III. — Méthode mixte

Comme son nom l'indique, cette méthode tient à la fois des deux préce'dentes. Ses défenseurs prétendent qu'elle réunit tous les avantages de la méthode intra-péritonéale et de la méthode extra-péritonéale. L'idée première est due à Billroth ( 1 877) ; puis von Hacker décrivit l'opération. Mais c'est Wôlfier qui l'exécuta le premier (1884).

Comme pour la méthode intra-péritonéale, de grands perfectionnements ont été apportés, à la méthode primitive de Wôlfler- Hacker, par Saenger, Fritsch, Chaput et autres, de sorte que l'on peut aujourd'hui arrêter la technique définitive.

A. Procédé typique. — La malade étant placée sur le plan incliné à 45°, le ventre est ouvert, la tumeur détachée, et le pédicule traité par un des procédés que nous avons classés sous le nom de pédicules longs, ou par un de ceux, plus simples, dans lesquels le pédicule est traité comme un pédicule'd'ovariotomie. Nous donnons la préférence aux procédés qui permettent d'obtenir un moignon utérin partout recouvert de péritoine. Avec une pince de Museux, on saisira le pédicule dans le sens antéro-postérieur, de façon à lui donner une direction transversale, et on l'attirera dans la plaie abdominale. On commencera la fermeture de la séreuse du côté du pubis, avec un surjet de catgut. L'angle inférieur de la plaie sera ainsi fermé jusqu'au niveau du pédicule, absolument comme dans la méthode extra-péritonéale. Arrivée au pédicule, l'aiguille est enfoncée dans la face antérieure du pédicule. La séreuse pariétale sera ainsi mise en contact avec le pédicule. On continuera le surjet sur le côté gauche du pédicule, le plus bas possible, afin de laisser la ligne de réunion du pédicule toute entière en dehors de la séreuse. On continuera à coudre le péritoine pariétal sur la face postérieure du moignon, jusqu'au niveau de la ligne médiane. Là le premier surjet sera arrêté. Un deuxième sera commencé à droite, et suturera la lèvre droite du péritoine sur la moitié antérieure droite, le bord latéral droit, enfin la moitié postérieure droite du pédicule. Arrivée en arrière sur la ligne médiane, l'aiguille sera enfoncée un peu plus profondément dans le pédicule pour l'unir aux deux lèvres du péritoine pariétal. Enfin, le surjet sera continué en haut jusqu'à l'angle supérieur de l'incision. La séreuse se trouve alors complèh. d. 9

ment close, et, dans le fond de la plaie, on aperçoit le pédicule avec sa ligne de réunion transversale.

Dans la partie visible du pédicule, c'est-à-dire dans la partie devenue extra-péritonéale, à droite et à gauche, on passera en anse un fort crin de Florence (fils suspenseurs du pédicule) ; puis les deux chefs de chacun des crins de Florence seront passés à travers toute la paroi, le péritoine excepté, pour être ensuite liés sur un petit coussinet de gaze placé sur la peau. Ces fils suspenseurs auront un rôle passager. Ils sont destinés simplement à tenir le pédicule accolé à la paroi, pendant que ce pédicule contracte des adhérences solides avec le péritoine pariétal, et pendant qu'une hémorrhagie peut encore se produire au niveau du moignon.

Lorsque les fils suspenseurs seront placés et noués, on procédera à la fermeture de la paroi comme d'habitude. Les surfaces cruentées seront suturées dans toute l'étendue de la plaie, sauf dans l'endroit qui répond au pédicule. Là en effet, on placera une longue mèche de gaze iodoformée, qu'on appliquera bien exactement sur le pédicule, et qu'on repliera en accordéon pour former un tamponnement temporaire facile à supprimer ou à remplacer en cas d'hémorrhagie, ou bien permettant un facile accès du fond de la plaie si le pédicule présente des accidents de nécrobiose.

La plaie sera pansée comme à l'ordinaire avec un peu de poudre d'iodoforme et des compresses stériles, le tout recouvert d'une épaisse couche de ouate hydrophile stérile. Du côté du vagin, on fera un tamponnement avec de la gaze iodoiormée. Ce tamponnement aura un double but : celui d'amener l'asepsie du col, et celui de maintenir le pédicule soulevé. On changera ce tamponnement tous les trois jours.

B. Procédés divers. — La fixation du pédicule contre la paroi

peut se faire de différentes façons; d'où création de différents procédés, que nous allons rapidement décrire.

i° Procédé de Wôlfler (1884). [Procédé primitif type]. Le pédicule est formé d'après le procédé de Schroeder ; puis, à droite et à gauche du sommet du pédicule, on passe une anse de soie, dont les chefs sont ramenés à travers toute l'épaisseur des parois abdominales, y compris le

Fig. 81. — Hystérectomie par la méthode mixte. — Procédé de Wolfler-Hacker (D'après Pozzi).