II. — Méthode intra-péritonéale
A. Procédé typique. — Le promoteur de cette méthode est assurément Schroeder; mais son procédé, que nous pourrons ranger parmi les procédés à pédicules longs et volumineux, a été très amélioré par les promoteurs des méthodes à pédicules courts et petits: méthodes encore désignées sous le nom de méthodes rétropéritonéales . Ce sont ces dernières qui ont donné les plus brillants succès; et c'est d'après elles que nous avons adopté la technique suivante.
L'ouverture du ventre étant faite, comme s'il s'agissait de fixer le pédicule à la paroi, la tumeur est explorée avec soin. Comme précédemment, nous distinguerons deux cas: les annexes seront infères ou au contraire supères.
Si les annexes sont bas-situées, le pédicule aura toutes chances pour être petit, puisque la tumeur aura pris son développement dans le fond de la matrice. On fixera le désenclaveur dans la partie la plus saillante, autant que possible dans un point dépourvu de gros vaisseaux ; puis on sortira la tumeur de la cavité abdominale, en l'inclinant sur le côté droit de la malade, pour rendre visible le ligament large gauche. Avec une pince clamp coudée, on saisira ce ligament jusqu'au niveau du bord de l'utérus, en portant le bec de la pince à une hauteur correspondant un peu au-dessus du point de réflexion de la vessie. Cette pince saisira d'un seul coup tous les tissus dont on fera plus tard un pédicule latéral. Au-dessus, on placera une ou plusieurs pinces droites, pour arrêter le sang de retour venant de la tumeur ; puis on sectionnera le ligament large entre les pinces, jusqu'au bord de l'utérus. A cet endroit, une forte pince hémostatique sera pour ainsi dire plantée dans le tissu utérin, pour aller saisir les vaisseaux artériels anastomotiques de cette région.
Le ligament large du côté droit sera traité de la même façon, en inclinant la tumeur sur le côté gauche de la malade. L'utérus sera donc libéré sur les côtés.
On taillera alors sur la face antérieure de l'utérus un lambeau qui sera destiné à recouvrir la surface de section du pédicule. Ce lambeau commencera à 2 centimètres environ au-dessus de la vessie, sera décollé peu à peu avec cet organe, et sa dissection sera poursuivie sur le col de l'utérus, jusqu'au dôme vaginal, qu'il faut h. d. 8
reconnaître et isoler. Un deuxième lambeau plus court sera disséqué de la même façon sur la face postérieure de la tumeur, et cette dissection ne sera arrêtée que lorsqu'elle sera arrivée sur le col et sur le dôme vaginal. Cette manœuvre ne peut s'exécuter facilement, que si la malade est placée dans la position déclive à 45°, et en se servant d'une compresse enroulée autour du doigt pour faire la décortication.
Lorsque le col sera ainsi libéré en avant et en arrière, on procédera à l'hémostase avant d'extirper la masse.
On recherchera d'abord de chaque côté les artères utérines, puis on en pratiquera la ligature avec un catgut ou une soie, que l'on passera dans la paroi latérale du col à une petite profondeur. On pratiquera ensuite l'amputation delà masse au-dessus des ligatures des artères utérines, c'est-à-dire très bas, à 1 centimètre ou 1 c. 1/2 du vagin. Cette section se fera aux ciseaux courbes, en excavant légèrement le pédicule. Les pinces placées sur les ligaments larges seront remplacées par des ligatures à boucle passée.
Si les ligatures ont été bien placées, il ne s'écoulera pas de sang. Dans le cas contraire, on sera obligé de faire des ligatures isolées avec des soies fines, en ayant soin de passer chaque anse de soie dans l'épaisseur des tissus avec l'aiguille de Reverdin.
Quand on sera bien certain qu'il ne s'écoule plus de sang, on introduira dans le canal cervical une mèche de gaze iodoformée qu'on poussera jusque dans le vagin. Cette mèche de gaze devra être enfoncée dans la cavité du pédicule.
Cela fait, on ferme la cavité du col avec deux points de suture ; on rabat sur le pédicule le lambeau antérieur, et on taille le lambeau postérieur, de façon qu'en s'affrontant au lambeau antérieur, laligne de réunion se trouve au niveau du bord postérieur du pédicule. L'affrontement des deux lambeaux se fera avec un surjet au catgut. Sur les côtés, quelques points séparés seront placés, pour recouvrir les pédicules des ligaments larges.
Dans le cas d'annexés sujpères, on se trouvera souvent en présence de tumeurs enclavées ou de tumeurs développées dans l'épaisseur du col. Si la tumeur est simplement enclavée, on la désenclavera au moyen du désenclaveur et on rentrera dans le cas précédent. Si le col contient des fibromes, la technique précédente devra subir quelques variantes.
Les ligaments larges seront sectionnés entre deux pinces, comme précédemment, et les deux lambeaux disséqués de la même manière.
HYSTÉRECTOMIE INTRA-PÉRITONEALE. I I 5
Ceci fait, on pratiquera au bistouri une incision profonde sur la partie saillante de la tumeur fibreuse, puis on fera l'énucléation avec les doigts. Cette incision sera faite du col vers le fond de l'utérus. S'il y a plusieurs fibromes, on fera plusieurs incisions, jusqu'à ce que la tumeur soit réduite aux parois de l'utérus. On façonnera alors un pédicule qu'on traitera comme précédemment, si le canal cervical n'a pas été déchiré pendant l'énucléation des fibromes. Dans le cas contraire, on désinfectera le pédicule avec une solution de chlorure de zinc au dixième ; on le liera comme un pédicule d'ovariotomie avec un double fil en chaîne, et on rabattra les lambeaux l'un vers l'autre pour les suturer par-dessus le pédicule.
Reste enfin à examiner le cas où la tumeur est incluse dans un des ligaments larges.
Dès que le diagnostic sera fait, on fera sur la partie saillante de la tumeur une incision suivant la direction normale du ligament large. Cette incision comprendra seulement le feuillet péritonéal et s'arrêtera au niveau même de la tumeur, qu'on décortiquera et énucléera de sa loge. On agira ensuite, suivant les cas, d'après les rapports de la tumeur incluse avec l'utérus lui-même. Il suffira de reconstituer le ligament large incisé, au moyen d'un surjet.
On n'aura plus alors qu'à procéder à la fermeture du ventre. Ce temps de l'opération n'offre rien de particulier. La paroi, comme dans toute laparotomie, sera fermée par une suture à deux ou trois étages. Il sera bon de pratiquer le drainage, toutes les fois que les manipulations auront été très longues et lorsque l'hémostase laissera quelque peu à désirer.
Enfin on pansera la plaie comme d'habitude et on tamponnera le vagin avec de la gaze iodoformée.
Le pansement sera renouvelé au bout de 48 heures, si la cavité péritonéale a été drainée, afin d'enlever le tube à drainage. Dans les cas ordinaires, on changera seulement le pansement le huitième jour, pour enlever les sutures de la peau. Le tamponnement vaginal sera renouvelé le troisième jour et supprimé le sixième jour. A partir de ce moment on fera deux injections quotidiennes de sublimé.
B. Procédés divers. — Le procédé que nous venons de décrire est dérivé des procédés de Ott et de Chroback et de notre procédé d'hystérectomie abdominale totale.
Nous allons maintenant passer en revue rapidement les principaux procédés qui ont été préconisés. Afin de mettre plus de clarté
dans leur description, nous nous sommes efforcé de les classer par groupes. Dans un premier groupe, nous avons rangé tous ceux qui cherchent à assimiler le pédicule utérin au pédicule court de l'ovariotomie. Dans un deuxième groupe, nous avons réuni tous les pédicules longs et restant saillants dans la cavité abdominale. Enfin, dans un troisième groupe, sont étudiés tous les pédicules courts, recouverts du péritoine pour les rendre rétro-péritonéaux .
A. — Premier Groupe : Pédicules courts.
i° Procédé de Ahlfeld (1882). — Ce chirurgien pratiquela ligature en masse du pédicule avec un lien en caoutchouc. Il fixe les
deux extrémités du fil au moyen d'un fort anneau en plomb qu'il écrase avec une pince.
20 Procédé de Olshausen (1884).
— Il pratiquait la ligature du pédicule, au moyen d'une corde en caoutchouc qu'il enroulait deux fois autour. Pour empêcher cette corde de glisser, il la fixait au pédicule au moyen de sutures à la soie.
Le pédicule ainsi ligaturé était abandonné dans la cavité abdominale avec sa ligature élastique.
Celle-ci s'enkyste ou bien s'élimine par le vagin.
Modifications. — Ce procédé de Olshausen a été adopté avec de légères modifications par un grand nombre de chirurgiens. Nous citerons
Fig. 6g. — Procédé de Dmitri de Ott. — Deux paires de les variantes de Wir-
ligatures perpendiculaires l'une à l'autre assurent l'hé- , , . q \ j ta
mostase. (Procédé applicable aux cols trop volumineux Dei ^IoCJOJ, de L)c-
pour être bien étreints dans une seule paire de ligatures). letl'ez (i8q2) de Sut-
ton (1893). de E. Monod (1893), etc.
3° Procédé de Schwarz (1888). — Ce chirurgien lie les ligaments larges de chaque côté : il applique une ligature élastique provisoire ;
laire élastique le lien élastique par-dessus, seccollerette par un
i 894). — L'aula pratique de tage préalable du laparotomie. Sur ligaments larges, visoire, ampute mo-cautèrel'ori-
HYSTERECTOMIE INTRA-PERITONEALE . I I 7
taille une courte collerette sur le pédicule, rabat cette collerette
pour placer une ligature circu-
sur le pédicule avivé. Lorsque
est placé, il relève la collerette
tionne la tumeur, puis suture la
surjet au bord du pédicule.
40 Procédé de Dmitri de Ott teur cherche à se rapprocher de l'ovariotomie. Il fait un curetcol de l'utérus, puis procède à la les côtés, il lie en chaîne les place une ligature élastique prola tumeur, désinfecte au therfice du col, puis passe à travers le pédicule, en rasant le canal cervical, sans y pénétrer, deux fils destinés à être liés de chaque côté du pédicule. Si le pédicule est gros, il place deux autres fils perpendiculaires aux premiers et liés aussi de chaque côté (Fi g. 69).
Enfin, il passe dans l'orifice du col, que les ligatures n'ont pas fermé, une mèche de gaze iodoformée dont l'une des extrémités recouvre la surface de section, pendant que l'autre est attirée dans le vagin. Il ferme enfin la paroi et retire par le vagin la mèche iodoformée au bout de 4 jours (Fi g. 70).
5° Procédé de Girard (1892). — Il lie le pédicule avec plusieurs anses de soie ; laisse les ovaires quand ils sont sains, ne cautérise pas le pédicule et l'abandonne ainsi dans l'abdomen, sans le recouvrir d'un capuchon péritonéal.
Ftg. 70. — Procédé de Dmitri de Ott. — Une seule paire de ligatures, prenant les moitiés droite et gaucheducol,en assure l'hémostase. — Comme on le voit, la perméabilité du colest conservée et permet à un styet chargé d'une mèche iodoformée de le traverser(i).
1) Clichés des Annales de Gyne.
gie.
6° Procédé de Kocher. — Après la ligature des ligaments larges,
il applique ou non, suivant les cas, une ligature élastique provisoire, sectionne transversalement le col, qu'il lie ensuite comme un pédicule de kyste ovarien, avec deux grosses soies croisées.
B. — Deuxième Groupe : Pédicules longs.
i° Procédé de Schroeder. — Après avoir lié et sectionné les ligaments larges et placé une ligature élastique provisoire, il pratique
à trois ou quatre centimètres au-dessus une incision circulaire n'intéressant que le péritoine. Il laisse la séreuse se rétracter, puis continue la section circulaire de la tumeur. Ilcautérise la muqueuse de l'utérus avec le thermo-cautère, enlève ensuite les parties brûlées, de façon à creuser en entonnoir le pédicule. Il place ensuite une ligature de catgut sur tous les vaisseaux béants qu'il trouve sur la coupe du pédicule, puis il applique les parties cruentées l'une contre l'autre et les réunit par des sutures à points séparés, faites les unes à côté des autres, et superposées les unes aux autres, jusqu'au rebord du pédicule, sur lequel on adosse la séreuse par un surjet au catgut. Pour suturer le pédicule, Schroeder conseille d'employer simultanément le catgut et la soie. [Fig. 71).
Fig. 71. — Suture du pédicule dans la me'thode intrapérilonéale de Schrœder. — Légende : S, suture profonde à la soie, passée en premier, lieu sous toute la surface cruentée;C, suture continue au catgut, à étages superposés, affrontant la totalité de la plaie dont la partie inférieure est marquée par une épaisse ligne noire ou formée par la cavité utérine cautérisée; P, revêtement péritonéal. (D'après Pozzi).
2° Procédé de A. Martin (i).
— Après avoir façonné le pédicule comme Schroeder, Martin transfixait le pédicule avec un fil
Fig. 72. — Traitement du pédicule et drainage prophylactique. (D'après Martin).
(1) Ce procédé a été abandonné par son auteur pour rhystérectomie abdominale totale.
HYSTERECTOMIE INTRA-PERITONEALE. I I 9
double qu'il liait après entrecroisement. Enfin il plaçait un drain en T dans le cul-de-sac de Douglas et ressortant dans le vagin {Fig. 72).
3° Ancien Procédé de Hofmeier (1888) (i). — Il pratique d'abord la ligature des gros vaisseaux, en liant les ligaments larges et les ligaments ronds, puis en cherchant directement l'artère ute'rine sur les côtés du col. Il ampute l'utérus et évide le moignon en cône, cautérise la muqueuse cervicale, puis suture, au moyen d'un surjet de catgut, les surfaces évidées l'une à l'autre, de façon à former un moignon transversal. Enfin, il affronte la séreuse par un autre surjet, de façon que toute la plaie reste extra-péritonéale.
40 Procédé de Léopold (1891). — Les ligaments larges sont liés et incisés jusqu'à l'utérus, puis une ligature élastique provisoire est appliquée ; une sorte de manchette formant lambeau antérieur et lambeau postérieur, est disséquée, puis le col est traversé par un fil double et lié vigoureusement autour de la moitié correspondante du col. Les deux lambeaux de la manchette sont repliés sur le moignon et suturés l'un à l'autre. L'application du lien élastique rend possible l'énucléation des noyaux fibreux contenus dans le col.
Elle est inutile lorsque le col est petit.
5° Procédé de Mayo Robson (1894). — Il applique d'abord une ligature élastique provisoire aussi bas que possible ; sectionne ensuite les ligaments larges au-dessous des annexes jusqu'au bord de l'utérus, en les ligaturant avec un seul fil de soie. Il ampute ensuite l'utérus en formant un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, lie tous les vaisseaux béants, enlève le lien élastique, puis suture, comme Schroeder, les deux lambeaux l'un à l'autre.
6° Procédé de Témoin ( 1 896). — Ce chirurgien distingue deux cas.
i° L'utérus est enlevé partiellement. — La malade est placée sur le plan incliné. Le ventre est ouvert, et la tumeur attirée au dehors. Les ligaments larges sont liés et sectionnés de chaque côté. Sur la partie saillante de la tumeur il fait une incision longitudinale pénétrant profondément dans le fibrome. La zone isolante se reconnaît alors facilement au doigt et l'énucléation du fibrome devient très simple. Quand le fibrome est enlevé, il reste une vaste cuvette. On résèque une partie de cette cuvette, en respectant le péritoine; puis avec un surjet de catgut, on suture la cavité qui reste, en ayant soin de prendre toute l'épaisseur des surfaces cruentées.
(1) L'auteur a perfectionné le procédé.
Avec un deuxième surjet, on suture les lèvres de l'incision; enfin avec un troisième surjet, on fait une suture séro-séreuse qui s'e'tend sur les côtés aux ligaments larges, dont on enfouit les pédicules.
2° L'utérus est conservé. — Voir la description de son procédé de Myomotomie (p. 97).
70 Procédé deDelbet(i896). — On place de chaque côté de l'utérus, sur les ligaments larges, une pince clamp. On pratique ensuite une longue incision commençant auprès du col et se portant vers le fond. Cette incision doit être assez profonde pour permettre d'énucléer le fibrome avec les doigts. S'il y a plusieurs fibromes, plusieurs incisions seront faites et tous les fibromes énucléés. Avec des ciseaux, on ampute la coque utérine le plus près possible du col. On suture alors le pédicule, en adossant le muscle utérin par deux rangées de surjets au catgut, puis en suturant les bords péritonéaux du moignon par deux autres surjets superposés, qui adossent exactement séreuse contre séreuse. Les ligaments larges sont enfin liés et le ventre lavé à l'eau chaude.
HYSTERECTOMIE RETRO-PERITONEALE .
C. — Troisième Groupe : Pédicules rétro-péritonéaux. Méthode rétro-péritonéale.
i° Procédé de Zweifel (1894). Nous décrirons seulement en détail le dernier mode opératoire adopté définitivement par l'auteur. Nous rappellerons seulement pour mémoire son procédé primitif.
a) Ancien mode. — Il pratiquait la ligature des ligaments larges par parties, puis appliquait un lien de caoutchouc, comme ligature provisoire. Il disséquait ensuite en avant et en arrière deux lambeaux péritonéaux, après quoi il amputait la tumeur. Il cautérisait le canal cervical, enlevait ensuite au bistouri les parois cautérisées, puis pratiquait avec grand soin, et au moyen de catgut, la ligature en chaîne du moignon ; enfin il rabattait les deux lambeaux sur le moignon ligaturé, et les suturait l'un à l'autre, surface séreuse contre surface séreuse.
b) Nouveau mode. — Il pratique par parties la ligature des ligaments larges jusqu'au bord de l'utérus [Fig. y3), en se servant d'une
Fig.j3.— Procédé de Zweifel (Nouveau mode).— Ligature par parties des ligaments larges.— Pour ces ligatures partielles, on emploie l'aiguille mousse.
aiguille mousse. Il taille ensuite sur la face antérieure de l'utérus ou de la tumeur un seul lambeau destiné à recouvrir tout le moignon. Ce lambeau est rabattu en avant [Fig. y 4). Prenant alors une aiguille à manche, il passe avec, à travers le pédicule, un fil de catgut et un des chefs du dernier fil placé sur le ligament large; un peu plus loin
il repasse à travers le pédicule un autre catgut, et ramène avec son aiguille le premier catgut. Il agit encore de la même façon un peu plus loin et place ainsi successivement de 3 à 5 catguts (suivant la largeur du pe'dicule), de telle façon que le pédicule tout entier est pris dans 3 ou 5 anses de catgut. Il serre vigoureusement les anses
Fig. 74. — Procédé de ZweifeL— Les ligaments larges sont lies, et, du côté de l'utérus, saisis par des pinces. — Le lambeau péritonéal est disséqué sur la face antérieure de l'utérus. — La ligature partielle du col avec l'aiguille piquante est commencée (i).
de catgut, ampute la tumeur, et enfin coiffe le pédicule avec le lambeau disséqué en avant. Pour maintenir le lambeau en place, il en suture le bord,, avec un surjet, au péritoine du bord postérieur du moignon. Il n'attache plus aucune importance à la désinfection de la cavité du col utérin, qui n'est pas septique.
20 Procédé de Lauwers (i8g5). — Il enchaîne les ligaments larges, en comprenant dans le dernier anneau de la chaîne le bord de l'utérus ; il sectionne ces ligaments, puis taille en avant et en arrière deux lambeaux destinés à être suturés par-dessus le pédicule.
3° Procédé de Baer (1892) et de Talley (1893). — Il est inutile de suturer le pédicule. Après la ligature des ligaments larges, il faut
(1) Clichés des Annales de Gynécologie .
HYSTÉRECTOMIE RÉTRO-PÉRITONEALE. 123
se contenter de faire la ligature des vaisseaux qui se rendent à la petite portion restante du col, qu'il faut conserver, car c'est en quelque sorte la clef de voûte du plancher pelvien. On abandonnera cette portion du col à elle-même, et elle se trouvera tout naturellement recouverte par le péritoine voisin. Si le repli séreux ne cachait pas complètement le pédicule, on rapprocherait les lambeaux par des sutures séro-séreuses.
4° Procédé de Chroback (189 i). — Il sectionne les ligaments larges de chaque côté entre deux chaînes de ligatures, puis taille sur les faces antérieure et postérieure de la tumeur deux lambeaux péritonéaux d'inégale longueur, qu'il décolle jusqu'à l'insertion du vagin sur le col. Sur les côtés du col il place une ligature sur l'artère utérine, puis sectionne transversalement le col à un centimètre environ de l'insertion vaginale. 11 désinfecte le canal cervical, puis rabat dessus les deux lambeaux, qu'il suture l'un à l'autre par leur bord, en adossant séreuse à séreuse. La ligne de réunion des lambeaux se trouve en dehors de la cavité du col, en raison de l'inégalité des lambeaux. Enfin il recouvre les moignons des ligatures latérales, faites sur les ligaments larges, avec un repli séreux, qu'il suture au moyen d'un surjet séro-séreux.
5° Procédé de Léonte. — Très analogue au procédé de Chroback, avec cette différence, qu'au lieu de lier directement l'artère utérine après avoir taillé ses deux lambeaux, il fait l'hémostase du pédicule, en le transfixant avec une double ligature à la soie. Les deux lambeaux sont ensuite rabattus et suturés sur le moignon.
On peut rapprocher de ce procédé les Procédés employés par Lannelongue et Ch. Faguet ( 1895).
6° Procédé de Richelot (1893). — Il attire la masse hors du ventre, dessine sur sa face antérieure un lambeau destiné à recouvrir le moignon ; il dissèque ce lambeau, ce qui met la vessie à l'abri. Il place ensuite une ligature élastique provisoire, comprenant les ligaments larges, énuclée les fibromes contenus dans le col, s'il en existe, puis traverse le pédicule avec une grosse soie double, qu'il lie en chaîne comme dans un pédicule ordinaire, et place un deuxième fil tout autour du pédicule, pour plus de sûreté. Les ligaments larges sont liés en même temps que le pédicule. Il enlève le lien élastique, cautérise au thermo-cautère la surface du moignon, rabat sur ce dernier le lambeau taillé en avant et le suture au bord postérieur du moignon.
70 Procédé de Baldwin (1896). — Après section abdominale, le ligament large et saisi de haut en bas avec une pince, en dehors de
I 24 CHIRURGIE DE L UTERUS.
l'ovaire ; une autre pince est mise le long de l'utérus ; puis on sectionne le ligament le long de la première pince. Même manœuvre de l'autre côté. On trace alors un lambeau en avant, puis un autre en arrière ; on saisit chaque artère utérine, et on ampute l'utérus au-dessus de l'orifice interne; on lie séparément les artères; on passe une lanière de gaze dans le canal cervical, enfin on lie les deux lambeaux l'un à l'autre.
8° Procédé de Kelly (i 8g5) . — Ce procédé est intitulé : Hystérectomie par incision continue de gauche à droite ou de droite à gauche. — C'est une amputation supra-vaginale de l'utérus, combinée avec l'ablation des annexes.
Le ventre ouvert, on place sur le bord du ligament large gauche, une ligature sur l'utéro-ovarienne, puis une pince du côté de l'utérus, et on sectionne entre la pince et la ligature. On lie le ligament rond au ras de l'utérus et on le sectionne ; on réunit ensuite les deux sections, de façon à ouvrir le ligament large, puis on sec-
Owes.
?Round Ug.
Fig. 75. — Procédé de Kelly. — Bladder, vessie; Round lig., ligament rond; Ut. art. artère utérine; Ov. vess., vaisseaux ovariques.
tionne le péritoine vésico-utérin jusqu'au ligament rond de l'autre côté; on libère et refoule la vessie en bas. On renverse l'utérus sur le côté droit, de façon à rendre accessible l'artère utérine gauche (Fig. 7 5). On cherche l'artère au niveau de la portion sus-vagi-
HYSTÉRECTOMIE RÉTRO-PÉRITONÉâLE.
nale du col, et on la lie au moment où elle quitte l'utérus. {Fig. 76). 'On sectionne alors le col transversalement, immédiatement au-dessus de la voûte vaginale, soit avec une sorte de spatule tranchante (Kelly), soit avec un bistouri. En terminant la section du col, on cherche l'artère utérine droite
Fig. 76. Procédé de Kelly. —Une ligature en masse tient chaque artère ovarique, chaque ligament rond avec ses vaisseaux et chaque artère utérine. Les dimensions des divers pédicules (masse comprise entre chaque pédicule) sont exagérées. Les ligatures en masse sur les vaisseaux utérins ne comprennent pas le péritoine. On voit les pinces à forcipressure attirant hors de la ligature en masse une artère ovarique et une artère utérine ou la ligature isolée de chaque vaisseau. — Le col apparait avec sa surface de seclion légèrement en cupule.— On voit également le lambeau péritonéal (péritoine de laface antérieure du ligament large et péritoine vésical). Pas de lambeau péritonéal postérieur.
Fig- 77-
Procédé de Kelly. — Chaque artère ovarique et utérine est prise dans une ligature en masse et -dans une ligature isolée (1).
et on la saisit avec une pince à 1 centimètre environ de la section
(1) Clichés des Annales de Gynécologie.
du col; continuant le renversement de l'ute'rus et son isolement, on place une pince sur le ligament rond droit, et on complète l'extirpation de toute la masse, utérus, trompes et ovaires. Des ligatures sont substitue'es aux pinces. On termine ensuite l'opération en suturant le moignon du col, pour fermer le canal cervical [Fig.jj), puis en suturant le péritoine antérieur au péritoine postérieur.
L'opération peut aussi bien se faire de droite à gauche. On doit commencer par le côté où les annexes sont le plus facilement accessibles.
9° Procédé de Segond (1897). — Au lieu de faire, comme Kelly, une amputation supra- vaginale, M. Segond enlève le
col en totalité.
Après avoir lié la première artère utérine, il ouvre le vagin du même côté, puis complète la section vaginale. Saisissant, alors le col avec une pince de Museux, il continue le renversement latéral de Kelly et arrive surl'autre artère utérine.
[Fig. 78).
Fi
j. 78. — Hystérectomie supra-vaginale. — Procédé de Segond.
C'est donc un procédé à"1 hystérectomie abdominale totale
io° Procédé de Terrier (1896). — Après avoir employé de préférence notre procédé d'hystérectomie abdominale totale, l'auteur préfère actuellement, quand cela est possible, pratiquer, l'hystérectomie supra-vaginale.
Le ventre ouvert, il tire sur le fibrome et l'amène au dehors ; il enlève les annexes, puis confectionne un lambeau péritonéal antérieur. Il incise ensuite transversalement le péritoine en arrière. Il recherche alors les artères utérines et en pratique la ligature. Ceci fait, il sectionne transversalement le col au-dessus de la ligature artérielle et enlève la pièce. Il cautérise au thermo-cautère la cavité du col, et en pratique immédiatement la suture, de façon à empê-
HYSTERECTOMIE RETRO-PÉRITONÉALE. I 2J
cher toute communication de la cavité du col avec le tissu souspéritonéal. Enfin il rabat son lambeau antérieur par-dessus le col et le suture en arrière au lambeau postérieur.
ii° Procédé de Ch. Noble (1897). — ^ ^an d'abord la section entre deux ligatures, du ligament large du côté indemne ; puis la ligature des vaisseaux ovariens du côté malade. Avec une aiguille à anévrysme, il passe un fil sous les ligaments ronds et en fait la ligature, puis la section. Il incise ensuite transversalement le péritoine au-dessus de la vessie et décortique la face antérieure de la tumeur. Recherchant alors soigneusement l'uretère, il incise le péritoine en arrière; énuclée ensuite la tumeur, en refoulant le péritoine avec une éponge montée. Il termine par la ligature des vaisseaux utérins du côté malade.
Le col est alors sectionné au-dessus du dôme vaginal et la tumeur enlevée.
On enlève enfin les annexes au moyendeligatures placées en dehors, et on suture le péritoine pelvien.
Fig. 79. — Procédé d'hystérectomie supra-vaginale de Hofmeier. — Légende: U, utérus; A, artère utérine; L, ligature médiate de l'artère utérine; P, lambeaux péritonéaux.
1 2° Procédé de Hofmeier (1898). — Leventre ouvert, la tumeur est attirée au dehors et les ligaments larges sont sectionnés jusqu'à leur base, entre deux rangs de ligatures. P On désenclave la tumeur au maximum ;
puis on pratique la ligature médiate des artères utérines, en faisant passer le fil dans le tissu du col. On dissèque alors en avant et en arrière deux lambeaux, qu'on isole aussi bas que possible. On sectionne alors le col très bas, en plaçant un ou deux catguts sur les points qui saignent {Fig. 79 et 80).
La masse enlevée, on rabat les lambeaux l'un vers l'autre et on les suture au catgut; on termine en fermant l'abdomen.
Fig. 80. — Procédé de Hofmeier. — Légende : U, utérus ; P, lambeaux péritonéaux superposés et suturés.
I2b CHIRURGIE DE L UTERUS.
Suites. — Elles n'offrent rien de spécial. La malade se comportera après l'opération absolument comme si elle avait subi une simple laparotomie.
On devra cependant veillera l'asepsie du vagin d'une façon encore plus rigoureuse qu'après une ablation d'annexés, une infection secondaire pouvant se produire par le col de l'utérus.
Au cours de l'opération on peut blesser les uretères et la vessie. De même, en plaçant les ligatures, on devra toujours songer aux uretères.
Indications. — Elles varient beaucoup avec les auteurs : les uns voulant appliquer la méthode extra-péritonéale à tous les cas d'hystérectomie supra-vaginale, les autres au contraire voulant réserver cette méthode pour les tumeurs à pédicule petit et court ; d'autres enfin, subordonnant leur choix à l'état d'infection plus ou moins probable de la cavité cervicale.
Il est certain que la méthode intra-péritonéale devrait être rejetée, s'il s'agissait d'une hystérectomie supra-vaginale pour infection puerpérale (A. Sippel, 1894). Elle nous paraît devoir être réservée aux cas dans lesquels l'hystérectomie abdominale totale est contre-indiquée par l'impossibilité de complètement désinfecter le vagin avant l'opération, par exemple quand il s'agit de femmes vierges, etc. (Terrier), ou encore dans certains cas d'annexites, lorsque le col de l'utérus est sain.
