s'agissait-il d'une mince épiplocèle simulant une collection liquide, comme tous les chirurgiens en ont vu. Dans notre exemple, au contraire, il n'y a place à aucun doute : l'absence d'antécédents herniaires chez une jeune fille de dix-neuf ans, le prolongement du conduit séreux et son insertion au sommet de la grande lèvre, la conformation intérieure que nous avons signalée, enfin l'éti'oitesse extrême du canal de communication, qui ne pouvait laisser passer que du liquide, démontrent bien qu'il s'agit d'une collection développée dans im canal de Nûck persistant. Qu'il se fasse en un point de ce canal une oblitération partielle, on am*a un kyste absolument semblable à ceux du conduit vagino-péritonéal chez l'homme ;

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telle est la pathogénie qui nous paraît s'appliquer à presque tous les cas.

On a dit aussi que le ligament rond, étant creux chez le fœtus (E.-H. Weber), pouvait être le siège de ces kystes séreux, ou de ceux à contenu brunâtre qu'on a appelés des hématocèles : simple hypothèse de laquelle nous n'avons rien à dire * .

Faut-il ajouter qu'on évitera de confondre les kj'stes du canal de NûcK avec une épiplocèle ou une entérocèle irréductible, avee une hernie de l'ovaire?

L'hydrocèle de la femme est une affection bénigne; si elle communique avec le péritoine, elle peut devenir l'amorce d'une hernie future. Dissection et ablation du kyste, cure radicale de l'hydrocèle réductible, ainsi se résume le traitement.

Tumeurs vasculaires

Les varices des grandes lèvres sont fréquentes au cours de la grossesse et souvent assez développées pour former de véritables tumeurs variqueuses sous iforme de paquets bleuâtres et violacés, qui peuvent se rompre à la suite d'un effort ou d'un traumatisme et donner lieu à une hémorrhagie grave. On doit les soutenir avec un bandage en T.

Leur rupture sous-cutanée produit V hématome ou thrombus de la vulve, ordinairement unilatéral, et pouvant acquérir le volume d'une tête de fœtus. L'hématome survient le plus souvent au moment du travail : il peut se rompre à l'extérieur et provoquer une hémorrhagie mortelle, suppiu*er et faire mourir la femme d'infection; il s'agit donc là d'un accident très sérieux*.

Un thrombus de petites dimensions peut être abandonné à luimême, jusqu'à la résorption spontanée. Ceux que provoquent les coups et les chutes, en dehors de l'état puerpéral, sont d'un pronostic bénin. Mais quand la poche sanguine est volumineuse, il

* Stapfel. Centrait, f. Gyn., 1887, p. 272.

* Girard. Thèse de Paris, 4874. — Budin. Thèse d*agre:g., 1880. — MoussAUD. Thèse de Paris, 1889.

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