CHAPITRE I

HYSTÉROPEXIE ABDOMINALE.

Définition. — L'Hystéropexie abdominale (uurepa, utérus; Twjijiç, fixation), est une opération qui a pour but de suspendre l'utérus en le fixant à la paroi abdominale antérieure,

Synonymie. — Cette opération est encore désignée sous les noms de: Ventro-fixation (Olshausen); Hystérorrhaphie (H. Kelly), Antéfixation (Saenger) ; Gastrohystéropexie (Pozzi); Hystéropexie abdominale antérieure (Marcel Baudouin); Laparo-hystérorrhaphie (Terrier); Symphyse utéro-pariétale (Segond) ; Utérorrhaphie (Tillaux); Gastrohystérosynaphie (Saenger), etc.

Historique. — La première hystéropexie date du 27 mars 1869. Elle est due à Koeberlé, qui, pour fixer l'utérus, enleva un ovaire sain, dont il fixa alors le pédicule dans la plaie. Son exemple ne fut suivi que six ans plus tard par Sims, puis par Schroeder.

Ce fut Lawson Tait qui, le premier, fixa le corps de l'utérus à la paroi, en y passant une anse de fil (20 février 1880). Désormais les principes de la fixation directe et de la fixation indirecte étaient posés ; et les travaux d'ensemble paraissent : Olshausen, Frankel, Howard, H. Kelly, Saenger, Klotz, Léopold, etc.

En France, la première hystéropexie fut faite par F. Terrier, (août 1888); et son procédé, aujourd'hui devenu classique, a été surtout vulgarisé par Marcel Baudouin.

Technique opératoire. — Les préparatifs sont ceux de toute laparotomie. La malade aura pris des injections vaginales antiseptiques depuis plusieurs jours. Si c'est possible, on lui fera quelques pansements vaginaux, les jours qui précéderont l'opération, dans le cas où la castration abdominale totale se trouverait indiquée. Enfin, on préparera le champ opératoire comme d'habitude.

Les instruments seront peu nombreux ; il suffira d'avoir à sa disposition : i bistouri, i paire de ciseaux droits {Fig. 33), i paire

Fig. 33. — Ciseaux droits pour opérations courantes.

Fig. 34. — Pinces hémostatiques droites de 25 m de H. Delagénière.

de ciseaux courbes, i pince à disséquer, 18 pinces hémostatiques de

Fig. 35. — Grandes pinces hémostatiques courbes de H. Delagénière.

grandeurs variables [Fig. 34, 35 et 36), 2 pinces clamp coudées, 1 écarteur, 1 aiguille de Reverdin courbe, 1 aiguille courbe à surjet.

HYSTEROPEXIE ABDOMINALE.

Les fils fixateurs de l'utérus pourront varier, suivant que leur séjour sera définitif ou temporaire. Dans le premier cas, nous n'hésitons pas à donner la préférence au catgut stérilisé ; les soies sont

Fig. 36. — Pince hémostatique droite de F. Terrier.

en effet susceptibles de s'infecter dans le tissu utérin. Dans le second cas, nous conseillons d'employer le crin de Florence ou le fil d'argent.

Un seul aide suffit pour cette opération.

A. Manuel opératoire typique. — La malade est placée sur le plan incliné, le chirurgien à sa gauche, l'aide à sa droite. La peau du champ opératoire est une dernière fois fortement frictionnée avec un tampon trempé dans une solution antiseptique.

Après s'être assuré que la malade dort profondément, le chirurgien commence V incision de la paroi abdominale. Cette incision commencera à 3 centimètres au-dessus du pubis, et se terminera à 8 centimètres environ plus haut.

La cavité abdominale sera ouverte dans une longueur correspondante. Grâce à la position déclive, les anses intestinales auront quitté le bassin, s'il n'y a pas d'adhérences. Dans le cas contraire, on les trouvera plus ou moins accolées aux organes pelviens. Le premier soin sera alors de les libérer, et de les refouler vers la concavité du diaphragme.

La recherche de Vutèrus est facile. S'il est basculé en arrière et adhérent, on le débarrassera de ses adhérences et on l'attirera vers l'ouverture abdominale. Avec l'aiguille à surjet courbe, on placera sur le point culminant du fond de l'utérus, et transversalement, un premier fil double de catgut (i), dont les extrémités seront réunies dans une pince. Ce premier til, dix fil suspense ur, servira à maintenir l'utérus en position pendant que les autres fils seront placés.

(i) Nous conseillons l'emploi d'un fil double enfilé sur une aiguille à surjet, de façon que la piqûre faite à l'utérus par l'aiguille soit remplie complètement par le double fil, dont le volume l'emportera sur celui de l'aiguille elle-même. On évitera ainsi tout écoulement de sang par les piqûres.

Les autres fils, au nombre de deux ou de trois, suivant l'e'tendue que l'on veut donner à la fixation, seront passés à faufil, de la façon suivante. L'aiguille à surjet, armée d'un double fil de catgut, est enfoncée à environ 1 centimètre au-dessous du fil suspenseur, et à quinze millimètres en dehors de la ligne médiane. On la fait sortir à 5 millimètres de cette même ligne, pour la replonger dans le tissu utérin, 1 centimètre plus loin, c'est-à-dire, à 5 millimètres en dehors delà ligne médiane de l'autre côté, pour la faire ressortir une dernière fois 1 centimètre plus loin.

De cette façon, l'anse fixatrice comprend une étendue considérable de tissu utérin, puisque son point d'entrée et son point de sortie sont distants l'un de l'autre de 3 centimètres, et sans avoir fait pénétrer l'aiguille très profondément dans le tissu utérin.

Le 3e et le 4e fil seront placés de la même manière, le 4e après avoir bien reconnu le point de réflexion de la vessie. Ce dernier fil sera placé comme le fil suspenseur, en anse simple, enraison du rétrécissement de la face antérieure de l'utérus déjà très réduite en ce point. Tous les fils, placés sur l'utérus, forment donc 4 anses doubles, qu'il faut maintenant passer de chaque côté dans la paroi abdominale.

On déterminera avec soin l'endroit précis de la fixation, aussi haut que possible, s'il s'agit d'un prolapsus ; plus bas, si ce n'est qu'une rétro-déviation.

On commencera par le dernier fil passé. Les deux fils, qui constituent chaque anse, seront saisis de chaque côté dans le chas d'une aiguille de Reverdin courbe, qu'on enfoncera à travers le péritoine pariétal, à i5 millimètres de la ligne médiane, et qu'on fera ressortir dans l'épaisseur de la paroi au-dessous de la peau. Les autres fils seront placés de la même manière. On placera une pince sur chacune des extrémités de chaque anse double. Avant de fermer ces fils, on aura soin de fermer l'angle inférieur de l'ouverture péritonéale, au moyen de quelques points séparés. Les fils fixateurs seront alors noués, en prenant la précaution de faire affronter le péritoine pariétal sur la ligne médiane.

A ce moment, la fixation est terminée. On vérifiera avec le doigt le résultat obtenu par la fixation. On nettoiera la cavité de Douglas ; puis on fermera la cavité péritonéale au-dessus de l'utérus, suivant les méthodes ordinaires. Enfin, on terminera par la suture de la peau au crin de Florence.

La plaie sera recouverte par un pansement aseptique, compresse et coton stériles, maintenus par un bandage en flanelle.

HYSTÉROPEXIE ABDOMINALE. 65

B. Procédés divers. — Nous venons de décrire l'opération, telle qu'elle est habituellement pratiquée, et telle que nous la pratiquons nous-même. •

Mais elle a de nombreuses variantes, que nous allons nous efforcer de grouper entre elles.

C'est ainsi que nous distinguerons successivement: I. A. des Procédés Directs] — B. des Procédés Indirects', ■ — et enfin: II. des Procédés Extra Péritonéaux.