II. — Opérations par la voie vaginale

Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés

par la voie vaginale.

Définition. — Le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par voie vaginale a pour but d'attirer en haut et en arrière le col utérin. C'est une sorte de rétro-fixation indirecte du col.

Synonymie. — Opération de Gottschalk.

Historique. — Kelly et Frommel pratiquèrent le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par voie abdominale. Les différents procédés de rétro-fixation du col firent étendre la méthode à la voie vaginale. Gottschalk paraît avoir le premier donné une technique complète de cette opération (1896).

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale. Elle sera rasée complètement, savonnée dans un bain. Elle aura été purgée la veille; enfin

Fig. 3i. — Pince à abaissement à griffe unique.

Fig. 32. — Pièce à abaissement à 4 griffes.

le col aura été nettoyé avec soin, d'abord avec de l'alcool, puis avec de la teinture d'iode.

Comme instruments, on devra préparer un bistouri ou le thermo-cautère, des ciseaux droits, quelques pinces hémostatiques longues, deux pinces à abaissement (Fig. 3i et 32). Comme aiguille, on se servira de l'aiguille courbe de Reverdin.

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera mise dans la position de la taille, les jambes fortement fléchies sur l'abdomen. La lèvre postérieure du col sera saisie avec une pince à abaissement [Fig. 32), et tirée fortement vers le pubis, de façon à rendre accessible le cul-de-sac postérieur.

A un centimètre des mors de la pince, on fera partir une incision médiane postérieure, qui divisera la muqueuse vaginale sur une longueur de cinq centimètres. Les lèvres de cette incision seront décollées à droite et à gauche sur une petite étendue; puis l'index droit, suivant le col utérin, va doucement à la recherche du cul-de-sac de Douglas dans lequels il pénètre. Portant alors le col en bas et en exerçant de fortes tractions, on tend les ligaments utérosacrés que l'on sent à droite et à gauche de l'index droit laissé dans le Douglas. Cet index recherche d'abord l'extrémité supérieure du ligament gauche, qui semble se perdre sur la paroi du rectum.

C'est dans ce point que devra passer le fil fixateur, environ à cinq centimètres au-dessus du col utérin. Ce fil sera placé avec l'aiguille de Reverdin, puis il sera repéré pendant qu'un fil semblable sera placé dans un point correspondant au ligament utéro-sacré droit. Le chef postérieur de chaque fil sera ensuite passé à travers l'extrémité inférieure du ligament correspondant, c'est-à-dire tout près du col. En fermant les fils, le col sera refoulé en arrière et attiré en haut. Avec le doigt, on sentira alors des replis transversaux se former sur la ligne médiane en arrière du col et entre les deux fixateurs.

On placera deux fils intermédiaires aussi haut que possible dans le péritoine pariétal pelvien et dans l'anse du fil ; on saisira les deux ou trois replis péritonéaux formés en arrière du col. En nouant les fils, les replis disparaîtront en haut et donneront de la solidité à la rétro-fixation du col. L'opération sera terminée en suturant la plaie longitudinale faite au vagin.

Un tamponnement du vagin sera laissé en place seulement pendant quarante-huit heures. Après quoi on se contenterade prescrire trois injections vaginales aseptiques par jour.

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• B. Procédés divers. — i° Procédé de Gottschalk (1896). — Nous reproduisons ici la description de l'auteur lui-même. Dans le cas où l'utérus est mobile, on le remet en position normale. On fait ensuite sur la paroi poste'rieure du vagin une incision médiane et longitudinale de cinq centimètres de longueur, en commençant à un centimètre au-dessus de l'insertion du vagin sur le col. On ouvre alors le cul-de-sac de Douglas, et on réunit provisoirement, par des pinces ou par quelques points de suture, les bords de l'incision de ce cul-de-sac aux bords de la plaie vaginale; ce qui permet de voir plus facilement dans la cavité péritonéale. On prépare un fil de soie solide, dont un des chefs est passé dans le chas d'une aiguille de Deschamps, et l'autre chef porte une aiguille peu recourbée, mais aplatie et bien aiguisée. Alors, pendant que l'assistant écarte au maximum la plaie vaginale, on introduit l'index gauche dans le cul-de-sac de Douglas, et on fixe la position du ligament utérosacré qu'on peut même encore apercevoir. Sous la protection de l'index placé, suivant le cas, à trois, quatre ou cinq centimètres audelà de l'insertion du ligament au col utérin, on fait passer l'aiguille de Deschamps à travers ce ligament en la poussant de haut en bas, et on fixe solidementlefil au mêmeendroit. On prend alors l'autre aiguille, on la fait passer dans l'épaisseur de la paroi postérieure du col utérin, puis dans la paroi vaginale, non loin du bord correspondant de la plaie vaginale, et on réunit les deux extrémités du fil très solidement. On traite delà même façon le ligament utéro-sacré du côté opposé et l'opération est terminée.

On tamponne le cul-de-sac de Douglas et le vagin ; on fait coucher la malade sur le côté, et le septième jour on enlève les tampons et on la laisse se lever.

20 Procédé de Stratz (1897). — L'auteur se propose de reconstituer un septum recto-vaginal large et élevé. Après colpotomie postérieure, il place profondément, jusqu'à la base des ligaments utéro-sacrés, de nombreux points de suture destinés à relever le col et à le porter en arrière. Il fait une sorte de rétro-fixation du col indirecte, la base des ligaments utéro-sacrés ne servant que de point d'appui aux fils extrêmes.

Suites. — L'opération, bien conduite et aseptiquement faite, nous paraît exempte de dangers. On devra placer les fils avec grand soin pour ne pas blesser le rectum. Un séjour de trois semaines au lit nous paraît indispensable pour ne pas compromettre le résultat thérapeutique.

Indications. — Le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par voie vaginale n'a sa raison d'être que comme opération complémentaire, quand le cul-de-sac de Douglas doit être ouvert pour remédier à une affection de l'utérus ou des annexes. On pourra, dans quelques cas de rétroversion avec léger degré de prolapsus, rendre par ce moyen une colpopérinéorrhaphie efficace , ou rendre plus stables les résultats définitifs d'une opération d'Alexander.