AUTRES TUMEURS

cer péri-uréthral, mais le plus souvent Topérateur est à Taise pour tailler largement et pour réunir de vastes surfaces. Aussi faut-il choisir l'ablation au bistouri aidé de la forcipressure, procéder à l'affrontement des pertes de substance et disposer les sutures dans divers sens afin d'obtenir une cicatrisation rapide. Nous avons vu une de nos vieilles malades récidiver au bout d'un an, subir à plusieurs mois d'intervalle deux opérations nouvelles très étendues, se bien porter encore et ne péricliter qu'à partir de la troisième année. Kûstner, Martin et Hofmbier ont vu des guérisons se maintenir pendant plusieurs années, ^jme PiLLiET* a rapporté le cas d'une récidive survenue six ans et demi après l'extirpation.

Autres tumeurs

Laissons de côté Véléphantiasis des Arabes, cette hyperplasie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, exceptionnelle dans nos climats. Si nous rappelons son existence, c'est qu'il revêt parfois une forme qui l'a fait confondre par les anciens auteurs, sous le nom de molluscum pendulum, avec toutes les tumeurs plus ou moins pédiculées de la région vulvaire.

Moins rare est le fibrome proprement dit, né le plus souvent au niveau de la grande lèvre et souvent pédicule. Composé de tissu fibreux pur, il se présente sous l'aspect d'une saillie pirifoi*me, lisse ou lobulée, indolentie, variant du volume d'une noisette à celui d'une orange, et de consistance molle. C'est à lui qu'on réserve aujourd'hui le nom de molluscum pendulum (Willan)^ ou de molluscum simplex^. On en trouve quelquefois plusieurs. Il augmente avec une extrême lenteur; cependant, on l'a vu se développer plus vite sous l'influence d'un traumatisme ou d'une grossesse. On dit qu'il peut se transformer en sarcome et que, pour ce motif, il faut l'enlever tout entier en excisant son point d'implantation.

* PiLLiET. Bull, de la Soc. anat., 1899, p. 403.

* Bazin. Leçons théoriques et clin, sur les aff. cutanées. Paris, 1862. ^ Marfan. Arch. de tocoL, 1882, p. 705.

Le fibro-myome est rare et passe pour prendre naissance aux dépens du ligament rond ou du périoste voisin ; il lui arrive de se développer dans la grande lèvre sans qu'on puisse déterminer son point de départ. 11 forme une masse arrondie, assez régulière, souvent pédiculée, de consistance ferme, indépendante de la peau et sans adhérences solides avec les parties profondes. ScHROEDER cu a Vu uu quî atteignait le volume d'une tête d'enfant. Nous signalons en passant la confusion qu'on peut faire entre ces tumeurs inattendues et celles qu'on voit plus souvent, épiplocèle irréductible, hernie de l'ovaire, etc. Comme traitement, l'extirpation.

Une fois par hasard, on peut rencontrer un myxome. Gr^fe (de Halle) * en a relaté un cas chez une femme de trente-six ans ; la tumeur était grosse comme le poing, mollasse ; le microscope démontra qu'il s'agissait d'un myxome pur. Le lipome se développe dans le pannicule adipeux des grandes lèvres ou du mont de Vénus ; on l'a vu peser dix livres, pendre jusqu'aux genoux. On a vu Venchondrome du clitoris, gros comme le poing ; on a vu des ossifications (?) du même organe.

DECHIRURES DU PERINEE

Étiologie. — La déchirure plus ou moins profonde des tissus compris entre la fourchette et l'anus se fait au moment de l'accouchement, lorsqu'il y a étroitesse particulière de la vulve, rigidité anormale chez les primipares âgées, volume exagéré ou position vicieuse de la tête fœtale, défaut de soutien du périnée et passage brusque, maladroite application de forceps, etc. Les accoucheurs ont décrit et discuté minutieusement les conditions dans lesquelles se produit la solution de continuité ; nous verrons surtout le côté descriptif et chirurgical de la question.

11 semble que la pression de la tête puisse amener quelquefois des ruptures musculaires sous-cutanées, pendant que les tégu-

• GR.EFE. Centralh. f. Gyn., 1897, p. 105.

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DÉCHIRURES DU PÉRINÉE 553

ments résistent en vertu de leur élasticité. Est-ce ainsi que se forment certains relâchements du périnée sans déchirure proprement dite, ou bien est-ce par un défaut d'involution de la région vulvo-vaginale distendue, chez les femmes prédisposées au relâchement des tissus fibreux?

Mentionnons, sans nous y arrêter, les déchirures infiniment rares qui se font en dehors de Taccouchement : traumatismes divers, chute à califourchon, etc.

Anatomie pathologique. — Nous décrivons seulement les déchirures déjà anciennes, cicatrisées.

Les unes sont incomplètes, c'est-à-dire que la rupture intéresse la fourchette seule (premier degré) ou les fibres musculaires sous-jacentes (deuxième degré), et s'arrête au sphincter anal. Le périnée est réduit, la vulve allongée et béante ; mais l'anus a conservé sa forme et Tintégrité de ses fonctions. Un mince tissu cicatriciel occupe la commissure élargie ; à la longue elle semble pourvue d'une muqueuse à peine modifiée, si bien qu'on ne distingue pas toujours une déchirure très ancienne d*un simple relâchement.

Les autres sont complètes, et il importe ici d'avoir une idée nette de leurs formes et de leurs degrés. Qu'on se rappelle la constitution du périnée chez la femme : à quelques centimètres de leurs orifices, le vagin et le rectum, jusque-là étroitement adossés, s'abandonnent à l'angle pour aller s'ouvrir isolément. Les deux conduits divergeant, la cloison qui les sépare s'épaissit de haut en bas, et constitue un prisme triangulaire de parties molles où viennent s'attacher les fibres du sphincter de l'anus, du constricteur vaginal et du trans verse. Supposons maintenant une déchirure antéro-postérieure * unissant la vulve à l'anus : les deux orifices communiquent ensemble et forment un cloaque dont la profondeur varie suivant que la division intéresse le sphincter seul ou s'étend à la cloison recto-vaginale. Tels sont

* La femme est supposée dans la station debout, comme c'est l'usage en anatomie descriptive. Nous observons cette règle ici et dans toutes les descriptions qui vont suivre.

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les deux degrés légitimement admis par les auteurs; maïs il faut préciser davantage. On a sous les yeux, à droite et à gauche, les deux parois de la déchirure ; en face, un éperon séparant le vagin du rectum. Or, trois cas peuvent se présenter, quant à la figure de l'éperon et des parois latérales. Si la déchirure est peu profonde et n'entame le triangle périnéal que dans une partie de sa hauteur, l'éperon est un gros bourrelet, parce qu'il est formé aux dépens d'une partie épaisse. Si la fente a gagné le sommet du périnée, l'éperon est un bord mince, parce qu'il répond au point où les conduits sont encoi-e adossés. Dans le premier cas, chacune des parois latérales représente une surface triangulaire à sommet tronqué ; dans le second, leur sommet pointu se continue avec le bord mince de l'éperon. Enfin, si la cloison est entamée dans une partie de sa hauteur, celui-ci est élevé, tranchant, cintré ou ogival, plus ou moins déformé par des brides cicatricielles (fig. 145).

Au milieu de l'éperon vient aboutir une saillie verticale ressemblant au vermis inferior du cervelet, c'est la colonne postérieure du vagin qui parfois déborde par son extrémité et flotte à la façon d'une luette.

Les auteurs disent qu'à ces lésions s'ajoutent souvent la rectocèle, la cystocèle et le prolapsus utérin. Ici, nous demandons que, sans méconnaître les faits et les coïncidences pathologiques, on n'embrouille pas les questions qui doivent rester séparées. Nous avons montré combien il est utile, au point de vue de la conduite chirurgicale, de ne pas laisser s'établir de confusion enti'e les déviations utérines et les prolapsus ; nous trouvons le même avantage , et nous y reviendrons tout à l'heure, à ne pas laisser le prolapsus intervenir plus que de raison dans les traumatismes du périnée. Sans doute une vulve élargie, un périnée aminci par une déchirure ancienne sont des conditions favorables à la descente du vagin, nous l'avons reconnu (p. 176) ; sans que la femme y soit particulièrement prédisposée, on conçoit bien et nous admettons que la paroi vagino-rectale tende à faire saillie, à se dérouler partiellement quand elle n*est plus soutenue par le massif périnéal. Mais combien il est habituel de voir cette saillie insignifiante, et la déchirure la plus ancienne

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DÉCHIRURES DU PERINEE

ne lien ou presque rien changer à l'attitude des parois vaginales ! Le prolapstis est favorisé, moins par les divisions incomplètes bu les ruptures totales, que par les simples relâchements sans déchirure. Pourquoi? C'est que la division plus ou moins profonde, par accident, ne suffit pas à faire tomber des parois to-

Fig. 145.

Dt'cliirure complète.

niques, tandis que l'effondrement physiologique sans blessure, par subinvolution, par défaut d'élasticité, suppose la prédisposition et a sa source dans le tempérament morbide. En résumé, le prolapsus vaginal vient compliquer, s'il y a lieu, les déchirures périnéales petites ou grandes ; mais il y a là deux ordres de lésions parfaitement distincts, et cette distinction, nous la retrouverons dans la thérapeutique.

Symptômes et diagnostic. — Pour constater les désordres

Digiti;

que nous avons décrits, il faut placer la femme dans la position dorso-sacrée ; c'est la seule qui convienne pour l'examen et pour l'opération.

Dans les déchirures incomplètes, on voit, en écartant les grandes lèvres, qu'elles sont séparées l'une de l'autre à leur extrémité postérieure, que le périnée est ouvert, et qu'au lieu d'une large surface, un pont cutané plus ou moins mince sépare l'anus de la vulve élargie. Les parois de la fente périnéale, depuis longtemps cicatrisées, ne diffèrent pas beaucoup, par leur coloration, de la muqueuse voisine.

Dans les déchirures complètes, le périnée est fendu dans toute sa longueur. De chaque côté, en arrière de la vulve, est une surface triangulaire, cicatricielle, dont la base répond aux téguments, le sommet à la cloison recto-vaginale. La circonférence de l'anus est rompue, le sphincter a pris la forme d'une bandelette demi-circulaire, et la partie inférieure du rectum représente une gouttière sur laquelle vient tomber l'éperon membraneux formé par la cloison recto-vaginale. Celle-ci est plus ou moins profondément située ; à son bord plus ou moins mince vient aboutir, comme nous l'avons dit, la colonne postérieure du vagin.

La déchirure incomplète ne donne aucun symptôme ; la femme ne se plaint d'incommodité, de pesanteurs, que s'il y a en même temps des phénomènes de ptôse. Même absence de douleurs, même conservation de la santé avec la déchirure complète ; seulement, la rupture du sphincter produit l'incontinence des gaz et des matières liquides. Les matières solides sont gardées à volonté, quand la fente n'est pas très profonde ; si la cloison recto-vaginale est très entamée, Tincontinence peut être absolue. Avec des lésions identiques, il y a quelques variétés individuelles ; mais la déchirure complète est toujours une infirmité très pénible.

Traitement. — Le mieux est de suturer la déchirure au moment où elle vient de se produire. Autrefois, avec les serres-fines et la malpropreté, le succès était rare ; aussi valait-il mieux s'abstenir. On peut bien, encore aujourd'hui, abandonner à'

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DÉCHIRURES Dt PERINEE 557

elles-mêmes les solutions de continuité qui paraissent insignifiantes ; mais, pour peu qu'elles en vaillent la peine, il faut, après désinfection et avec Tanesthésie locale, profiter des surfaces vives pour réunir séance tenante, — l'opération est plus facile à réussir qu'elle ne sera plus tard, — suturer au catgut ou au crin de Florence, et faire d^s pansements soignés pendant quinze jours; on obtient ainsi des guérisons rapides qui évitent à la femme des interventions ultérieures plus compliquées. Accoucheurs et chirurgiens sont d'accord sur la valeur de la périnéorrhaphie immédiate dans les déchirures récentes ; on ne peut être arrêté que par des circonstances de milieu défavorables, ou par l'état général de la femme, si elle est épuisée par un accouchement laborieux.

Il est moins bien d'essayer, au bout de quelque temps, la réunion immédiate secondaire des surfaces bourgeonnantes, bien que la chose ait réussi à quelques-uns ; mieux vaut alors, pour n'avoir pas d'échec, attendre que les tissus aient repris leur aspect normal, et procéder à une restauration méthodique de la déchirure ancienne. Cette dernière seule va nous occuper maintenant.

Historique ^ . — L'histoire de la périnéorrhaphie remonte à Ambroise Paré, à Guillemeau qui l'exécuta le premier au xvn® siècle, et aux chirurgiens qui l'imitèrent pendant le siècle suivant. Dieffenbach inventa l'avivement large et les incisions libératricesj Roux la suture enchevillée. Langenbeck combina l'avivement et le dédoublement, ce qui donna naissance aux procédés de Demarquay, Richet, Le Fort 2, etc. Marion Sims, appliquant à la déchirure du périnée les mêmes principes qu'à la fistule vésico-vaginale, augmenta l'étendue de l'avivement et utilisa les fils métalliques ; il fut continué par son élève Emmet, qui plaça les fils de manière à fermer la plaie comme une bourse et à rapprocher parfaitement les deux bouts du sphincter divisé, et dont le procédé, importé en France par Jude Hue (de

* Verneuil. Mémoires de chirurgie^ t. I, p. 954. ■ E. Bourdon. Thèse de Pains, 1875.

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558 CHIBUBGIB DE LÀ VDLTE

Rouen)*, fut adopté avec enthousiasme. Enfin Lawson-Tait^ réduisît l'opération à un simple dédoublement et la rendit très rapide ; sa manière de faire se répandit bientôt en Amérique, en Allemagne et en France.

11 faudi*ait encore citer bien d*autres noms, Simon, Hêgar, lIiLDBBRANUT, A. Martin, S.exger, ctc., et une foule de procédés qui se répètent, se complètent ou se contredisent, et dont Ténuraération intégrale et la description minutieuse ne nous seraient d'aucune utilité.

Déchùnires incomplètes.

La vulve est allongée et la commissure ouverte; la plaie cicatrisée ressemble à un simple relâchement périnéal; mais la paroi vaginale postérieure ne descend pas, elle fait à peine saillie par défaut de soutien. Rétrécir une vulve béante peut avoir quelque intérêt ; mais l'opération, qui souvent n'a rien d'obligatoire, a surtout pour but de prévenir la chute vaginale, que l'effondrement ti*aumatique du périnée prépare et favorise. Or. puisqu'on n'a pas actuellement à soutenir un vagin procident ni à rétrécir un conduit aux parois exubérantes, un avivement très simple de la région divisée, dans les limites mêmes de la division, doit suffire. Il en est ainsi dans le procédé de Simon (fig. 146) ; il y a même, dans ce procédé, un peu trop de recherche dans le nombre et la disposition des fils. Avec une aiguille à grande courbure (Emmkt ou Doyen), nous passons trois fils — toujours des crins de Florence plutôt que des fils d'argent — de droite à gauche et de bas en haut ; ils cheminent tout entiers dans l'épaisseur des tissus et, au-dessus de l'angle supérieur de l'avivement, ils sont noyés dans la cloison rectovaginale. En les serrant, toute la surface cruentée s'adosse à

' Jude Hue. Bull, de la Soc. de chit\, avril 1876, août 1886. — KiRMissoN. AH. Pérméorrhaphie du Dict. encycl. des sciences méd.,

* Heiberg (de Copenhague). Gyn. og. ohst. Maddel., 1887, t. Yï, n® 3. — SONGER. Samml. klin. Vortr., 1887, n» 301, et Centralh. f. Gyn., 1888, n» 47, p. 765.

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DECHIRURES DU PERINEE

elle-même sans laisser aucun vide, et la fourchette est reconstituée par une ligne de sutures antéro-postérieure qui rend au périnée son épaisseur normale. Trois fils sépares suffisent pour occuper l'espace entre le périnée aminci et l'extrémité inférieure de la grande lèvre; et rien, en somme, n'est plus facile que

Fig. 146.

Déchirure incomplète (procédé de Simon).

d'obtenir la réunion de ces déchirures incomplètes, en pansant à riodoforme et en surveillant l'asepsie. xVussi négligerons-nous — quels que soient, les noms des auteurs — certains procédés qui s'évertuent à donner à l'avivement des formes bizarres et à faire des points profonds, des points superficiels, des surjets et des étages.

Nous venons de parler d'un avivement très simple. Or, il est évident qu'on peut Jq faire comme dans la colporrhaphie postérieure, en procédant par dédoublement (p. 192), tracer Tincision courbe à la limite qui sépare la déchirure de la peau, puis

Digiti;

disséquer avec le doigt ou rinstrument tranchant, suivant la résistance du tissu cicatriciel, et poursuivre le décollement du lambeau jusqu'à la limite supérieure de la déchirure. On peut alors, par deux coups de ciseaux convergents, tailler le lambeau triangulaire et l'enlever comme dans le procédé de Hégar, puis, imitant toujours la colporrhaphie, réunir de haut en bas par un surjet de catgut, ou placer de bas en haut les trois crins de Florence que nous avons décrits tout à l'heure (p. 558). Nous disons qu'on imite la colporrhaphie, mais en faisant le lambeau et l'avivement plus petits, limités à la fente périnéale ; il s'agit bien d'une périnéorrhaphie, puisqu'on n'a que faire de remonter sur la paroi postérieure du vagin pour y enlever de l'étoffe. Mais il va sans dire que, si on craint la procidence ou si on la voit commencer, rien n'empêche d'empiéter sur cette paroi, de prolonger le décollement, d'allonger le lambeau, en un mot, de passer par une transition insensible de la suture du périnée à la colpo-périnéorrhaphie. Et c'est, apparemment, parce qu'il n'y a pas toujours de limite bien tranchée entre la déchirure simple et la déchirure compliquée de prolapsus, que les auteurs ont tant varié leurs procédés et qu'il règne dans ces descriptions ardues une véritable confusion.

Au lieu de réséquer le lambeau triangulaire, on pourrait le conserver et l'utiliser comme Dolérïs, après l'application des trois fils (p. 195). En décrivant le procédé de cet auteur « contre le prolapsus », nous avons établi qu'il a la valeur d'une périnéorrhaphie proprement dite, applicable à une déchirure incomplète ou à un relâchement de la commissure.

11 y a, enfin, un procédé de Lawson-Tait pour les déchirures incomplètes*. L'incision, au lieu d'être courbe, est en ligne brisée ; le lambeau vaginal devient courbe en se rétractant et n'est pas réséqué, ni attiré en bas, ni cousu, il se replie sur luimême en forme de rosette quand on rapproche les surfaces. Le dédoublement, fait avec des ciseaux coudés et pointus, est conduit à la hauteur voulue ; quatre fils d'argent sont passés, dont un seul pénètre dans la cloison recto-vaginale au-dessus de la

* S>ENGER. Samml. klin. Vortr.y 1887, n° 301.

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DÉCHIRURES DU PÉRINÉE 561

limite supérieure de l'avivement ; ils sont piqués dans la plaie même, en dedans de ses bords, de telle sorte que la peau ne soit pas intéressée — pourquoi ? Et pourquoi S^enger conseille-t-il d'introduire un tampon dans le rectum ? Et pourquoi Lawson- Tait ménage-t-il des ouvertures pour le drainage ? Et pourquoi des file profonds et superficiels, des grains de plomb qu'on écrase, etc. ?

Après ces opérations, pansement iodoformé dans le vagin et sur là ligne 'de suture ; grands soins de propreté ; cathétérisme pendant les premiers jours ; inutile de chercher la constipation, puisque le rectum n'est pas intéressé. Les catguts sopt oubliés; les crins de Florence sont enlevés assez tard, vers le quinzième jour.

Déchirures complètes

On a sous les yeux, à droite et à gauche, les deux parois triangulaires de la déchirure ; en face, l'éperon qui sépare le vagin du rectum. Le sommet de chaque paroi triangulaire se continue avec l'éperon ; sa base, qui répond à la peau, est limitée en avant par l'extrémité postérieure de la grande lèvre séparée de sa semblable, en arrière par l'extrémité rompue du sphincter, qui n'est plus un anneau, mais un demi -cercle ouvert en avant. Cette disposition, toujours mal représentée par les figures, étant bien comprise, il est clair qu'en adossant sur la ligne médiane les deux parois triangulaires, on rapproche les deux extrémités labiales et on reconstitue la- fourchette, on rapproche les deux extrémités sphinctériennes et on reconstitue l'orifice anal. Il s'agit donc ici, non d'enlever de l'étoffe et de rétrécir un conduit pom* soutenir ses parties supérieures, mais tout simplement d'amener au contact et de souder efficacement des surfaces divisées. Or, les anciens procédés y arrivaient à ^rand'peine, par défaut d'asepsie, bien entendu, mais surtout par l'insuffisance de l'avivement : ils rapprochaient des surfaces trop étroites, surtout au niveau de la cloison recto-vaginale. L'inhabileté de leurs tentatives pour faire en ce point un affrontement exact et durable, aboutissait à une réunion super-

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ficielle du périnée avec persistance d'une fistule recto-vaginale plus ou moins large. On peut dire que le succès des procédés modernes repose avant tout sur le traitement de l'éperon.

11 faut faire aujourd'hui une opération ti'ès simple et très expéditive, tant par le mode de l'avivement que par le nombre et la disposition des fils. Aussi chercherons-nous à mettre en lumière deux procédés seulement, qui possèdent les qualités requises et sont de valem* à peu près égale : celui d'ËMMET et celuf de Lawson-Tait. Nous n'aurons que peu de mots à ajouter sur ceux qui, n'ayant pas la même importance, valent cependant la peine qu'on note leurs qualités, leurs défauts, leurs ressemblances avec les meilleurs, et qu'on ne les oublie pas tout à fait.

Nous décrirons un Emmet modifié, amélioré par quelques détails empruntés à ses rivaux et par quelques habitudes que nous avons prises.

Procédé d'Emmet. — On avive de larges surfaces. D'abord l'éperon : nous avons dit qu'il représente un gros bourrelet ou un bord mince, mais dans les deux cas l'avivement peut avoir une suffisante largeur, 2 à 3 centimètres, en montant sur la muqueuse vaginale. Ensuite les parois triangulaires : de l'éperon à la peau, le bistouri suit le bord antérieur de la surface déchirée, en faisant bonne mesure et empiétant sur le quart postérieur de la grande lèvre ; en arrière, il suit le bord postérieur du triangle et s'arrête au bout du sphincter, mais sans empiéter sur la muqueuse rectale ; enfin, troisième incision à la base du triangle qui relie les deux premières. Tout le tissu de cicatrice est disséqué entre les incisions et l'avivement fait de la sorte figure vaguement, très vaguement, « un papillon aux ailes déployées », dont le corps est représenté par l'éperon et les ailes par les surfaces divergentes.

Tel est l'avivement d'EMMET, reproduit par Jude Hue avec quelques variantes. Mais il y a moyen de mieux faire. 11 est plus expéditif et plus simple d'aviver l'éperon par dédoublement : on incise transversalement, un peu en avant du bord libre, la muqueuse vaginale, on approfondit l'incision et bientôt on a

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DÉCHIRURES DU PÉRINÉE 563

devant soi un sinus cruenté qui donnera une large surface d'affrontement. L'incision est poursuivie de chaque côté, à l'union de la muqueuse vaginale et de la paroi triangulaire ; ici encore on approfondit l'incision jusqu'à la base du triangle pour décoller et soulever la muqueuse vaginale. En d'autres termes, on continue à droite et à gauche le dédoublement commencé sur l'éperon, ce qui agrandit la surface cruentée sans perte de substance ; le lambeau de muqueuse vaginale décollée prendra part à l'afirontement et s'adossera sur la ligne médiane à celui du côté opposé, tendant à recouvrir d'un bourrelet saillant les surfaces périnéales rapprochées. Ce dédoublement de l'éperon et de la muqueuse vaginale ressemble à celui de Lawson Tait, et plus encore à celui de Richet, dont nous parlerons tout à l'heure.

Maintenant, la suture. Nous demandons la permission de ne pas nous évertuer à multiplier, encheviller et tortiller des fils. Ce qui importe, c'est de bien montrer par quel mécanisme la suture doit mettre au contact parfait les surfaces vives du périnée et celle de l'éperon, pour éviter à coup sûr la désunion au sommet du triangle ; en second lieu, comment on a chance de bien souder les deux bouts du sphincter, pour éviter le relâchement ultérieur de l'orifice anal et une infirmité persistante.

Prenez des crins de Florence, qui sont souples, solides, et ne demandent, pour être noués et soutenir les tissus, aucun artifice. Prenez une « aiguille d'EMMET », c'est-à-dire une aiguille à grande courbure qu'il vous plaira d'appeler ainsi (fig. 147), bien qu'EMMET se soit toujours servi d'aiguilles ordinaires qu'il faisait passer en deux temps ; prenez l'aiguille de Doyen (fig. 148). Enfoncez-la dans la peau, sur le côté gauche du périnée, à quelque distance de l'avivement, et franchement en arrière de l'extrémité sphinctérienne. Faites-la cheminer dans les tissus le long du bord postérieur de la surface triangulaire, jusque dans la cloison recto-vaginale ; l'index de la main gauche, introduit dans le rectum, reconnaît l'épaisseur des tissus, guide l'aiguille, l'empêche de pénétrer dans l'intestin et l'oblige à rester noyée dans la cloison, au-dessus du sinus d'avivement. De l'autre côté, elle redescend, toujours cachée dans les tissus, toujours le long du bord postérieur de la sur-

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face triangulaire, et sort sur la peau, derrière le bout sphinctérien, en un poinjb symétrique au point d'entrée. Il n'y a jamais aucune difji culte à décrire ce long trajet demi-circulaire en un seul temps, même quand l'éperon e;rt assez loin, car il se laisse attirer, 1^ courbe s'aplatit et Tai^uille passe. Un premier

Fig. 447.

Aigaille d'EMMEX.

Aiguille de Dovex.

crin de Florence étant ainsi placé, il en faut encore deux ; jamais nous n'avons mis plus de trois fils, nous en voulons bien quatre si on y tient, mais nous ne connaissons pas de périnées dont les dimensions en exigent davantage. Le second pénètre et sort à moitié chemin entre l'anus et la fourchette, le troisième tout près 4e la grande lèvre; tous deux, comme le premier, sont noyés dans les tissus pendant tout leur trajet et occupent l'épaisseui* inénie de la cloison (fig. 149). Puis les trois fils sont noués tout simplement sur la ligne médiane.

11 est facile de comprendre ce qui se passe au moment où les

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DECHIRURES DU PERINEE

fils sont serrés. Non seulement les parois triangulaires de la déchirure se réunissent, mais l'éperon, dans l'épaisseur duquel cheminent les crins de Florence, est attiré en bas et sa surface d'avivement vient s'appliquer au massif périnéal ; la brèche est fermée comme une bourse dont on tire les cordons. Cet affron-

Fig. 149.

Déchirure complète (procédé d'EMMET).

tement parfait dispense de placer des fils complémentaires sur la muqueuse du vagin et sur celle du rectum, comme on l'a fait dans certains procédés pour mieux fermer la ligne de réunion. Aussi la suture d'EMMET fait-elle de son procédé un des plus simples et des plus ingénieux qu'on ait imaginés. Il est permis, cependant, quand on a décollé à droite et à gauche la muqueuse vaginale, de réunir par deux ou trois catguts les lèvres des deux lambeaux faisant saillie dans le vagin.

L'autre point essentiel du procédé, c'est la reconstitution de Torifice anal au moyen du fil postérieur; aussi devons-nous

revenir sur la manière de passer ce premier fil. Pour ramener en avant Textrémité du sphincter divisé, il est nécessaire de piquer la peau en arrière de cette extrémité. Si on pique en avant, les deux bouts musculaires ne viendront pas au contact parfait, l'anneau sphinctérien restera un anneau brisé, et la malade conservera un peu d'incontinence pour les gaz et les matières liquides. Mais il ne faut pas tomber d'un excès dans l'autre; si le « fil d'EMMET » est placé trop loin en arrière, l'anus sera tellement fermé pendant les jours suivants qu'il y aura rétention des gaz et danger pour la réunion. Si, après le rapprochement des surfaces périnéales, on avait quelques doutes sur l'afiEronlement des deux bouts sphinctériens, il faudrait le compléter par un fil supplémentaire.

Soins consécutifs. — Pour tout pansement, quelques tampons iodoformés dans le vagin, gaze aseptique sur le périnée. Surtout, il faut surveiller la suture, la nettoyer doucement après les mictions, l'enduire de vaseline ou la saupoudrer d'iodoforme, en un mot, prendre les plus grands soins de propreté. 11 est très utile de sonder les malades pendant plusieurs jours, pour éviter la souillure de la plaie.

Mais le point délicat, c'est la manière de traiter l'intestin. La question n'existait pas dans les colporrhaphies et les déchirures incomplètes, car, le rectum et l'anus n'étant pas intéressés, les gaz et les matières ne pouvaient infecter la ligne de réunion. Ici, la suture est dangereusement exposée ; faut-il purger ou constiper les malades ? Certains chirurgiens ont peur que le passage de matières dures après plusieurs jours ne désunisse la plaie; ils disent même que le trouble apporté à la nutrition générale par la constipation peut « entraver indirectement le travail plastique » (Pozzi) ; aussi conseillent-Ils im purgatif le cinquième jour et, bientôt après, de nouvelles évacuations. A nos yeux, le principal danger est l'infection par les matières et les gaz tandis que l'adhésion est à peine commencée ; nous ignorons ce que peut faire au travail plastique une constipation d'une semaine, et nous savons comment faire pour que la première selle ne violente pas la suture ; aussi préférons-nous donner un peu d'opium et retarder les évacuations jusqu'au huitième jour

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DECHIRURES DU PÉRINÉE 567

Un laxatif administré alors n'a plus d'inconvénients et des lavements huileux facilitent le passage.

Si, pendant cette première semaine, la malade était gênée par les gaz, on introduirait de temps à autre, et avec douceur, une sonde molle.

Les crins de Florence doivent rester longtemps ; il est dangereux de les enlever trop tôt, et comme, de tous les fils, ce sont eux qui coupent le moins, il est généralement inutile d'y penser avant le quinzième jour. Nous ignorons pourquoi Pozzi défend la marche avant deux mois, les rapports sexuels avant six mois.

Avec des soins attentifs, l'infection et la suppuration de la plaie, sa désunion partielle ou totale sont aujourd'hui peu à craindre. Si une douleur, un gonflement suspect, une réaction fébrile apparaissaient, le sacrifice d'un ou deux points de suture pourrait sauver le reste et être suivi d'une réunion secondaire. En cas d'échec limité ou complet, une opération nouvelle ne serait tentée qu'après un mois. ,

La périnéorrhaphie bien faite réussit presque toujours d'emblée. Il faudrait en méconnaître absolument les principes, pour voir persister au niveau de l'éperon, comme le voyaient les anciens, une fistule recto-vaginale. La réfection de Torifice anal est devenue également simple ; c'est elle, cependant, qui reste encore un peu délicate. 11 ne faut pas se laisser abuser par la forme; une restauration périnéale en apparence'^ complète est de valeur presque nulle si le sphincter, anneau brisé, laisse échapper les gaz et les matières liquides. 11 est donc nécessaire de soigner particulièrement l'affrontement des deux bouts; une désunion très limitée en ce point est toujours possible, elle n'est pas toujours très grave au point de vue de la restitution fonctionnelle, mais il faut la craindre et l'éviter à tout prix.

Le périnée reconstitué résiste bien à l'accouchement; il y résiste comme un périnée ordinaire et n'a de nouvelles chances de rupture que si on a rétréci la vulve outre mesure.

Procédé de Lawson-Tait. — Sans tenir compte de la forme des surfaces périnéales, Lawson-Tait avive par dédoublement.

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L'incision transversale qui a divisé l'éperon en deux lames est continuée sur la paroi triangulaire, du sommet à la base, à la façon d'une bissectrice. Elle rencontre une incision antéro-postcrieure allant du bout sphinctérien à l'extrémité postérieure de la grande lèvre, et décrit avec elle la figure d'un H (fig. 150).

Fig. J50.

Déchirure complète (procédé de Lawson-Tait).

A l'aide de cette double incision, le bistouri ou les ciseaux dissèquent un lambeau antérieur ou vaginal, un lambeau postérieur ou rectal. Le premier étant relevé et le second abaissé, il en résulte un large avivement. Les fils sont placés de bas en haut, comme dans le procédé d'EMMEr; ils vont tous du périnée à l'éperon, aucun n'est mis sur les muqueuses, vaginale ou rectale. Crins de Florence (L.-Tait, Mundé), fils d'argent (S^enger) traversant la peau (Mundé) ou la respectant (L.-Tait), peu

DÉCHIRURES DU PERINEE

importent les variantes. Le fil postérieur est placé de manière à traverser les extrémités sphinctériennes.

Le procédé de Lawson-Tait a été décrit de façons diverses, modifié, compliqué de sutures dont l'utilité n*est pas certaine. Il a le mérite, quand il n'est pas altéré, de faire très simplement une opération dont la réussite n'est guère douteuse.

Autres procédés. — Parmi les procédés qui ont perdu la faveur des chirurgiens, et dont la description est du domaine de l'histoire, nous en signalerons quelques-uns dont les traits

Fig. 151.

Procédé de Simon-Hégah.

principaux nous serviront à faire comprendre pourquoi ils ont dû céder le pas aux deux précédents.

Simon, continué et perfectionné par Hégar, avive sans dédoublement, par l'excision des surfaces. Il décrit sur la paroi vaginale un avivement triangulaire — la tète du papillon — le prolonge à droite et à gauche sur les plaies périnéales, et empiète sur la partie postérieure des grandes lèvres. Puis, trouvant que la déchirure a trois côtés, il veut qu'on suture en trois temps le vagin, le rectum et la peau. Il dispose une série de fils d'argent

sur la muqueuse vaginale, une autre série sur la muqueuse rectale ; mais, ces derniers étant douloureux et difficiles à retirer, Hégar leur substitue des catguts ou de la soie. Tous ces fils sont placés d*abord et serrés k la fin, ou serrés à mesure qu'on les place. On procède enfin à la suture périnéale, avec des fils plus ou moins profonds (fig. 151).

Rendons-nous bien compte de ces procédés à suture vaginale et rectale. Il s'agit d'adosser exactement les surfaces et de ne pas laisser d* « espaces morts » où des liquides pourront s'accumuler et compromettre la réunion. Pour atteindre ce but, on multiplie les sutures, on ferme de tous les côtés. Mais comment, à quelle profondeur placer les fils pour qu'ils ferment bien *? A quelle suture confier la principale besogne ? Dieffenbach plaçait les fils profonds sur le périnée ; Simon, Hégar prennent, au contraire, la plus grande épaisseur de tissus avec les fils vaginaux et rectaux. On n'a pas encore l'idée d'aller accrocher l'éperon pour l'appliquer sm* le corps périnéal.

HiLDEBRANDT, Heppner out Varié et compliqué ces sutures pour assurer la coaptation. Martin y arrive de façon expéditive par une suture continue au catgut, à étages superposés. Commençant à l'angle supérieur, il ferme de bas en haut la muqueuse intestinale par un premier surjet, remonte avec le même fil dans l'intérieur de la plaie, redescend sur la muqueuse vaginale et termine par le périnée.

Le gros inconvénient de ces fils traversant les muqueuses, outre la longueur d'exécution, c'est l'infection de leur trajet par les sécrétions du vagin et du rectum, de ce dernier surtout, car l'asepsie du vagin n'est plus une difficulté. Lauenstein a voulu éviter cet écueil en faisant des sutures sous-muqueuses, c'est-àdire des sutures perdues au catgut, prenant la surface cruentée à quelque distance du bord de la plaie.

Hégar a noté une autre cause d'insuccès, l'étendue beaucoup trop grande qu'on a souvent donnée à la surface d'avivement, et la tension qui en résulte entre des parties qui ne devraient pas s'alDfronter. Freund, à son tom*, veut qu'on avive exactement dans les limites de la déchirure, pour éviter d'inutiles tractions. Mais que penser aujourd'hui des deux incisions latérales

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DÉGHIRURBS DU PERINEE 571

par lesquelles Bégar fait la section du sphincter anal pour éviter les tiraillements ? Que penser des incisions libératrices, parallèles à la ligne de réunion et pénétrant jusqu'au tissu cellulaire, que faisait Dieffenbach ? Tout cela nous parait bien loin aujourd'hui.

Après Tavivement de Simon, les procédés à dédoublement. L'idée remonte à Langenbeck. Nous prendrons pour type le procédé de RiCHET, qui n'est pas à dédaigner, puisque nous avons introduit dans celui d'EMMET (p. 562) sa manière de diviser l'éperon et de soulever la muqueuse vaginale.

On commence par dédoubler la cloison recto-vaginale, ainsi que nous l'avons dit, en deux lamelles divergentes ; — Richet ne faisait pas un si large sinus, il graduait son dédoublement de la ligne médiane vers les côtés, mais nous passons volontairement sous silence quelques subtilités d'exécution. L'incision est prolongée sur les confins de la muqueuse vaginale et de la paroi cicatricielle, jusqu'à l'extrémité postérieure des grandes lèvres ; puis on dissèque la muqueuse de manière à former à droite et à gauche un lambeau latéral, qui se continue en arrière avec la muqueuse vaginale séparée du rectum. Ces deux premiers temps peuvent se résumer ainsi : par une grande incision en fer à cheval, on a mobilisé partout, en arrière et sur les côtés, la muqueuse du vagin.

Le troisième temps est un avivement en ailes de papillon des surfaces périnéales. Le quatrième est la suture : on adosse sur la ligne médiane, parleur face cruentée, les deux moitiés symétriques du grand lambeau en fer à cheval qui résulte à la fois du dédoublement de l'éperon et de la dissection latérale de la muqueuse, et on obtient ainsi une suture verticale en forme de crête saillante en avant. Sous la paroi vaginale ainsi reconstituée on n'a plus qu'à rapprocher les parois de la déchirure, avec des fils passés profondément pour que l'alOfrontement soit bien exact; mais ces fils ne sont pas noyés, lem* partie moyenne est visible au fond de la plaie. Richet employait les fils d'argent, il enchevillait ses fils périnéaux ; mais ceci nous parait « vieux jeu », quand il est si commode d'oublier des catguts dans le vagin et de nouer sur la peau des crins de Florence.

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572 MALFORMATIONS CONGENITALES

Suture verticale du vagin, suture antéro-postérieure du périnée, perpendiculaires l'une à l'autre, absence de suture du côté du rectum, tel est le procédé de Richet, dans lequel la paroi vaginale, reconstituée par la mobilisation et l'adossement de sa muqueuse, forme un couvercle au-dessus du périnée. Il y a dans ce procédé, qui nous a donné un beau succès à une époque où nous jugions mal celui d'ËMi^BT S une manière ingénieuse de protéger la ligne d'affrontement des surfaces périnéales ; il y manque l'essentiel, c'est-à-dire la solidité parfaite que donne, à l'angle supérieur de la réunion, les fils passés dans la cloison et serrant la plaie comme une bourse ; il y manque aussi l'attention minutijBuse apportée à la réfection de l'orifice anal.

L'étude rétrospective du procédé de Richet nous dispense de rappeler ceux de Verneuil, Demarquay, Le Fort, etc., et nous permet de conclure à la supériorité de l'opération fondée sur les principes suivants : dédoublement de l'éperon ; dédoublement pur, ou associé à Favivement en surface; suture très simple, par trois ou quatre fils périnéaux — crins de Florence plus faciles à manier que tous les autres — passés en un seul temps, accrochant l'éperon et serrant la plaie comme une bourse ; défense de toucher à la muqueuse rectale ; liberté de placer deux ou trois catguts vaginaux pour compléter l'aiTrontement ; réunion soignée des deux bouts sphinctériens.

MALFORMATIONS CONGENITALES

Ce dernier chapitre appartient aussi bien aux trois divisions principales de notre ouvrage. Ne voulant pas le morceler, nous l'avons réservé pour la fin.

Nous bornerons notre étude des malformations congénitales à quelques définitions très sommaires. Un examen plus approfondi de ces anomalies nous aurait offert un très vif intérêt ; mais il nous a paru s'éloigner de l'esprit, avant tout chirurgical ,

* L.-G. RiCHELOT. Union médicale, avril 1883»

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MALFORMATIONS DE L UTERUS

qui nous a guidés dans la rédaction de ce livre. Nous avons étudié en temps utile (p. 457) les accidents de rétention dont les malformations peuvent être la cause ; nous allons revenir sur un point qui intéresse le chirurgien, la création d'un vagin artificiel. Pour le reste, nous nous défendons de vouloir aborder

Fig. 152.

Utérus unicorne.

incidemment, sans avoir le loisir d'y consacrer le temps nécessaire, la trop vaste question du développement des organes génitaux.

Malformations de l'utérus

Utérus absent ou rudimentaire, — L'absence complète de l'utérus est extrêmement rare, et coïncide le plus souvent avec de graves anomalies viscérales, incompatibles avec l'existence. L'utér us rudimentaire, si petit qu'on le croit absent par une simple . erreur d'interprétation, est beaucoup moins exceptionnel ; il est représenté, entre la vessie et le rectum, par une petite masse, quelques travées fibro-musculaires, une simple bandelette. Les ovaires

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manquent, ils sont eux-mêmes rudimentaires, quelquefois bien développés. Le vagin peut être complet, mais le plus souvent il est absent ou réduit à sa partie mûUérienne. La menstruation fait défaut. Les organes génitaux externes ont leur aspect ordinaire» et rien ne fait soupçonner d'abord les anomalies pro-

Fig. 153.

Ulérus unicorne.

fondes; la femme est bien conformée, les seins, le système pileux, la voix, le caractère sont normaux. Les rapports sexuels dépriment la vulve et y font un cul-de-sac vestibulaire assez profond ; ou bien l'urèthre se dilate et sert à la copulation.

Utérus unicorne. — L'utérus unicorne est celui qui se développe aux dépens d'un seul des canaux de Mûller. Il est réduit à une moitié de son corps, effilé, pointu, recourbé à droite ou à gauche et se continue directement avec la trompe dont il est l'expansion (fig. 152). Le col, relativement volumineux, aboutît à un vagin très étroit. Chez la femme adulte, cet organe mutilé se comporte comme s'il était complet : la menstruation est régulière, la grossesse et Taccouchement possibles. Si, au lieu d'être absent, l'autre canal de Mûller représente une corne rudimentaire en forme de bandelette, celle-ci peut être creuse et commu-

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MALFORMATIONS DE L UTERUS

niqueravec la grande conie (tig. 153) ; l'œuf peut s'y greflfer, mais les parois se rompent du 3® au 6^ mois, la grossesse évolue comme une grossesse extra-utérine.

Utérus double. — La duplicité de l'utérus est le résultat de

Fig. 154.

Utérus bicorne unicervical.

l'absence de fusion des canaux de Mûller. On en distingue plusieurs yariétés :

a) Vutérus bicorne est celui dont les deux moitiés s'écartent à leur partie supérieure (fig. 154-157). Si la coalescence est très incomplète, l'organe est dédoublé du haut en bas et le col est luimême cloisonné {bicorne double) ; un peu plus avancée, pas de division du col {bicorne unicervical) ; très avancée, voisine de l'état normal, les cornes seules divergent et le fond est déprimé {bicorne arqué). Le développement des deux segments utérins est souvent inégal, et on observe de nombreuses transitions entre l'utérus bicorne et Funicorne déjà décrit.

b) Uutérus biloculaire est à peu près normal dans sa forme

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MALFORMATIONS CONGENITALES

extérieure, mais divisé intérieurement par une cloison complète ou incomplète (fig. 158).

c) Vutérus didelphe est composé de deux utérus complets en apparence, et qui sont, en réalité, deux moitiés unicomes développées également, et entièrement indépendantes au lieu d'être

Fig. 155.

Utérus bicorne double.

demi-fusionnées (fig. 159, 160). Cette malformation est rare et coexiste volontiers avec d'autres anomalies, persistance du cloaque, exstrophie vé^icale, etc. Chez la femme adulte, son histoire clinique se confond avec celle des utérus bicornes, dont il n'est guère possible de la distinguer.

Tous ces utérus doubles font suite à un vagin normal ou cloisonné. Les organes génitaux externes ont une conformation régulière ; la menstruation peut se faire par les deux côtés ; la grossesse peut évoluer dans une moitié de l'utérus ou dans les deux, souvent elle arrive à terme sans encombre. 11 y a cependant des présentations mauvaises et des insertions vicieuses du placenta. On a observé que la moitié vide s'hypertrophie en même

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MALFORMATIONS DE L UTERUS

temps que la moitié gravide, et qu'elle expulse une caduque. Notons aussi qu'un des deux segments est quelquefois atteint

Fig. 156.

Utérus bicorne unicervical.

Utérus bicorne arqué.

d'atrésie et peut devenir le siège d'une hématométrie latérale ; de même y on a vu l'hématocolpos latéral dans une moitié borgne du vagin dédoublé.

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MALFORMATIONS CONGENITALES

Utérus infantile. — Utérus pubescent, — L'utérus fœtal ou infantile — entre ces deux dénominations, il n'y a que des nuances d'anatomie bien subtiles — parait s'être arrêté dans les dimensions et dans la forme qu'il avait au moment de la naissance. Le corps et le col sont disproportionnés ; ce dernier

Fig. 158.

Utérus biloculaire.

Fig. 159.

Utérus didelphe.

est deux ou trois fois plus long, à parois épaisses; l'orifice externe est étroit, quelquefois en museau de tapir ; le petit corps a des parois minces. Ordinairement, le vagin est court et étroit, la vulve et les seins sont! ptu développés, la menstruation fait défaut.

Tout autre est l'utérus nain ou pubescent, qui est petit dans son ensemble et de proportions justes. Mais aucnn examen clinique ne peut faire ces distinctions délicates; elles sont d'ailleurs sans utilité.

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MALFORMATIONS DE L UTERUS

Mentionnons encore : Vobliquité congénitale de l'utérus, latéroposilion due à l'asymétrie de ses deux moitiés ; Vutérus biforiSy

Fig. 160, Utérus didelphe.

dont l'orifice externe est dédoublé par la présence d'une- bride absolument locale, qui a parfois amené des accidents au moment de la délivrance, et que l'accoucheur peut avoir à sectionner entre deux ligatures ; enfin le cloisonnement transversal du col par un repli saillant dans sa cavité, qui a été vu, avec ou

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sans accidents obstétricaux, par P. Mûller, Breisky, Budin, M«»« Henry, Emile Blanc.

Malformations du vagin

Vagin unilatéral. — Certains yagins étroits, accompagnant ou non l'utérus unicome, sont formés sans doute aux dépens d'un seul canal de Mûller, l'autre ayant avorté.

Vagin cloisonné. — Un vagin cloisonné dans toute sa hauteur accompagne un utérus également dédoublé (fig. 159, 160). La cloison n'est pas exactement médiane ; quelquefois elle est incomplète, et alors, comme les canaux de Mùllkr se réunissent de haut en bas, elle occupe la partie inférieure du conduit. Elle est épaisse et charnue, ou mince et perforée, ou même réduite à quelques brides fibreuses.

Quelquefois un des canaux de Mûller, presque toujours le droit, incomplètement développé, forme un demi-vagin terminé en cul-de-sac du côté de la vulve, et communiquant d'autre part avec un des cols de l'utérus dédoublé. Inaperçu jusqu'à la puberté, ce vagin borgne latéral peut alors se remplir de sang, ou même de pus en cas d'infection. L'hématocolpos latéral ainsi formé s'accompagne souvent d'une hématométrie latérale. Ces collections singulières spnt d'un diagnostic très difficile. Le sang doit être évacué, comme nous l'avons dit en parlant des rétentions menstruelles (p. 457) ; le pyocolpos doit être ouvert très largement, pour que la cloison qui le sépare du vagin principal ne reste pas indéfiniment fistuleuse.

Le cloisonnement vaginal ne s'oppose pas toujours à l'accouchement régulier ; on a vu la cloison se déchirer de haut en bas, des brides s'allonger au moment opportun. D'autres fois, cependant, des éperons formant obstacle seront sectionnés au moment du travail.

Sténose congénitale. — Le rétrécissement est formé par des brides transversales en croissants, en diaphragmes incomplets,vestiges de la soudure qui existe à un moment donné, chez l'embryon, entre les parois vaginales. Elles causent des réten-

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MALFORMATIONS DU VAGIN 58i

lions sanguines temporaires suivies de débâcles, elles s'opposent au coït, à raccouchement. A moins que, par bonheur, elles ne se laissent ramollir et distendre, il faut les diviser au moment du travail pour éviter les ruptures utérines.

Absence et développement rudimentaire . — Absence complète de tissu vaginal entre la vessie et le rectum ; plus souvent, tractus fibreux — parfois mêlés d'éléments contractiles ou d'un tissu spongieux aréolaire — occupant la place du vagin et en représentant les vestiges.

En même temps, l'utérus est rudimentaire ou absent; ou bien il existe avec les ovaires, mais il n'y a pas de molimen menstruel ; ou encore, il y a des douleurs périodiques avec des hémorrhagies supplémentaires. La vulve est bien conformée» souvent aussi l'hymen. Quelquefois, l'urèthre est dilaté par les tentatives de coït.

L'anomalie ne porte pas forcément sur toute la hauteur du conduit. Sa partie supérieure peut exister seule, l'évolution des canaux de Mûller se faisant toujours de haut en bas ; un cordon fibreux la relie à la vulve. D'autres fois, un cul-de-sac vestibulaire un peu profond représente une sorte de vagin inférieur, étroit mais dilatable par l'exercice.

On reconnaît l'absence du vagin ou le cordon fibreux qui le représente par le toucher rectal combiné au cathétérisme de la vessie, voire même au toucher vésical. Par les mêmes moyens et la paipation sus-pubienne, il faut chercher si l'utérus est normal, rudimentaire ou absent; mais souvent on n'arrive à une certitude que pendant l'opération.

Le traitement de ces atrésies vaginales est fort délicat. Si, Futérus absent et les ovaires existant seuls, il y avait des douleurs dysménorrhéiques au moment de l'ovulation, on pourrait être amené à faire la castration ; elle a réussi plus d'une fois. Mais le point intéressant, c'est la création d'un vagin artificiel ^

Quand l'utérus et les ovaires existent et sont assez bien déve* loppés pour que la menstruation se produise, il survient à la puberté des accidents de rétention, et nous avons signalé déjà

* Mario DiMiTREscu. Thèse de Paris, 4896.

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582 MALFORMATIONS CONGENITALES

la nécessité de se frajer un passage entre la vessie et le rectum pour faire sortir le sang accumulé dans l'utérus (p. 461). Biais il ne suffit pas d'ouvrir ce trajet, il faut le maintenir ouvert en dépit de la rétraction cicatricielle, et on n'y arrive que par les procédés que nous allons décrire. Il faut dire seulement que l'opération n'offre pas alors de grosses difficultés, parce que le développement complet ou satisfaisant des organes génitaux internes coïncide le plus souvent avec une absence partielle du canal vaginal.

Tout autre est l'embarras du cbirurgien en présence d'une atrésie complète — absence réelle ou développement rudimentaire dans toute la bauteur. C'est ce qui arrive alors que, sans douleurs ni phénomènes de rétention, l'utérus étant lui-même rudimen taire ou absent, la femme demande un vagin artificiel.

Et d'abord, doit-on le lui accorder ? On a donné, pour répondre négativement, des raisons morales et religieuses : passons. Des auteurs sérieux, Tillaux, Duplay, Hegar et Kaltenbach, beaucoup d'Américains ont déclaré inadmissible une intervention qui offre des dangers, et dont le seul but est de permettre un coït infructueux. Or, il est vrai qu'elle est difficile, qu'avant l'antisepsie elle a donné des résultats désastreux (Nélaton, Bil- LROTH, Langenbeck], qu'aujourd'hui même, si les dangers de septicémie sont à peu près écartés, la blessure de la vessie et du rectum (Breisky, Hiedinger), celle du péritoine (Veit) sont encore possibles. Mais les accidents sont devenus bien exceptionnels, et il ne faut pas dire que l'opération soit toujours inutile. Certaines femmes sont désespérées de leur vice de conformation, deviennent nerveuses, pensent au suicide. Quelquefois l'opération de complaisance ne devient-elle pas une opération de nécessité, et faut-il toujours résister aux désirs d'une malade qui, « sachant bien ne pouvoir devenir mère, veut au moins rester épouse » (Le Fort) ? La création d'un vagin artificiel est donc, dans certaines conditions, une intervention légitime.

Mais il ne s'ensuit pas qu'elle atteigne aisément son but. Voyons comment il faut s'y prendre.

Uincision simple avec le bistouri ou les ciseaux, une sonde étant dans la vessie et un doigt dans le rectum, expose à la bles-

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