RÉDUCTION VAGINALE DE I/UTÉRUS GRAVIDE RÉTROFLÉGHI ET ENCLAVÉ

Définition. — Cette opération a pour but de réduire, par la voie vaginale, l'utérus gravide en rétroversion et incarcéré, lorsque l'incarcération menace la grossesse dans son évolution, ou quand elle provoque des phénomènes de compression.

Historique. — La réduction de l'utérus rétroversé a été pratiquée et vulgarisée dès le xvme siècle, par Hunter et Baudelocque. Depuis, tous les accoucheurs se sont efforcés de préciser les manœuvresderéduction. Désormeaux appliquait une main au-dessus du pubis, pour maintenir l'utérus, pendant que de l'autre main, introduite dans le vagin, il faisait basculer l'organe. Négrier faisait la manœuvre vaginale avec le poing fermé. Amussat intervenait par le rectum. Enfin quelques-uns eurent recours à des instruments : Evrat se servit d'une sorte de baguette de tambour ; Antoine Petit, d'une sorte de spatule levier ; Rœderer, d'un gorgeret.En 1876, Mundé,puis Campbell, préconisèrent la réduction par la position genu-pectorale, qui fut acceptée et vulgarisée en Allemagne par Solger.

Technique opératoire. — La vulve et le vagin seront savonnés avec soin ; puis on fera une grande irrigation vaginale avec une solution antiseptique. Deux écarteurs vaginaux et deux pinces à abaissement seront les seuls instruments nécessaires.

Manuel opératoire. — La malade sera placée dans la position genu-pectorale. Avec les écarteurs, on écartera les parois vaginales l'une de l'autre et on mettra le col à découvert. Parfois, sous la simple action de la pesanteur, dès que l'air aura accès dans le vagin, l'utérus se réduira seul (Mundé) ; mais la plupart du temps, on devra aidera la réduction.

La lèvre postérieure du col sera saisie avec une pince à abaissement ; puis le col seraprogressivement et doucement attiré vers la vulve. Sa descente s'effectuera d'autant plus facilement que la grossesse

sera moins avancée. Maintenant d'une main le col ainsi abaissé, on introduit dans le vagin, vers le cul-de-sac postérieur, deux doigts de l'autre main. Avec ces deux doigts appliqués sur le fond rétroversé, on réduit l'organe, doucement et avec patience. Quelquefois la réduction ne se fera pas, et on sera obligé de recourir à des manœuvres intra-rectales. Ces manœuvres, préconisées par certains accoucheurs, réussiront très rarement, lorsque les manœuvres vaginales auront échoué.

Après la réduction, les uns, suivant le conseil de Baudelocque, appliquent un pessaire, pour empêcher l'utérus de reprendre une position vicieuse, (Pilât (de Lille), Schultz, Fritsch, etc.). D'autres se contentent de faire garder à la malade le décubitus latéral pendant 1 5 jours.

Suites. — Les soins consécutifs seront très simples. La malade sera gardée au lit, pendant le temps nécessaire pour obtenir un développement suffisant de la matrice, qui rendra toute récidive impossible.

Pendant les quinze premiers jours, on lui fera garder le décubitus latéral. On conseillera, pendant les cinq ou six premiers jours après la réduction, deux injections antiseptiques par jour.

Pendant la réduction, on pourra, en exerçant de trop fortes tractions sur le col, en déterminer la déchirure ou V arrachement. Il suffira d'avoir cet accident présent à l'esprit pour l'éviter. Enfin on pourra, pendant les manœuvres, provoquer la rupture de Vœuf. Dans ce cas, l'avortement sera certainement provoqué. On pratiquera un tamponnement antiseptique du vagin et on attendra l'expulsion de l'œuf.

Après la réduction, on pourra observer Y avortement quelques jours après, ou encore la reproduction de la rétroversion. La récidive est habituellement attribuée par les auteurs au défaut de décubitus, absence de pessaire, après la réduction. Nous pensons qu'elle est due le plus souvent à des adhérences péri-utérines, qui existaient avant la grossesse ; il y a eu fausse réduction et non réduction.

Indications. — L'enclavement de l'utérus gravide devra être combattu, dès qu'il sera diagnostiqué. On devra établir aussi nettement que possible les antécédents annexiels de la malade, afin de ne pas s'attarder à des manœuvres de réduction inutiles, s'il existe des adhérences solides, qui maintiennent l'utérus en position vicieuse. Dans ces conditions, après une seule tentative de réduction, on devra pratiquer la laparotomie.

RÉDUCTION VAGINALE POUR ANTÉVERSION. zj.o5