INCISION DU COL DE L'UTÉRUS GRAVIDE

Oéfïnitîon. — L'incision du col de l'utérus gravide a pour but de remédier au défaut de dilatation du col.

Synonymie. — Débridement du col.

Historique. — Préconisée par les uns, combattue par les autres, l'incision du col de l'utérus gravide est beaucoup plus usitée en Allemagne qu'en France. Elle a surtout été vulgarisée par Schrœdér, Fristch, Dùhrssen, etc.

Technique opératoire. — La malade sera préparée de la façon suivante : la vulve sera rasée, puis savonnée avec soin. Le vagin sera désinfecté au moyen d'une injection antiseptique de sublimé, puis énergiquement frotté avec des compresses imbibées de la même solution.

Deux écarteurs, un bistouri boutonné, une paire de ciseaux coudés sur champ, quelques pinces hémostatiques longues, seront les s?uls instruments nécessaires.

Deux aides quelconques seront utiles pour tenir les jambes et les écarteurs.

A. Manuel opératoire classique. — La malade sera anesthésiée, puis placée en travers sur le bord du lit, ou mieux sur une table de gynécologie. Les jambes seront maintenues soulevées parles aides. On se trouvera bien de surélever le bassin et de supprimer tout oreiller sous la tête de la malade, afin de rendre le col utérin accessible.

Le col sera alors découvert au moyen des écarteurs. Suivant les cas, il sera complètement effacé et représentera une sorte de diaphragme percé à son centre, ou bien il aura conservé sa forme, mais avec des dimensions beaucoup plus considérables que dans l'état normal. Nous allons envisager séparément ces deux cas.

i° Le col est effacé. — Dans ce cas l'index gauche sera introduit doucement dans l'orifice du col; il accrochera le rebord formé par

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le col à gauche et le maintiendra soulevé, en prenant bien soin de dépasser une sorte de bourrelet habituellement facile à sentir. Le doigt ainsi en position, on glisse sur lui l'extrémité des ciseaux coudés, une lame à l'intérieur du col, une lame à l'extérieur, puis on sectionne à fond, de façon à couper le bourrelet signalé.

Cette incision donne peu de sang. Si un vaisseau avait été sectionné, une pince hémostatique serait laissée à demeure pendant une demi-heure, c'est-à-dire jusqu'à ce que le fœtus, en s'engageant, vienne comprimer le vaisseau et remplacer la pince.

3° Le col persiste épais et charnu. — Dans ce cas, on devra recourir aux incisions multiples et peu profondes. L'index gauche sera introduit dans le col. Le bistouri boutonné sera glissé le long du doigt ; puis une section de un centimètre de profondeur sera pratiquée à gauche du col, sans atteindrela surface vaginale du col. Cette première section devra donner plus de liberté au doigt resté dans le col. On introduira de nouveau le bistouri boutonné et on pratiquera une nouvelle section semblable à droite. Deux autres sections seront faites en arrière ; enfin une cinquième section sera faite en avant, sur la ligne médiane. Ces sections multiples du col de l'utérus donnent lieu à un écoulement de sang assez abondant. On terminera l'opération, en pratiquant un tamponnement de la cavité du col incisé avec de la gaze iodoformée, ou mieux avec de la gaze stérile.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Fritsch (1892). — Il pratique l'incision latérale aux ciseaux, du côté où se trouve l'occiput, et complète par une deuxième incision sur le côté opposé^ si c'est nécessaire. Il n'hésite pas à faire l'incision plus profonde, s'il existe une sorte de sphincter interne. Dans aucun cas, il ne pratique ultérieurement de suture de ces incisions.

2° Procédé de Duhrssen (1890). — Pratique des incisions profondes, qui occupent toute l'épaisseur des lèvres du col, depuis l'orifice utérin jusqu'à l'insertion vaginale. Ces incisions sont ensuite suturées avec soin.

Suites. — Les incisions du col exposent à des accidents dhémorrhagie et dinfection ; elles prédisposent aussi aux ruptures utérines, en commençant en quelque sorte l'éclatement de la matrice.

Les hémorrhagies seront arrêtées facilement, soitpar l'application momentanée de pinces hémostatiques à demeure, soit par un tamponnement provisoire. L'infection sera peu à redouter, si on prend h. d. 26

la précaution de suturer les plaies des incisions, une fois l'accouchement terminé. Avant de pratiquer ces sutures, on s'assurera qu'il n'y a pas eu de rupture de l'utérus ; auquel cas on ne devra pas hésiter un instant à pratiquer une laparotomie, suivie de lavage du péritoine, de la suture, ou même de l'ablation totale de l'utérus (H. Delagénière).

Indications. — Les accoucheurs sont très partagés sur la valeur des incisions. Les uns les condamnent, en raison des accidents auxquels elles exposent; d'autres y ont au contraire volontiers recours. En nous plaçant au point de vue chirurgical pur, nous ne croyons pas ces incisions aussi dangereuses qu'on ledit, et nous pensons qu'elles peuvent rendre de grands services dans les cas de dystocie, ayant pour point de départ le col lui-même (sténose, rigidité du col, hypertrophie du col, tumeur du col). Elles peuvent aussi être utiles, lorsque la dilatation se fait lentement et qu'on est bien certain que la tête n'est pas retenue par la ceinture osseuse.

Dans tous les cas, après avoir pratiqué ces incisions, on devra laisser l'accouchement se terminer seul ; la version, le forceps, exposeraient aux ruptures utérines.

Si l'accouchement ne devait pas se terminer seul, nous aurions plutôt recours à l'opération césarienne par voie vaginale, ou Opération de Diihrssen.

RÉDUCTION VAGINALE POUR RÉTROFLEXION. 7|.o3