IL -- Deuxième Groupe : Péritoine non fermé

i° Procédé de Polk(i892). — Le vagin est désinfecté avec le plus grand soin, ainsi que le col.

Le ventre est ouvert. La tumeur est laissée en place. Il commence en mettant une ligature en dehors de l'ovaire, puis une pince contre l'utérus, pour s'opposer au sang de retour. La partie supérieure du ligament large et le ligament rond sont pris dans une deuxième ligature. L'utérus est alors séparé de ses ligaments, jusqu'à la base du ligament large. Il l'attire alors facilement hors du ventre ; cherche ensuite l'artère utérine, qu'il isole de chaque côté et lie avec une aiguille à anévrysme.

Il fait les mêmes ligatures du côté opposé. Puis il trace une incision en raquette sur la tumeur, passant en avant transversalement à un travers de doigt au-dessus du repli utéro-vésical et descendant obliquement en arrière dans la cavité de Douglas. Les tissus ainsi sectionnés sont isolés, puis le vagin est ouvert et sectionné au ras du col. Les parties saignantes sont ligaturées ; puis il passe quatre sutures au catgut : L'une antérieure, réunissant le péritoine, qui recouvrait la partie extérieure de la tumeur, à l'a paroi antérieure du vagin; une postérieure, réunissant le péritoine de la cavité de Douglas à la paroi postérieure du vagin ; enfin deux ligatures latérales, unissant le péritoine aux parois latérales du vagin.

Les fils de ces quatre sutures sont réunis, puis refoulés dans le vagin, où l'aide les saisit avec une pince. Une traction exercée sur ces fils invagine le péritoine en l'accolant à lui-même.

Le vagin est tamponné avec de la gaze iodoformée, qu'on place en tampon extra péritonéal, ou que l'on insinue entre les replis péritonéaux invaginés, s'il y a eu des manœuvres prolongées du côté du ventre. Dans ce dernier cas, Polk pratique encore le drainage abdominal avec un tube en verre.

2° Procédé de Bowreman Jessett. — Très analogue à celui de Polk. Cet auteur a fait construire une sorte de spéculum bivalve, destiné à faciliter l'ouverture des culs-de-sac vaginaux.

3° Procédé de Guermonprez (1891). — La tumeur étant attirée hors du ventre, il sectionne de chaque côté les ligaments larges entre deux pinces placées le long de l'utérus, en dedans des annexes, en s'arrêtant à peu de distance des artères utérines. Il sectionne alors transversalement le péritoine vésico-utérin et décolle avec le doigt la vessie de l'utérus. Il s'arrête seulement, lorsqu'il sent la lèvre antérieuredu col.Ayantalors le vagin sous le doigt, il y pratique une petite ouverture, passe dans cette ouverture une forte sonde cannelée recourbée qu'il dirige en arrière dans le cul-de-sac postérieur du vagin, qu'il traverse ainsi que le cul-de-sac de Douglas. Il agrandit ces deux orifices pour y passer deux pinces clamp, destinées à faire l'hémostase provisoire de chaque côté du pédicule. Une section des tissus est alors faite sur le bord interne des deux pinces et la tumeur est enlevée.

L'hémostase est faite en liant directement les vaisseaux qui donnent, puis de chaque côté on excise les annexes comme d'habitude. On pratique un tamponnement du fond de la cavité pelvienne, qu'on laisse en communication avec le vagin; puis on referme le

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. l"]b

ventre. Cette méthode a e'té appliquée à l'ablation de fibro-myomes, et dans un cas d'utérus gravide (1895).

Lannelongue (de Bordeaux) a employé ce procédé en 1895 et s'en montre partisan.

40 Procédé de Lennander(i893). — Emploie la position déclive à 45° et enlève la tumeur de la même façon que Chrobak. Mais au lieu d'établir comme règle la fermeture complète du péritoine pelvien il établit un drainage par le vagin, surtout quand le lambeau péritonéal postérieur est trop petit ou déchiré.

5° Procédé de Largeau (1893). — Largeau enlève la tumeur, en sectionnant de chaque côté de l'utérus les ligaments larges, entre des ligatures étagées. Il taille un lambeau antérieur plus grand, et un postérieur plus petit ; décolle jusqu'au vagin, qu'il ouvre en avant et en arrière, puis place des pinces sur les côtés, pour faire l'hémostase provisoire des artères utérines. La tumeur enlevée, il pratique l'hémostase définitive, puis il suture incomplètement le péritoine pelvien, dans le but d'établir un drainage vaginal à la gaze iodoformée. Il draine, malgrécela encore, lacavité abdominale.

6° Procédé de W. R. Pryor (1894). — Ce procédé vise surtout l'hystérectomie pour tumeurs intraligamentaires. Il sectionne le ligament large libre entre deux ligatures, puis ouvre le vagin en arrière, dans le cul-de-sac de Douglas. Passant en avant, il décolle la vessie et ouvre le vagin en avant du col, avec une aiguille de Deschamps passée d'arrière en avant par les ouvertures faites au vagin, place deux ligatures sur l'artère utérine et la coupe entre les deux ; il libère complètement le col du vagin; renverse l'utérus du côté de la tumeur intraligamentaire, va rechercher l'utérine de ce côté et la lie. Le col est ensuite complètement isolé ; puis la tumeur énucléée hors du ligament, dont l'extrémité libre est enfin liée et sectionnée. On entasse de la gaze iodoformée dans le vagin et le petit bassin.

70 Procédé de Péan-Delaunay(i894). — La tumeur est embrochée avec la forte aiguille courbe de Péan, puis attirée hors du ventre. Les ligaments larges sont sectionnés entre deux pinces; un lien élastique est placé sur le pédicule, puis la tumeur sectionnée audessus. La vessie est décollée de la face antérieure du pédicule, puis le cul-de-sac vaginal antérieur ouvert par une pince introduite dans le vagin. Par la boutonnière, une pince hémostatique saisit la tranche vaginale, qui est sectionnée dans la longueur de la pince. Une deuxième, puis toute une série de pinces sont placées

I76 CHIRURGIE DE L'UTERUS.

de proche en proche et la section est effectuée tout autour. Les pinces sont remplacées par un surjet à la soie. Le vagin et le péritoine restent ouverts. Un drain est placé dans le vagin et un drainage de Mikulicz installé dans la cavité pelvienne.

8° Procédé de Ricard (1895). — Après avoir lié les ligaments larges de chaque côté, il décolle le péritoine en avant et en arrière, refoule la vessie, ouvre un des culs-de-sac vaginaux sur une pince introduite par le vagin; puis il excise la tumeur, en plaçant des pinces sur les parties qui saignent. Il draine par le vagin.

90 Procédé de Schwartz (1895). — Après désinfection rigoureuse du vagin, une pince est placée sur le col de l'utérus, lorsqu'il est accessible, et le ferme. Cette pince permet de repousser le col vers

Fig. i3j. — Procédé de J.-L. Faure. — Le fond de l'utérus est saisi avec deux pinces. — Le cul-de-sac péritonéal antérieur est ouvert et la vessie repoussée en bas.

Fig. i38. — Procédé de J.-L. Faure. — Le premier coup de ciseaux est donné. — Le fond de l'utérus est divisé en deux moitiés par la section médiane.

la cavité abdominale. Le ventre est ouvert, les ligaments larges liés de chaque côté, la vessie disséquée, puis une ligature élastique provisoire est appliquée sur le col, et la tumeur est enlevée.

Le cul-de-sac antérieur, puis le postérieur, sont ouverts sur le doigt ou sur une pince ; puis les parties latérales qui sont adhérentes encore, sont sectionnées petit à petit et les vaisseaux repérés

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

et liés au fur et à mesure de leur section. Le pe'dicule est ensuite enlevé ; enfin un drainage vaginal est établi avec une mèche de gaze iodoformée.

io° Procédé de J. L. Faure (1897). — Ce procédé s'applique surtout aux utérus petits, quand il y a des annexites suppurées concomitantes.

Le ventre ouvert, le fond de l'utérus est saisi avec deux pinces,

Fig. i3q. — Procédé de J.-L. Faure. — La section médiane est complète. — Des pinces tiennent les tranches utérines. — Le col apparaît coupé en deux dans le vagin qui est ouvert. — L'écartement des deux moitiés utérines laisse voir dans le fond le rectum.

Fig. 140. — Procédé de J.-L. Faure. — Les deux moignons cervicaux ont été saisis avec une pince. — A droite, le col a été attiré en haut après section du vagin. — L'artère utérine est sectionnée. — L'utérus commence à se dérouler de bas en haut.

puis le cul-de-sac vésico-utérin est ouvert transversalement et la vessie refoulée en bas {Fig. i"5j). On pratique alors entre les deux pinces une section médiane allant du fond vers le col {Fig. 1 38) et 139). Les culs-de-sac vaginaux antérieur et postérieur se trouvent donc ouverts ; on enlève alors chaque moitié de l'utérus de bas en haut, en amarrant le col, sectionnant le vagin, puis l'artère utérine [Fig. 140 et 141). Les poches purulentes sont enlevées de

chaque côté, en même temps que la moitié' correspondante de l'utérus, et on termine en drainant le vagin.

Fig. 141. — Procédé de J.-L.

Faure. — Après section du ligament rond, la moitié utérine et les annexes correspondantes sont complètement renversées. — Le tout ne tient plus que par les vaisseaux utéroovariens qu'une pince a déjà saisis (1).

Suites. — L'hystérectomie abdominale totale rentre dans la catégorie des laparotomies avec drainage du péritoine. Les suites, quand elles seront normales, ne présenteront rien de bien particulier. Le drainage sera supprimé au bout de 48 heures, le tampon vaginal le jour suivant. Le huitième jour, les sutures abdominales seront enlevées et la malade pourra être considérée comme guérie.

Mais l'opération ne présentera pas toujours, dans son exécution, ni dans ses suites, une régularité aussi parfaite et le chirurgien devra se tenir en garde contre toutes les variétés d'accidents.

Accidents. — i° Au cours de l'opération, on devra éviter avec soin toute perte de sang inutile, les malades étant très souvent ané-

(1) D'après les Figures de la Presse Médicale

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. I 79

miées par des hémorragies. Une hémorrhagie grave sera toujours facile à éviter, en se conformant aux préceptes de notre technique. On ne devra jamais perdre de vue que la circulation de la tumeur est assurée par quatre sources artérielles seulement, dont les deux supérieures seront faciles à surveiller. Pour les artères utérines, on devra agir avec patience et placer une ou plusieurs pinces hémostatiques sur le tronc même du vaisseau. Nous ne saurions trop insister sur l'utilité d'isoler le col et le segment inférieur delà tumeur, avec le doigt recouvert d'une compresse de gaze. L'artère utérine se trouve ainsi parfaitement dénudée, et rendue très visible. Le sang de retour gênera l'opérateur, en inondantle champ opératoire; il pourra aussi faire croire à une perte de sang réelle et nuire à l'exécution méthodique de l'opération. Nous sommes donc d'avis d'empêcher l'écoulement du sang de retour, en appliquant des pinces clamp très puissantes sur le bord de l'utérus.

La blessure de la vessie et des uretères a préoccupé beaucoup de chirurgiens. Kelly a été jusqu'à proposer de pratiquer le cathétérisme des uretères, pour être certain de les reconnaître et de les éviter. Nous croyons cette mesure exagérée et pensons que l'accident sera évité, en prenant les précautions que nous avons indiquées: décoller la vessie et la refouler en bas ; attirer fortement la tumeur en haut et la décortiquer, toujours avec le doigt recouvert d'une compresse de gaze, en suivant exactement le tissu utérin.

La blessure du rectum sera à craindre, dans les cas de castrations abdominales totales, faites pour vieilles suppurations annexielles,et pour les cas de fibromes inclus dans le ligament large gauche. On devra toujours avoir cet accident présent à l'esprit, afin de bien vérifier l'intestin avant de terminer l'opération.

2° Après l'opération, les opérées seront exposées aux mêmes complications que dans les autres laparotomies. ]J infection sera la plus redoutable de toutes; et elle sera d'autant plus à craindre que l'opération, par sa longueur et sa minutie, expose davantage aux fautes d'asepsie. Nous avons suffisamment insisté sur les précautions à prendre.

Le choc opératoire ne présente ici aucune particularité. On doit le prévenir, quand on opère une malade épuisée, en lui faisant, pendant toute la durée de l'opération, des injections de sérum artificiel. Nous avons ainsi pu, dans plusieurs cas, mener à bien des opérations pratiquées sur des malades exsangues. L'injection de sérum, pour être efficace dans ces cas extrêmes, doit dépasser un litre pendant la

l8o CHIRURGIE DE l'uTERUS.

durée de l'opération. En agissant ainsi, le choc a toujours été insignifiant.

V urémie est une complication redoutable chez les albuminuriques, même lorsqu'après une longue préparation, elles ne présentent plus d'albumine au moment de l'opération. On devra examiner les urines toutes les six heures après l'opération, et dès la réapparition de l'albumine, agir énergiquement pour éviter la crise, d'urémie.

Il nous reste à parler d'une complication terrible contre laquelle nous paraissons désarmés : il s'agit de l'embolie pulmonaire.

Les malades atteintes de gros flbro-myomes avec compression veineuse, y semblent prédisposées. Ces malades ont parfois de la phlébite, et l'embolie pulmonaire n'est que la conséquence de cette complication ; mais certaines malades cachectiques, sans thrombose veineuse apparente, meurent brusquement sans cause appréciable, succombant à une embolie pulmonaire. Nous avons ainsi perdu deux malades, l'une le 25e jour après l'opération, l'autre le 2e jour, sans qu'elles aient, l'une ou l'autre, présenté le moindre signe d'infection.

Indications. — L'hystérectomie abdominale totale peut être pratiquée pour des tumeurs fibreuses de l'utérus, pour des tumeurs malignes et pour des suppurations pelviennes.

i° Tumeurs fibreuses. — L'hystérectomie abdominale totale constitue l'opération de choix, lorsque la femme a atteint 40 ans. Avant cet âge, on devra toujours recourir d'abord aux opérations conservatrices, telles que la ligature des artères utérines, et les diverses myomotomies. Si la tumeur ne dépasse pas le volume du poing, l'hystérectomie vaginale peut être mise en parallèle avec l'hystérectomie abdominale totale ou l'hystérectomie supra-vaginale; mais nous rie la croyons jamais supérieure.

20 Tumeurs malignes. — Quelles que soient leurs dimensions et leurs variétés, elles relèvent toutes, sans exception, de la méthode abdominale totale, qui permet seule l'ablation méthodique des ganglions et du tissu cellulaire péri-utérin et intra-ligamentaire.

Dans le cancer du col, la méthode vagino-abdominale doit être préférée; mais, dans aucun cas, on ne doit pratiquer l'hystérectomie vaginale, qui n'est qu'une méthode palliative.

3° Affections septiques de l'utérus et des annexes. — Dans ces cas l'utérus ne doit être enlevé que s'il est malade (métrite chronique,

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. loi

abcès dans le parenchyme, etc.), ou si les ligaments larges sont atteints de phlegmon chronique.

L'hyste'rectomie abdominale totale se trouvera donc souvent indiquée au cours d'uneopération commencée pour une simple ablation d'annexés; elle sera alors une opération complémentaire.

Elle sera une opération de propos délibéré pour les vastes pyosalpinx, pour les cas de doubles annexites, avec ou sans lésions de l'appendice. En somme, ses indications se confondent avec celles de la voie abdominale.

La voie vaginale ne trouve ses indications spéciales que dans les cas d'abcès bombant dans le vagin (colpotomie),et dans les cas de vieilles suppurations avec exsudats plastiques (Opération de Péan).

Les opérations rivales de la castration abdominale totale pour lésions septiquesne sont donc pas aujourd'hui rbystérectomie vaginale, et la salpingo-oophorectomie vaginale, mais la salpingooophorectomie abdominale sans pédicule, et l'hystérectomie supravaginale de Kelly.

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