CHAPITRE IX

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

Définition. — Comme son nom l'indique, l'hystérectomie abdominale totale est une opération qui a pour but l'ablation de l'utérus, en totalité, par la cavité abdominale.

Synonymie. — Castration abdominale totale. — Opération de Freund, qui paraît l'avoir exécutée le premier d'une façon typique.

Historique. — Delpech, en i83o, proposa le premier d'enlever l'utérus cancéreux en totalité parle ventre. En i853, Burnham fit la première hystérectomie totale pour un fibrome avec succès.

Kimball et Kceberlé répétèrent l'opération, mais en laissant des portions du col. Péan fit sa première hystérectomie en 1869; mais il abandonna la méthode pour se livrer à l'étude du meilleur traitement du pédicule. — Freund, en 1878, reprit la question et pratiqua ses premières hystérectomies totales pour cancer. Ses résultats furent mauvais et l'opération fut délaissée jusqu'aux travaux de Bardenheuer en 1 88 1 . Ce chirurgien rappelle les inconvénients et dangers des méthodes dites intra et extra-péritonéales du pédicule et préconise l'ablation totale. Il appuie son jugement sur sept observations, qui lui ont donné six succès et pour lesquelles il avait pratiqué l'opération en deux temps, un temps vaginal et un temps abdominal. Il est donc le promoteur de la méthode vaginoabdominale. Péan le suivit et publia quelques observations isolées d'ablations totales, faites aussi en deux temps, mais l'opération abdominale précédant l'opération vaginale. La méthode abdominovaginale était aussi créée.

Il faut arriver à 1890 pour voir naître la méthode abdominale proprement dite, qui est étudiée, dans tous ses détails, dans l'important travail de A. Martin. Ce chirurgien avait adopté d'abord, en 1888, la méthode abdomino-vaginale; mais il l'a depuis complètement abandonnée.

Eastman (d'Indianopolis) adopte la méthode pour les fibro-myomes en 1889; et trois ans plus tard il présente un total de 70 cas.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 35

Puis viennent les belles statistiques de Chrobak (de Vienne), Lennander (d'Upsal) ; et, en Amérique, de Polk, Krug, Edebohls.

En France, Guermonprez (de Lille) défendit l'opération dès 1 8g i ; Doyen (de Reims) publia son premier procédé opératoire en 1893. H. Delagénière (du Mans) décrivit le sien en 1894. Mais il s'agissait toujours de fibromes. La méthode devait prendre de l'extension en Amérique et s'appliquer aux affections suppurées des annexes [Polk, i3 février 1892 ; Krug, avril 1893; puis, quelques mois plus tard, Baldy (de Philadelphie) et Brown (de Chicago)]. En France, lapremière castration abdominale totale, pour suppuration des annexes, a été faite par H. Delagénière, le 20 janvier 1894.

Technique opératoire. — La préparation de la malade avant l'opération a préoccupé avec raison la plupart des chirurgiens. Cette préparation" joue un rôle important au point de vue du succès. On doit donc insister là dessus d'une façon toute spéciale. Nous distinguerons deux cas, selon que le col utérin présente des surfaces fongueuses et ulcérées (métrites avec ulcérations étendues du col, le col étant le siège d'un écoulement purulent, etc.), ou selon qu'il est au contraire à peu près sain (fibro-myomes, sarcomes, pyosalpynx).

Dans le premier cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer, quelques jours avant l'opération, un curettage soigné des parties malades, suivi d'une désinfection complète des parties, que l'on touchera directement avec une solution de chlorure dezinc au 10e ; puis on fera un tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée. Ce tamponnement sera enlevé tous les jours, les surfaces malades touchées soit avec la solution de chlorure de zinc au 10e, soit mieux encore avec une solution alcoolique de sublimé à 1 0/0 ; puis le vagin sera tamponné de nouveau. Après le 4e pansement, la malade pourra être considérée comme préparée.

Si le col n'est pas ulcéré et si l'opération peut être retardée, on fera prendre pendant un mois trois injections vaginales au sublimé par jour, et un bain savonneux tous les deux jours. Cinq ou six jours avant l'opération, on fera chaque matin un nettoyage du col avec une solution alcoolique de sublimé à 1 0/0, suivie d'un tamponnement à la gaze iodoformée. Chaque fois, on fera une sorte d'écouvillonnage du col avec une mèche de gaze iodoformée, introduite dans le col aussi haut que possible. Là se bornera la préparation.

Les malades ainsi désinfectées localement sont purgées l'avantveille de l'opération. La veille, elles sont rasées et savonnées dans un

bain, après lequel on fait un dernier pansement local. Le matin de

Fig. 85. — Table d'opérations de M. H. Delagénière — La table est disposée pour l'ope'ration dans la position horizontale.

l'opération le tamponnement mis la veille est simplement change

friç. 86. — Différentes parties qui composent la table de M. le Dr H. Delagénière.

La paroi abdominale est encore une fois savonnée ; puis la malade est sondée et endormie dans son lit.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. \2)J

On la transporte alors dans la salle d'opération et on l'installe sur une table à plan incliné facultatif [Fig. 85, 86 et 87). L'emploi du plan incliné est absolument indispensable pour faire avec facilité et sûreté l'opération telle que nous allons la décrire d'après notre pratique.

En effet, la difficulté de l'opération résulte de la profondeur à laquelle on opère, principalement, lorsqu'il s'agit d'assurer l'hémostase de l'artère intéressée et de fermer complètement la cavité pelvienne. Or cette partie délicate de l'opération ne se fera sûrement que sous le contrôle de la vue, lorsque le champ opératoire

Fig. 87. — La table d'opérations du Dr H. Delagénière en position inclinée.

sera débarrassé complètement des anses intestinales d'une part, et des mains de l'assistant, toujours encombrantes et dangereuses.

Le plan incliné a un autre avantage, sur lequel on ne saurait trop insister : celui de mettre aussi bien que possible la grande séreuse péritonéale à l'abri de l'infection. En effet, pendant tout le temps de l'opération, les anses d'intestin sont refoulées dans la cavité abdominale, où elles sont protégées par des compresses. A aucun moment, elles ne viennent se contaminer dans le champ opératoire? qu'on doit toujours tenir comme suspect, non seulement en raison de la présence de l'utérus, des annexes et du vagin, quipeuvent, malgré les précautions prises, rester infectés ; mais encore en raison

de la difficulté de la longueur et de la minutie de l'opération, qui exposent le chirurgien et ses aides à commettre plus facilement des fautes contre l'asepsie.

Instruments. — Ils seront stérilisés avec leurs plateaux dans le stérilisateur Poupinel, et on les emploiera à sec. On

Fig. 88. — Pince clamp courbe ordinaire.

devra préparer ainsi : un bistouri, 2 paires de ciseaux (droits et

Fig. 89. — Pince clamp courbe à long manche.

courbes), une pince à griffes, 2 désenclaveurs (grand et petit), 2 aiguilles courbes à surjet (moyenne et petite), 2 aiguilles de Re-

Fig. 90. — Pinces clamp droites

verdin (droite et courbe), une aiguille de Reverdin mousse, 2 pinces clamp coudées [Fig. 88 et 89). 2 pinces clamp droites

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 3o,

(Fig. 90), 12 pinces hémostatiques courbes (Fig. 91), 12 grandes

Fig. 91, — Pinces hémostatiques du Dr H. Delagénière.

pinces hémostatiques droites (-F/g-. 92), etc. {Fig. 93).

F«g-. 92. — Grande pince hémostatique droite.

Comme accessoires, on devra préparer et stériliser à l'autoclave :

Fig. 93. — Valve abdomino-vaginale de Monprofit.

une centaine de compresses, qui servent aussi de tampons, soie

I4O CHIRURGIE DE L UTERUS.

tressée n° 1 , n° 3 et n° 5, un drain en métal, {Fig. 94 et 9b), 25 crins de Florence ou des fils à"1 aluminium bron\e.

Enfin on aura à sa disposition des catguts stérilisés par le pro-

Fig. 94. — Drainage métallique et mèche à drainage ordinaire.

Fig. 95. — Drain avec large mèche.

cédé Répinen assez grande quantité, car on fera au catgut le plus de sutures possible.

Les aides seront peu nombreux. L'un sera chargé de l'anesthésie. Son rôle est des plus importants et nécessite une pratique consommée. En effet, l'opération sera longue et sera pratiquée très souvent sur des malades épuisées. Il importera donc que la malade absorbe

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. 141

le moins possible de l'anesthésique employé. D'un autre côté le sommeil devra être complet et ne présenter aucune interruption, afin d'éviter les efforts de vomissement qui ont l'immense inconvénient de mouvoir les intestins et parfois même de les pousser dans le champ opératoire.

Un seul aide direct suffira : son rôle sera purement passif. Il sera chargé d'éponger, de maintenir la tumeur au moyen du désenclaveur, de tenir les pinces, etc.; mais toutes les ligatures devront être faites par le chirurgien, l'aide ne devra toucher qu'aux instruments.

Dans les milieux parfaitement organisés, on peut confier à un troisième aide le soin de passer les tampons et les compresses. Cette méthode a l'avantage de soustraire les tampons restants au contact de mains souillées par le sang.

La manœuvre du plan incliné sera confiée au chloroformisateur ; il devra donc connaître parfaitement le mécanisme de la table employée.

Généralités sur notre méthode personnelle d'Hystérectomie abdominale totale.

Après l'hystérectomie abdominale totale, le chirurgien n'a guère à craindre que la septicémie péritonéale. La mort par hémorrhagie post-opératoire peut aussi être observée; mais elle sera la conséquence d'une faute opératoire, toujours facile à éviter.

Les causes de septicémie péritonéale tenant au chirurgien et à ses aides ne présentent rien de particulier dans cette opération, tandis que celles qui dépendent de la malade doivent nous préoccuper absolument pour le choix de la méthode. Ces causes résident souvent dans les annexes, dans les poches suppurées péri-utérines ; elles résident toujours, avec des degrés variables de virulence, dans le vagin.

Le premier soin du chirurgien sera de se mettre à l'abri de ces deux causes d'infection. C'est pourquoi, comme règlegénérale, nous posons en principe : la nécessité d'enlever le plus tôt possible les annexes infectées du champ opératoire, et d'ouvrir le vagin le plus tard possible, mais de le refermer aussitôt.

Au point de vue de la technique, cette première règle nous conduit à traiter d'abord les annexes et les ligaments larges, puis à pratiquer de suite toute la partie sus-vaginale de l'opération. Cette partie sus-vaginale de l'opération consistera en la décortication de haut en bas du segment inférieur de l'utérus et du col. Pendant ce

I42 CHIRURGIE DE L UTERUS.

temps opératoire, les artères utérines auront été découvertes et liées. Les utéro-ovariennes le seront également avant l'ouverture du vagin.

Cette ouverture se fera alors rapidement et sans désemparer ; puis, la tumeur enlevée, le conduit vaginal sera fermé immédiatement ou tamponné. L'hémostase sera complétée, puis le péritoine complètement suturé dans le fond du bassin.

Ces règles générales posées, nous allons décrire l'opération en détail.

Manuel opératoire personnel. — La malade est placée sur le plan incliné facultatif, en position horizontale [Fig. 85). Le chirurgien est à sa gauche, afin de pouvoir agir plus facilement avec sa main droite dans le fond du bassin. L'aide sera en face, c'est-à-dire à. droite de la malade. Le chloroformisateur sera assis à la tête de la malade; il aura sous la main tout ce qui pourra lui être utile, afin de ne déranger personne au cours de l'opération. Lorsque la malade sera en résolution complète, l'opération commencera.

La paroi sera nettoyée une dernière fois et vigoureusement frottée avec une solution antiseptique.

Uincision, comme dans toute laparotomie, aura d'abord une longueur de 7 à 8 centimètres seulement, afin de permettre l'introduction de la main et la vérification du diagnostic. Si l'hystérectomie totale est décidée, on la prolongera autant que possible du côté du pubis; puis on l'agrandira vers l'ombilic, de la longueur voulue pour sortir la tumeur du ventre. Si l'utérus a son volume normal, l'incision s'arrêtera à l'ombilic. Quelquefois même, avec un volume peu considérable, on fera bien de se donner du jour en contournant l'ombilic, du côté où se tient l'opérateur, dans le quart de sa circonférence, de telle sorte que dans son ensemble l'incision aura la forme d'un F.

Quelquefois l'incision de la paroi donnera beaucoup de sang; il ne faudra pas se hâter de s'encombrer de pinces hémostatiques, mais attendre que tous les plans soient sectionnés, avant de faire l'hémostase. Souvent il suffira de placer deux ou trois pinces, tandis que 12 n'eussent pas été suffisantes au début de l'incision.

Lorsque le ventre est ouvert, la technique sera différente, suivant que l'utérus à enlever a son volume normal, ou suivant qu'il est le siège d'une tumeur volumineuse. Nous décrirons d'abord l'ablation de l'utérus, dont le volume est normal, car dans ce cas, l'opération

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. 143

se trouve pour ainsi dire schématisée ; puis nous étudierons les modifications qu'entraîneront les différentes tumeurs utérines .

A. Utérus de volume normal. Dans ces cas là, l'utérus sera presque toujours enlevé, parce qu'il est le siège de cancer ou parce qu'il existe des lésions infectieuses des annexes.

Le premier soin du chirurgien sera d'enlever les annexes, et cette

Fig. 96. — Schéma d'une coupe montrant la position de l'utérus à enlever.

partie de l'opération ne différera guère de l'isolement habituel des annexes pour lésions septiques.

S'il existe des adhérences à la paroi, on devra les rompre dans une étendue suffisante, pour permettre l'accès du bassin en bas, et le refoulement des masses intestinales en haut. On cherchera alors, comme point de repère, le fond de l'utérus [Fig. 96) ; puis on procé dera à l'isolement de Vépiploon et des anses intestinales. L'épiploon sera détaché de toutes ses adhérences; si desvaisseauxcontenus dans son épaisseur sont déchirés, l'hémostase devra en être faite de suite, en prenant soin de réséquer les parties adhérentes. Ainsi libéré et ligaturé, l'épiploon est refoulé vers la cavité abdominale. Des anses

d'intestin seront à leur tour détachées avec méthode, isolées complètement et examinées. On remédiera immédiatement à toutes les lésions qu'on constatera: blessures de la séreuse viscérale ; blessures de vaisseaux; ouverture ancienne ou récente de l'intestin ; puis les anses seront refoulées en bloc vers le ventre. On les protégera avec des compresses stériles, qu'on disposera de façon à empêcher tout écoulement de liquide, venant du bassin, dans les flancs de la cavité péritonéale. A cet effet, une compresse sera étalée sur la ligne médiane, depuis le fond du cul-de-sac de Douglas, jusqu'à l'angle supérieur de la plaie ; deux autres compresses, montées sur des pinces courbes sur champ, seront chiffonnées, et placées à droiteetà <*auche dans les flancs. A partir de ce moment, jusqu'à la fermeture

Fig. 97. — Vue de la plaie abdominale en position inclinée,

de la paroi, il ne sera plus question des anses intestinales, qu'on ne devra plus voir, si l'anesthésie est bien conduite [Fig. 97).

L'isolement et la pédiculisation n'auront pas besoin d'être poussés aussi loin que pour une ablation d'annexés ; il suffira de pouvoir placer une pince en dehors et une en dedans des annexes à enlever.

Le placement de ces pinces se rera de la raçon suivante. On dé-

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. 145

terminera d'abord approximativement en avant et en arrière le point par où devra passer le tracé de la future collerette ; le point de repère, indispensable pour ce tracé, est le lieu où se fait la réflexion du péritoine, qui passe de la face antérieure de l'utérus surla vessie. Cette réflexion se reconnaît à une ligne d'aspect blanc nacré, qu'on pourra presque toujours trouver facilement. C'est au-dessus de cette ligne, à environ 2 centimètres, que partira le tracé de la collerette, et c'est jusqu'à ce niveau environ que les ligaments larges pourront et devront être sectionnés.

En effet, cette section est possible, car on n'a pas à craindre la blessure de l'uretère, même dans les cas exceptionnels où ce conduit se porte entre les feuillets du ligament large pour atteindre la vessie ; car, dans ces cas, il se porte obliquement en bas et jamais on ne

Fig. 98. — Les annexes sont isolées; une pince coudée placée à cheval sur le ligament large ; le bec arrive au ras de l'utérus sous le bec d'une pince hémostatique placée de champ sur la corne utérine et longeant le bord utérin ; à gauche les annexes sont enlevées.

le rencontre dans la moitié supérieure-et interne du ligament. Elle est en outre indispensable, pour permettre l'énucléation facile du segment inférieur de l'utérus hors de la collerette.

Lorsqu'on a ainsi déterminé approximativement le futur tracé de la collerette, on placera les pinces comme il suit. Saisissant avec les doigts les annexes d'un côté et les tenant soulevées, on place, à cheval sur le bord libre du ligament large et en dehors des annexes, une pince clamp coudée qui saisira le ligament large jusqu'à son insertion sur lebord de l'utérus, à la hauteur environ de la future collerette(i*7g-.g8) .Tenant toujours les annexes soulevées, une deuxième h. d. 10

I46 CHIRURGIE DE L'UTERUS.

pince droite est placée verticalement sur l'angle utérin, saisissant le ligament de l'ovaire et le ligament rond, et arrivant jusqu'à la rencontre de la pince coudée. Les annexes et leurs ailerons seront donc contenus entre ces deux pinces et il suffira dès lors de pra-

Fig. gg. — Les annexes ont été' excisées entre les pinces. — Tracé de la collerette, partant entre les becs des 2 pinces.

tiquer deux incisions, qui suivront les mors de ces pinces, pour enlever les annexes avec leur contenu septique et leurs poches purulentes {Fig. 98).

Lorsque les annexes seront ainsi enlevées de chaque côté, l'utérus se trouvera libéré dans son tiers supérieur, ainsi que le montre la Fig. 99.

Tracé de la collerette. — Nous désignons sous le nom de collerette la portion de péritoine uté rin d'où l'utérus sera énucléé et avec lequel la cavité péritonéale sera refermée à la fin de l'opération. Cette collerette se continue à

Fi

Hystérectomie abdominale totale, du cul-de-sac vaginal.

Incision

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. 147

droite et à gauche avec les deux feuillets des ligaments larges. L'ute'rus sera saisi avec une pince à griffes et tenu soulevé. Entre les becs des deux pinces, continuant la direction de la pince horizontale et rasant l'extrémité de la pince verticale, on fera partir une incision transversale, convexe en haut, pour passer en avant à 1 cent, ou 1 cent. 1/2 au-dessus de la vessie, latéralement entre les mors des pinces, enfin en arrière plus ou moins bas, suivant qu'il y a ou non intérêt à supprimer une partie de cette moitié postérieure de la collerette, comme cela sera le cas, si, en décortiquant les annexes, on a plus ou moins dénudé la face postérieure de l'utérus.

L'incision doit être faite superficielle.

[Fi g. 99.)

Dissection de la collerette. — Cette dissection, très importante, devra se faire avec le doigt, entouré d'une compresse. Les bords de la collerette seront repérés avec des pinces. Le doigt devra toujours suivre le muscle utérin avec sa face palmaire, l'ongle ne devant intervenir dans le décollement qu'en agissant directement sur le muscle utérin.

En avant, on pratiquera la dissection de la collerette et, arrivé à la vessie, on refoulera l'organe en avant; puis, suivant le col utérin on atteindra Je dôme vaginal.

En arrière;, cette dissection sera poursuivie d'emblée jusqu'au culde-sac vagiiîa.1 postérieur. Si, dans la décortication des annexes, le péritoine de la face postérieure de l'utérus a été arraché, on n'en

Fig. 101. — L'utérus une fois enlevé, les deux pinces verticales sont restées sur la pièce. — Le fond de l'utérus est resté couvert de péritoine.

tiendra pas compte et on ira directement à la recherche du cul-desac postérieur du vagin. {Fi g. 100.)

L'isolement du col et du dôme vaginal se poursuivra sur les côtés, toujours avec le doigt entouré d'une compresse. A ce moment la pince coudée sera écartée de l'utérus, entraînant au dehors la portion pincée du ligament large, et on découvrira les artères utérines de chaque côté. Ces artères seront liées de chaque côté, puis sectionnées au-dessus de leur ligature. En imprimant des mouvements de torsion à l'utérus, on s'assurera que le vagin est bien isolé; puis, supprimant les pinces clamp placées au début de l'opération, on pratiquera une ligature sur la partie externe de chaque ligament. Cette ligature se fera au moyen d'un simple catgut passé à travers le ligament large, en arrière de la pince, et à 1 5 ou 20 millimètres au-dessous du bord libre. Le fil sera vigoureusement noué sur le bord libre. On placera ensuite une deuxième ligature sur la section de chaque ligament rond.

Ouverture et section du vagin. — L'utérus étant fortement soulevé avec la pince de Museux [Fig. 102), on pratique avec lebistouri,

une ponction du cul-de-sac vaginal postérieur. Par l'orifice ainsi créé, ou introduit une des lames d'une paire de ciseaux courbes, et rapidement, tout autour du col, on sectionne les attaches vaginales,

Fig. io3.

Fond du vagin, l'utérus enlevé.

{Fig. 100). L'utérus est alors enlevé (Fzg\ 101); une compresse propre est introduite dans le vagin de haut en bas ; quelques pinces

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I49

hémostatiques sont placées sur quelques artérioles vaginales, dont l'hémostase sera assurée, soit par quelques ligatures directes, soit par la simple suture du vagin. [Fig. io3.)

Suture du vagin. — Le vagin sera immédiatement suturé transversalement au moyen d'un surjet à points serrés, fait avec un gros catgut. Ce surjet devra assurer l'hémostase de la tranche vaginale en même temps que fermer le vagin. Dans ce but nous le faisons h points de boutonnière.

Cette suture du vagin ne se fera pas, si les ligaments larges sont infiltrés et ont besoin d'être drainés. Dans ces cas, le vagin restera ouvert. On devra donc, dans ces cas particuliers, assurer l'hémostase de la tranche vaginale au moyen d'anses de fil passées à travers la paroi du vagin et enserrant chacune une partie de la tranche vaginale.

Suture péritonéale. — Cette suture commence de chaque côté,

Fig. 104. — Suture péritonéale.

au delà de la ligature qui aura été placée sur l'artère utéro-ovarienne, de façon à enfouir

sous le péritoine cette ligature. Le surjet sera fait avec le plus grand soin, à points serrés, pour assurer une réunion parfaite et complète, de telle sorte qu'une fois terminé, il n'y aura aucun pédicule apparent. {Fig-. 104 et io5).

Fig. io5. — Aspect de la suture terminée.

Drainage (1). — Nous avons coutume de drainer le péritoine après l'hystérectomie abdominale totale. Nous employons le drainage capillaire dans nos tubes métalliques [Fig. g5 et 96). Il a l'avantage de laisser une porte d'accès dans le péritoine, et de permettre de s'assurer qu'il n'y a aucune hémorrhagie. Il assure le rapide écou-

(1) Pour la technique de notre drainage capillaire, voir Archives provinciales de Chirurgie, 1898, mai, p. 3oo-3o3).

l5o CHIRURGIE DE L'UTÉRUS.

lement au dehors de tous les liquides se'crétés par le péritoine, enfin il permet de prolonger le drainage capillaire, où d'y substituer le drainage avec un tube en caoutchouc.

Fermeture de la paroi abdominale. — Nous fermons la paroi abdominale à trois étages. Le péritoine est d'abord suturé avec un surjet de catgut, puis l'aponévrose, avec un surjet métallique (fil de bronze aluminium de Socin) qu'on laisse à demeure dans les tissus. Enfin la plaie est suturée au moyen d'un surjet avec le même fil métallique. Le tube métallique est serré de près par les différents surjets et jamais nous ne mettons de fil d'attente.

Le pansement est très simple; il consiste à recouvrir la cicatrice et le drain avec des compresses de gaze stérile et une épaisse couche d'ouate, en maintenant le tout avec un bandage de corps en flanelle.

B. Utérus volumineux. — Il s'agira presque toujours de fibromyomes. volumineux, dont le développement peut amener des modifications infinies dans la situation des annexes et des ligaments fixateurs de l'utérus. Nous distinguerons trois cas principaux.

La masse formée par l'utérus myomateux: i° est libre dans la cavité pelvienne et pédiculée sur le col; 2° ou bien elle est enclavée dans le bassin; 3° ou bien encore elle est incluse dans le ligament large.

i° Tumeur libre et pédiculée. — La matrice a, en quelque sorte, conservé sa forme. Sur la partie la plus saillante, en évitant autant que possible les vaisseaux visibles, on introduit le désenclaveur [Fi g. 107 et 108), absolument comme un tire-bouchon, et on attire la tumeur hors du ventre.

Fig. io5. — Appareil de Collin pour traction et suspension des fibromes.

Si les ovaires sont élevés, les ligaments larges constituent deux sortes de sangles latérales situées sur les côtés de l'utérus. Il suffira dans ce cas de placer perpendiculairement au bord de l'utérus, deux

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 5 I

pinces clamp, dont le bec effleurera le bord de l'organe. Ces pinces saisiront toute la largeur du ligament large et seront placées horizontalement l'une au-dessus de l'autre, et toutes deux au-dessous des annexes. La plus inférieure devra répondre à deux centimètres au-dessous d'une ligne blanc-nacré qui se trouve sur l'utérus, au niveau de la réflexion du péritoine de la vessie. La plus supérieure sera placée deux centimètres plus haut ; son rôle sera de s'opposer à l'irruption du sang contenu dans la tumeur. Les deux pinces mises en place, on sectionnera entre elles le ligament large d'emblée, jusqu'à la rencontre du tissu musculaire de l'utérus. A cet endroit on coupera peut-être l'arcade anastomotique des artères

Fig. 107. — Tire-bouchon de H. Delage'nière Fig. 108. r- Erigne hélicoïde de Doyen à pour l'hystéreciomie abdominale totale. grandes spires peu nombreuses pour l'hys-

térectomie abdominale.

utérine et utéro-ovarienne, ce qui nécessitera le placement d'une ou deux pinces. Le ligament large se trouvera donc décapité de ses ailerons. Au lieu de deux pinces superposées, on pourrait, comme nous l'avons fait au début, placer deux ligatures l'une audessous de l'autre, et sectionner entre les deux ; mais, faites ainsi au début de l'opération, avant la décortication de la tumeur, ces ligatures seront exposées à glisser.

Si les ovaires sont situés très bas dans le bassin, au-dessous de la masse principale, on inclinera la tumeur d'un côté et on intro-

duira une pince coudée qui ira saisir le ligament large sous l'ovaire. Une grande pince clamp sera placée sur le ligament large, en suivant le bord de l'utérus, puis les annexes seront incisées absolument comme dans le cas habituel d'utérus à volume normal. On procédera ensuite au tracé de la collerette.

Ici la vessie peut avoir été entraînée très haut. On cherchera avec soin à quel point elle remonte exactement, et de ce point on fera partir la collerette, en taillant, pour la dissection de la vessie, une sorte de lambeau antérieur. On décollera le lambeau, puis la vessie, avec le doigt entouré d'une compresse; et d'emblée on poursuivra la dissection jusqu'au dôme vaginal. En arrière, on fait une petite incision transversale au-dessous de la pince inférieure,

Fig. 109. — Erigne hélicoïde à spires petites et nombreuses de Doyen pour l'hystérectomie.

et avec le doigt armé d'une compresse, et aidé des ciseaux, sur la ligne médiane, on dissèque la collerette jusqu'au dôme du vagin. Sur les deux côtés, entre les deux feuillets du ligament large, on agit de même et on découvre l'artère utérine, qu'on lie aussi bas que possible, à un centimètre de l'utérus. On coupe alors cette artère au-dessus de la ligature. On lie ensuite les utéro-ovariennes en dehors de la pince clamp inférieure et on enlève cette pince de chaque côté. On vérifie l'hémostase, en plaçant quelques fils à la place des pinces hémostatiques. Puis on ouvre et sectionne le vagin tout autour du col, et on enlève l'utérus.

L'opération se termine absolument comme précédemment.

Avant de procéder à la dissection de la collerette, lorsque la tumeur est déjà pédiculée, on peut avoir intérêt à se débarrasser de la masse de la tumeur qui vient encombrer le champ opératoire. Dans ce but, on placera un lien élastique sur le pédicule de la masse, et on pratiquera l'amputation 3 centimètres au-dessus. Le

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 5 3

pédicule sera recouvert d'une compresse stérile et saisi en avant et en arrière avec 2 pinces de Museux. Dès lors l'opération se terminera exactement comme plus haut.

L'amputation de la tumeur n'est utile que dans les cas de tumeurs atteignant 7 à 8 kilogrammes, et encore, dans ce cas, peut-on employer les moufles de A. Reverdin et l'appareil de Collin [Fig. 106) pour maintenir la tiimeur soulevée.

20 La tumeur est enclavée dans le bassin. — Si elle est développée aux dépens du fond de l'utérus, il suffira de la désenclaver, en exerçant des tractions énergiques sur le désenclaveur. Parfois même on devra in situ pratiquer la section d'un ou des deux ligaments larges entre deux pinces, pour pouvoir attirer la tumeur hors du ventre. On rentrera alors dans le cas précédent.

Si, au contraire, la tumeur s'est développée aux dépens du segment inférieur ou même du col utérin, l'opération présentera une difficulté plus grande.

Après avoir isolé avec des compresses la cavité péritonéale, on enfoncera le désenclaveur dans la partie la plus saillante de la tumeur, afin de pouvoir la manœuvrer facilement. -On cherchera les annexes d'un côté ; à leur défaut, on se contentera d'une portion accessible d'un ligament large. Suivant le cas, on pratiquera comme plus haut, l'excision des annexes, ou au contraire, la section du ligament large entre deux pinces, et en suivant le bord de l'utérus. On imprimera alors, au moyen du désenclaveur, des mouvements à la masse et on cherchera à rendre accessible, soit les annexes, soit le ligament large de l'autre côté.

Si ces manœuvres restent inefficaces, on devra commencer aussitôt le tracé et la dissection de la collerette. On cherchera le sommet de la vessie, qui pourra être situé très haut sur la tumeur, et à 2 ou 3 centimètres au-dessus, ou même beaucoup plus haut ; si on prévoit que l'on aura une vaste surface pelvienne à recouvrir, on pratiquera une incision transversale, que l'on terminera d'un côté à l'endroit où aura été faite la section du ligament large. On détachera avec le doigt entouré d'une compresse ou, avec les ciseaux, ce lambeau antérieur, et on poursuivra cette dissection aussi bas que possible pour libérer complètement la vessie et les uretères. Sur le côté incisé, on décollera l'utérus du bord adhérent du ligament large.

A ce moment les manœuvresde désenclavementseront recommencées, toujours dans le but de rendre accessible le ligament large ou les annexes, ou en sectionnant le ligament large le long de l'utérus.

I 54 CHIRURGIE DE L UTERUS.

On pourra alors désenclaver complètement la tumeur et l'attirer hors du ventre.

La collerette sera compléte'e, en ménageant en arrière, si la surface dénudée après l'ablation de la masse doit être considérable, une sorte de lambeau plus ou moins grand, destiné à être rabattu vers celui de la face antérieure.

La collerette, .une fois tracée tout autour et décollée en arrière, jusqu'au vagin, on continuera le décollement sur les côtés, de façon à découvrir et lier comme précédemment les artères utérines.

Dans certains cas, on aura affaire à des tumeurs, non seulement enclavées, mais encore en partie couchées dans le vagin. Il ne résulte de cette disposition aucune difficulté nouvelle pour l'opération. Le vagin sera même particulièrement facile à atteindre et à isoler.

3° Tumeur incluse dans le ligament large. — La seule difficulté consiste à faire le diagnostic de l'inclusion, lorsque le ventre est ouvert. On se guidera sur la situation des annexes, qu'on devra rechercher avec soin des deux côtés ; sur celle du fond de l'utérus; enfin on cherchera autant que possible à déterminer à quel ligament large on a affaire.

Le diagnostic établi, on pratiquera sur le grand axe de la tumeur une longue incision qui pénétrera d'emblée jusqu'à la tumeur: les bords de cette incision seront repérés et décollés de chaque côté. Lorsque la tumeur sera en partie dénudée, on enfoncera le désenclaveur dans la masse ; on énucléera la tumeur avec les doigts recouverts d'une compresse de gaze, en s'aidant de tractions exercées sur le désenclaveur. Cette énucléation devra être poursuivie avec patience, en suivant exactement la masse à énucléer. Souvent ce ne sera qu'à ce moment qu'on pourra se rendre compte exactement de la situation de la tumeur et reconnaître le ligament large. On placera des pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux sectionnés, puis on traitera le ligament large de l'autre côté comme à l'ordinaire, pour terminer enfin l'opération par l'ablation du col.

Quand la tumeur est enlevée, il existe d'un côté de la collerette un ligament large devenu énorme, dont les deux feuillets sont décollés : entre ces feuillets, quelques pinces ont été placées sur des vaisseaux. On pourra lier ces vaisseaux séparément ; ou mieux saisir en masse tout le ligament large dédoublé et le lier comme un pédicule ; on aura ainsi rétréci considérablement l'excavation restée béante dans le fond du bassin. Le ligament large de l'autre côté, puis la collerette, seront traités comme à l'ordinaire, de telle

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. l55

sorte que lorsque le surjet sera terminé, l'excavation pelvienne sera close, et présentera absolument le même aspect que dans un cas ordinaire.

Pour tout fibrome nous sommes partisan du drainage abdominal, et loin de chercher à le supprimer, comme nous avons voulu le faire au début, nous le pratiquons toujours.

B. — Procédés divers. — Il est difficile de reconnaître, parmi les nombreux procédés, l'idée directrice de chaque chirurgien. Pour les uns l'hémostase préventive est tout; pour d'autres, elle n'est rien. D'autres enfin considèrent l'utérus comme une tumeur ordinaire, et la difficulté est de bien l'enlever.

Toutes ces considérations, très admissibles au début de l'application de la méthode, n'ont plus aujourd'hui leur raison d'être. L'hémostase, préventive ou non, n'est qu'un temps secondaire de l'opération. Les malades, opérées par des chirurgiens expérimentés, ne meurent presque jamais d'hémorrhagie. De même, le mode d'attaque de la tumeur, son extirpation plus ou moins rapide, n'offrent qu'une importance relative.

Il n'en est pas de même du traitement du péritoine, qui domine la scène, car les malades, qui succombent à la suite de l'opération, meurent la plupart du temps d'infection péritonéale. Ce sera donc la façon de fermer le péritoine pelvien qui nous guidera dans la classification des nombreux procédés que nous allons étudier.

C'est ainsi que nous distinguerons deux groupes. i° Dans le premier, nous ferons rentrer tous les procédés dans lesquels le péritoine pelvien est complètement suturé, après l'ablation de la tumeur, de façon à isoler définitivement la cavité péritonéale du vagin infecté et des parties cruentées. 2° Dans le deuxième, seront tous les procédés qui laissent ouvert le péritoine pelvien, et se servent du vagin pour établir le drainage.

Fig. uo. — Trocart à ponction de Kaltenbach.