II. — Deuxième Groupe : Incision unique

Les deux canaux inguinaux sont découverts par une incision unique en forme de croissant.

ii° Procédé de Casati (1887). — Casati, le premier, proposa de découvrir par une seule incision courbe les deux anneaux. Cette incision est concave en haut: ce qui permet de libérer un lambeaufacile àrelever. Les ligaments ronds sont recherchés comme à l'ordinaire, epérés avec des pinces, puis croisés au-dessus du pubis après avoir été détachés de leurs insertions. Ils sont ensuite suturés aux parties profondes dans toute leur étendue, au moyen d'un surjet au catgut. Le lambeau cutané est rabattu par dessus et suturé.

12° Procédé de Duret(i893). — Il pratique sur la face antérieure du ventre une incision curviligne concave en haut, destinée à former un lambeau médian, descendant jusqu'au pubis. Ce lambeau est soulevé, les deux canaux inguinaux incisés sur une étendue de 6 cent. Les ligaments ronds sont isolés, puis fortement attirés au dehors ; ensuite ils sont noués Vun à Vautre par un double nœud (nœud du chirurgien); enfin le paquet formé par ce nœud est fixé au périoste du pubis par des sutures. On termine en plaçant des points de suture sur toute l'étendue du trajet inguinal. Les deux trajets inguinaux sont suturés au moyen d'un surjet et le lambeau rabattu est suturé en place.

Suites. — L'opération est des plus bénignes, si elle est pratiquée aseptiquement ; les deux plaies seront guéries au bout de huit jours.

Accidents. — Le danger de l'opération ne réside pas dans le risque d'arracher le ligament rond en tirant dessus, mais bien plutôt

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dans celui de ne pas le tendre assez. Le résultat de cette faute serait un échec thérapeutique certain. On a accusé l'opération d'Alexander d'exposer à la formation de hernies inguinales, en créant une sorte d'infundibulum du côté de l'abdomen. Cette complication nous paraît facile à éviter, si on prend le soin de bien reconstituer le canal inguinal. On n'observe après cette opération aucun trouble de la miction. — Elle n'entrave pas la grossesse ni l'accouchement (Strassman).

Indications. — L'opération d'Alexander a été employée dans le prolapsus de l'utérus, les rétroflexions et rétrodéviations. — Dans leprolapsus, elle est encore plus inefficace que l'hystéropexie abdominale et ne doit jamais être employée que comme opération complémentaire. — Dans la rétrodéviation au contraire, quand il n'y aura pas d'affection des annexes et que l'utérus sera mobile, ce sera l'opération de choix ; mais à la condition d'être complétée par une colpopérinéorrhaphie, s'il y a, en même temps que rétrodéviation, un peu de prolapsus ou simplement un relâchement assez considérable des parois vaginales.

618.131IS.8I g II. — Opérations par la voie intra-abdominale.

Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds par voie abdominale.

Définition. — Cette opération a pour but de remédier aux déplacements de l'utérus, en raccourcissant les ligaments ronds dans l'intérieur de la cavité péritonéale après laparotomie.

Synonymie. — Fixation normale (Bode).

Historique. — L'impossibilité de pratiquer l'opération d'Alexander,dans un cas de rétrodéviationadhérente^donnaàPolk (1887) l'idée défaire la laparotomie, d'isoler l'utérus, et de terminer par l'Alexander. — O.Wylie, après avoir détaché les adhérences, fit le raccourcissement des ligaments ronds dans l'abdomen (1889). Vers la même époque Ruggi,Bode, Frank, rirent des opérations analogues.Plus tard Polk, Dudley, M. Baudouin, Mann, Jonnesco,etc, modifièrent les procédés.

Technique opératoire. — Les préparatifs seront ceux de toute laparotomie. Nous n'y insisterons pas. — Il ne faut aucun instrument spécial, ainsi que le démontre la liste ci-jointe : un bistouri, une paire de ciseaux droits, une pince à disséquer, une aiguille de Reverdin courbe, une aiguille à surjet courbe et fine, douze pinces hémostatiques petites, douze pinces hémostatiques grandes, un écarteur de la paroi. — Un seul aide sera suffisant ; son rôle sera passif : il se bornera à maintenir les instruments, à tenir la paroi écartée.

A. Manuel opératoire. — La malade sera placée sur le plan incliné, le chirurgien à sa gauche, l'aide à sa droite. On pratiquera une incision sous-ombilicale, de 8 centimètres environ, commençant en bas à 2 centimètres du pubis. Le ventre une fois ouvert, le chirurgien réduira l'utérus en le désenclavant, s'il n'y apas d'adhérences; en rompant les adhérences, si elles existent. Il s'assurera de la situation des deux ligaments ronds, puis déterminera

leur point d'insertion à l'utérus et celui du pubis. Il saisira alors le milieu d'un ligament rond avec une pince et l'attirera vers la plaie abdominale, de façon à lui faire décrire une anse coudée au niveau de la pince. Cette anse coudée sera destinée à être accolée à elle-même, de façon à obtenir le rapprochement l'un de l'autre des deux points extrêmes de l'anse, c'est-à-dire le raccourcissement du ligament rond. Ce raccourcissement devra être proportionné au degré de rétroversion. — Pour l'obtenir, on place avec une aiguille fine à surjet un point de suture à uncentimètre de la pince quitient le ligament. Le fil pénètre à travers le ligament rond à moitié de son épaisseur et de chaque côté de l'anse. Ce icrfîl sera fermé. Un deuxième fil, puis un troisième, seront placés à un centimètre plus bas les uns des autres, de telle sorte que chaque fil amènera un raccourcissement de 2 centimètres. On placera un nombre de fils suffisant pour tendre le ligament et pour maintenir l'utérus en position normale. En général, il faudra 4 fils. Le ligament rond du côté opposé sera traité de la même façon. Le ventre sera alors fermé, en se conformant aux préceptes habituels de toute laparotomie. La plaie sera pansée aseptiquement ; enfin on pratiquera un tamponnement vaginal, destiné à soutenir l'utérus, et à éviter qu'il ne tire sur les fils placés sur les ligaments.

B. Procédés divers. — Le manuel opératoire que nous avons adopté n'est qu'une variante des procédés primordiaux de Wylie et Ruggi, que nous allons étudier sommairement, ainsi que les autres procédés qui ont été proposés.

i°Procédé de Wylie (1889). — Chaque ligament rond est saisi

Fig. 8. — Raccourcissement des ligaments ronds par la méthode du repliement (Procédé de Wylie). — On voit de chaque côté les deux ligaments repliés et ces replis suturés. (Figure extraite de la thèse de Marcel Baudouin, 1890).

en son milieu avec une pince hémostatique, puis attiré dans la plaie abdominale, de façon à former une anse concave en bas. Cette anse

est fermée au moyen de 3 points de suture à la soie {Fig. 8), après avoir avivé la face concave. On a soin de placer ces sutures en prenant la plus grande épaisseur des ligaments ronds, et on les serre modérément, afin de ne pas sectionner les tissus.

2° Procédé de Ruggi (1888). — Les ligaments ronds sont attirés en dehors parleur milieu pour former une anse concave en ba.s{Fig. 9). Cette anse est fermée au moyen d'un surjet, fait avec un fort catgut, en commençant par réunir les deux points extrêmes du ligament {Fig. 10), continuant vers le sommet de l'angle, puis redescendant vers son point de départ pour former un surjet double, une sorte de suture du pelletier.

3° Procédé de Bode (1889). — Cet opérateur fait aussi une anse

Fig. 9. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds par la méthode du repliement (Procédé de Ruggi).

Manière déformer l'anse : a, utérus; c, pubis; b, sommet du pli ; d, extrémité utérine du pli du ligament rond. On voit, sur la figure, la façon dont on commence la suture, le fil étant fixé déjà. (Figure extraite de la thèse de M. Baudouin).

Fig. 10. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds (Procédé de Ruggi).

Repliement terminé : a, utérus ; c, pubis ; b, anse repliée. — On voit sur la figure lafaçon dont est faite la suture. (Suture du pelletier double). (Figure extraite de la thèse de M. Baudouin).

externe, dont il se contente de suturer la base. Il passe un fil dans l'épaisseur du ligament près du pubis et près de l'utérus ; il noue ce fil: ce qui ferme l'anse ; puis il passe le fil dans la corne utérine et le noue encore une deuxième fois.

4° Procédé de Polk (1889). — Le ventre ouvert, il avive la face interne des ligaments ronds, à 20 ou 2 5 millimètres de leur extrémité utérine ; il leur fait décrire une anse interne au devant de l'utérus, en les rapprochant l'un de l'autre; puis il les suture l'un à l'autre au moyen d'un ou plusieurs fils placés à travers les ligaments. Le premier fil doit accoler les ligaments contre la face antérieure de l'utérus ; les autres sont destinés à augmenter le raccourcissement au degré voulu.

5° Procédé de Dudley (1889). — Il avive une portion de la face antérieure de l'utérus, en partant de l'insertion du ligament rond et se dirigeant vers le cul-de-sac utéro-vésical sans l'atteindre. Il isole ensuite les ligaments ronds de leur repli péritonéal et applique cette portion dénudée sur la partie avivée de l'utérus où il les fixe avec des points de suture.

6° Procédé Marcel Baudouin (1890) — L'avivement est inutile; on se contentera de former une anse interne par un fil qu'on limitera, placé selon la méthode de Bode; puis on appliquera cette anse sur la face antérieure de l'utérus, où on

Fig. 11. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds (Procédé Marcel Baudouin). — Schéma représentant à gauche l'anse du ligament formée; à droite, la même anse suturée.

Légende: U, utérus; — C, col utérin; T, T', trompes; L R, L' R', ligaments ronds; — h e i d, h' e' i' d\ anses des ligaments ronds; — f, fils fixateurs de l'anse h,e, i, d; — L g, ligaments larges; — a b, ligne de réflexion du péritoine (cul-de-sac utéro-vésical). (Thèse Baudouin, 1890).

la fixera par des points de suture [Fig. i 1'

70 Procédé de Matthew D. Mann (1895). — Le ligament rond est saisi avec deux pinces, de façon à le diviser en trois parties égales. Le raccourcissement porte sur les deux tiers externe et interne; le tiers médian situé entre les deux pinces ne participe pas au raccourcissement. Pour raccourcir le tiers interne, un fil est passé dans la corne utérine et dans le ligament rond, en dehors de la première pince. Pour le tiers externe, le fil est passé en dedans de la 2e pince à travers le ligament rond, puis dans la paroi abdo-

Iô CHIRURGIE DE L UTERUS.

minale, dans le point où le ligament rond disparaît dans le canal inguinal.

8° Procédé de Jonnesco (1897). — Il raccourcit les ligaments ronds comme Wylie; mais il fait en outre une cunéo-hyst érectomie , pour remédier à la re'trodéviation.

Suites. — Les suites opératoires ne présenteront rien de particulier, le raccourcissement des ligaments ronds par voie abdominale constituant une opération bénigne. Pendant Topération, on devra serrer les fils avec précaution, afin de ne pas risquer de sectionner les tissus. Cet accident serait du reste sans importance, le chirurgien ayant la ressource extrême de pratiquer l'hystérectomie abdominale. — Enfin Wylie a signalé la blessure possible de la vessie ou de l'uretère (?).

Indications. — Le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds sera rarement une opération indiquée. En effet, elle ne présente d'indication que dans les rétroversions et rétrojlexions utérines. Or, si ces déviations sont réductibles et facilement coërcibles, elles doivent être traitées par l'opération d'Alexander ; si au contraire elles sont irréductibles et nécessitent la laparotomie, il est probable qu'on trouvera des adhérences anciennes, des lésions plus ou moins étendues des annexes, et, dans ces cas, la castration abdominale totale trouvera §es indications. Ou bien, après la libération des adhérences, on cherchera une fixation plus solide et on préférera l'hystéropexie., L'opération de Wylie trouverait donc son indication dans les cas d'adhérences postérieures peu étendues, mais serait surtout utile comme opération complémentaire au cours d'une opération abdominale quelconque, lorsqu'on aura trouvé l'utérus mobile, rétroversé ou rétrofléchi.

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