HYSTÉRECTOMIE SUPRA-VAGINALE MIXTE

péritoine. On ferme chacune des soies sur un peloton de gaze iodoformée appliquée sur la peau (Fig. 8i,e, e). On procède alors à la fermeture de la paroi (c, m,pp). Le péritoine (pp) est fermé au-dessus et audessous du pédicule ; puis on le suture aussi au pédicule, mais en laissant les deux soies primitivement placées dans la cavité péritonéale. La peau est ensuite suturée, sauf dans la partie correspondante au pédicule, où l'on place un drain entouré d'une lanière de gaze iodoformée (Fig. 81, a, b,).

Fie. 82.

2° Procédé de Songer. — Ce chirurgien distingue deux cas, suivant que le pédicule a été traité par le procédé de Schroeder, ou au contraire par celui de Hégar.

— Hystérectomie par la méthode mixte (Procédé de Saenger). — Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule, suturé selon le procédé de Schroeder. — Légende : pp, péritoine pariétal suturé sur la face postérieure du pédicule ; u, pédicule ntérin ; v, vagin ; d, drain (D'après Pozzi).

2° Pédicule suturé . — Il coude fortement le pédicule, en le couchant en avant sur la vessie. Saisissant alors le péritoine pariétal, qu'il décolle un peu de la paroi si c'est nécessaire, il le suture à points séparés sur la face postérieure du pédicule; de telle sorte que ce pédicule se trouve séparé de la grande cavité péritonéale, et en quelque sorte séquestré dans la loge inférieure de cette cavité, qui s'est trouvée séparée en deux étages par cette espèce de cloisonnement (Fig. 82).

20 Pédicule embroché avec ligature élastique. — Au lieu de pratiquer une suture péri-pédiculaire, comme dans le procédé d'Hégar, en laissant le lien élastique en dehors du péritoine, ainsi que toutes les parties du pédicule destinées à se nécroser, Sasnger refoule en bas le pédicule autant qu'il le peut, déprime le péritoine pariétal comme précé-

Fig. 83. — Hystérectomie par la méthode mixte. (Procédé de Sasnger. — Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule avec ligature élastique. — Légende :

l, ligature élastique; ut, face postérieure de l'utérus; ^p, pédicule (coupe); b, broches (D'après Pozzi).

l32 CHIRURGIE DE L'UTÉRUS.

demment, et vient le suturer à la face postérieure du pédicule, sans tenir compte du lien élastique. Si le pédicule est très court, ce lien élastique se trouve situé au-dessous de la suture du péritoine au pédicule, de sorte que, dans ce cas, le péritoine est suturé à une portion du pédicule destinée à se détacher {Fig. 83).

3° Procédé de Chaput (i 893)

La tumeur et les ligaments larges sont traités comme d'habitude.

Un lien élastique provisoire est placé sur le pédicule. En desserrant un peu ce lien, on découvre les vaisseaux qui donnent. Chaque vaisseau est circonscrit par deux incisions pratiquées dans le tissu utérin de la surface de section ; puis on le lie avec une grosse soie, qui prend en même temps temps le tissu utérin.

[Fig. 84).

Quand tous les vaisseaux sont liés, en enlève le lien élastique, on désinfecte le pédicule, et passe dans la cavité cervicale une mèche de gaze iodoformée qui ressort par le vagin. Enfin, on fixe la surface de section du pédicule à la paroi, comme on fixe l'utérus dans l'hystéropexie.

40 Procédé de Byron Robinson (1896). — Le ventre ouvert, la tumeur est attirée au dehors ; puis le péritoine est refermé du haut de l'incision, jusqu'à la face postérieure de l'utérus. Il lie ensuite l'artère ovarienne au niveau du pavillon de la trompe, place une longue pince, à droite et à gauche, sur le ligament large, et sectionne les ligaments larges jusqu'à l'artère utérine, qu'il lie. Il fait un lambeau péritonéal antérieur aussi vaste que possible, puis ampute l'utérus au niveau de l'isthme, suture le bord supérieur de ce lambeau péritonéal au bord du péritoine pariétal de l'incision médiane. Le péritoine est alors complètement fermé et le pédicule fixé à la plaie ; enfin la plaie est suturée.

Fig. 84. — Hystérectomie mixte de Chaput.— Hémosiasedupédiculepar ligature directe.