I. — Premier Groupe : Suture du Péritoine

i° Procédé de Freund (1878) (Premier mode) (1). — La paroi abdominale est ouverte comme d'habitude. Les ligaments larges sont liés de chaque côté en trois pédicules distincts. Pour placer le dernier fil destiné à l'artère utérine, Freund emploie une sorte de trocart-aiguille [Fig. 1 10) destiné à faire passer le fil dans le vagin et

au-dessous de l'artère utérine [Fig. •m). Ces fils, une fois noués, il dessine sur l'utérus un lambeau antérieur, commençant à 2 centimètres au-dessus de la vessie, et un lambeau postérieur remontant moins haut. Ces lambeaux sont disséqués jusqu'aux culs-de-sac vaginaux. Le cul-de-sac vaginal postérieur est ouvert. Par l'ouverture ainsi créée, on attire le col de l'utérus; puis on le sépare du vagin circulairement. La pièce est enlevée; puis on attire par le vagin les anses des six pédicules, de façon à invaginer les ligaments larges entre la vessie et le rectum ; ce qui remplacera l'utérus. Les ovaires sont ensuite enlevés, si la femme est jeune. Enfin, les deux lambeaux péritonéaux sont suturés l'un à l'autre, au-dessus du vagin.

Modification. — Bardenheuer remplace les ligatures en masse par la ligature séparée des vaisseaux et il ne pratique la laparotomie qu'après avoir libéré le col et lié l'artère utérine par le vagin (Voir Hyst. vagino-abdominalé] .

20 Procédéde A.Reverdin(i892). — Ce qui caractérise ce procédé, c'est que l'auteur exerce des tractions continues sur la tumeur qu'il maintient soulevée. Ces tractions facilitent l'opération, en rapprochant le vagin du champ opératoire.

Fig. i 1 1.— Extirpation totale de l'utérus, ou Opération de Freund. — Ligatures.

(1 . Freund a depuis modifié son manuel opératoire et adopté la méthode de Bardenheuer. Il fait donc maintenant une hystérectomie vagino-abdominale.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 5 7

Il saisit la tumeur avec une pince spéciale, munie à son extrémité

Fig. 112. — Appareil de Reverdin pour tr

d'anneaux, à travers lesquels il passe u dans les anneaux de cette minent une chaînelte mise moufles [Fig. 1 1 2). On peut meur et la manœuvrer à

3° Procédé de Baldy enlevée d'après le procédé terminée, il fait un surjet pour fermer le vagin , et un deuxième surjet pour fermer complètement le péritoine. Il attache une grande importance à l'assè-

action sur les gros utérus.

ne broche. On passe ensuite pincedes crochets, qui teren mouvement par des ainsi faire soulever la tul'aise [Fig. 1 1 3 et 1 14).

1893). — La tumeur est de Polk; puis, l'hémostase de catgut à points serrés

Fig. 1 1 3. — Appareil à traction de Reverdin utilisé pour l'extirpation des gros utérus fibromateux.

chement de la cavité péritonéale, qu'il referme sans faire de drainage.

4° Procédé de A. Martin ( 1 896) . — Ce chirurgien peut être conside'ré comme un des promoteurs de la méthode. Ses tentatives sont des premières en date, et, chaque fois qu'il a l'occasion de revenir sur la question, c'est en apportant des modifications importantes à sa technique, modifications toujours fondées sur les résultats de sa pratique journalière. Connaître les travaux de

Fig. 1 14. — Extirpation de l'utérus par la voie abdominale à l'aide de l'élévateur.

Martin sur l'hystérectomie totale, c'est s'éviter la plupart de ces dures leçons que l'expérience peut seule donner.

Nous allons rapporter ici la dernière description que Martin a donnée de sa technique. Pendant 24 heures, le vagin est tamponné avec de la gaze au sublimé. Avant l'opération, lavage du vagin à l'eau savonneuse, à l'alcool et au sublimé.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 5û,

L'abdomen est ouvert et la tumeur attirée au dehors. Si elle est retenue dans le bassin, il la morcelle. Une fois attirée au dehors, il procède à la ligature progressive d'un ligament large d'un côté, en descendant jusqu'au niveau du col. Il procède de la même façon du côté opposé. Les ligatures sont placées en dehors des annexes ; puis une pince de Richelot est appliquée au delà

rr i Fig. iid. — Extirpation totale de I utérus

des ligatures, pour les empêcher (A. Martin).— Renversement de l'utérus en

de glisser en tiraillant les parois avant-

ligaturées. Avec les ciseaux, il sépare les ovaires et les trompes d'avec la partie du ligament la plus voisine de l'utérus, en descendant jusqu'au col. Quand l'hémorrhagie est arrêtée, il renverse la tumeur sur le pubis (Fi g. 1 15), puis réunit les surfaces de section

des deux côtés, en passant sur la face postérieure du col utérin.

Parfois il ouvre le cul-de-sac postérieur avec les ciseaux; dans d'autres cas, il ouvre ce cul-desac au moyen d'une pince poussée dans le cul-de-sac postérieur du vagin et qu'il fait ressortir dans la cavité de Douglas. Il suture alors le bord postérieur du cul-de-sac vaginal avec le bord de la plaie péritonéale dans l'espace de Douglas, la partie inférieure du ligament large gauche avec le cul-de-sac gauche (Fig. 1 16).

A ce moment il libère complètement le col et le retire du vagin.

Puis il traite de même le côté droit. Le cul-de-sac antérieur est incisé et coupé à son tour, et la tumeur tombe. Le bassin est fermé complètement en suturant le péritoine à lui-même. Enfin la plaie abdominale est fermée.

Smyly (1895) emploie le procédé de Martin, premier mode.

Fig. 116. — Extirpation totale de l'utérus (A. Martin).

5° Procédé de Chrobak (1891). — Le vagin est soigneusement désinfecté avec une solution alcoolique de sublimée 1 p. 100,

une mèche de gaze introduite dans le col, et le vagin tamponne'.

Le ventre est ouvert et la tumeur attirée au dehors. Les ligaments infundibulo-pelviens et les ligaments larges sont liés de chaque côté de l'utérus. Puis le péritoine est sectionné transversalementà2 travers de doigt au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin en avant et à la même hauteur en arrière. Les deux lambeaux ainsi circonscrits sont disséqués ; puis la vessie est libérée en avant, et le rectum en arrière, jusqu'à ce que le doigt arrive au cul-desac du vagin. Il applique alors un lien élastique provisoire et sectionne la masse de la tumeur. Il nettoie le col et le recouvre d'une compresse de gaze iodoformée.

Pour enlever le col et sectionner le vagin, juste au niveau de son insertion sur le col, afin de faciliter le traitement de la tranche vaginale, il emploie la sonde en T de Eastman (i). Cette sonde, est introduite dans le vagin par un aide, de façon à tendre le culde-sac vaginal postérieur avec la barre transversale de l'instrument. Le vagin est ouvert en ce point, et l'incision est agrandie transversalement. La tranche vaginale est prise dans trois ou quatre sutures transversales.

Les deux ligaments larges sont liés avec un fil passé dans le vagin ; puis le col est sectionné sur les côtés, en laissant un peu de muscle utérin en dehors de la ligature pour l'empêcher de glisser. Enfin on ouvre le cul-de-sac antérieur et on suture la tranche vaginale. Tantôt il ferme le vagin en suturant la tranche vaginale antérieure à la tranche postérieure ; tantôt il se contente de l'obturer avec un tampon iodoformé. Enfin par-dessus le vagin, ainsi traité, il rabat ses deux lambeaux l'un sur l'autre et les suture en adossant les surfaces séreuses.

6° Procédé de Edebohls (i8g3). — Il désinfecte l'utérus par un curettage, tamponne le col utérin, puis le vagin.

Il se sert du plan incliné. La tumeur est attirée au dehors. A trois centimètres au-dessus de la vessie, il incise transversalement le péritoine de la face antérieure, en allant d'un ligament large à l'autre. En arrière il pratique la même incision; puis il décolle et dissèque les deux lambeaux.

11 lie de chaque côté les artères utérines, en passant un fil tout près du vagin, sans y pénétrer. Au-dessus de ce premier fil, il en place deux autres sur les ligaments larges. L'un embrasse le ligament rond et l'autre le ligament infundibulo-pelvien.

(i) Ce chirurgien, de passage à Vienne, montra sa sonde à Chrohak et lui en enseigna l'usage. Celui-ci l'a adopte' depuis. — C'est donc à tort qu'on donne à cette sonde le nom de Chrobak (Communication écrite de Eastmann).

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

Le vagin est ensuite ouvert, sectionné de ses insertions au col, après avoir coupé les ligaments de l'utérus entre les ligatures et la tumeur.

Les lambeaux sont rabattus l'un vers l'autre et réunis par leur face

séreuse.

7° Procédé de Le Bec (i8g5). — Il place d'abord une ligature en dehors des ovaires et à travers le ligament large, pour assurer l'hémostase de l'utéro-ovarienne. Le ligament large est sectionné dans sa partie liée. Il taille alors un lambeau antérieur, puis un postérieur, qu'il décolle jusqu'au vagin, sectionne la tumeur au-dessus d'un lien élastique, ouvre le vagin en avant et en arrière, sur une pince coudée introduite par la vulve, se sert de cette pince pour passer un fil prenant en anse les parties latérales qui renferment l'artère utérine. L'hémostase ainsi assurée, le pédicule est enlevé, en laissant une portion du col pour éviter le glissement des fils. Ces fils sont attirés dans le vagin. Enfin, le péritoine est suturé, en adossant les deux lambeaux. Il place enfin un drain dans le vagin.

8° Procédé de Doyen (1896). — Le ventre est ouvert comme d'habitude. La tumeur est tirée hors du ventre et rabattue vigou-

Fig. 117. — Valve de Doyen pour élargir le champ opératoire dans la position de Trendelenburg.

reusement sur le pubis, afin de rendre accessible le cul-de-sac de Douglas.

Avec une pince courbe introduite par la vulve, on perfore le culde-sac vaginal postérieur. La boutonnière ainsi créée est agrandie; le col est saisi (Fig. 118), avec une pince érigne spéciale {Fig. 120) et tiré en haut par l'ouverture [Fig. 119). On sectionne à droite et à gauche les attaches latérales du col, qui peut s'élever alors de quelques centimètres. On saisit la lèvre antérieure du col; puis on sectionne la muqueuse du cul-de-sac antérieur du vagin. Les tractions exercées sur le col le détachent de la vessie et des uretères [Fig. 121).

L'index gauche introduit dans l'abdomen vers le pubis, sous le ligament large droit, isole de l'utérus l'arcade artérielle utéro-ova-