SI1 l.@S II. — Opérations par* la voie vaginale

Ouverture et drainage des ligaments larges par le vagin.

Définition. — Cette opération se pratique lorsque la collection liquide fait saillie dans un des culs-de-sac du vagin.

Historique. — L'histoire de l'ouverture des abcès pe'ri-ute'rins par le vagin se confond avec celle de la Ponction simple de ces abcès. Cette ponction, préconisée par Simpson, fut adoptée par un grand nombre de gynécologistes qui la complétèrent en pratiquant Vincision au bistouri des culs-de-sac du vagin. Tenneson (1887) se montra de nouveau partisan de la ponction simple. Mais, dès 1886, Laroyenne avait donné la technique d'une méthode combinée de la ponction et de l'incision, qui compte encore aujourd'hui quelques partisans. Mais c'est à Mundé (1886) que revient l'honneur d'avoir établi la technique et les indications de l'incision vaginale des abcès péri-utérins, telle que nous la pratiquons aujourd'hui.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale. — Le chirurgien aura à sa disposition tous les instruments nécessaires pour pratiquer l'ablation de l'utérus, dans le cas où l'indication se poserait au cours de l'intervention.

Manuel opératoire. — A. Procédé classique. — La malade anesthésiée est placée dans la position de la taille. Avec le doigt, on se rendra exactement compte de la situation du point le plus saillant de la tumeur. L'incision vaginale devra en effet varier suivant -le siège ; certains abcès situés en avant du col seront plus facilement atteints par le décollement du col en avant ; de même certaines collections saillantes dans le cul-de-sac postérieur seront ouvertes par une incision postérieure. Si l'abcès proémine sur un des côtés

du col, on prolongera de ce côté l'incision antérieure ou postérieure, pratiquée comme précédemment.

Le col sera donc découvert avec les écarteurs et saisi avec une pince à abaissement. Une incision demi-circulaire, antérieure ou postérieure, latéralisée ou non, suivant le siège de l'abcès, sera faite au ras du col, absolument comme pour faire l'hystérectomie vaginale. Avec le doigt, on isolera doucement et progressivement le col utérin en avant, ou en arrière, toujours en suivant le col. Dans ce décollement, on ouvrira l'abcès ou on arrivera à la séreuse. Si l'abcès est ouvert, on fera une longue irrigation de sa cavité, on y placera un tube en croix, et l'opération sera terminée par un tamponnement lâche du vagin. Si le doigt arrive à la séreuse, sans avoir ouvert d'abcès, il est probable que le pus est collecté dans une trompe ou dans un ovaire. Dans'ce cas, on ouvrira le cul-desac péritonéal et on explorera les annexes et le ligament large. S'il s'agit d'annexites suppurées, on pratiquera la castration vaginale totale. S'il s'agit d'un abcès du ligament large haut situé, on tamponnera le vagin et on incisera le ligament large par l'abdomen.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Mundé (1886). — Après avoir incisé l'abcès pelvien, Mundé pratique le curettage de la cavité avec une curette mousse.

20 Procédé de Clinton-Cushing. — Il préconise un instrument, analogue à une pince à gants, pointue à son extrémité. Il ponctionne l'abcès avec l'instrument fermé, ouvre les branches, et place un drain dans le foyer.

3° Procédé de Laroyenne (1893). — Il fait, avec un trocart explorateur spécial {Fi g. 22), une ponction à travers les parties indurées ;

^^fcj/jg5sà*.a ■ —

Fig. 22. — Trocart de Laroyenne avec sa canule. — Légende : A, B, trocart à tige effilée.

C, D, canule à rainure.

quand il est dans le foyer purulent, il glisse sur la rainure de son trocart un lithotome avec lequel il opère un débridement de 3 à 5 centimètres. Il introduit ensuite un tube en verre dans le foyer.

Suites. — La blessure de la vessie et des uretères dans les collections antérieures seront évitées en suivant exactement le col utérin. L'inoculation du péritoine par rupture de la poche de l'abcès est le seul accident sérieux à redouter. Mais souvent l'intervention ne sera suivie d'aucun résultat appréciable, d'autres foyers existant dans le voisinage, soit dans le ligament large lui-même, soit dans les annexes ; dans ces derniers cas complexes, une opération complémentaire s'impose.

Indications. — Les seules collections situées en arrière et faisant saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur devront être traitées par l'incision vaginale simple. S'il y a quelque incertitude dans le diagnostic, mieux vaut recourir à la laparotomie.

Enucléation et extirpation des tumeurs fibreuses du

ligament large par le vagin.

Définition. — Cette opération a pour but d'énucléer une tumeur fibreuse incluse dans le ligament large. Si la tumeur est volumineuse, àl'énucléation on joindra le morcellement.

Historique. — L'histoire de cette opération se confond avec celle du morcellement des corps fibreux et avec celle de l'hystérectomie vaginale par morcellement pour corps fibreux. Les premiers cas publiés paraissent appartenir à Péan.

Technique opératoire. — Les préparatifs sont ceux de l'hystérectomie vaginale par morcellement. — L'ablation de l'utérus sera parfois pratiquée comme temps préliminaire pour permettre l'accès de la tumeur; d'autres fois elle sera pratiquée comme temps complémentaire, si le morcellement laissait quelque doute dans l'esprit au sujet de l'hémostase.

Manuel opératoire classique. — Nous n'avons en vue, dans la description opératoire qui va suivre, que la tumeur fibreuse, incluse dans le ligament large, et accessible par un des culs-desac du vagin. Il s'agit donc de fibromes nés du col ou de la partie inférieure^de l'utérus.

Le col utérin est découvert au moyen des écarteurs vaginaux {Fig. 2 3). Une pince à abaissement est fixée sur le col et confiée à un aide qui tire vigoureusement le col dans la direction opposée à la tumeur. On incise la muqueuse vaginale sur la tumeur en partant du museau de tanche et

se dirigeant en dehors et transversalement. L'incision ne doit porter que sur la muqueuse. Celleci sera décollée avec le doigt de la face latérale du col, qui devra servir de guide pour arriver jusqu'à la tumeur elle-même. Cette dernière se reconnaîtra à sa dureté. Avec le doigt, on mettra à nu une petite étendue de sa surface. On placera alors

Fig. 23. — Ecarteur vaginal.

46 CHIRURGIE DE i/UTERUS.

un des écarteurs vaginaux (Fig. 23), le long du col, afin de le tenir écarté du champ opératoire. Le deuxième écarteur sera introduit dans la plaie vaginale de façon à rendre le fibrome accessible. Enfin on procédera au morcellement.

Deux cas se présenteront : ou bien la tumeur est pédiculée sur l'utérus ; ou elle n'est pas pédiculée. Dans ce dernier cas, Ténucléation une fois terminée, l'opération est finie. S'il existe un pédicule, on devra en pratiquer la section au ras de l'utérus. Si cette section s'accompagne de la blessure d'un vaisseau important, on placera sur le vaisseau une pince hémostatique qu'on laissera à demeure. Si l'hémostase n'était pas parfaitement assurée, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer l'hystérectomie vaginale.

Lorsque la tumeur sera complètement enlevée, on fera un nettoyage soigné de la cavité; puis on y installera un gros drain, qu'on laissera à demeure pendant 4 ou 5 jours dans le fond du vagin. On terminera en suturant la plaie vaginale. Enfin on pratiquera un tamponnement lâche du vagin.

Suites. — On devra craindre, quand on pratiquera cette opération, la blessure de l'uretère, l'ouverture du péritoine, mais surtout Fhémorrhagie post-opératoire. Cette hémorrhagie peut être considérable avant qu'on s'en aperçoive, le vaisseau sectionné communiquant avec la cavité plus ou moins considérable qui contenait le fibrome.

Indications. — Cette opération n'est indiquée que dans des cas de petits fibromes intr a-ligament air es , chez les femmes jeunes; on y joindra comme opération complémentaire la ligature des artères utérines. Après 40 ans, quand il n'y a plus d'intérêt à conserver l'utérus, on doit préférer soit l'hystérectomie vaginale, soit mieux encore l'hystérectomie abdominale totale.

Raccourcissement des ligaments larges par le vagin.

Définition. — Cette opération a pour but de remédier aux rétro-déviations utérines en raccourcissant les ligaments larges au niveau de leur base.

Synonymie. — Opération de Kocks.

Historique. — D'après Kocks (de Bonn) (1896), les déplace-

Failen links .

Ligameot blei»

bend.

Fig. 24. — Raccourcissement des ligaments larges (Procédé de Kocks).

ments de l'utérus sont dus surtout au relâchement de la partie inférieure des ligaments larges. C'est donc sur eux qu'il faut surtout agir pour remédier aux rétrodéviations.

Technique opératoire. — La malade doit être préparée

Blase golOsl

Faden der Rameuta locker gekuotât.

Fig. 25. — Raccourcissement des ligaments larges (Procédé de Kocks).

comme pour subir l'hystérectomie vaginale, cette intervention pou-

vant se trouver indiquée au cours de l'opération. — Les mêmes instruments seront nécessaires ; on devra y ajouter des aiguilles très courbes et courtes.

Manuel opératoire, d'après Kocks. — La malade doit être placée

Fàden de: Blzs uiuht gotootet

Fadea il e r Liga-

LKEtb loclier gi-

knotot.

Fig. 26. — Raccourcissement des ligaments larges (Procédé de Kocks).

dans la position de la taille. Le col est découvert, puis saisi avec une pince à abaissement. Le cul-de-sac antérieur est incisé transversalement, au ras du col, pour ne pas blesser la vessie. Avec le doigt, on procède ensuite au décollement de la vessie et on prolonge le décollement de chaque côté, en empiétant sur le ligament

Fadeo zm Be< fe&tigQng der nicht go.

Fig. 27. — Raccourcissement des ligaments larges (Procédé de Kocks) (1).

large, qui est toujours recouvert dans une certaine étendue par la vessie (Mackenrodt). On arrête ce décollement au péritoine. On introduit alors un écarteur sous le pubis, pour maintenir la vessie soulevée, en même temps que les uretères; puis on procède au raccourcissement proprementdit.

A gauche du col, un fil est passé d'avant en arrière dans l'épaisseur du ligament large à deux centimètres du bord du col. Ce fil ressort d'arrière en avant au ras du bord gauche du col ; il est ensuite passé d'avant en arrière, au ras du bord droit du col, à travers toute l'épaisseur du ligament large, puis ramené d'arrière en

(1) Clichés du Cenlr. /. Gynœkologie.

avant à travers le ligament à deux centimètres plus loin (Fig. 24). En nouant le fil, on rappproche l'un de l'autre les deux ligaments, au devant du col utérin [Fig. 25). On place ainsi successivemen cinq ou six fils les uns au-dessus des autres. Lorsque ces fils sont fermés, les nœuds forment sur la face antérieure de l'utérus une rangée médiane.

On réunit ensuite transversalement l'incision vaginale et par suite la vessie, au bord le plus élevé de la surface de décollement, de sorte que l'ensemble des fils placés affecte la disposition d'un T, la branche verticale répondant à l'accolement des ligaments larges et la branche horizontale à la suture de la vessie [Fig. 26 et 27). On terminera l'opération en plaçant un tamponnement peu serré dans le vagin.

Suites. — Cette opération, malgré les fils qui traversent le ligament large droit dans toute son épaisseur, peut être considérée comme une intervention extra-péritonéale.

Comme accidents possibles, nous signalerons la blessure de la vessie et des uretères, la blessure du rectum. C'est sans doute pour éviter ce dernier accident que Kocks ne prend pas toute l'épaisseur du ligament large à gauche.

Indications. — L'auteur a pratiqué cette opération pour des cas de prolapsus utérin et des rétroversions.

61§.1371 1.S3 § III. — Opérations par la voie sacrée.

Ouverture et drainage des ligaments larges par la voie

sacrée.

Définition. — L'opération a pour but d'atteindre le ligament large par la voie sacrée.

Historique. — L'incision para-sacrée de O.Zuckerkandl permet de pénétrer dans l'espace pelvi-rectal supérieur. Wiedow (1889) ouvrit par cette voie un abcès pelvien.

Technique opératoire. — La malade est préparée comme pour subir une hystérectomie sacrée. — Les mêmes instruments seront nécessaires.

Manuel opératoire. — ■ Du côté de l'abcès, la malade étant couchée sur le côté opposé, on pratique une incision qui part de la pointe du coccyx et se porte en haut vers l'épine iliaque postéroinférieure {Fig. 28). Le bord du sacrum est senti avec le doigt et l'incision menée à fond le long de ce bord; le doigt est alors introduit dans la plaie.

On décolle avec précaution les tissus graisseux de la fosse ischio-rectale et on dirige le doigt vers l'abcès qu'on reconnaît à sa dureté. Avec une pince hémostatique pointue, on pénètre dans sa cavité qu'on évacue et qu'on lave avec pour le drainage des soin • pUis 0n établit un bon drainage au moyen

ligaments larges par . , . . , ., ,, ^ T

cette voie. de deux gros drains accoles 1 un a 1 autre. La

plaie est suturée autour des drains. Si la recherche de l'abcès avait été laborieuse et s'il restait quelques doutes au sujet de la blessure du péritoine, au lieu de suturer la plaie, on pourrait ou faire simplement un tamponnement lâche avec de la gaze iodoformée, ou mieux pratiquer un tamponnement de Mikulicz.

Suites. — On peut craindre les mêmes accidents que s'il s'agissait d'enlever l'utérus par cette voie. D'autre part le drainage se fera

Fig. 28. — Tracé de

l'incision para-

sacrée

LIGAMENTS LARGES. Si

à travers la fosse ischio-rectale, dans laquelle il pourra se former pendant la guérison de l'abcès pelvien des clapiers difficiles à faire guérir. v

Indications. — La voie sacre'e est plus périlleuse que la voie vaginale et la voie abdominale, qui remplissent, en se complétant l'une par l'autre, toutes les indications. On doit donc l'abandonner. Tout au plus trouverait-elle sa raison d'être dans le cas d'abcès rétro-péritonéal latéral.