LIGATURE DES ARTERES UTÉRINES

La suture terminée, on ne devra voir aucun e'coulement sanguin .

S'il en existait, on placerait quelques points supplémentaires, en

ayant soin de ne pas pénétrer dans la cavité utérine, tout en prenant le plus de muscle possible. Enfin on aurait, comme ressource extrême, de pratiquer la ligature des artères utérines par l'abdomen, ou même l'hystérectomie.

II. Ligature des Artères utérines. — La ligature de l'artère utérine d'un côté ou des deux côtés peut être suffisante pour arrêter une hémorrhagie du corps. — En effet les deux artères utéro-ov arienne s n'ont qu'une importance relative, quand l'utérus a son volume normal, et n'est pas gravide. Elles sont en quelque sorte des anastomoses supérieures, toutes prêtes à fonctionner par suppléance, lorsque les artères utérines ne suffisent plus à l'irrigation de l'organe, lorsqu'il s'agit d'une grossesse ou d'une tumeur utérine volumineuse [Fig. 59). En effet, si on la sectionne transversalement, on remarque que c'est le bout utérin qui fournit le jet de sang. Le chirurgien doit donc savoir faire la ligature de l'artère utérine par l'abdomen.

La ligature de l'artère utéro-ovarienne, si elle est nécessaire, ne mérite pas de description spéciale (Voir Ligatures atrophiantes).

La malade sera placée dans la position déclive à 45°. L'utérus sera saisi au moyen d'une pince de Museux, placée à cheval sur son fond, et de préférence à l'endroit de la solution de continuité. On l'attirera fortement en haut et en arrière, et on la fera maintenir dans cette position par l'aide.

On cherchera le point de réflexion du cul-de-sac vésico-utérin, ordinairement facile à reconnaître par la présence d'une bande nacrée fibreuse à direction transversale. Sur cette bande on tracera avec le bistouri une petite incision transversale, longue de 2 centimètres, et dépassant en dehors le bord de l'utérus. Cette incision sera très superficielle et n'intéressera que la séreuse.

Avec l'index de la main gauche, entourée d'une compresse de gaze, on décollera le péritoine, puis la vessie et l'uretère, en creusant un véritable tunnel, jusqu'à ce que le doigt arrive au contact du cul-de-sac vaginal antérieur. Dans le décollement limité, la pulpe du doigt doit toujours sentir le bord de l'utérus et ne jamais s'en écarter. Quand on sera arrivé au vagin, on abandonnera l'utérus à son propre poids, puis avec l'index droit, introduit dans le fond du cul-de-sac de Douglas et porté vers l'index gauche resté dans son tunnel, on reconnaîtra la situation de l'artère utérine, dont on sentira les battements.

On glissera alors le long de l'index gauche, resté sur l'artère,

LIGATURE DES ARTERES UTERINES. gi

une aiguille de Reverdin mousse et courbe, que l'on fera passer sous l'artère, puis à travers le péritoine du cul-de-sac de Douglas. Avec cette aiguille, on placera un fort fil de soie, dont une des extrémités sera libre dans le cul-de-sac de Douglas, et dontl'autre bout sortira par le tunnel creusé en avant. Il suffira alors de faire traverser à ce dernier chef le feuillet postérieur du ligament large pour le ramener dans le cul-de-sac de Douglas avec l'autre chef. En nouant les deux chefs, l'artère utérine se trouve liée. Il suffît alors de fermer par 2 ou 3 points de surjet la petite plaie transversale faite dans le cul-de-sac vésico-utérin.

Si les deux artères utérines doivent être liées, on fera d'emblée une incision transversale permettant l'accès des deux bords de l'utérus. Les fils seront passés successivement sous les deux crosses artérielles et liés ensuite en arrière dans le cul-de-sac de Douglas, ou même directement en avant.

Suites. — L'hémorrhagie sera toujours à redouter, surtout si la suture de la plaie a été pratiquée sur un utérus gravide. La ligature de l'artère utérine expose à prendre ïuretère dans l'anse de la ligature ; elle pourra aussi se trouver inefficace en raison de ses anastomoses avec l'artère utéro-ovarienne qui viendra la suppléer.

Indications. — On peut, au cours d'une laparotomie, blesser Yutérus et provoquer une hémorrhagie. C'est pour remédier à ces accidents que le chirurgien devra savoir pratiquer les sutures des plaies utérines et la ligature des vaisseaux utérins. Ces opérations n'ont leur raison d'être, que si les annexes de la femme ont été conservées; car, dans le cas contraire, la castration abdominale totale remplira mieux, et plus sûrement, l'indication.