CHAPITRE II

Gl§137î 1.8 LIGAMENTS LARGES.

618.1371 1.81 § I. — Opérations par la voie ultra-abdominale.

Ouverture et Drainage des ligaments larges par l'abdomen.

Définition. — L'opération consiste à aborder le ligament large par voie abdominale. Si l'abcès est superficiel, l'incision est faite directement ; s'il est profond, 1 incision peut être parapéritonéale ou transpéritonéale.

Historique. — L'incision directe de l'abcès du ligament large, devenu superficiel, est ancienne ; et son histoire se confond avec celle des abcès de la fosse iliaque. Mundé paraît un des premiers s'être occupé de la question. Il classa les cas et indiqua une technique rationnelle. — LawsonTait préconisa la laparotomie et le traitement transpéritonéal du ligament large, lorsque l'abcès du ligament large était à égale distance de la paroi abdominale et du vagin. Pozzi, pour les mêmes cas, proposa, pouratteindre l'abcès, de pratiquer la laparotomie sous-péritonéale .

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir la castration abdominale totale. — Les mêmes instruments seront nécessaires, car cette opération pourra se trouver indiquée au cours de l'opération.

A. Manuel opératoire classique. — Au point de vue pratique, deux cas peuvent se présenter.

i° L1 abcès est proche de la paroi abdominale. — La fluctuation sera sentie au-dessus du ligament de Poupart. On fera au-dessus de ce ligament une incision parallèle à sa direction et longue de 6 à 8 centimètres. On pénétrera couche par couche jusqu'à l'abcès qui sera ponctionné, et, avec le doigt, on explorera avec soin sa cavité. Si le doigt pénètre profondément, on se rendra compte de la distance qui sépare le fond de l'abcès du cul-de-sac vaginal. — Si cette distance est peu considérable, on perforera, par l'intérieur de l'abcès, le cul-de-sac vaginal avec une pince pointue avec laquelle on ramènera un gros drain, qui ressortira par la plaie abdominale.— Si l'abcès est, au contraire, éloigné du vagin et, par suite, peu profond, on fera un grand lavage de sa cavité, on y placera un gros drain et l'opération sera terminée.

2° L'abcès est éloigné de la paroi abdominale. — Dans ces cas-là l'obscurité du diagnostic doit faire adopter la technique suivante. L'abdomen est ouvert sur la ligne médiane dans une étendue de 8 cent., afin de permettre une exploration du bassin, des annexes de l'utérus et des ligaments larges. Le pus est collecté dans le ligament large et uniquement dans ce ligament; les annexes sont saines. Dans ce cas, à l'aide d'un appareil aspirateur, on évacue le liquide du ligament large. On protège exactement les anses intestinales avec des compresses; puis on ouvre la cavité purulente; avec le doigt on reconnaît ses connexions avec le vagin, dont on détermine lasituation exacte. Avec une pince hémostatique pointue, on perfore le cul-de-sac du vagin, et on place dans la cavité de l'abcès un drain en T, dont on fait ressortir l'extrémité par le vagin. L'ouverture faite au ligament large est alors suturée avec le plus grand soin au moyen de deux surjets superposés. Si l'inoculation du péritoine est à craindre, on placera un drain dans le Douglas ; puis on fermera la paroi à trois étages comme d'habitude.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Lawson Tait (1889). — Il fait une laparotomie médiane, ponctionne l'abcès, et l'attire dans la plaie abdominale, où il le fixe avant de l'ouvrir. Il l'ouvre alors, lave sa cavité et le marsupialise.

20 Procédé de A. Martin (1889). — Le ventre ouvert et l'abcès ponctionné, Martin introduit par la vulve une pince de Wôlfler, avec laquelle il perfore le cul-de-sac vaginal, pénétre dans la cavité de l'abcès, saisit un drain en T qu'il ramène dans le vagin.

3° Procédé de Hégar (i 885). — Cet auteur propose pour les abcès profonds de faire V opération en deux temps. Dans un premier temps, le ventre est ouvert, la poche de l'abcès est découverte; puis, entre cette poche et l'ouverture de la paroi, on établit un tamponnement destiné à provoquer des adhérences périphériques et à créer une sorte de canal par lequel on ouvrira l'abcès et on le drainera 4 ou 5 jours plus tard.

4° et 5° Procédés de Pozzi (i 886) et de Bardenheuer (1887). — Pour éviter l'inoculation du péritoine par le pus de l'abcès, on pratique, au-dessus de l'arcade de Fallope, une incision de 8 à 10 centimètres. On décolle couche par couche jusqu'au tissu cellulaire sonspéritonéal, refoule la séreuse avec les doigts, comme s'il s'agissait de lier l'artère iliaque externe. On arrive ainsi peu à peu jusqu'à l'abcès qu'on incise et dans la cavité duquel on place deux drains en canons de fusil et que l'on fait ressortir par l'incision.

Suites. — L'inoculation de la séreuse péritonéale est la complication la plus redoutable et la plus fréquente. La blessure de la vessie a été observée dans certains cas de drainage abdominovaginal (Mundé). La déchirure de la poche, dans le cas de friabilité très grande, serait une indication de pratiquer la castration abdominale totale.

Indications. — Tous les abcès du ligament large qui sont sentis par le palper abdominal seul doivent être ouverts par l'abdomen. On doit encore donner la préférence à la voie abdominale, chaque fois que le diagnostic laissera quelque doute dans l'esprit, c'est-à-dire chaque fois que l'abcès sera aussi éloigné du vagin que de la paroi abdominale.

Décortication et Extirpation des Tumeurs du Ligament large par voie intra-abdominale.

Définition. — Par décortication, nous entendons l'énucléation, hors du ligament large, des tumeurs solides ou liquides, qui y sont contenues, après ouverture du ventre.

Synonymie. — Enucléation intra-ligamentaire. Enucléation sous-péritonéale.

Historique. — Les kystes du ligament large furent d'abord confondus avec les kystes de l'ovaire; ils constituaient ces kystes non opérables, pour lesquels on imagina la marsupialisation de la poche à la paroi (Clay, Spencer Wells, Péan ( 1 869), etc.). Miner fut le premier qui démontra la possibilité d'énucléer ces kystes et qui recommanda cette pratique (1876). Les mêmes remarques furent faites pour les fibromes inclus dans le ligament large par F. Terrier (i883), Hégar et Kaltenbach(i885), A. Kelly (1886), etc., et surtout Vautrin (1895).

La différenciation des kystes du ligament large en kystes hyalins et kystes papillaires permet de les classer en kystes hyalins, toujours énucléables, auxquels on peut ajouter les kystes hydatiques (Lemonniet, 1896), et en kystes papillaires, la plupart du temps inopérables, et pour l'énucléation desquels Thystérectomie abdominale totale a été proposée comme temps préliminaire de l'opération (H. Delagénière, 1897).

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir une laparotomie; en outre, comme l'hystérectomie abdominale totale peut se trouver indiquée au cours de l'opération, le vagin aura été désinfecté avec le plus grand soin.

Les instruments seront les mêmes que pour une hystérectomie abdominale totale; car cette opération pourra être nécessitée dans le cas de kyste papillaire, ou s'il s'agit d'une tumeur fibreuse de l'utérus incluse dans le ligament large. On préparera donc 12 pinces hémostatiques petit modèle, 18 pinces hémostatiques grand

LIGAMENTS LARGES. 3l

modèle, 2 pinces clamp droites et 2 coudées, 6 pinces à kystes, 6 pinces de Kocher, 2 pinces à abaissement [Fi g. 1 6), enfin bistouri, ciseaux, aiguille de Reverdin courbe, aiguille de Deschamps, aiguilles à surjet et trocart aspirateur.

On aura un grand nombre de tam- Fig l6> Mors de pinces à abais. pons , éponges , et de l'eau stérile sèment.

chaude en quantité suffisante pour pratiquer un lavage du péritoine.

Manuel opératoire typique. — Nous distinguerons quatre cas.

i° Kystes parovariens hyalins. — Ces kystes n'ont pas de pédicule. Lorsque la cavité péritonéale est ouverte, il faudra avec le doigt, ou même avec la main introduite dans l'abdomen, chercher à faire le diagnostic du kyste inclus. La plupart du temps, on les reconnaîtra à leur aspect: paroi mince, transparente, couverte de fines arborisations, absence de poches secondaires, etc. La poche n'adhère pas à la surface du kyste; on peut donc la plisser entre deux doigts, et y faire une ouverture d'un coup de ciseaux. Cette ouverture donnera accès sur la paroi du kyste, qu'on isolera avec le doigt dans une certaine étendue. Avec le trocart, on ponctionnera le kyste dans la portion dénudée et on évacuera le plus de liquide possible. Quand la poche se videra, il sera facile de saisir la paroi du kyste avec des pinces à kystes, dont on se servira désormais pour attirer le kyste au dehors au fur et à mesure de la décortication. Cette décortication se fait habituellement très facilement avec le doigt. On s'aide de temps à autre du bout des ciseaux fermés. Si quelque vaisseau important est sectionné, on doit le repérer immédiatement avec une pince. La décortication doit être poursuivie jusqu'à ce que la poche soit extraite en entier. Le ligament large revient sur lui-même, de sorte que la cavité qui contenait le kyste s'efface pour ainsi dire seule. Si le kyste est enflammé, la décortication est plus difficile, en raison des adhérences de la poche au péritoine. Il faudra dans ces cas faire sur le kyste une longue incision du ligament large, puis procéder méthodiquement et avec patience. On arrivera ainsi toujours au but et sans faire courir des risques d'infection à la malade, ainsi qu'on le ferait en ouvrant le kyste, et en agissant à la fois sur la face interne et sur la face externe de la poche. Quand la poche sera enlevée, on pratiquera la ligature des vaisseaux qui auront été pinces au cours de l'opération et l'on procédera au traitement du ligament large. En général il suffira d'en faire la suture au moyen d'un surjet dont les points prennent en faufilé le tissu cellulaire saignant. Si malgré cette

précaution on craignait une accumulation de liquide dans la poche, on pratiquerait un drainage vaginal (A. Martin) ou un drainage abdominal (F. Terrier). La paroi abdominale sera fermée comme à l'ordinaire.

2° Kystes de V ovaire inclus en partie dans le ligament large. — Lorsque l'abdomen sera ouvert et le kyste reconnu, on en fera la ponction et on l'attirera hors du ventre. On protégera avec soin les anses intestinales qui seront tenues éloignées du champ opératoire en mettant la malade dans la position déclive. Avec le bistouri, on pratiquera sur la partie saillante du kyste une incision circulaire, qui n'intéressera que la séreuse et préparera la formation d'une collerette. Cette collerette sera alors isolée de la face externe du kyste ; les vaisseaux importants seront repérés et sectionnés au fur et à mesure; enfin avec patience on pédiculisera la tumeur vers l'angle de l'utérus correspondant.

3° Kystes capillaires du ligament large. — Ces kystes sont à parois épaisses et à contenu puriforme avec des végétations. Ils sont habituellement très adhérents et leur paroi est très vasculaire. \J extirpation de ces kystes est des plus laborieuses, souvent même impossible par les procédés habituellement employés. Nous enlevons ces kystes papillaires, en pratiquant au préalable Yhystérectomie abdominale totale, qui nous crée ainsi une sorte de brèche d'accès centrale pour aborder le kyste. Voici du reste la technique in extenso.

Une incision médiane partant du pubis remontera jusqu'à l'ombilic, le ventre sera ouvert et la tumeur exposée comme dans une ovariotomie simple. A la vue, au toucher, on 'reconnaîtra qu'on a affaire à un kyste intraligamentaire et on se préparera à faire la ponction. Cette ponction sera faite comme à l'ordinaire et aussi complète que possible.

L'examen du liquide permettra de reconnaître si l'on est en présence d'un kyste papillaire ou 'd'un simple kyste hyalin. Du reste ce diagnostic différentiel sera confirmé par un examen approfondi des parois du kyste : celles-ci sont minces et uniformes dans le kyste hyalin ; elles sont épaisses dans le kyste papillaire et se perdent en bas dans une masse épaisse et charnue qui remplit le bassin. Ce diagnostic établi, quand on sera certain d'être en présence d'un kyste papillaire, on procédera immédiatement à l'ablation de l'utérus, dans le but de créer une brèche par laquelle le kyste deviendra accessible.

La recherche de l'utérus n'est pas toujours facile. L'organe est déformé, souvent aplati, rejeté d'un côté ou de l'autre; son fond se perd dans les replis de la masse charnue. Pour le reconnaître, on devra saisir avec une pince de Museux la partie de la tumeur que l'on considère comme le fond de l'utérus. On exercera une traction énergique en haut et en maintenant l'organe ainsi suspendu, ou reconnaîtra par le palper la situation et l'existence du col; l'opération sera alors commencée, toujours en maintenant l'utérus fortement soulevé.

Sur la face antérieure de l'organe, tout près du fond, on pratique une incision transversale qui n'intéresse que la séreuse et qui suit bien exactement le muscle utérin, dans la crainte d'ouvrir la vessie. Avec le doigt on décortiquera la face antérieure de l'utérus aussi bas que possible ; on pratiquera alors une incision transversale postérieure plus basse que la précédente, c'est-à-dire en se rapprochant du col. Par cette incision transversale, on décollera le col avec les ciseaux jusqu'au cul-de-sac vaginal postérieur ; ce cul-de-sac sera ouvert avec le bistouri et le vagin sera repéré. L'utérus sera ensuite rapidement libéré sur les côtés.

Des pinces hémostatiques seront placées sur les vaisseaux qui saigneront; trois ou quatre pinces de chaque côté suffiront. On terminera l'ablation de l'organe en incisant le vagin tout autour du col avec des ciseaux.

Lorsque l'utérus sera enlevé, il existera une brèche centrale dans laquelle, du côté du kyste, on verra apparaître les parois de la tumeur, comme le placenta se présente dans le col utérin au moment de la délivrance. On placera des pinces à kystes sur cette portion visible et accessible de la tumeur, puis avec le doigt on commencera l'énucléation. Une section complémentaire de la séreuse sera nécessaire pour faciliter cette énucléation, à laquelle on procédera avec patience, en suivant tous les contours du kyste, tous ses prolongements, aussi bien entre les feuillets du ligament large que dans le tissu pelvien sous-péritonéal. On arrivera ainsi à enlever toute la masse et à évider complètement le bassin.

Lorsque la tumeur sera enlevée, on devra procéder à l'hémostase; les artères utérines seront liées de chaque côté avec un fil de soie passé dans la paroi vaginale. Quelques catguts suffiront pour assurer l'hémostase des autres artérioles coupées.

La cavité péritonéale sera reconstituée avec le plus grand soin, le ligament large évidé sera suturé au moyen d'un surjet ; le drainage de ce ligament sera inutile, puisque l'intervalle compris entre les deux feuillets communique au centre avec le vagin. On termih. d. 3

nera en adossant le péritoine antérieur au péritoine postérieur au niveau de la brèche utérine. Un drain sera placé dans le cul-desac de Douglas, puis le ventre suturé comme à l'ordinaire, au moyen de trois rangées de sutures.

4° Tumeurs solides du ligament large. — Les unes n'ont pas de pédicule et sont libres dans le ligament large : leur décortication ne présente rien de particulier. Elle est simple et facile. Après la décortication, le ligament large est traité comme après l'extirpation d'un kyste hyalin.

La plupart des tumeurs solides du ligament large sont des fibromes nés de l'utérus et par conséquent plus ou moins pédiculisables sur cet organe, lorsque la décortication a été faite. On peut dans ces cas se contenter d'énucléer le fibrome du ligament large, en liant les vaisseaux du pédicule ; ou, au contraire, pratiquer l'hystérectomie abdominale totale si le pédicule est trop volumineux, s'il paraît trop vasculaire, ou s'il existe d'autres noyaux fibreux dans l'utérus.

Suites. — La décortication des kystes hyalins et des tumeurs solides non pédiculées des ligaments larges constituent une des opérations les plus bénignes de la chirurgie abdominale.

Les kystes adhérents et les tumeurs solides pédiculées exposent aux blessures de l'uretère du côté correspondant. Les hémorrhagies secondaires peuvent se faire dans la poche suturée du ligament large (Sanger). Il ne faudrait pas dans ce cas hésiter à pratiquer une colpotomie ou même à rouvrir le ventre.

Indications. — La décortication est l'opération de choix pour les kystes hyalins, et pour les tumeurs non pédiculées, telles que lipomes, certains fibromes, certaines tumeurs fibro-kystiques> kystes hydatiques, etc.

Pour les fibromes pédicules, nous préférons l'hystérectomie abdominale totale, si les tumeurs sont volumineuses ; ou encore, l'extraction par voie vaginale, si les tumeurs sont petites et ne dépassent pas le volume d'une orange.

Pour les kystes capillaires, l'opération doit être précédée de l'hystérectomie abdominale totale, qui devient ainsi le temps préliminaire de la décortication du kyste.

61 S. 1371 1.81.6 Raccourcissement intra-abdominal des ligaments larges.

Définition. — Cette opération a pour but de remédier aux déplacements de l'utérus ou même des annexes, en raccourcissant les ligaments larges après ouverture de l'abdomen.

Synonymie. — Opération de Tait-Imlack. Oophorraphie.

Historique. — L'idée première de l'opération paraît appartenir à Tait, qui chercha ainsi à combattre des rétrodéviations utérines. Imlack voulut, en raccourcissant les ligaments larges, remédier à des prolapsus des annexes. La question fut étudiée par Polk, Terrier, Vallin, et surtout par Marcel Baudouin.

Technique opératoire. — Cette opération sera, la plupart du temps, complémentaire d'une autre opération intra-abdominale. — Elle ne nécessite aucun instrument spécial. Le chirurgien devra cependant avoir à sa disposition des aiguilles à surjet, très courbes et courtes.

A. Manuel opératoire de H. Delagénière.— L'emploi du plan incliné à 450 sera de rigueur, afin de permettre l'accès facile de la cavité de Douglas. Le ventre une fois ouvert et les annexes traitées, si l'indication de raccourcir les ligaments larges se pose, on saisira le fond de l'utérus avec une pince de Museux, avec laquelle on soutiendra fortement l'organe en le renversant sur le pubis. La cavité de Douglas sera alors accessible. Avec l'index, on reconnaîtra le col de l'utérus et on déterminera la ligne médiane. On se rendra compte aussi en avant du point de reflexion de la vessie. Prenant alors un fil de catgut monté sur une aiguille à surjet, on passe transversalement l'aiguille à 1 centimètre

de la ligne médiane et && l7- ~ Raccourcissement des ; ligaments larges (Pro-