I. — Hystéropexie intra-péritonéale proprement dite

I. — Procédés Directs. — Dans tous ces procédés, l'utérus est directement fixé à la paroi abdominale par sa face antérieure ellemême, après l'ouverture du péritoine. L'opération, que nous avons

décrite, peut être considérée comme le type de cesprocédés. — Elle n'est du reste qu'une légère variante du procédé de Félix Terrier, qui est aujourd'hui employé par le plus grand nombre des chirurgiens.

A. ■ — Procédés à sutures perdues . — i° Pro cédé de Félix Terrier. —

Fig, 3j.— Hystéropexie abdominale antérieure (Procédé Le Ventre, une IOlS OU-

de F. Terrier). - Légende :V, utérus ; F', F", F", fils ven pmérus est sajsi

fixateurs (anse avec points passes); S , fil de soie destine

l'utérus en avant pendantjl'opération et à le d'une main, et Un fil de

a amener maintenir

L, paroi abdominale (î),

soie est passé longitu-

1 cj

dinalement dans le fond de l'utérus avec l'aiguille de Reverdin. C'est le fil suspenseur qui pourra ultérieurement devenir

Fig. 38. — Hystéropexie abdominale antérieure (Procédé de F. Terrier).

— Schéma représentant la façon de placer les fils fixateurs. — Légende :

Sy, symphyse pubienne ; U, utérus ; S, séreuse péritonéale ; F, fascia sous - péritonéal, aponévrose, muscles de la paroi abdominale; P, peau et tissu so.us-cellulaire sous-cutané; I, II, III, IV, 4 fils fixateurs de l'utérus; i, 2, 3, 4, 5, points de suture de la plaie abdominale, supposés projetés sur la coupe verticale.

(Comparez la place des nœuds des fils fixateurs sur la figure ci-contre et sur le schéma du procédé de Léopold).

un fil fixateur, ou, au contraire, être enlevé, lorsque les autres fils seront placés {Fig. 3 7).

M. Terrier emploie de grosses soies. Chaque fil de soie est passé

(1) Toutes ces figures sont extraites de la thèse de Marcel Baudouin (1890) .

HYSTEROPEXIE ABDOMINALE.

obliquement d'abord à gauche, si l'opérateur est à droite de la malade, à travers les lèvres de l'ouverture abdominale, la peau excepte'e ; il ressort parle péritoine, puis est conduit de gauche à droite, en faufilé, dans l'épaisseur même du tissu utérin, au niveau environ de la réunion du col et du corps.

Enfin il est de nouveau passé dans la lèvre droite de l'ouverture abdominale, toujours la peau exceptée. Un deuxième, puis un troisième fil de grosse soie sont passés de même en faufilé, l'un vers le milieu du corps, l'autre très près du fond de l'utérus. On ferme successivement ces trois fils, en allant du pubis vers l'ombilic; puis on enlève le fil suspenseur, ou bien onle suture lui aussi de la même façon {Fi g. 38).

Fig. 3g. — Hystéropcxie abdominale antérieure (Procédé de Czerny). — Légende: I, II, fils fixateurs (anse simple); P, péritoine; F, fascia sous-péritonéal ; B, peau; U, utérus.

2° Procédé de Czerny. — Très analogue au précédent, mais un peu plus simple. L'auteur emploie deux fils fixateurs seulement, qui prennent en anse simple le tissu utérin.

Du reste la figure ci-contre fera comprendre suffisamment ce procédé {Fig. 3g).

3° Procédé de Laroyenne (i8g5). — Ce procédé a surtout pour but de limiter au minimum les manipulations i ntra-péritonéales .

Il nécessite, comme instruments spéciaux, trois longues aiguilles et un hystéromètre volumineux, à extrémité terminée par une boule, afin de ne pas risquer de perforer l'utérus. Cet hystéromètre est destiné à être introduit dans la cavité utérine, pour réduire l'utérus, et le soulever contre la paroi abdominale, dans le point précis où devra se faire la fixation {Fig. 40).

L'utérus sera d'abord dilaté, soit au moyen d'une laminaire mise la veille, soit au moyen des bougies d'Hégar. Cette dilatation est nécessaire pour l'introduction de l'hystéromètre. Au moyen de cet instrument introduit dans la cavité utérine, on réduira le prolapsus utérin ou la rétroversion ; puis on fera maintenir contre la paroi abdominale l'organeainsi soulevé, jusqu'à lafinde l'opération.

La paroi abdominale sera ensuite incisée sur la saillie faite par l'utérus soulevé; le péritoine sera ouvert dans une étendue de 6 à

7 centimètres seulement, et cette ouverture créée à la séreuse sera immédiatement bouchée avec le corps de l'utérus que l'on pous-

Fig. 40. — Hystéromètre à extrémité renflée, pour l'hystéropexie d'après le procédé de Laroyenne. — L'instrument est en place dans l'utérus.

sera dans la plaie. On s'assurera qu'aucune anse intestinale ne peut

être blessée au voisinage du corps de l'utérus, puis on procédera au placement des aiguilles-broches.

Chaque aiguille traversera successivement l'aponévrose, le péritoine d'un côté, puis la paroi antérieure de l'utérus, pour aller ressortir de l'autre côté en traversant le péritoine et l'aponévrose. Cette aiguille, une fois placée, sera laissée en position jusqu'à ce que les deux autres soient placées à leur tour. On passera ensuite un gros crin de

Fig. 41.— Aiguiiies-broches utilisées dans Florence dans le chas de cha-

l'hystéropexie par le procédé de Laro- aiguille ; puis On nouera

yenne. — Elles sont en place. * 0 ' r

successivement les trois crins. Il suffira enfin de fermer la paroi comme à l'ordinaire [Fig. 41).

HYSTÉROPEXIE ABDOMINALE. 69

40 Procédé de Pozzi, — L'auteur applique à l'hyste'ropexie la suture continue à surjet à étages.

A l'aide d'une aiguille de Hagedorn. arme'e d'un fil de soie fine, mais re'sistante,il commence par fermer la plaiedela paroi à sa partie inférieure, en faisant un premier surjet qui comprend le péritoine, l'aponévrose et les muscles droits, de façon àprendre à l'angle inférieure un point d'appui. Arrivant alors sur la face antérieure de l'utérus, dont le fond est maintenu relevé et appliqué contre la paroi abdominale, à l'aide d'une pince tire-balle ou d'une pince de Museux, il traverse une première fois la couche superficielle de la paroi

Fig. 42. — Hystéropexie abdominale par le procédé de Pozzi. — Légende : U, fond de l'utérus; P, péritoine; M, couche musculoaponévrotique de la paroi abdominale antérieure.— Cette figure montre très nettement la façon de faire le surjet péritonéo-utérin.

antérieure de cet organe avec le fil qui vient de lui servir, et avec lequel il a commencé le surjet péritonéal. Ce premier point de surjet placé, il continue de la même manière, en se dirigeant vers le haut de la plaie (Fig. 42). Il réunit ainsi à l'aide du même fil les muscles, l'aponévrose des droits et le péritoine, et la face antérieure de l'utérus ; il termine le surjet comme il le fait dans toute laparotomie.

5° Procédé de Picqtjé. — L'utérus est saisi avec une ou deux pinces de Museux appliquées plutôt en arrière qu'en avant, afin de bien assurer le contact de l'utérus contre la paroi. On place ensuite sur l'utérus deux fils de chaque côté de la ligne médiane, prenant 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 detissu utérin, près du bord de l'organe et traversant la paroi abdominale sauf la peau. Chaque fil est lié sur l'aponévrose. Enfin un dernier/il est appliqué ordinaire-

yO CHIRURGIE DE L UTERUS.

ment dans l'angle inférieur de la plaie du péritoine sur la face antérieure de l'utérus (poi?it médian). Il en résulte que l'utérus est fixé par ses deux bords et à la partie inférieure de sa face antérieure. Il reste libre sur la face médiane.

Les fils seront placés de la manière suivante. On leur fera traverser d'abord les muscles droits et le péritoine, puis horizontalement le tissu utérin dans une étendue de i5 millimètres environ, enfin on les nouera sur l'aponévrose.

6° Procédé de Legueu (1898). — Le procédé de Legueu, récem-

Fig. 43. — Hystéropexie par le procédé de Fig. 44. — Hystéropexie par le procédé de

Legueu. — Façon de placer les fils sur Legueu. — Manière de fixer les fils utérins

l'utérus. — Légende: I, ire anse de fil ; i, à la paroi abdominale. — Même légende

2, extrémités de ce;te anse; a, milieu de que dans la figure précédente. — On voit cetteanseplacéedansl'aiguille; II, 2e anse; que l'utérus est ainsi solidement fixé à b, milieu de celte anse fixée par une pince ; l'abdomen.

3, une des extrémités ramenée par l'aiguille; 4, autre extrémité en place ; III, 3° anse, 5, 6, ses extrémités.

ment décrit, est à peine différent de celui de Gzerny [Fig: 43 et 44). — L'auteur emploie deux fils, au lieu d'un, par chaque point fixateur.

7° Procédé de Zinsmeister. — Ce procédé se caractérise par ce fait que les sutures fixatrices sont placées verticalement sur l'utérus. Elles sont au nombre de deux, une de chaque côté.

L'auteur se sert d'une aiguille armée d'un fil de catgut; il la fait pénétrer d'abord au travers des fibres musculaires superficielles de la corne utérine gauche, puis l'enfonce dans l'utérus, en lui donnant une direction parallèle à la ligne médiane, de façon à la faire ressortir environ à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Ceci fait, l'aiguille est engagée dans la paroi abdominale à 2 centimètres à gauche du bord de l'incision, et traverse le péritoine, le fasciaet les muscles de la paroi. La peau n'est pas transpercée. On fait ressortir ensuite l'aiguille dans la cavité abdominale. Le fil est

HYSTEROPEXIE ABDOMINALE. 71

noué dans l'abdomen. La même manœuvre est re'pétée à droite et la laparotomie terminée comme d'habitude.

8° Procédé de M. Faucon. — Ce chirurgien ouvre la cavité abdominale très haut, de façon à fixer l'utérus sur une portion intacte delà paroi. 11 emploie aussi des sutwes verticales.

L'incision abdominale commence immédiatement au-dessous de l'ombilic et s'arrête à'trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne. L'utérus est attiré en haut ; puis avec une aiguille courbe, on place un crin de Florence, sur la ligne médiane de la face antérieure de l'organe, plongeant de haut en bas dans le tissu utérin et cheminant sur une hauteur de iS à 3o millimètres. Le point de la paroi abdominale, à mettre en rapport avec l'utérus, ayant été déterminé avec soin, l'aiguille est alors conduite dans l'épaisseur de la paroi abdominale, abordée par sa face postérieure de bas en haut, et sur une hauteur égale d'environ 3o millimètres, pour ressortir dans la cavité du péritoine.

Un second, puis un troisième

ir-~-A

Fig. 4.5. — Hystéropexie abdominale par le procédé de Faucon. — Méthode des sutures fixatrices verticales. (Coupe verticale du bassin passant par la ligne médiane). — Légende : P, coupe de la paroi abdominale ; A, aponévrose de la paroi abdominale; P', paroi abdominale, au-dessus de l'incision abdominale; I, incision de la laparotomie; S, symphyse pubienne; V, vessie; U, utérus (coupe médiane); P, péritoine utérin; F, fil fixateur vertical, médian et son nœud intrapéritonéo-abdominal.

fil sont placés de la même manière à droite et à gauche du premier. Ils sont distants de ce dernier d'un centimètre environ (Fig. /\.5).

Lorsque les fils sont noués, l'utérus se trouve accolé à la paroi, de

telle sorte que son fond remonte jusqu'au voisinage de l'angle inférieur de l'incision abdominale, et que les trois nœuds de la suture se trouvent logés dans le sinus formé par l'adossement de l'utérus et delaparoi(i<ïg\46).

90 Procédé nouveau de H.

Kelly (1896). — Il emploie de la soie moyenne pour faire la fixation. Il pratique une petite incision de 4 centimètres juste au-dessus du pubis; il passe un premier fil dans la paroi abdominale

Fig. 46. — Hystéropexie par la me'thode des sutures verticales (Procédé de Faucon). — Vue en coupe horizontale.

d'un côté, puis, dans le tissu utérin, sur la. face postérieure de l'utérus, enfin dans la paroi de l'autre côté. En fixant ce premier fil l'utérus est placé en antéflexion; il met un deuxième fil au-dessus, puis referme le ventre.

B. — Procédés à sutures temporaires. — Tous les procédés que nous avons décrits jusqu'à présent sont des hystéropexies à sutures perdues intra-péritonéales et intra-pariétales. Quelques chirurgiens préfèrent les sutures temporaires, c'est-à-dire des sutures que l'on supprime, lorsque les adhérences ont eu le temps de se faire entre l'utérus et la paroi.

Les premiers opérateurs qui ont eu recours à cette méthode se servaient de deux ou trois des fils destinés à la fermeture de la paroi pour prendre l'utérus. Ainsi ont d'abord opéré Lawson Tait, Gaillard Thomas, Henning, etc. Mais le procédé a été définitivement fixé par Léopold.

A. — Procédé type de Léopold. — Ce n'est qu'un perfectionnement du procédé de Lawson Tait. Lorsque la cavité abdominale est ouverte

f F et l'utérus maintenu dans

Wm If r <r fUff /IV l'angle inférieur de la plaie,

1111 ÈLà0^^^%JÈÉ) M/ deux ou trois fils destinés

„ — ■-\^\\^^' ^WÊiMM'L^ a fermer la paroi abdomi-

^^WK^^^^^^^jApY ^~~~^*<:! nale sont d'abord placés en

"^^"^J^^^v - - -%Ê^y\^^^" bas> en ne comprenant que

/^^^^^^X ^a Par°i ProPre- Le fil sui-

/^y\ ' vant sera Ie premier fil

Ny A fixateur. Il traverse d'abord

Fig. 47. — Hystéropexie abdominale antérieure par tOUte l'épaisseur en dehors

le proce'dé de Léopold. — Légende : I, II, III, j 1 j u j 1 1 •

fils fixateurs; A, B, fils de suture de la paroi abdo- du bord gaUche de la plaie

minale (partie inférieure); U, utérus; T, trom- de la paroi abdominale; il pes ; P, péritoine ; F, fascia sous-péritonéal ; . . .

d, derme. passe ensuite au niveau de

l'insertion du ligament rond gauche à travers la paroi antérieure de l'utérus; puis il ressort en traversant toute l'épaisseur de la paroi, en dehors du bord droit de la plaie abdominale.

Le deuxième point de suture est placé à un centimètre environ au-dessus du premier ; il pénètre sous la séreuse, au fond de la matrice, près de l'origine des trompes, au milieu des fibres musculaires delà paroi antérieure de ce fond. Le troisième fil est placé de la même manière en arrière de l'insertion des trompes, à un centimètre du deuxième. Chaque fil a un trajet intra-musculaire

HYSTÉR0PEX1E ABDOMINALE. j3

utérin d'environ 2 centimètres. D'autres fils sont placés plus haut pour fermer la paroi au-dessus de l'utérus {Fi g. 47). Lorsque tous les fils sont placés, et la cavité abdominale inspectée, on noue chaque fil, en commençant du côté du i f B pubis. La paroi est donc d'abord fermée au-dessous des fils fixateurs. Ceuxci sont noués ensuite.

Enfin la paroi est fermée au-dessus [Fig. 48).

Dans le but de consolider les adhérences, et pour les rendre plus intimes, Léopold fait, dans certains cas, précéder la fixation d'un grattage, d'une sorte de scarification de la surface de l'utérus situé entre les points d'entrée et de sortie des fils.

Dans cet ordred'idées, Thiriar va plus loin encore : il conseille d'aviver au bistouri la partie supérieure de la face antérieure de l'utérus. En avant du globe utérin,

Fig. 48. — Hystéropexie abdominale par le procédé de Léopold. — Schéma montrant de profil la façon dont l'utérus est fixé à la paroi abdominale. — Légende: R, rectum; Sch, vagin ; B], vessie ; U, utérus; T, cornes de l'utérus où s'insèrent les trompes ; S, symphyse pubienne; P, péritoine; F, fascia souspéritonéal ; B, partie musculo-cutanée delà paroi abdominale; I, II, III, les fils fixateurs de l'utérus : les étoiles indiquent la place des nœuds. — Audessus et au-dessous on voit les sutures destinées à fermer l'incision abdominale.

il décolle un lambeau

qui va d'un ligament rond à l'autre, et qui a environ un centimètre

d'étendue.

B. — Procédés divers. — C'est de ce procédé de Léopold, à sutures temporaires, qu'on doit rapprocher : i° le Procédé de Boldt ; 20 celui de Gottschalk; 3° celui d'HoFMEiER, etc. — Les modifications qu'ils présentent nous paraissent de trop minime importance, pour mériter une description à part. Celui de Doléris, au contraire, présente des modifications notables.

40 Procédé de Doléris. — Ce procédé peut servir d'intermédiaire entre les procédés directs et les procédés indirects. Il consiste en effet à fixer, de la même façon que Léopold, le fond et la face antérieure de l'utérus à la paroi abdominale ; puis, pour

compléter encore la fixation, l'auteur insère entre les lèvres de la

plaie les ligaments ronds et les trompes (F/g-. 49), saisis et attire's par un fil qui ressort à l'extérieur. — Il combine donc l'bystéropexie abdominale antérieure à la fixation intr a- abdominale des ligaments ronds.

Fig- 49- — Type d'Hystéropexie indirecte. — Procédé d'Olshausen, d'après Sanger.

— Schéma de la disposition des fils fixateurs. — Légende : a, trompe; b, ligament rond; c, ligament de l'ovaire;

d, feuillet postérieur du ligament large;

e, feuillet antérieur du ligament large;

f, g, h, fils fixateurs.

II. — Procédés Indirects et Semi-directs. — Tous ces procédés se proposent de fixer l'utérus à la paroi par l'intermédiaire des annexes ou des ligaments de l'utérus. — Celte fixation peut être unilatérale ou bilatérale.

i° Procédé ancien de Kelly (1S89). — La fixation se fait par l'in-

Fig. 5o. — Procédé de début de H. Kelly. (iro manière). — Fixation du ligament rond et des cornes utérines ( i«r temps). — Légende:

a, pédicule de l'ovaire (ovaire enlevé);

b, ligament de l'ovaire et trompe; c, ligamentrond ; d, fond de l'utérus ; e, ligament large; f, intestin grêle ; h, paroi abdominale; m, aiguille et fil fixateur.

Fig. 5i. — Procédé de début de H. Kelly. (ire manière). — 2e temps. — Légende: a, pédicule de l'ovaire (ovaire enlevé) ; b, ligament de l'ovaire et trompe; c, ligament rond; d, fond de l'utérus: f, intestin grêle; h, paroi abdominale ; m, m, fils fixateurs.

termédiaire des ligaments tubo-ov ariens.

A. L'auteur avait d'abord (Première Manière) fixé à la paroi

Fig. 52. — Hystéropexie indirecte par le procédé de Kelly, (Deuxième manière). — Façon de passer le fil sur le ligament uiéro-ovarien. — Légende : U, utérus; P, paroi abdominale incisée ; T, trompe droite; O, ovaire droit.

HYSTÉROPEXIE ABDOMINALE. j5

les cornes utérines, en plaçant un fil en anse sous le ligament rond [Fig. 5o et 5i); mais il eut des e'checs, et perfectionna son procédé de la façon suivante.

B. Maintenant (Deuxième Manière), il place d'abord, avec une aiguille courbe, 3 sutures de chaque côté de l'angle inférieur de la plaie [Fig. 52). Chaque fil traverse le péritoine à quelques centimètres des lèvres de l'incision, et une partie des muscles droits. On attire alors les annexes d'un côté dans la peau, en exposant le ligament tnboovarien ; puis on fait passer un chef de chacun des fils du même côté, à travers l'aileron du ligament tubo-ovarien, entre l'ovaire et l'utérus [Fig. 53). Les trois fils sont saisis dans les mors d'une pince; puis leSjtrois fils de l'autre côté sont placés de la même manière. Quand les six fils seront ainsi placés, on les nouera de chaque côté dans

Fig. 53. — Hystéropexie indirecte. — ( Procédé de Kelly. Deuxième manière). — Sehéma représentant, vu par en haut, l'utérus fixé à la paroi abdominale. — Légende : U, utérus; O, ovaires; T, trompe; L, ligament tubo-ovarien; Ta, paroi abdominale antérieure (en coupe); Pe, péritoine pariétal tapissant cette paroi ; I, incision médiane de la laparotomie fermée par une suture profonde; S, une suture fixatrice, réunissant le péritoine seul (Pe) de la paroi (Pa) avec le ligament (L).

Fig. 54. — Hystéropexie intra-pérîtonéale.— (Procédé de Kelly. Deuxième manière). — Schéma représentant, vu de profil, l'utérus fixé par le procédé de Kelly. — Légende : P, paroi abdominale antérieure; U, utérus; O, ovaire droit; C, colonne vertébrale et sacrum; S, une suture fixatrice en place du côté droit.

Fig. 55. — Ligature des veines ovariennes dilatées au cours de l'hystéropexie (Kelly). — Légende : F, fils destinés à faire la ligature des deux veines ovariennes dilatées; U, utérus; O, ovaire droit ; T, trompe droite; L, R, ligament rond droit; Ov, veines ovariennes dilatées et flexueuses (varicocèle ovarien).

j6 CHIRURGIE DE L'UTERUS.

la cavité péritonéale, et l'utérus 'viendra alors s'appliquer contre la paroi, suspendu de chaque côté par ses ailerons [Fig. 54 et 55).

20 Procédé de Klotz. — Si les annexes ont été sacrifiées d'un côté, il se sert du pédicule formé pour fixer l'utérus. Si les annexes sont saines, il se sert d'une des trompes pour obtenir cette fixation.

Quand l'utérus est ainsi soulevé, il passe un drain en verre dans la plaie en arrière de l'utérus, jusque dans le cul-de-sac de Douglas, de façon à maintenir l'utérus en antéversion. Il laisse le drain en place pendant trois ou quatre semaines afin de permettre aux adhérences de se former, puis il supprime ce drain.

Ce procédé est encore connu sous le nom iïEtançonnage utérin. (Roux).

HYSTEROPEXIE ABDOMINALE.

Hystéropexie extra-péritonéale.

Procédés extra-péritonéaux. — On se propose par ces procédés de fixer l'utérus à la paroi, sans ouvrir le péritoine. Ces procédés

Fig. 56. — Hystéropexie sus-pubienne extra-péritonéale (Procédé de Sims-Kelly). — Manière de soulever et d'enfoncer l'aiguille, sans faire d'incision à la paroi abdominale.

n'ont plus aujourd'hui qu'âne valeur purement historique.

Fig. 57. — Hystéropexie suspubienne extra-péritonéale (Procédé de Sims-Kelly).

— Place occupée par l'utérus au moment de la fixation. — Légende : U, utérus ; V, vagin ; R, rectum. — Direction de l'aiguille.

A. Manuel opératoire typique. — Conçu par Marion Sims (i8f>9),

puis repris par Kelly, il consiste à amener fortement l'utérus contre la paroi abdominale au moyen de deux doigts introduits dans le vagin, puis, avec une forte aiguille courbe, de traverser toute la paroi abdominale, d'embrocher l'utérus (Fig. 56 et 5j), et de faire ressortir le fil sur la paroi. Il suffit alors de nouer les deux chefs l'un à l'autre.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Caneva (1882). — Cet auteur a perfectionné le procédé précédent, en le rendant plus sûr. Avec une sonde introduite dans la cavité utérine il fait maintenir l'organe contre la paroi. Il pratique alors une incision médiane, couche par couche, jusqu'au péritoine. Il décolle la séreuse de la paroi, puis place ses fils comme Kelly, mais en se rendant mieux compte de ce qu'il fait. Crespi, pour ne pas blesser la vessie, introduit une sonde dans ce réservoir, de façon à se rendre compte de la hauteur à laquelle elle remonte.

20 Procédé de Vaton (i). — La vessie est d'abord distendue, afin de former un globe facile à suivre et à délimiter. Une incision de 10 à 12 centimètres est faite couche par couche, jusqu'au péritoine. D'une main on maintient les intestins à travers le péritoine, et de l'autre on décolle le péritoine, d'abord de la paroi, puis de la vessie, jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin. A ce moment, on vide la vessie, puis on continue le décollement delà séreuse sur la face antérieure de l'utérus. Lorsque cette face et le fond de l'organe sont dénudés, on y place des fils comme dans le procédé classique.

3° Autres Procédés. — Kaltenbach, pour rendre la fixation plus solide, conseille de faire avec le péritoine pariétal un véritable capitonnage de l'utérus. — Mendez de Léon, Veit, Assaky, conseillent de mettre la malade dans la position déclive à 45°, pour ne pas blesser l'intestin.

(1) Ce procédé parait n'avoir jamais été exécuté sur le vivant.

HYSTÉROPEXIE ABDOMINALE. 79

Suites (i). — L'hystéropexie abdominale antérieure ne constitue pas une opération grave. Elle rentre dans la catégorie des laparotomies bénignes. Si l'opération s'est faite dans de bonnes conditions, les suites seront simples. Le septième ou huitième jour, le pansement sera renouvelé et les crins de Florence seront enlevés. Au bout de 1 5 jours, la malade pourra être considérée comme guérie.

Au cours de l'opération, il peut arriver certains incidents de nature à modifier singulièrement le pronostic. Indépendamment des risques habituels d'infection de toute laparotomie, il faut ajouter ceux qui dépendent de la fixation même de l'utérus. Cet organe est souvent infecté, de telle sorte qu'il devient une cause d'infection, soit du péritoine (par le sang et les liquides utérins, qui suintent à travers les piqûres), soit des fils fixateurs. Dans le premier cas, la mort sera souvent la conséquence de l'accident; dans le second il se formera des abcès de la paroi au niveau des fils infectés : ce qui compromettra le résultat de l'intervention.

La fixation de l'utérus à la paroi ordinairement n'entrave pas la miction et permet à la grossesse d'évoluer et à l'accouchement de se faire normalement. Cependant elle a nécessité parfois l'opération césarienne [Milander (1895)] et a causé des dysuries rebelles.

Indications. — L'hystéropexie abdominale antérieure a été utilisée principalement contre les rétrodéviations et contre les prolapsus de l'utérus. On pourrait aussi la pratiquer pour maintenir la réduction de l'utérus après inversion de l'organe (M. Baudouin), et dans certains cas de prolapsus des ovaires.

Aujourd'hui les indications de l'hystéropexie semblent être un peu restreintes et nous lui préférons pour notre part les opérations pratiquées sur les ligaments de l'utérus, les raccourcissements simultanés des ligaments larges et des ligaments ronds, par exemple.

Les rétroversions simples et facilement réductibles doivent en effet être traitées par l'opération d'Alexander ou par l'hystéropexie vaginale : opérations simples et sans dangers, dont les résultats sont bons pour ces cas particuliers. — D'autre part, les rétroversions très

(1) Tout ce qui suit s'applique au procédé classique d'hystéropexie intra-péritonéale, que nous avons décrit au début de ce chapitre.

graves, avec lésions de l'utérus et des annexes, ressortent plutôt de la castration vaginale totale ou de la castration abdominale totale. Il n'y a guère que les cas moyens de rétroversion douloureuse, c'est-àdire avec utérus sain et annexes malades d'un côté ou des deux, pour lesquels l'hystéropexie reste l'opération de choix. Encore dans ces cas n'est-elle, la plupart du temps, qu'une opération complémentaire d'une laparotomie pour lésions des annexes.

Pour le prolapsus de l'utérus, ses indications sont plus restreintes encore ; elle n'est plus guère pratiquée que chez les femmes jeunes et après avoir eu recours sans succès aux colpo-périnéorrhaphies. Ce discrédit a pour cause la médiocrité des résultats obtenus par cette opération, à laquelle on préfère justement l'hystérectomie vaginale, suivie de colpo-périnéorrhaphie chez les femmes arrivées au terme de la vie sexuelle (i). Comme opération complémentaire d'une laparotomie, nous la croyons au contraire toujours indiquée chaque fois que l'utérus sera prolabé. C'est dans le même ordre d'idées, c'est-à-dire comme opération complémentaire, que nous la conseillons, dans les cas où les annexes sont trouvées, à l'ouverture du ventre, prolabées dans le cul-de-sac de Douglas.

Quant à la fixation du fond de l'utérus pour maintenir la réduction d'un utérus inversé, ainsi que le propose M. Baudouin, nous la croyons absolument logique ; mais nous ne connaissons aucun fait venant appuyer cette manière devoir.

(i) L'utérus en effet redescend peu à peu, et n'est plus maintenu que par une sorte de cordon péritonéal qui s'allonge indéfiniment et n'offre aucune résistance.