S5+.«5] MYOMOTOMIE INTRA-PÉRITONÉALE

Définition. — On donne le nom de myomotomie intra-péritonéale à l'énucléation des corps fibreux interstitiels de l'utérus par la voie abdominale.

Le but de cette opération est de conserver à la femme ses organes génitaux internes, en ne s'attaquant qu'au fibrome.

Synonymie, — Cette opération est quelquefois désignée, et à tort, sous le nom à' Hystérectomie abdominale, dénomination qui s'applique aussi à l'hystérectomie supra-vaginale.

Enfin, on la désigne le plus souvent sous le nom d ' Enucléation intra-pêritonêale .

Historique. — Cette opération est ancienne et a été pratiquée par Spencer Wells dès i863. Spiegelberg la préconisa onze ans plus tard (1874). Mais c'est A. Martin qui l'a vulgarisée et en a réglé la technique aujourd'hui, adoptée par le plus grand nombre des chirurgiens.

Technique opératoire. — Les préparatifs seront les mêmes que pour toute laparotomie. Il faudrainsister sur la désinfection préalable du vagin et du col de l'utérus ; car la cavité utérine pourra être accidentellement ouverte pendant l'opération.

Le chirurgien aura à sa disposition les instruments suivants : 1 bistouri, 1 paire de ciseaux droits, 1 paire de ciseaux courbes, 1 pince à disséquer, 12 pinces hémostatiques petites, 12 pinces hémostatiques longues, 1 pince clamp coudée, 1 pince clamp droite, 3 pinces à abaissement, 1 aiguille de Reverdin, 3 aiguilles à surjet de grandeur variable (modèle A. Martin), 2 écarteurs.

Un seul aide suffira.

Manuel opératoire. — Il faut distinguer deux cas, ainsi que le fait Martin. Les cas où le fibrome est sous-péritonéal, c'est-à-dire développé sous le péritoine qui recouvre l'utérus; et les cas où le fibrome est intra-ligamentaire, c'est-à-dire développé dans l'épaisseur du ligament large, ou sous le péritoine pelvien.

MYOMOTOMIE INTRA-PERITONEALE.

A. — Fibrome saillant avec r utérus dans la cavité péritonéale.

Procédé classique. — La malade est placée sur le plan incliné, le chirurgien à sa gauche, l'aide à sa droite.

On pratiquera alors une incision médiane assez longue, pour permettre de manœuvrer facilement dans la cavité abdominale. L'incision sera donc proportionnée au volume de l'utérus. La cavité péritonéale sera ouverte très bas du côté du pubis. On placera ensuite des compresses protectrices, pour isoler les anses intestinales du champ opératoire; puis on attirera l'utérus hors du ventre autant que possible.

L'opérateur a alors sous les yeux le fibrome à énucléer. A. Martin recommande de pratiquer une ligature élastique temporaire à la base de la tumeur, le plus près possible du col, pour assurer l'hémostase (Fi g. 60). Pour atteindre ce but, il enroule un tube de caoutchouc autour du col utérin et maintient avec une pince les deux bouts du tube. On peut alors inciser l'organe en toute sécurité, sans avoir à craindre la moindre hémorrhagie. Nous croyons cette précaution inutile dans un bon nombre de cas. L'incision du tissu utérin donnera peu de sang, et nous ne voyons que des avantages à repérer avec des pinces, au fur et à mesure de leur section, les vaisseaux divisés. En cas d'hémorrhagie difficile à arrêter, on devrait pratiquer la ligature des artères utérines^ en décollant la vessie.

Quoi qu'il en soit, le tissu utérin sera incisé directement, sur le fibrome, hardiment jusqu'au fibrome lui-même, de façon à reconnaître facilement la loge qui le contient.

A ce moment, on décollera doucement avec le doigtle néoplasme, dont on suivra les contours exactement, sans se préoccuper du tissu utérin.

On ira avec précaution, en arrivant près de la muqueuse, utérine, sous laquelle font saillie la plupart de ces tumeurs ; on tâchera de respecter cette muqueuse qu'on détachera de la masse. Celle-ci sera ensuite enlevée, sans qu'on ait eu besoin, la plupart du temps, de

Fig. 60. — Enucléation d'un myome intra-pariétal. — Ligature élastique temporaire. — Ligne d'incision.

sectionner des vaisseaux importants. La cavité occupée par la tumeur sera soigneusement nettoyée. On la traitera ensuite de la façon suivante. Si elle est volumineuse et en communication avec la cavité utérine, on placera un gros drain en T, qu'on fera ressortir, à travers la muqueuse utérine, par le col utérin. Si elle est petite au contraire, on cherchera à en obtenir l'effacement complet.

Si la cavité utérine a été ouverte au cours de l'opération, on pratiquera d'abord un surjet au catgut sur la muqueuse ; puis, pour obstruer la cavité du fibrome, on placera toute une série de fils, tous rapprochés les uns des autres, et cheminant sous la capsule du fibrome. Chaque fil formera une anse sous les parties cruentées, qui seront, de cette façon, mise au contact [Fig. 61).

Lorsque tous ces fils seront placés et liés, l'utérus sera remis en place. On s'assurera qu'aucun écoulement de sang n'a lieu, et on fermera la paroi comme d'habitude.

Le danger de cette opération réside dans l'écoulement de sang ou de liquides utérins dans la cavité péritonéale ; nous croyons donc qu'il est utile de pratiquer le drainage du cul-de-sac de Douglas, à moins que la cavité du fibrome n'ait été drainée par le col. Le pansement sera celui de toute laparotomie.

Fig.&\. — Suture après l'énucléation.

B. — Fibrome intra-ligamentaire.

A. Procédé classique. — Dans ces cas, l'hémorrhagie est peu redoutable. Après avoir ouvert largement la cavité abdominale, la malade étant placée dans la position déclive, on fait une longue incision du péritoine, sur la partie la plus saillante de la tumeur. On décolle ensuite le péritoine de la tumeur, avec le doigt dont on se sert pour faire l'énucléation. Dès qu'une partie de la tumeur est accessible, on la saisit avec des pinces de Museux, ou bien on y enfonce un désenclaveur, afin d'exercer des tractions sur le néoplasme lui-même. On arrive ainsi à l'énucléer de sa loge. Deux cas peuvent alors se présenter : ou bien le fibrome n'a pas de pédicule et est énucléé en entier; ou bien il a un pédicule, que vient lui former la trompe du côté correspondant, qui se trouve en quelque sorte étalée sur la tumeur, par suite du dédoublement et de l'effacement du liga ment large. Dans ce cas on fera une ligature à pédicule.

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L'ablation de ces tumeurs, habituellement très volumineuses, laisse consécutivement une cavité très vaste. Cette cavité ne nécessitera aucun traitement particulier.

Il suffira, en effet, de suturer avec un surjet l'ouverture qui aura été faite, sans se préoccuper de la cavité elle-même. A. Martin,

Fig. 62. — Myome intra-ligamentaire. — ' Enucléation et suture de la poche, prophylactique de A. Martin.

Drainage

conseille de la drainer dans le cul-de-sac postérieur du vagin [Fig. 62). — Nous croyons cette précaution inutile.

Lorsque l'incision du péritoine pelvien aura été suturée, la paroi abdominale sera fermée comme d'habitude et la malade pansée. Le drainage péritonéal, dans ces cas-là, sera inutile.

B. Procédés divers. — L'énucléation des corps fibreux, par la voie abdominale, telle que nous venons de la décrire, constitue le procédé leplus généralement adopté. — Il en existe d'autres, cependant, qui présentent des modifications plus ou moins importantes. C'est ainsi que nous allons passer successivement en revue les procédés de Freund, Schrœder, Jaboulay et Témoin.

i° Procédé de Freund (1888). — Ce chirurgien pratique d'abord l'énucléation comme dans le procédé classique. Puis il ouvre, de parti pris, la cavité de l'utérus et établit un tamponnement complet de la cavité du fibrome et de la cavité utérine par le vagin.

Il emploie à cet usage une très longue mèche de gaze iodoformée. Une des extrémités passe dans le vagin à travers le col ; puis la mèche est repliée en accordéon dans la cavité utérine d'abord, puis dans la cavité du fibrome. Quand celle-ci paraît suffisamment dis-

tendue, on referme la plaie ute'rine à points séparés et très rapprochés. Le ventre est ensuite refermé.

2° Procédé de Schroeder. — Il n'offre de particularités que dans les cas d'énucléation des fibromes situés dans le tissu cellulaire pelvien. Du côté correspondant à la tumeur, les annexes sont sectionnées entre deux ligatures.

L'incision est prolongée en avant et en arrière sur la tumeur ; puis celle-ci est énucléée. On applique alors un tube élastique tout autour du col de l'utérus, au-dessous de la tumeur a énucléer, et on coupe les attaches qui la relient à l'utérus. On draine par le vagin après avoir suturé le péritoine pelvien.

3° Procédé de Kuster (1884). — Dans le même ordre d'idées, ce chirurgien tamponne avec de la ga\e iodoformée la cavité occupée par le fibrome ; il réunit ensuite les lèvres de l'incision, faite au péritoine pelvien sur l'utérus, aux lèvres de l'angle inférieur de la plaie abdominale. Celle-ci est alors fermée, excepté au niveau de l'angle inférieur, par où sera retiré le tamponnement.

40 Procédé de Jaboulay (1893). — Il s'adresse aux fibromes interstitiels et sous-muqueux de volume moyen.

Le ventre est ouvert comme d'habitude ; puis l'utérus et ses fibromes attirés au dehors pour rendre l'intervention extra-péritonéale, si c'est possible. Dans le cas contraire, on opère in situ. S'il y a plusieurs fibromes de petit volume, on fera directement, sur le tissu utérin, autant d'incisions qu'il y a de fibromes à énucléer (Fi g. 63). Parfois une incision permettra d'énucléer deux ou trois fibromes. Au cours de ces incisions et de ces énucléations, on pratiquera avec soin la ligature des artères qui seront coupées. S'il n'y a qu'une grosse tumeur, on fendra le fond de l'utérus dans le sens antéro-postérieur, et on énucléera la masse.

Pour arrêter le sang, chaque cavité de fibrome sera tamponnée d'abord avec la gaze iodoformée ; puis, quand le sang sera arrêté, on fermera chaque incision avec un fil de soie passé en bourse. Dans les cas de cavités volumineuses, ayant amené l'ouverture de la muqueuse utérine, on fera une suture de cette muqueuse et une deuxième suture de la paroi musculaire. Enfin le globe utérin ainsi suturé sera entouré par des lanières de gaze iodoformée, maintenues par un bandage aseptique compressif ; puis il sera amené hors du ventre, qu'on refermera au-dessus, mais qu'on laissera ouvert dans l'angle inférieur, pour laisser l'utérus hors du ventre.

Si des adhérences empêchent d'amener l'organe hors du ventre,

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on pratiquera tout autour un Mikulicz, qu'on .fera ressortir par l'angle infe'rieur de la plaie, largement ouverte pour cet usage.

On évitera par ce moyen toute hémorrhagie intra-péritonéale et on assurera l'écoulement au dehors des liquides sécrétés par l'utérus. L'utérus rentrera peu à peu dans le ventre pour reprendre sa place normale.

5° Procédé de Témoin (1896). — Ce chirurgien, dans les cas de fibrome unique, fait la myomotomie comme d'habitude. Il se con-

Fig. 63. — Incisions de décortication de différents noyaux fibromateux (Témoin). — A B, incision sur un petit fibrome ; C D. E F, incisions pour gros fibromes.

Fit.