I. — Hystérectomie pour fibromes
Fig. 126. — Procédé de Richelot. — Mise en place Fig. 127. — Procédé de Richelot. — Légende : io, des pinces échelonnées de haut en bas, sur les 11, pinces à traction saisissant la plaie vaginale ; ligaments larges. 12, compresses protégeant l'intestin.
chaque côté, bien au ras de l'utérus et en dedans de pinces échelonnées, placées de haut en bas, il libère l'utérus sur les côtés, et le sépare ensuite du vagin, en sectionnant ce dernier près de son
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insertion {Fi g. 126). Il pratique ensuite des ligatures isolées sur les vaisseaux {Fig. 127), suture le vagin [Fig. 128), puis renverse le lambeau antérieur qu'il suture en arrière pour fermer le bassin [Fig. 129).
Fig, 128. — Procédé de Richelot.
Suture du vaain.
Fig. 129. — Suture séro-séreuse en croissant ou en fer à cheval. — Renversement en arrière du lambeau antérieur.
Dans les cas de suppurations pelviennes, après avoir taillé le lambeau antérieur, il place une pince sur chaque utérine [Fig. 1 3o); il sectionne au jugé l'insertion vaginale sur le col, saisit ce dernier avec une pince {Fig. i3i), le renverse en haut pour séparer les ligaments larges de bas en haut {Fig. i32), atteindre les poches purulentes, et les décortiquer, toujours de bas en haut.
IL — Hy stéréotomie pour suppurations pelviennes.
Fig.. i3o. — Procédé de Richelot. — Légende : 6, lambeau péritonéal antérieur refoulé dans le petit bassin; 7, artère utérine, vue par transparence dans le tissu paramétrique et saisie par une pince longuette.
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Fig: i3i. — Procédé de Richelot. — Légende : 8, vagin séparé de l'utérus ; 9, col saisi après l'ouverture du cul-de-sac antérieur, fléchi et disséqué.
Fis. i32. — Procédé de Richelot. — Légende : io, cavité pelvienne pendant l'énucléation des annexes de bas en haut.
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1 1° Procédé de Hartmann (1897). — Très analogue au nôtre et à
Fig. i33. — Procédé de Hartmann. — Les vaisseaux utéro-ovariens ducôtédroit sont liés; on voit émerger du ventre l'extrémité des fils de la ligature; la partie supéro-externe du ligament large est coupée entre la ligature et une pince de Kocher, en dehors des annexes qu'on attire en haut.
celui de Doyen. Hartmann sectionne les ligaments larges entre une
Fig 134. — Procédé de Hartmann. — Les deux ligaments larges sont coupés dans leur étage supérieur; les annexes et l'utérus sont fortement attirés en haut et en avant ; le cul-de-sac postérieur du vagin est ouvert sur la ligne médiane ; la désinsertion du col est commencée à droite.
ligature et une pince placée sous les annexes [Fig. i33). Il incise
ensuite transversalement le péritoine au-dessus de la vessie et décolle cet organe. Renversant alors l'utérus sur le pubis, il fait introduire par un aide une pince coudée sur champ dans le culde-sac vaginal postérieur. Il ponctionne ce cul-de-sac sur le bout de la pince, en faisant une incision médiane ; puis de cette incision il en fait partir deux latérales, pour désinsérer le vagin de la face postérieure du col. Saisissant alors ce dernier avec une pince
Fig. 1 35 . — Procédé de Hartmann. — Vue latérale des parties; la partie externe du ligament large en dehors de la section est supprimée.
Fig. i36. — Procédé de Hartmann. — Etat des parties à la fin de l'opération. — Un surjet à droite et un à gauche ferment les ligaments larges ; deux points de catgut" rétrécissent l'orifice vaginal qui, resté entr'ouvert , laisse apparaître l'extrémité d'une mèche de gaze (i).
spéciale il rend le cul-de-sac vaginal accessible {Fig. 134). Il désinsère complètement le vagin. Cherchant l'artère utérine d'un côté, il en pratique la ligature, puis sectionne de ce même côté le reste du ligament large ; il cherche alors l'autre artère utérine, en pratique la ligature, puis enlève la pièce, en sectionnant ce qui reste de ligament large adhérent {Fig. 1 35).
Il ferme séparément le vagin, puis le péritoine, et draine, quand l'intervention a eu lieu pour des lésions septiques [Fig. 1 36).
12° Procédé'de Bardenheuer (1897). — L'auteur a abandonné son procédé vagino - abdominal, du moins pour les affec-
(1) Tous ces clichés proviennent des Annales de Gynécologie.
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tions septiques des annexes. Le ventre ouvert, ilre'unit le péritoine à la peau par quelques points de suture. Il fait une incision transversale au-dessus de la vessie, sur la face antérieure de l'utérus et des ligaments larges; décolle la vessie jusqu'au cul-de-sac vaginal ; ouvre le vagin et l'incise tout autour du col ; une suture continue réunit le vagin au feuillet péritonéal antérieur. Chemin faisant on lie les artères utéro-ovariennes contre la paroi pelvienne. L'utérus ne tient plus que par sa face postérieure qui fait corps avec les annexes suppurées ; on l'extirpe en le décollant de bas en haut. On suture le péritoine pelvien, si c'est possible, sinon on tamponne par le vagin, et au-dessus du tamponnement, on fait une sorte de dôme, de toit, en suturant le péritoine antérieur décollé, la séreuse pariétale du bassin au-dessus des surfaces dénudées, le méso-rectum, le méso-côlon et le méso-oméga, les appendices épiploïques. La seule règle à suivre est d'éviter les tiraillements de la vessie et du rectum, et de fermer complètement le bassin.
1 3° Procédé de Landau ( 1 898). — Il ouvre, comme Doyen, d'emblée le cul-de-sac postérieur, saisit et attire le col, détache le vagin tout autour, décolle en avant la vessie de bas en haut, et ouvre le cul-de-sac péritonéal antérieur le plus haut possible. Saisissant un ligament large entre les doigts, il le sectionne de haut en bas le long de l'utérus, en lâchant un peu les doigts qui tiennent ce ligament. L'artère utérine donne un jet de sang ; on la saisit et on la lie. On lie de même l'artère utéro-ovarienne au niveau de l'isthme tubaire sectionné. Même manœuvre de l'autre côté. L'utérus enlevé, on n'enlève les annexes, que lorsqu'elles sont malades ; puis on suture les ligaments larges et, en un seul surjet, les feuillets péritonéaux et les deux tranches vaginales. Il n'y a donc pas de pédicule en opérant ainsi.
