VI S

Fixation abdominale des ligaments ronds.

Définition. — Cette fixation a pour but de remédier aux déplacements de l'utérus, en fixant cet organe à la paroi par l'intermédiaire du ligament rond.

C'est donc en réalité une Hystéropexie abdominale indirecte (i).

Historique. — Olshausen et Saënger paraissent avoir été les premiers à préconiser l'hystéropexie abdominale indirecte, sous le nom de méthode de sutures bilatérales et sy métriques ; mais ils ne fixaient qu1 accessoirement le ligament rond. — Ce n'est que tout récemment (1897) que Charles Beck (de New-York) a décrit une fixation réelle du ligament rond à la paroi.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour toute laparotomie. — Aux instruments habituels, on ajoutera une aiguille de Deschamps.

A. Manuel opératoire, d'après Ch. Beck. — La malade sera opérée sur le plan incliné. Après ouverture de la paroi sur la ligne médiane, et après avoir remédié aux affections annexielles, un des ligaments ronds sera saisi avec une pince à 2 ou 3 centimètres de son insertion sur l'utérus. Avec le bistouri, on pratique sur ce ligament une incision de la séreuse (Fig. 12), longue de 2 ou 3 cent, et parallèle à sa direction. Par cette boutonnière séreuse on isole le ligament rond et on l'attire audehors.de façonà former une anse qu'on maintient écartée avec l'aiguille de Deschamps [Fig. i3).0n réunit les lèvres de la boutonnière au-dessous de l'anse formée ; puis en attirant l'anse du ligament dans l'ouverture abdominale, on réunit au-dessus de cette anse les différents plans de la paroi, péritoine, aponévrose. En arrivant à la peau, on suture le ligament rond lui-même dans l'épaisseur du derme par une suture intradermique (Fig. 14).

L'utérus se trouve donc soulevé par un de ses ligaments ronds : ce qui détermine une légère inclinaison latérale sans importance. Si

(i)Nous ne décrivons ici que les fixations se faisant par l'intermédiaire des ligaments ronds seuls ou associés à d'autres ligaments. — Les autres, qui se font par l'intermédiaire des annexes, doivent être étudiées avec V Hystéropexie indirecte en général.

l'on voulait donner plus de solidité à la fixation, on pourrait traiter de la même façon les deux ligaments ronds. La plaie sera pansée comme d'habitude.

Fig. 12.— Procédé de Beck.— Iso- Fig. i3. — Ligament rond Fig. 14.— Procédé de

lement du ligament rond gauche. isolé et suture du péri- Beck. — Suture du

toine (Procédé de Beck). ligament rond à la

peau.

B. Procédé indirect de Olshausen-Saenger. — Les sutures portent surle ligament rond et sur le bord interne des ligaments larges [Fig. i5). Elles sont destinées à appliquer les cornes utérines contre la paroi. L'aiguille est passée d'abord le long de l'utérus autour du ligament rond ; puis elle est enfoncée à quelques centimètres en dehors dans la paroi abdominale, mais en dedans de l'artère épigastrique, dont on a reconnu la présence avec le doigt. Les deux chefs du fil fixateur sont ainsi passés successivement à travers la paroi

sur laquelle on les lie ^N. l'un à l'autre. — Au-des-

©V Y " sous du premier fil fixa-

V r teur, on en place deux

■a autres, toujours à l'ex-

N\ s \ trémité des cornes uté-

rines, à la naissance des ligaments ronds. La paroi abdominale est refer-

Fig. 1 5. — Raccourcissement des ligaments ronds mée ensuite, COmme d'après le procédé d'Olshausen-Saènger. ,,, , . ,

Schéma de la disposition des fils fixateurs. Cl habitude.

Légende : a, trompe; b, ligament rond ; c, ligament del'ovaire; d, feuillet postérieur du ligament .large ; Suites. — Les Suites

e, feuillet antérieur du ligament large; f, g, A, fils fixateurs; h, fil fixateur spécial au ligament rond. Opératoires Seront Simples. La fixation ellemême ne constitue pas une opération grave ; elle rentre dans la catégorie des laparotomies simples.

Indications. — Cette opération n'a sa raison d'être que comme opération complémentaire, lorsque le ventre aura été ouvert pour une autre raison. Elle constitue un des moyens les plus simples et les plus exempts de dangers ultérieurs pour remédier aux déviations de l'utérus.

Nous lui préférons cependant le raccourcissement bi-latéral des ligaments ronds et ne conseillerons d'y avoir recours que si, en même temps qu'une rétrodévation, il y avait abaissement de l'utérus par effondrement du périnée. Par l'opération de Charles Beck, l'utérus se trouve plus solidement soutenu ; il est comme suspendu.

61S.1371S.8S § III. — Opérations par la voie vaginale.

Raccourcissement des ligaments ronds par voie vaginale .

Définition. — Cette opération a pour but de remédier aux déplacements de l'utérus en raccourcissant les ligaments ronds, dans l'intérieur de la cavité péritonéale, après colpotomie antérieure.

Historique. — L'idée de cette opération est due à Bode et à Wertheim (1896); ce dernier la considérait seulement d'abord comme un complément de la vagino-fixation des ligaments ronds. Elle fut exécutée avec succès par Schauta et Mikucki (1897).

Technique opératoire. — Les préparatifs seront ceux de toute intervention vaginale. La malade aura été préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale ; elle aura été rasée complètement, savonnée dans un bain ; puis le vagin aura été désinfecté avec soin au moyen de solutions antiseptiques concentrées, alcool sublimé à 1 0/0, ou teinture d'iode. — Aucun instrument spécial ne sera nécessaire ; il suffira d'avoir à sa disposition un bistouri ou le thermocautère, une paire de ciseaux droits, deux écarteurs, six pinces hémostatiques longues, une fine aiguille courbe.

A . Manuel opératoire typique. — Le col sera saisi avec une pince à abaissement et fortement abaissé. Le cul-de-sac vaginal antérieur sera incisé transversalement, tout près du col, avec le bistouri. L'incision devra comprendre toute l'épaisseur du vagin. Avec le doigt, on décollera ensuite progressivement la vessie de l'utérus, en prenant bien soin de ne pas quitter le col de l'utérus. Lorsque la vessie sera isolée et que le doigt arrivera au cul-de-sac péritonéal, la séreuse sera ouverte soit avec le doigt, soit avec les ciseaux. D'emblée cette ouverture péritonéale devra être très large, afin de permettre d'agir facilement et sûrement. Lorsque le péritoine sera ouvert, on procédera au redressement de l'utérus, en tirant d'une

part sur le col et d'autre part en accrochant l'organe avec un doigt passé dans le cul-de-sac pérîtonéal ouvert. Si ces manœuvres ne suffisent pas, on pourra introduire dans le col une pince hémostatique fermée, une bougie d'Hégar, et s'en servir comme d'un redresseur. Dès que l'organe sera redressé, on cherchera avec le doigt l'insertion du ligament rond de chaque côté. On saisira successivement chaque ligament avec une pince et on l'attirera dans la plaie vaginale, en lui faisant former une anse d'une longueur variant, avec les cas, de trois à cinq centimètres. Cette anse sera accolée à elle-même, au moyen d'un fin surjeta, la soie, dételle sorte que le ligament se trouvera raccourci de six à dix centimètres. Ce raccourcissement effectué de chaque côté, l'utérus est refoulé en arrière, et le vagin suturé avec un surjet de catgut.

B. — Procédés divers. — i° Procédé deE. Bode(i89Ô). — Le culde-sac vaginal antérieur et le cul-de-sac vésico-utérin sont largement ouverts. L'utérus est attiré en dehors par des crochets. On passe ensuite un fil de soie dans Y épaisseur du ligament rond à un centimètre en dehors de son insertion sur l'utérus. Le fil est lié ; puis on le fait pénétrer dans le ligament rond à cinq ou six centimètres en dehors de l'utérus. Ce premier fil est repéré, pendant qu'on place le fil du côté opposé de la même façon. On réduit alors l'utérus ; puis on noue les fils qui sont ensuite coupés ras. Enfin, on pratique un surjet sur le cul-de-sac péritonéal, puis sur l'incision vaginale.

2° Procédé de J. Godinho (1896). — Il ouvre le cul-de-sac vaginal antérieur par une incision transversale, décolle la vessie de l'utérus et ouvre le péritoine. Avec un index dans la séreuse et l'autre index dans le vagin sur le col, il fait basculer l'utérus en avant, passe un fil à travers un ligament rond à un centimètre de l'utérus, noue ce fil autour du ligament rond, repasse le fil dans le même ligament rond, huit centimètres plus loin. Il place dans l'autre ligament rond un deuxième fil de la même façon ; il réduit l'utérus, noue les fils et ferme l'incision vaginale.

Ce procédé ne diffère en somme du précédent que par quelques points de détail insignifiants.

Suites. — Les seuls accidents possibles seront ceux de la colpotomie antérieure : blessure de la vessie, des uretères, etc. On devra prendre le plus grand soin de ne pas saisir avec la pince, en même temps que le ligament rond, l'origine de la

trompe, et surtout de ne pas confondre la trompe et le ligament rond : erreur facile à commettre, en raison de la profondeur à laquelle on doit opérer.

Indications. — Cette opération peut se trouver indiquée dans certains cas de rétrodéviations réductibles.

Elle a l'avantage sur le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds par la voie abdominale de ne laisser aucune cicatrice abdominale.

Elle permet d'apprécier l'état des annexes, ce que ne donne pas l'opération d'Alexander ; enfin ,sur tous les procédés de pexies vaginales, elle présente les avantages suivants : les ligaments peuvent facilement s'allonger pendant la grossesse, qui devient possible, et la vessie, après l'opération, reste en situation normale au lieu de devenir postéro-supérieure par rapport à l'utérus.

Fixation vaginale des ligaments ronds.

Définition. — Cette opération a pour but de fixer les ligaments ronds à la paroi vaginale pour maintenir l'utérus en antéversion.

C'est donc une Vagino- fixation indirecte.

Historique. — L'idée de cette opération paraît appartenir à Schauta; mais elle a été exécutée et vulgarisée par Wertheim(i896), Vineberg, Hall, etc.

Technique opératoire. — La malade sera préparée avec le même soin que s'il s'agissait de pratiquer l'hystérectomie vaginale : purgation l'avant-veille, savonnage complet dans un bain la veille, et rasage des poils du pubis et des grandes lèvres.

Comme instruments, deux écarteurs vaginaux, une pince à abaissement, une aiguille de Deschamps, une aiguille courbe de Reverdin, quatre ou cinq pinces hémostatiques longues, suffiront.

Manuel opératoire, d'après Wertheim. — La malade sera placée dans la position de la taille, les cuisses fortement soulevées. Le col sera saisi par sa lèvre antérieure et vigoureusement abaissé. Une incision en 12 sera faite dans le cul-de-sac antérieur, en empiétant de chaque côté dans les culs-de-sac latéraux. On décollera avec le doigt la vessie et les uretères du col utérin ; puis on ouvrira la séreuse transversalement, dans la plus grande étendue possible. L'utérus sera réduit au moyen des doigts, l'index gauche accrochant le fond de l'organe par l'ouverture péritonéale, pendant que l'index droit refoule en arrière le col utérin. La bascule de l'utérus en avant n'est pas toujours aisée. Si l'on éprouve quelques difficultés, on devra chercher à accrocher un des ligaments utérins près de l'angle de l'utérus, avec l'aiguille de Deschamps. Le fond de l'utérus devra être amené dans la plaie vaginale. On recherchera alors avec soin l'insertion du ligament rond sur l'utérus ; on placera un fil de soie au-dessous du ligament rond et en rasant l'angle utérin. Un fil semblable sera placé sous le ligament rond du côté opposé. Ceci fait, le chef postérieur de chacun des fils sera

passé à travers la paroi vaginale, dans l'angle d'incision. En fermant les fils, on amène donc le ligament rond et l'angle de l'utérus au contact du vagin. — On termine l'opération en pratiquant la suture de la plaie vaginale avec un surjet de catgut. On fait un tamponnement vaginal, qu'on laissera deux jours ; puis on prescrira les injections vaginales.

Suites. — Les accidents seront les mêmes que pour toute colpotomie antérieure : blessure des uretères, de la vessie, des intestins ; infection du péritoine pelvien.

Les complications ultérieures seront celles des vagino-fixations, mais un peu atténuées ; cependant on pourra observer de la dysurie, de la dystocie, ou même l'avortement.

Indications. — Les indications seront des plus restreintes. L'opération ne devra jamais être que complémentaire, lorsque, par exemple, on aura pratiqué une colpotomie antérieure ou postérieure, pour détacher des adhérences pe'lviennes et qu'on aura en même temps à remédier à une rétroversion de l'utérus.