CHAPITRE X

HYSTÉREGTOMIE ABDOMINO-VAGIN ALE .

Définition. — On donne ce nom à l'extirpation totale de l'utérus par les voies abdominale et vaginale combinées, en commançant par la voie abdominale.

Historique. — Cette opération a été pratiquée parPéan, en France, et par A. Martin, en Allemagne. Mais c'est à Péan que revient l'honneur d'avoir réglé l'opération. Martin a renoncé à la méthode abdomino-vaginale, pour adopter la méthode abdominale simple.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme pour subir une hystérectomie vaginale et une laparotomie. Elle sera complètement rasée, son ventre et sa vulve bien savonnés, le vagin complètement aseptisé.

Il faudra les mêmes instruments que pour l'hystérectomie vaginale ; on y ajoutera une douzaine de pinces hémostatiques et un désenclaveur

Deux aides seront utiles, mais un seul aide suffira.

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera anesthésiée, à l'éther de préférence, et placée sur un plan incliné. Le ventre sera incisé sur la ligne médiane jusque sur le pubis. La tumeur sera désenclavée et attirée audehors, et inclinée d'un côté, pourrendreles annexes du côté opposé accessibles. Une pince sera placée sous les annexes jusqu'au bord de l'utérus, pour empêcher le sang de retour; puis le ligament large sera sectionné sous la pince, à petits coups, afin de repérer, avec des pinces hémostatiques, les vaisseaux béants. Cette section sera prolongée jusqu'au bord de l'utérus. On verra alors les feuillets du ligament large séparés l'un de l'autre. En introduisant l'index dans l'espace laissé entre ces deux feuillets et en suivant le col utérin, sur le côté et un peu en avant, on sent bientôt l'artère utérine. On sectionne alors le péritoine transversalement au-dessus de la vessie et on le dé-

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colle rapidement de la face antérieure du col. Une section semblable est faite transversalement en arrière, mais beaucoup plus bas que l'incision antérieure. On amorce aussi en arrière le décollement, mais sans se préoccuper du vagin.

Inclinant alors l'utérus sur le côté opposé, on traite les annexes de l'autre côté de la même façon, en s'arrêtant quand on aura trouvé l'artère utérine.

A ce moment, le désenclavement de la tumeur sera facile à compléter et on exercera une forte traction, dans le but de rendre plus accessible la région des artères utérines. Chacune de ces artères sera liée séparément, et aussi bas que possible, avec une forte soie. Après cette ligature, on sectionnera le col utérin un peu au-dessus, eton enlèvera la tumeur. Si le moignon utérin saigne, on le transfixera avec une soie double très forte, qu'on liera de chaque côté.

On fera l'hémostase des vaisseaux suturés lors de la section des ligaments larges; en général, trois ligatures de chaque côté suffisent : l'une sur l'artère utéro-ovarienne, l'une sur une artériole du ligament rond, enfin une dernière sur une artériole saignant avant la ligature de l'utérine, mais ne saignant plus quand cette artère est liée. Cette troisième ligature peut donc être superflue.

On procédera à un nettoyage minutieux de la cavité de Douglas; on suturera au moyen d'un surjet, les deux feuillets des ligaments larges à droite et à gauche, en arrêtant la suture au niveau du col amputé. La surface de section de ce dernier sera touchée avec une solution antiseptique, puis la paroi abdominale sera refermée, comme dans toute laparotomie, à trois plans.

On place alors la malade dans la position de la taille ; on découvre le col avec les écarteurs vaginaux. Avec un bistouri, on incise circulairement le vagin autour du col. Avec le doigt, on pénètre très rapidement dans le cul-de-sac de Douglas en arrière, et dans le cul-de-sac vésico-utérin en avant. Sur les côtés, le col tient encore par des tissus qui contiennent le tronc lié de l'artère utérine. Afin de ne pas risquer de sectionner cette artère au-dessus de sa ligature , on place une pince longuette de chaque côté du col; on sectionne entre le col et la pince. Le col se trouve alors détaché et enlevé. Entre ces deux pinces, qu'on laisse à demeure, on introduit une compresse de gaze aseptique qui vient tenir la place du col et qu'on fait affleurer, d'une part la séreuse péritonéale, et d'autre part la muqueuse vaginale. Ce tampon profond restera en place pendant quatre à six jours.

Par-dessus on fera un tamponnement modéré du vagin. On placera une sonde à demeure, et la malade sera placée dans son

lit, où elle sera soignée comme si elle avait subi l'hystérectomie vaginale. Les pinces seront enlevées au bout de 48 heures ; le Ier tamponnement changé, à l'exception du tampon du fond, tous les deux jours; le 6e jour, suppression de tout tamponnement et injection vaginale ; le 8e jour, ablation des dis de la paroi abdominale.

B. — Procédés divers. — i° Procédé de Péan. — a) Temps abdominal.— L'abdomen est ouvert et l'utérus libéré de ses adhérences et attiré au dehors, comme pour pratiquer une hystérectomie supravaginale. Péan emploie pour cette manœuvre un gros trocart courbe, à manche, au moyen duquel il transfixe la tumeur. Celle-ci étant fortement soulevée hors du ventre, on place aussi bas que possible, sur le col, un lien élastique, dont les deux extrémités sont maintenues au moyen d'une forte pince. On ampute alors la tumeur à quelques centimètres au-dessus du lien élastique. Immédiatement au-dessus du ligament élastique, on transfixe le pédicule d'avant en arrière, avec un double fil métallique que l'on passe avec une aiguille tubulée spéciale, et on étreint chaque moitié du fil, à droite et à gauche, avec le serre-nœud. On supprime le lien élastique, on désinfecte la surface de section du pédicule, puis on referme le ventre, dans les trois quarts supérieurs de l'incision seulement, afin de permettre d'intervenir rapidement par le ventre, en cas d'hémorrhagie, pendant l'ablation du pédicule par le vagin.

b) Temps vaginal. — La malade est placée dans la position de Sims et on procède à l'ablation vaginale du pédicule, en suivant les mêmes règles que pour l'hystérectomie vaginale. On prendra garde au fil métallique pendant l'isolement. Quand le pédicule est petit et mobile, on le fait basculer en avant, pour pincer les ligaments larges de haut en bas. Quand il est volumineux, on l'enlève par morcellement, en plaçant des pinces de bas en haut, toujours pour assurer l'hémostase provisoire. On termine, en faisant le pansement vaginal et en fermant le quart inférieur de l'ouverture abdominale.

20 Procédé de A. Martin (Aujourd'hui abandonné 'par l'auteur). — Le ventre ouvert, l'auteur pratiquait l'amputation sus-vaginale de l'utérus au-dessus d'un lien élastique provisoire.

Un assistant procédait alors au temps vaginal de l'opération, saisissait le col, l'abaissait et l'isolait du vagin et de la vessie, comme pour une hystérectomie vaginale.

L'opération était enfin terminée par l'abdomen.

HYSTERECTOMIE ABDOMINO-VAGINALE.

3° Procédé de Doyen (1892). — a) Temps abdominal. — Le ventre ouvert, la tumeur est rabattue sur le pubis [Fi g. 142) ; puis le péritoine est incisé verticalement, depuis le cul-de-sac de Douglas jusque sur la partie la plus saillante de la tumeur (Fig. 143). Une pince courbe est introduite dans le vagin, pour rendre le cul-de-sac postérieur accessible. Ce cul-de-sac est alors incisé : ce dont on se rend compte avec le doigt.

Le péritoine est alors séparé de la tumeur, la section étant faite

Fig. 142. — Hystérectomie abdomino-vaginale par le procédé de E. Doyen. — La femme est couchée sur le dos, l'opérateur à sa droite. (2e et 3° temps de l'opération). La tumeur est attirée au dehors et rabattue sur le pubis. — Section longitudinale desa face postérieure, ouvrant le cul-de-sac postérieur du vagin et découvrant le col. — Légende : A, B, incision du cul-de-sac vaginal ; C, D, E, incision du péritoine circonscrivant, à la surface de la tumeur, les annexes et les pédicules vasculaires correspondants; O, Tr, ovaires et trompes.

en forme de raquette, en partant de l'incision postérieure, passant latéralement au-dessus des annexes et, en avant, bien au-dessus de la vessie. Un ligament large est détaché, en rasant l'utérus, de façon à laisser dans son épaisseur l'arcade artérielle. L'hémostase se trouve suffisamment assurée par une ligature placée au-dessous des annexes {Fig. 144 et 145). On décolle alors rapidement la séreuse de la surface de la tumeur ; puis on sépare le deuxième ligament large, comme on a séparé le premier, en plaçant une autre ligature sur les annexes! La tumeur ne tient plus dès lors que par ses insertions vaginales. Par l'ouverture postérieure du cul-de-sac, on saisit

le col avec une pince de Museux, puis on excise tout autour le

Fig. 14J. — Hystérectomie abdomino-vaginale. — Coupe antéro-postérieure. — Légende A, B, première incision du péritoine ouvrant en A le vagin et s'étendant en B sur le fibrome. — C, D, H, 2» incision du péritoine circonscrivant les annexes et leurs pédicules vasculaires ; i?, rectum ; V, G, vagin ; V. vessie.

vagin. La tumeur est alors enlevée en totalité par le ventre. Tout

Fig. 144, — Schéma de la vascularisation de la tumeur.— De chaque côté, on voit les arcades vasculaires vagino-utéro-ovariennes. — Légende: A, B, ire section longitudinale du péritoine ; C, D, E, 2» section circulaire. ; L, endroit où seront posées les ligatures après la décortication sous-péritonéalede la tumeur

au plus doit-on placer deux ou trois ligatures sur des artères vaginales peu importantes {Fig. 146).

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINO- VAGINALE. I 87

b) Temps vaginal. — Il se pratique sans quitter le ventre de la malade qui est laisse'e dans le décubitus dorsal. Il consiste à faire passer dans le vagin toute la collerette péritonéale ainsi que les annexes {Fig. 147).

Une grande pince à ligament large et une pince de renfort sont place'es au-dessus des annexes, comme dans rhystérectomie vaginale; puis les annexes et la collerette sont excisées au-dessous des pinces. Là

se termine le temps vaginal. Fig. 145. — Section horizontale de la tumeur pas- -,. Q* sant parles ligatures. — Légende: T, tumeur;

[■t'^S' *4-*J' V, vaisseaux ; L, ligatures.

c) Fin de l'opération. — L'opération se termine par l'abdomen.

Fig. 146. — Application des ligatures sur les pédicules vasculaires latéraux. — Légende : V, G, vagin, dont on aperçoit la muqueuse au travers de son cul-de-sac postérieur; A, B, C, lambeaux tlottants du péritoine qui enveloppait la tumeur; L, L. ligatures; V, vessie.

On s'assure que les pinces ne font aucune saillie ; on place un

drain de fort calibre dans le cul-de-sac postérieur ; puis on suture

fia-, 147. — Aspect de la cavité pelvienne au moment ou les fils viennent d'être passés par le bassin, et où l'on abaisse les annexes à l'aide de deux pinces à griffes.

le péritoine au niveau du détroit supérieur (Fig. 149). Enfin le

fig. ,4.g. La malade est replacée en position d'hystérectomie vaginale. — Application des pinces à demeure.- E, écarteur; P, iro pince dont l'extrémité correspond au cul-desac de Douglas. — L'opération est terminée du côté droit, ou l'on voit la situation respective de la'grande pince, des petites, et du ligament large.

ventre est refermé, comme après toute laparotomie.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINO-VAGINALE. I 8o

4° Procédé de Lanphéar (i8g3). — La malade subit une préparation minutieuse du vagin pendant deux ou trois jours.

Fig. 149. — Les cuisses sont abaissées ; l'opérateur referme le bassin en adossant l'un à l'autre les replis péritonéaux qui recouvrent le rectum, les ligaments larges et la vessie .

Dès que le ventre est ouvert, on saisit les annexes d'un côté et on les attire dans la plaie. On place une pince au-dessous, en portant le bec de la pince contre le bord de l'utérus ; puis on place une ligature au catgut au-dessous de la pince, de façon à prendre 3 ou 4 centimètres du ligament large. On sectionne ensuite entre la pince et la ligature. On agit de même du côté opposé, puis au-dessous de la première ligature, on en fait une deuxième et une troisième, si c'est nécessaire ; toujours en plaçant une pince du côté de l'utérus, pour empêcher le sang de retour.

Arrivé à la vessie, on sectionne transversalement le péritoine et on décolle la vessie jusqu'au cul-de-sac vaginal. Passant alors un doigt dans le vagin, on ouvre le cul-de-sac antérieur dans toute son étendue, au moyen de ciseaux dirigés par le doigt placé dans le vagin. On renverse alors l'utérus sur le pubis et on ouvre, toujours sur le doigt vaginal, le cul-de-sac postérieur. On introduit alors de bas en haut, par le vagin, des pinces à hystérectomie, avec lesquelles on saisit la partie inférieure des ligaments larges jusqu'au niveau des dernières ligatures. On sectionne enfin les ligaments larges entre la pince et le bord de l'utérus; la vessie retombe d'ellemême sur le rectum, et il est inutile de faire des points de suture péritonéaux.

I90 CHIRURGIE DE L UTERUS.

5° Procédé de Le Bec (Abandonné). — Le ventre ouvert, une ligature était placée sur le ligament large, en dehors des annexes, et une deuxième ligature sur le ligament rond. On plaçait une pince le long de l'utérus et on sectionnait entre la pince et la ligature, puis on plaçait un lien élastique, le plus bas possible, et on enlevait la tumeur.

Par le vagin, on saisissait alors le col, on l'isolait et on plaçait une pince à hystérectomie sur la base des ligaments larges, après avoir ouvert les culs-de-sac péritonéaux. Le col était alors détaché à droite et à gauche, en suivant les pinces.

6° Procédé deRichelot. — Se servant du plan incliné, modifié pour la facilité des manœuvres dans le vagin, Richelot, après l'ouverture du ventre, fait, quand la situation l'exige, l'énucléation préliminaire des fibromes, à l'aide d'une incision. Puis, il taille un lambeau péritonéal, pour séparer la vessie et la rejeter derrière le pubis. Placé à gauche de la malade, il introduit dans le vagin l'index gauche, qui le guide pour ouvrir avec les ciseaux, de haut en bas, le cul-de-sac vaginal antérieur et agrandir cette ouverture, en rasant le col. L'index quitte le vagin ; l'opérateur passe à droite de la malade.

Embrassant avec la main gauche successivement les deux ligaments larges, il perfore leur base d'avant en arrière avec la pointe des ciseaux mousses, au ras du col, immédiatement au-dessus de l'insertion vaginale, au-dessous de l'artère utérine. Une pince courbe sur champ, de neuf à dix centimètres et ayant beaucoup « de bande » pour serrer à son extrémité aussi bien qu'à sa base, est introduite par le vagin. Son mors postérieur est passé dans l'orifice qui perfore la base du ligament large, et la pince est glissée, en dehors de la trompe et de l'ovaire, jusqu'au sommet du ligament large, qu'elle embrasse facilement dans toute sa hauteur, si l'énucléation préliminaire des fibromes a été faite et si le segment intérieur est libre. Avec une deuxième pince pareille, on traite de la même façon l'autre ligament large.

L'utérus est détaché rapidement ; alors seulement on sectionne l'incision postérieure du vagin, pour libérer complètement la tumeur et l'extraire par l'abdomen. La tranche vaginale postérieure est hémostasiée avec deux ou trois longuettes passées parle vagin. Le pansement est fait par le vagin, en plaçant un écarteur antérieur, sur lequel on glisse un tampon d'ouate iodoformée, qui affleure et bouche la plaie vaginale, puis au-dessous un deuxième et un troisième tampon iodoformés.

HYSTERECTOMIE ABDOMINO-VAGINALE. 191

70 Procédé de Charles B. Penrose (1896). — Le ventre est ouvert, les artères ovariennes et les ligaments ronds sont liés, les ligaments larges sont sectionnés entre ligatures, la vessie décollée. On place entre la vessie et le cul-de-sac antérieur du vagin, un tampon de gaze; on en place un second en arrière, dans le cul-de-sac de Douglas, immédiatement derrière la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure. On ferme le ventre, puis on place la malade dans la position de la taille. On incise hardiment les culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin, sur les tampons; sur les côtés on pince la base des ligaments larges, puis on enlève l'utérus, les tampons placés par l'abdomen, et on termine par un tamponnement du vagin.

Suites. — Le danger le plus grand de cette opération est assurément le risque d'une hémorrhagie intra-abdominale pendant l'exécution du temps vaginal.

Les accidents opératoires seront ceux qu'on peut observer dans toute hystérectomie abdominale totale.

Indications. — L'hystérectomie abdominale totale est toujours possible, quels que soient le volume et la situation des tumeurs utérines. D'autre part, lorsque les artèresutérines sont liées séparément, le petit pédicule formé par le col ne présente aucun inconvénient ; au point qu'un certain nombre de chirurgiens laissent le fragment de col de propos délibéré (Terrier, Chroback,etc). Resteraient les cas où le col doit être enlevé en totalité. S'il s'agit de suppurations pelviennes, il n'y a aucune nécessité à compliquer l'opération, en ajoutant un temps vaginal inutile. S'il s'agit de cancer, nous verrons que la méthode vagino-abdominale est préférable : elle est aussi sûre au point de vue de l'extirpation complète du cancer; elle est plus sûre au point de vue de l'hémostase ; enfin elle est d'une exécution plus facile. La méthode abdomino-vaginale sera donc une méthode d'exception ou de nécessité, au cours d'une opération commencée par la voie abdominale.