IV. — Opérations par la voie pêrinéale

Ouverture et drainage des ligaments larges par la voie

pêrinéale.

Uéfinition. — Cette opération se propose d'atteindre les collections formées dans le Douglas par la voie pêrinéale.

Historique. — L'idée première de cette opération paraît due à Hégar. Elle fut reprise par Otto Zuckerkandl, puis par Sanger, qui perfectionna d'abord le procédé primitif d'Hégar, puis arrêta une technique définitive.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir une hystérectomie vaginale. En outre, le périnée, la vulve et la région ano-rectale seront nettoyés et aseptisés avec le plus grand soin. — Comme instruments, il suffira d'avoir à sa disposition, un bistouri, une paire de ciseaux et une longue pince hémostatique.

A. Manuel opératoire classique. — La malade sera anesthésiée, puis placée dans la position delà taille pêrinéale. On pratiquera alors une incision transversale partant d'un ischion à l'autre, et intéressant d'emblée toute l'épaisseur de la peau. Avec le doigt, on écarte la graisse et on chemine doucement entre le vagin et le rectum, en se dirigeant vers le cul-de-sac de Douglas. Arrivé au niveau de la collection liquide, on y plonge la longue pince hémostatique fermée, dont on écarte ensuite les branches pour permettre l'issue du pus. Entre les mors de la pince, on introduit une sonde à double courant avec laquelle on fait une irrigation prolongée du foyer. On termine l'opération en plaçant un gros drain dans la cavité de l'abcès et en suturant la plaie pêrinéale.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Hégar (i 885). — Il faisait une incision verticale, partant de la tubérosité d'un ischion à la pointe du coccyx. Il traversait la graisse du creux ischio-rectal et abordait la collection sur la ligne médiane.

2° Procédé de Songer (1890). — Ce premier procédé de Sanger n'est qu'une amélioration du procédé de Hégar. Il fait une incision verticale latérale. Cette incision commence au niveau du tiers postérieur de la grande lèvre et se termine à 2 centimètres en dehors

de l'anus. Une fois la peau incise'e, la graisse est écartée avec le doigt, le muscle releveur de l'anus est reconnu, puis incisé. On arrive alors facilement jusqu'à l'abcès {Fi g. 29).

Fig. 29. — Incision verticale latérale (Sânger).~ — Légende : A, anus ; Ti, tubérosite' de l'ischion ; M, g, f, muscle grand fessier; M, r, a, muscle releveur de l'anus ; F. ir., fosse ischio-rectale.

Fig. 3o. — Incision transversale (Zuckerkandl). — Légende: A, anus ; R, rectum ; V, vagin ; M,r, a, muscle releveur de l'anus ; fc., ir, fosse ischio-rectale.

3° Procédé de Otto Zuckerkandl. — Cet auteur atteint la collection purulente en pratiquant une périnéotomie transversale et en dédoublant la cloison recto-vaginale {Fig. 3o). — Pour donner plus de jour, Sânger a proposé d'ajouter à l'incision transversale bi-ischiatique deux autres incisions, partant des deux extrémités de la première et se portant en arrière et en dehors.

Suites. — Gomme dans toute opération qui nécessite le dédoublement delà cloison recto-vaginale, on est susceptible de blesser le rectum. Mais la méthode expose en outre à ne pas faire une opération complète, s'il y a d'autres collections purulentes.

Indications. — Cette opération est rationnelle dans les cas de collection unique dans le cul-de-sac de Douglas. Elle est supérieure à l'incision par le rectum, dans tous les cas ; et, si l'abcès menace de s'ouvrir dans l'intestin, elle est préférable à l'incision vaginale.

61S.137I 1.81 § V. — Opérations par la voie rectale.

Ouverture du ligament large par la voie rectale.

Définition. — Cette opération se pratique dans le cas d'abcès du ligament large proéminant dans le rectum.

Historique. — L'ouverture spontanée de certains abcès pelviens dans le rectum a fait adopter cette voie par quelques chirurgiens. Byford s'en montre partisan résolu (1886).

Technique opératoire. — La malade sera purgée la veille ; immédiatement avant l'opération, on lui fera une grande irrigation du rectum avec de l'eau bouillie.

Un bistouri, une paire de ciseaux et deux écarteurs seront les seuls instruments nécessaires.

Manuel opératoire. — La malade sera anesthésiée et placée dans la position de la taille. On pratiquera d'abord avec les doigts la dilatation de Vanus ; puis on introduira les écarteurs jusqu'à la saillie de l'abcès. Avec le bistouri, on fera une ponction sur la partie la plus saillante. Avec le doigt, on agrandira l'ouverture, en pénétrant dans la cavité de l'abcès. Si l'ouverture ne paraît pas assez grande, on la prolongera avec des ciseaux. Enfin on terminera par une longue irrigation de la cavité de l'abcès, puis par un tamponnement lâche de sa cavité avec de la gaze iodoformée.

Suites. — La voie rectale expose à l'infection. En outre les abcès, ouverts même très largement dans le rectum, sont sujets à répétition, par réunion précoce de la muqueuse.

Indications. — Lorsque l'abcès proémine dans le rectum et est sur le point de perforer la muqueuse, on peut y donner un coup de bistouri. Si l'abcès est éloigné de la muqueuse, on devra recourir aux autres voies pour l'ouvrir.

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