CHAPITRE III
CUNÉOHYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE.
Définition. — Opération qui a pour but de pratiquer la résection cunéiforme de l'angle de flexion de l'utérus en antéflexion ou en rétroflexion.
Historique. — Cette opération a été imaginée et pratiquée par Thiriar, le 7 juillet 1892.
Technique opératoire. — La préparation de la malade sera celle de toute laparotomie.
La malade aura été purgée l'avant-veille de l'opération. On lui aura prescrit des injections vaginales antiseptiques et des grands bains répétés. La veille de l'opération, les poils du pubis seront complètement rasés et la malade prendra un bain savonneux.
Instruments . — Il ne faut aucun instrument spécial pour cette opération. 1 bistouri, 2 paires de ciseaux, 12 pinces hémostatiques, 6 pinces clamp, 1 pince à disséquer, 1 pince de Museux, 1 aiguille de Reverdin courbe et 2 aiguilles à surjet courbes et de grandeur moyenne suffiront.
Deux aides suffiront : l'un pour l'anesthésie, l'autre pour aider directement.
A. Manuel opératoire classique. — La malade est placée endormie sur le plan incliné; le chirurgien à sa gauche et l'aide à sa droite. Les instruments et les fils sont à la droite du chirurgien, les tampons et compresses à la droite de l'aide.
]° Procédé de Thiriar. — a). Procédé primitif . — Le chirurgien fait alors sur la ligne blanche une incision de 12 centimètres environ; il débarrasse facilement la cavité pelvienne des anses intestinales, en inclinant la malade à 45°. Saisissant alors le fond de l'utérus avec une pince de Museux, il amène l'organe en antéflexion dans la plaie abdominale; puis au niveau de l'angle de la flexion, sur la face postérieure de l'utérus, il enlève une sorte de cône elliptique, ayant deux centimètres de largeur et comprenant transversalement toute la largeur de la matrice. Ce cône doit com-
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prendre toute l'épaisseur de la couche musculaire jusqu'à la muqueuse, qui doit être respectée. On réunit alors les bords de l'avivement au moyen de sutures au catgut, que l'on passe dans le tissu utérin avec les aiguilles courbes.
L'affrontement de la surface séreuse devra être aussi parfait que possible et on prendra garde de ne passer aucun fil dans la cavité utérine à travers la muqueuse. Enfin, le ventre sera fermé par trois plans de suture, et la plaie sera recouverte avec une compresse aseptique et un morceau d'ouate stérile; le tout maintenu avec un bandage de corps.
b). Variante du procédé primitif (i). — Pour obtenir un redressement plus complet, on peut comprendre la muqueuse de V utérus dans la résection. Mais dans ce cas, un curettage de l'utérus et une désinfection sérieuse de sa cavité auront été faits au préalable.
B. — Procédé de Jonnesco (1897). — Il pratique la cunéohystérectomie antérieure pour rétroflexion et rétrodéviation. Il décolle la vessie pour exciser le coin de l'utérus, suture la plaie utérine et referme le péritoine par-dessus; il complète l'opération en faisant le raccourcissement intr a- abdominal des ligaments ronds et la plicature des ligaments larges.
Suites. Seront celles de toute laparotomie. Le seul accident à craindre pendant l'opération, sera une hémorrhagie causée par l'excision d'une portion de la face postérieure de l'utérus. On devra remédier à cet accident, en pratiquant la ligature directe des vaisseaux lésés, et ne jamais se fier à la suture de la plaie utérine pour arrêter l'hémorrhagie.
En effet, après l'opération, l'écoulement du sang dans le péritoine sera encore l'accident le plus à redouter. S'il se produisait, on ne devrait pas hésiter à ouvrir de nouveau la cavité abdominale pour arrêter l'hémorrhagie, même au prix d'une hystérectomie.
Indications. — Cette opération trouverait son application dans V antéflexion de l'utérus, ou dans certains cas de rétroflexion (Thiriar).
Dans l'antéflexion, on ne devra jamais recourir à cette opération avant d'avoir essayé au préalable de guérir l'affection par une stomaioplastie ou une amputation élevée du col. Dans la rétroflexion, ce sera la dernière opération à laquelle on devra songer.
(1) Indiquée par Thiriar, mais ne parait pas avoir été exécutée.
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