I. — Méthode extra-péritonéale

A. Procédé typique. — Comme son nom l'indique, cette méthode a pour caractéristique de fixer le pédicule à la paroi, en dehors de la cavité péritonéale.

La malade est anesthésiée et placée sur le plan incliné. L inclinaison de la malade est indispensable, pour opérer en dehors des anses intestinales, et pour faciliter les manœuvres exercées sur le pédicule. Le chirurgien sera placé à gauche de la malade, et l'aide du côté opposé; les instruments seront à la portée delà main droite du chirurgien; l'aide aura sous la main les tampons et les compresses.

Le chirurgien pratiquera une incision sur la ligne médiane. Cette incision sera faite d'emblée assez longue, pour permettre d'attirer la masse hors du ventre; on se guidera sur la situation de la partie culminante de la tumeur, mais on la commencera très bas, au niveau du pubis.

La paroi ouverte, on introduira la main gauche dans le ventre, afin de vérifier le diagnostic, et aussi pour reconnaître la situation des ovaires, et celle de la tumeur, par rapport au col utérin. On sortira alors la tumeur hors du ventre, en introduisant un désenclaveur dans sa partie la plus saillante. Cet instrument sera confié à l'aide, qui s'en servira pour manœuvrer la masse.

Lorsque la tumeur sera attirée hors du ventre, on étalera sur les intestins refoulés vers le thorax, des compresses de gaze repérées avec des pinces. Une compresse sera aussi placée dans le cul-desac de Douglas, et une ou deux dans chaque flanc.

Ces mesures de précaution une fois prises, on cherchera à quel niveau de la tumeur la vessie remonte. On déterminera aussi avec précision la situation des annexes, par rapport au sommet de la vessie. Deux cas peuvent alors se présenter : ou bien les annexes sont situées dans le fond du bassin (annexes infères) et sont audessous du sommet de la vessie ; ou bien elles ont été entraînées plus ou moins haut par le développement de la tumeur, et alors elles sont situées au dessus du sommet de la vessie (annexes supères).

Dans le cas d'annexés infères, la masse se trouve naturellement pe'diculée sur le col de l'utérus, puisque ce col est normal. Le pédicule est, pour ainsi dire, fait à l'avance. On devra, dans ce cas, passer de suite une broche dans le sens antéro-postérieur, à travers le pédicule, environ à i centimètre de la vessie.

En soulevant la tumeur avec cette broche, on devra s'assurer qu'elle peut affleurer la peau de l'abdomen. On placera alors de suite une deuxième broche en travers, faisant une croix avec la première.

Dans le cas d'annexés supères, on devra pratiquer l'incision des ligaments larges entre deux chaînes de ligature, et enlever les annexes ; le pédicule deviendra plus mobile et rentrera alors dans le cas précédent. Dès que les deux broches seront placées, on pratiquera la ligature élastique du pédicule. Cette ligature devra être définitive autant que possible. On devra donc l'appliquer avec le plus grand soin. Une extrémité de la corde en caoutchouc est confiée à l'aide qui la maintient solidement. Le chirurgien tend la corde et la place sous une des broches, puis au-dessus de la suivante, en intercalant ainsi les broches, dans le but d'empêcher le lien élastique de déraper par en haut ou de glisser par en bas. On fera ainsi deux tours complets du pédicule. On saisira les deux extrémités de la corde en caoutchouc avec la pince en cœur, à laquelle on fera exécuter un quart de tour, pour appliquer l'un sur l'autre les deux bouts pinces de la corde. On placera sur cette corde un solide fil de soie, puis on enlèvera la pince.

On procédera ensuite à l'amputation de la tumeur. A deux ou trois centimètres au-dessus de la corde de caoutchouc, on cernera la tumeur avec le couteau à amputation, en taillant d'abord une sorte de manchette circulaire. Le reste de la tumeur est enlevé par une section transversale. La cavité utérine sera recherchée immédiatement ; avec une pince à griffes et des ciseaux, on excisera la muqueuse aussi largement que possible, puis avec le thermocautère, on cautérisera énergiquement la cavité formée par l'excision de la muqueuse; enfin on imbibera la surface grillée avec un peu de solution de chlorure de zinc au 10e.

Ceci fait, on sais ira le pédicule en avant et en arrière par le bord de sa collerette avec deux pinces de Museux, dont on se servira pour le mouvoir.

Si les annexes sont supères, et si la masse s'est développée très bas aux dépens d u col, la pédiculisation sera difficile. On devra

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chercher à former le pédicule, à le faire (?) enénucléant les fibromes qui sont dans son épaisseur. De chaque côté, environ à la hauteur du sommet de la vessie, on pratiquera une section des ligaments entre deux ligatures. Si la vessie remonte très haut, on la décollera de la tumeur et on la refoulera en avant.

On placera alors une ligature élastique provisoire aussi bas que possible, au niveau de la section des ligaments larges. Trois centimètres au-dessus, on pratiquera l'amputation circulaire de la tumeur comme tout à l'heure, en ménageant tout autour une sorte de manchette. Sur la tranche de section, on verra des noyaux fibreux, qu'on énucléera les uns après les autres, sans se préoccuper du lien élastique qui se resserrera au fur et à mesure de la diminution du pédicule. L'ablation de ces noyaux fibreux de l'intérieur du pédicule devra se poursuivre avec patience. Si le pédicule prenait une forme conique, on n'hésiterait pas à replacer plus bas une autre ligature provisoire et à enlever la première, afin de pouvoir continuer l'énucléacion intra-pédonculaire des noyaux fibreux. Nous insistons tout particulièrement sur la nécessité de cet évidement du pédicule, car on a vu quelquefois les noyaux se développer ultérieurement. En outre, la fixation du pédicule à la paroi, et son isolement de la cavité péritonéale, seront d'autant plus faciles que le pédicule sera plus mince et plus long.

Lorsque le pédicule sera ainsi évidé, on le traversera avec deux broches en croix au-dessus de la ligature provisoire. On placera la ligature élastique définitive, en faisant faire deux tours complets à la corde de caoutchouc et en la faisant passer alternativement au-dessus et au-dessous des broches, afin de l'immobiliser et d'éviter tout glissement. La ligature provisoire sera supprimée, puis le pédicule sera soigneusement cautérisé au thermo-cautère et désinfecté avec une solution de chlorure de zinc au 10e. Ainsi préparé, le pédicule sera saisi avec deux pinces de Museux, comme précédemment.

Les broches seront coupées à 4 centimètres environ du pédicule, afin de faciliter les mouvements de ce dernier. On fera un nettoyage soigné de la cavité péritonéale, puis on se disposera à fermer le ventre.

Cette fermeture doit être faite très méthodiquement. Son exécution n'est pas toujours facile, lorsque le pédicule est gros et court. Le point important, que l'on ne doit jamais perdre de vue, est la fermeture complète de la séreuse au-dessous du lien élastique, afin de rendre toute infection secondaire impossible.

IOS CHIRURGIE DE i/UTÉRUS.

Avec une aiguille courbe à surjet, armée d'un long catgut, on commence, au-dessus du pubis, un surjet qui ferme hermétiquement le péritoine, jusqu'au niveau du pédicule. Le péritoine, qui recouvre le pédicule, sera traversé avec l'aiguille sur la ligne médiane, et à un bon centimètre au-dessous du lien élastique. Ce temps sera facilité, en inclinant le pédicule avec les pinces placées sur son bord. On continuera avec le même fil et la même aiguille la suture à points rapprochés, de la lèvre péritonéale gauche aux parties correspondantes du pédicule, toujours à un centimètre au moins de la ligature élastique, jusqu'à ce que l'on arrive en haut sur la ligne médiane. Là on arrêtera le surjet.

Avec un deuxième fil, on fera de la même façon la suture en surjet à point serré, de la lèvre droite du péritoine au pédicule, toujours très bas, à un centimètre au-dessous du lien élastique. On commencera du côté du pubis ; puis arrivée en haut sur la ligne médiane, l'aiguille traversera à la fois la séreuse du pédicule, puis la lèvre péritonéale gauche, de façon à continuer le surjet sur les deux lèvres péritonéales, jusqu'à l'extrémité supérieure de l'incision.

Afin de ne laisser aucune ouverture de la séreuse sur la ligne médiane au niveau du pédicule, on placera, avec l'aiguille de Reverdin, un point séparé, prenant à la fois les deux lèvres péritonéales et le pédicule.

La séreuse étant ainsi parfaitement close, on désinfectera soigneusement la plaie avec une solution de sublimé.

Saisissant alors le pédicule au moyen des pinces fixées sur lui» on le soulèvera fortement, afin de faciliter le placement d'une bande de gaze iodoformée, destinée à le cravater fortement, précisément dans l'espace laissé libre au-dessous des broches, entre la ligature élastique et la suture de la séreuse au pédicule. Cette cravate de gaze devra faire plusieurs fois le tour du pédicule et l'enserrer fortement.L'extrémité de la lanière sera maintenue au dehors avec l'extrémité de la corde de caoutchouc. Le but de cette lanière est d'isoler le pédicule de la paroi et d'arrêter au passage les liquides qui pourraient transsuder vers la séreuse par les piqûres des broches.

Le pédicule ainsi cravaté, on terminera la fermeture de la paroi. On fera d'abord un surjet sur l'aponévrose, en l'arrêtant au-dessous et au-dessus du pédicule, au niveau de la cravate de gaze.

La peau sera suturée à son tour au moyen de crins de Florence. On arrêtera l'affrontement de la peau au même niveau que la suture de l'aponévrose, c'est-à-dire à la cravate de gaze.

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On n'aura plus qu'à procéder au pansement. Un fil de sûreté sera placé sur la ligature en caoutchouc; puis on glissera sous les broches des compresses de gaze iodoformée et, sous l'extrémité de chaque broche, un petit tampon de gaze iodoformée. On touchera de nouveau la surface du pédicule avec la solution de chlorure de zinc ; puis on la saupoudrera avec de l'iodoforme. Le reste de la plaie sera recouvert avec une compresse stérile. Enfin, par-dessus on appliquera un pansement ouaté stérile.

Ce pansement sera laissé en place pendant dix jours. Au bout de ce temps, le pédicule, s'il est petit, sera sectionné par le caoutchouc. On l'enlèvera avec les broches, et avec la cravate qu'on trouvera dans le fond de 1 infundibulum de la plaie, on asséchera cet infundibulum et on y entassera une mèche de gaze iodoformée.

Si le pédicule n'est pas sectionné, on changera seulement les compresses de gaze placées sous les broches, on desséchera la surface du pédicule, et on refera un pansement ouaté compressif. Ce nouveau pansement sera laissé seulement cinq jours en place. On s'assurera alors de l'état du pédicule ; s'il ne paraît pas suffisamment ébranlé, on renouvellera lepansement comme précédemment; enfin, cinq jours plus tard, si le pédicule tient encore, on l'excisera avec des ciseaux, et on pansera le fond de la plaie comme précédemment.

B. Procédés divers a pédicule pariétal. — L'opération que nous venons de décrire, peut s'exécuter de différentes façons, qui constituent autant de procédés particuliers à pédicule pariétal.

i° Procédé de Hégar (i 885). — Très analogue à celui de notre description, il peut être considéré comme un perfectionnement des méthodes primitives de Péan, Spencer Wells, Lawson Tait, Howitz, Bryant, Kleberg, etc. C'est le procédé type de la méthode extra-péritonéale du pédicule.

Le pédicule est entouré avec un lien de caoutchouc ; mais, pour plus de sûreté, audessus de cette première ligature, on en place une seconde

Composée d'un fil Fig. 67. — Tube lardoir de Kaltenbach et mode d'arti-

double en caoutchouc cuiation.

passé à travers le pédicule. Pour passer ce fil en caoutchouc, Hégar emploie l'aiguille de Kaltenbach [Fig. 6j) ; il noue les fils en caoutchouc comme des fils de soie, mais arrête le nœud avec une anse de soie forte.

IIO

Le pédicule ainsi formé est attiré dans la plaie. Une anse de soie fine, prenant les deux lèvres du péritoine pariétal et le revêtement séreux du pédicule, au-dessous des ligatures, est placée sur la face antérieure et sur la face postérieure du pédicule. On peut mettre un point sur les parties latérales; mais, en général, l'accolement des séreuses est suffisant. On ferme ensuite la paroi {Fig. 68). On traverse le pédicule avec deux fortes aiguilles lancéolées.

Puis on procède à sa désinfection minutieuse; solution de chlorure de zinc au 10e, thermo-cautère. On verse dans la gouttière qui entoure le pédicule, une solution de chlorure de zinc de 3 à 10 pour ioo; puis on la bourre avec des petites boules de ouate qu'on entasse les unes sur les autres. On dessèche autant que possible toutes les parties voisines, et on applique par-dessus un pansement antiseptique absorbant.

Les deux procédés qui suivent pourraient servir ^intermédiaire entre la méthode extra-péritoîiéale et la méthode mixte. La surface de section du pédicule est maintenue hors de la cavité péritonéale; c'est la raison pour laquelle nous les faisons figurer ici.

Fig. 68. — Traitement du pédicule. — Suture péritonéale.— a ,vue de face de la plaie ; b, vue en coupe (Hé-

2° Procédé de Bantock (1894). — Une corde de caoutchouc est placée aussi bas que possible, pour assurer provisoirement l'hémostase. Les annexes sont enlevées, si elles sont situées très bas ; dans le cas contraire, elles disparaîtront avec la tumeur. Une incision circulaire est faite autour de la tumeur, et une manchette est disséquée tout autour. Cette manchette est rabattue, puis la tumeur enlevée en énucléant les fibromes. Dans l'intérieur de la manchette, on a donc formé un pédicule, sur lequel on applique, aussi bas que possible, le serre-nœud. Bantock emploie pour serrer le pédicule des fils de delta, métal très résistant. Quand le serre-nœud est appliqué, on supprime la ligature provisoire ; puis on suture la collerette au péritoine pariétal, de façon à rendre le pédicule extra-péritonéal. La cavité de la collerette, qui contient le moignon, est bourrée de gaze iodoformée.

HYSTERECTOMIE EXTRA-PERITONEALE. III

3° Procédé de Laroyenne et Condamin (1895). — Très analogue à celui de Bantock.

On sectionne les ligaments larges entre deux pinces; puis on dissèque une manchette tout autour de la tumeur que l'on décortique jusqu'au niveau du col utérin ; on place alors, autour du pédicule formé, un lien élastique circulaire. On ampute la tumeur au-dessus de ce lien, puis on fixe la manchette au péritoine pariétal, après avoir lié les ligaments larges de chaque côté. L'abdomen est suturé ensuite au-dessus. Le pédicule se trouve donc ainsi marsupialisé dans une loge extra-péritonéale. Cette loge est tamponnée avec de la gaze iodoformée.

C. Procédé a pédicule vaginal. — Ces procédés relient les hystérectomies supra- vaginales, à pédicule extra-péritonéal, aux hystérectomies totales abdomino-vaginales. En réalité, ils constituent une variété de supra-vaginale à pédicule extra-péritonéal, qu'on doit appeler à pédicule vaginal, par opposition aux autres, qui sont à pédicule pariétal ; mais, pour ne pas faire pour ce procédé un chapitre distinct, nous le plaçons à la fin des procédés extra-péritonéaux.

Cette méthode parait due à Porro,Wasseige et Chrobak, d'après Sânger.

i° On doit citer d'abord le Procédé de Meynert ( i 885).

20 Procédé de Byford (1890). — Il taille sur la tumeur un lambeau antérieur, qui lui permet de décoller la vessie jusqu'au dôme vaginal antérieur. Il ampute la masse aussi bas que possible, ouvre largement le cul-de-sac antérieur du vagin, attire le pédicule dans cette ouverture avec un ténaculum introduit par le vagin. Il suture alors le lambeau antérieur à la face postérieure du pédicule renversé, referme le ventre, puis termine l'opération en appliquant sur le pédicule un clamp qui est laissé dans le vagin, jusqu'à détachement de l'eschare.

Suites. — Au" cours de l'opération, certains accidents sont à craindre ; le chirurgien les aura toujours présents à la mémoire. Nous voulons parler de la blessure des uretères et de la vessie.

La vessie peut être, par mégarde, traversée par une broche ; mais ce sera surtout l'application du lien élastique qu'il faudra surveiller. Il faut, du reste, savoir qu'on ne limite pas son action

I I 2 CHIRURGIE DE L UTERUS ,

d'une façon mathématique ; il peut glisser un peu trop bas et enterrer un uretère ou la vessie. Le résultat de pareil accident sera variable : mort par urémie, accidents transitoires d'urémie, formation de fistules vésicales ou urétérales, etc.

Nous avons décrit plus haut les soins que l'on devait donner au pédicule. Ces soins varieront avec chaque cas. Parfois le pédicule se laissera sectionner rapidement, mais d'autres fois sa section s'opérera avec une lenteur désespérante. Certaines malades ne sont débarassées de leurs pédicules qu'au bout de 6 semaines ; et, lorsque le pédicule est tombé, il faudra souvent plusieurs semaines encore pour la guérison de l'entonnoir qu'il occupait. En ce point, la paroi présente un défaut de résistance particulier, qui exposera aux hernies sus-pédiculaires. De toute façon, les malades, auxquelles on a pratiqué l'hystérectomie supra-vaginale, avec pédicule externe, nécessiteront une surveillance de tous les instants et souvent pendant un temps très long. Une infection secondaire par le pédicule est, en effet, toujours possible.

Indications. — Les chirurgiens éclectiques se réservent la méthode extra-péritonéale pour les cas kpédicules longs et minces. Cette méthode doit être préférée à la méthode intra-péritonéale dans les cas d'infection de l'utérus, s'il s'agit, par exemple, de fibro-myomes putréfiés, d'utérus atteint de septicémie puerpérale, etc. Mais cette indication spéciale est toujours relative; dans ces cas, l'ablation totale étant l'indication absolue.

Beaucoup de chirurgiens préconisent encore la méthode extrapéritonéale, en se fondant sur la difficulté de l'hémostase du pédicule et sur l'infection habituelle de l'utérus. Ces raisons n'existent plus dans l'hystérectomie abdominale totale, de sorte que cette dernière opération devra rallier leurs suffrages. La méthode extrapéritonéale est donc appelée à disparaître progressivement.

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