T MYOMECTOMIE INTRA-PÉRITONÉALE

Définition. — Nous réservons le nom de myomectomie intrapéritonéale,, ou myomectomie proprement dite, à l'extirpation, par l'abdomen, d'une tumeur fibreuse pédiculée de l'utérus.

On pourrait encore dire Laparo-myomectomie, pour ne pas la confondre avec la Vagino-myomectomie, ou ablation d'un polype fibreux par le vagin.

Historique. — On le retrouvera à l'historique de Fhystérectomie supra-vaginale.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir une laparotomie ; le vagin sera en outre désinfecté ainsi que le col de l'utérus, dans le cas où l'hystérectomie abdominale deviendrait nécessaire. — Aucun instrument spécial: un bistouri, ciseaux droits, une pince à disséquer, 1 8 pinces hémostatiques de différentes grandeurs, deux écarteurs, deux aiguilles à surjet et une aiguille de Reverdin suffiront. On fera bien aussi d'avoir à sa disposition un désenclaveur.

Manuel opératoire. — La malade est placée sur le plan incliné. L'aide est à sa droite et le chirurgien à sa gauche. Dès que l'anesthésie est complète, on voit la tumeur qui soulève la paroi. On pratique alors une incision médiane de 10 à 12 centimètres, dont le milieu correspond à la partie saillante de la tumeur.

Le péritoine une fois ouvert, la tumeur est attirée hors du ventre. Deux cas peuvent alors se présenter.

i° Le pédicule est petit . — Il suffira de l'embrocher et d'y passer unfl double, qu'on liera très énergiquement. La ligature faite, on sectionnera le pédicule à 1 centimètre au-dessus de la ligature. La plupart des chirurgiens bornent là leur intervention, et se contentent de désinfecter le pédicule ainsi formé avec une solution antiseptique quel conque ou avecle thermo-cautère. Schrœder conseille de cacher la surface de section du pédicule, en suturant par quelques

IOO CHIRURGIE DE L UTERUS.

points le péritoine par-dessus. Martin pratique une section conoïde du pédicule, place des sutures profondes, qui rapprochent toutes les parties cruentées, sauf le péritoine ; puis il termine par une suture séro-séreuse.

2° Le pédicule est volumineux. — On le réduira facilement, en l'étreignant dans les mors d'une pince clamp, ou en le serrant vigoureusement avec une corde de caoutchouc.

Pour éviter toute hémorrhagie lors de sa section, on pourra placer une ligature élastique sur l'utérus, aussi bas que possible, en déprimant les ligaments larges' (Pozzi). Cette précaution est inutile la plupart du temps. Les fibromes pédicules sont rarement très vasculaires, et rien n'est plus facile que de lier les quelques vaisseaux qu'on rencontrera, pendant qu'on pratiquera la section.

Quand on retirera la pince ou la corde de caoutchouc, le pédicule sera très aminci et il pourra être traité comme précédemment. Cependant, s'il est volumineux, nous préférons appliquer la méthode de la collerette. Une incision circulaire est faite tout autour du pédicule, n'intéressant que le péritoine et une faible épaisseur de la couche musculaire. Cette collerette sera disséquée jusqu'à l'utérus ; et là, avec le]doigt, entouré d'une compresse de gaze, presque toujours, on pourra énucléer la tumeur, sans provoquer le moindre écoulement de sang. Quand la tumeur sera détachée, on pratiquera avec soin la ligature de tous les vaisseaux ouverts. Puis on fermera avec des sutures profondes la cavité qui contenait le pédicule du fibrome; enfin, on pratiquera une suture en surjet sur les bords de la collerette, en prenant bien soin d'adosser exactement les surfaces séreuses (H. Delagénière).

Avant de réduire le pédicule, on devra s'assurer avec soin qu'aucun écoulement de sang ne se fait par les orifices des points de suture. On cherchera à remédier à cet écoulement de sang en plaçant d'abord quelques sutures complémentaires, puis en fixant contre la paroi le pédicule saignant. Si le pédicule ne peut pas être mis en contact avec la paroi, on pratiquera un tamponnement de Mikulicz. Enfin, comme dernière ressource, on ne devra pas hésiter à pratiquer l'hystérectomie abdominale totale, qui est peutêtre une opération moins grave qu'une simple myomectomie, ainsi que tendraient à le démontrer des statistiques récentes.

La paroi sera suturée comme d'habitude, puis la malade pansée aseptiquement.

Suites. — Elles seront habituellement simples, comme après toute laparotomie aseptique.

MYOMECTOMIE INTRA-PERITONEALE. IOI

Le seul danger redoutable après la myomectomie est l'écoulement du sang dans le péritoine. On devra toujours avoir cet accident présent à l'esprit, et ne pas hésiter à rouvrir la cavité abdominale et au besoin, à pratiquer Thystérectomie totale, si cette hémorrhagie intra-péritonéale avait lieu.

Indications. — Les indications de la myomectomie sont fatalement restreintes et le deviendront de plus en plus, à mesure que l'hystérectomie abdominale totale prendra de l'extension.

Pour nous, nous donnons la préférence à cette dernière opération, dans tous les cas où le pédicule du fibrome sera vasculaire, et que par suite, une hémorrhagie post-opératoire sera à craindre.

Nous ne conservons la myomectomie proprement dite, que dans les cas où il n'existe aucun autre noyau fibreux dans l'utérus, c'està-dire que si, la tumeur une fois enlevée, la malade conserve un utérus normal.