cédé H. Delagénière).— Légende: A, B, C, fils du coté

On la fait ressortir cinq gauche ; A',B',C, fils du côté droit ;I,I, fils supérieurs.

millimètres plus loin,

puis rentrer à travers le feuillet postérieur du ligament large 5 mil-

limètres plus loin, ressortir encore et ainsi de suite, en faufilé, tant que le fil pourra, en se fermant, rapprocher par froncement les parties faufilées. Un fil semblable sera placé de la même façon du côté opposé [Fi g. 17, A, B, Cj.Ces deux premiers fils seront noués. Un centimètre au-dessus on en placera deux autres, puis deux derniers encore un centimètre plus haut; on arrive alors dans la partie libre des ligaments larges, où les uretères et la vessie ne courent plus aucun risque d'être blessés. On placera encore deux fils de catgut de chaque côté de la façon suivante. Sur la face postérieure de l'utérus, près de son bord, l'aiguille pénètre transversalement

Fig. 18. — Raccourcissement des ligaments Fig. 19. — Raccourcissement des ligaments larges(ProcédéH. Delagénière!. — Passage larges(ProcédéH. Delagénière). — Résultat

des fils A, A';- A", A'". Vue sur une coupe. obtenu, vu en coupe.

pendant un trajet de un centimètre environ dans le tissu utérin ; puis on lui fait traverser toute l'épaisseur du ligament large d'arrière en avant, en prenant garde de ne pas blesser de vaisseaux importants [Fig. 18); on lui fait traverser de nouveau le ligament large d'avant en arrière à un centimètre plus en dehors, puis on noue le catgut dans la cavité de Douglas. Quand ces 4 fils sont placés et noués, les ligaments larges paraissent se continuer l'un avec l'autre [Fig. 19 et 20) en arrière de l'utérus

qui se trouve par suite refoulé et maintenu en avant.

On pourra terminer l'opération par le raccourcissement des ligaments ronds et faire ainsi une opération complète. Le ventre sera

Fig. 20. — Raccourcissement des ligaments larges \

(Procédé de H. Delagénière). — Résultat obtenu, ensuite fermé et pansé COm-

vudeface- me d'habitude.

B. Procédés divers. — Nous venons de décrire l'opération, d'après un procédé qui nous est personnel, et que nous pratiquons depuis 1890(1). — Nous allons maintenant étudier les autres procédés connus.

(1) Nous avons eu l'occasion de pratiquer 7 fois cette opération sans accidents et avec des résultats définitifs excellents.

LIGAMENTS LARGES. 3j

i° Procédé de Tait. — Ce procédé consiste dans le plissement de la partie supérieure et interne du ligament large, en comprenant dans l'anse de fil destinée à faire ce plissement l'extrémité utérine du ligament rond. C'est donc en réalité une combinaison du raccourcissement de deux ligaments : ligament large et ligament rond.

2° Procédé de Imlack (i885). — Il consiste, au contraire, dans le plissement du bord externe du ligament large, à l'exclusion du ligament rond qui reste hors de cause. Il fait, sur ce bord externe, un ou plusieurs plis, suivant le raccourcissement qu'il veut obtenir.

3° Procédé de Duret et J. Cayre (1897). — Les annexes sont traitées suivant les lésions qu'elles présentent; pour remédier à la rétroversion, des pinces clamp sont placées verticalement de chaque côté sur les ligaments larges, qui sont sectionnés à l'aide de ciseaux le long de l'utérus; les artères sont recherchées et liées isolément ; puis on pratique un surjet sur la partie sectionnée du ligament large. On prend ensuite la partie restante des ligaments larges qu'on suture au catgut l'un à l'autre, en arrière de l'utérus. Ils forment ainsi une sangle tendue, appliquée contre l'utérus, qu'ils maintiennent en avant.

Suites. — Elles seront subordonnées à celles de l'opération dont le raccourcissement des ligaments larges ne sera qu'un temps complémentaire.

Comme accidents opératoires, on doit songer aux blessures des vaisseaux sanguins dans l'épaisseur des ligaments larges et à celles des uretères.

Indications. — Le raccourcissement des ligaments larges a été employé contre les rétrodéviations, les prolapsus de l'utérus et même le prolapsus des ovaires (Imlack). C'est un moyen efficace de maintenir l'utérus en avant et de le soutenir soulevé ; en outre, c'est un procédé inoffensif. On devra donc y avoir recours, comme opération complémentaire, lorsque le ventre aura été ouvert pour un autre motif, que les annexes aient été ou non enlevées.

6i§.i:nn.8i.§ Fixation abdominale des Ligaments larges.

Définition. — Cette opération a pour but de fixer l'angle interne des ligaments larges à la paroi pour tenir l'utérus en position normale, ou pour le maintenir soulevé.

C'est en somme un procédé ftHystéropexie indirecte.

Historique. — L'histoire de cette opération se confond avec celle de l'hystéropexie indirecte. Ce fut Winniwarter qui conçut cette opération (1886).

Technique opératoire. — La malade sera préparée pour subir une intervention abdominale quelconque, au cours de laquelle la fixation abdominale des ligaments larges sera reconnue nécessaire. — Nous n'insisterons donc pas sur les préparatifs ni sur le choix des instruments.

A. Manuel opératoire, d'après Winniwarter. — Les annexes étant traitées et l'utérus réduit, on a reconnu la nécessité de fixer le ligament large à la paroi pour maintenir l'utérus. La fixation se fait sur la face antérieure du ligament.

On détermine avec soin l'endroit où la tromp e ouvre dans l'utérus. Immédiatement au-dessous et à 1 centimètre du Dord de l'utérus, on transfixe le ligament large d'avant en arrière; à i5 millimètres en dehors on fait repasser l'aiguille d'arrière en avant. Les deux chefs du fil sont enfin passés dans la paroi correspondante à 1 centimètre l'un de l'autre et à 2 centimètres de la ligne médiane ; ils ne traverseront que le péritoine et le plan aponévrotique. Un fil semblable est passé à travers le ligament large du côté opposé. Les fils sont enfin noués et le ventre est suturé comme à l'ordinaire.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Byford (1889). — Les fils fixateurs sont placés en anse, qui comprend le ligament rond, en même temps qu'une portion de l'angle interne du ligament large.

LIGAMENTS LARGES. 3q

2° Procédé de Fraipont (1889). — L'auteur conseille de prendre, en même temps que l'angle interne du ligament large et le ligament rond, la corne utérine elle-même.

Suites. — Les suites opératoires seront subordonnées à celles de l'opération pour laquelle la laparotomie a été pratiquée.

Indications. — Cette opération n'a sa raison d'être que comme opération complémentaire. Or, elle expose aux mêmes complications que toutes les hystéropexies. On devra donc lui préférer les raccourcissements des ligaments utérins, qui n'exposent pas aux mêmes dangers. Néanmoins on a, dans la fixation des ligaments larges, un procédé d'hystéropexie facile et efficace.

Trachélopexie ligamentaire.

Définition. — On donne ce nom à la fixation du col de l'utérus, après amputation du corps, aux moignons des ligaments larges.

Synonymie. — Opération de Jacobs. Colopexie ligamentaire.

Historique. — En présence des mauvais résultats obtenus par toutes les méthodes de traitement dans le prolapsus, chez la femme âgée, Jacobs eut l'idée de faire la laparotomie, d'amputer l'utérus au-dessus du vagin, et de fixer le col aux moignons des ligaments larges (1896).

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour toute laparotomie. — Les mêmes instruments, les mêmes aides sont nécessaires.

Manuel opératoire, d'après Jacobs. — L'opération abdominale se fait dans la position de Trendelenburg. Après incision des parois, on va à la recherche du corps utérin. On place rapidement deux ou trois ligatures à la soie en dehors des annexes, de façon à faire l'hémostase des artères ovariennes et utérines, la ligature inférieure étant placée au niveau de l'orifice interne et contre le col. On incise les tissus des ligaments larges en dedans des ligatures ; ce qui libère le corps utérin et les annexes.

Une incision concave, antérieure et postérieure, n'entamant que le péritoine, réunit les ligatures inférieures. On dissèque rapidement et on isole le col dans le tiers supérieur de sa portion sus-vaginale. A ce niveau on en pratique la section en biseau, c'est-à-dire que les deux surfaces cruentées produites se réunissent à angle aigu au milieu de son épaisseur. On désinfectera la lumière du col soigneusement ; puis on réunira les surfaces de section par un surjet à la soie. Le col réuni, on le recouvrira de deux lambeaux péritonéaux, disséqués à cet effet, par un deuxième surjet. Le fond du bassin est alors absolument net, occupé par le moignon du col et les ligatures latérales (Fig. 21).

La trachélopexie consiste à réunir ou rattacher ce moignon de col aux ligaments larges, aussi haut que possible. Une ou deux sutures

sont passées dans l'épaisseur du col et ensuite dans les tissus qui forment le moignon des ligatures latérales. En serrant ces sutures le col se relève, et vient se placer au niveau de la partie supérieure des ligaments larges. Le prolapsus vaginal disparaît et ne peut plus se reproduire.

Il est prudent cependant, pour éviter la chute de la partie inférieuredelaparoi vaginale postérieure, lorsqu'il y a déchirure ou

absence de périnée, de pratiquer en même temps la périnéorrhaphie.

Les soins consécutifs ne présenteront rien de particulier.

Fig. 21. — Trachélopexie ligamentaire de Jacobs.

Suites. — Les suites opératoires seront celles d'une hystérectomie abdominale supra-vaginale, à pédicule rentré et recouvert de péritoine. Ces hystérectomies supra-vaginales sont d'un pronostic encore sérieux, en raison des risques d'infection du péritoine par le moignon utérin.

Indications. — La trachélopexie ligamentaire est indiquée dans le prolapsus de l'utérus,chez la femme ayant dépassé 40 ans, quand les tissus ont perdu leur résistance et que les restaurations vaginales ne peuvent plus donner que des insuccès. Cette opération se trouve donc indiquée dans les mêmes cas de prolapsus que l'hystéréctomie vaginale. Est-elle supérieure à cette dernière opération? C'est ce qu^il est encore impossible de dire, l'opération étant de date trop récente et le nombre des opérées étant encore très restreint.