S.8 HYSTEROPEXIES VAGINALES

Définition. — Par Hysiéropexies vaginales, nous entendons toutes les pexies de l'utérus au vagin. L'utérus peut être fixé directement par son col (Trachélopexie), ou par son corps [Hystéropexie vaginale proprement dite) ; ou indirectement, en agissant sur les parois vaginales [Pexie vaginale ou Vaginopexie).

Historique. — Toutes ces opérations ont été imaginées pour combattre les déplacements de l'utérus. — Amussat semble avoir, un des premiers, cherché à redresser l'utérus, en pratiquant des cautérisations localisées sur une paroi vaginale. Courty adopta cette manière de faire. — Richelot père fit taire un pas de plus à la question et proposa de souder le col de l'utérus à la paroi vaginale postérieure. — Enfin Sims voulut agir sur l'utérus, par l'intermédiaire du vagin, en raccourcissant, par la suture, une des parois de ce conduit.

Aujourd'hui, quelques perfectionnements ont été apportés aux méthodes primitives par Bossi, Nicoletis, Doléris, Péan, Skutsch.

Mais la méthode des pexies vaginales est entrée dans une ère nouvelle, par les fixations du corps même de l'utérus, après l'ouverture du cul-de-sac vaginal antérieur. L'idée première de cette opération est due à von Rabenau (1886), qui eut pour imitateurs Schmidt (de Cologne), Fraenkel, Sànger, etc.

Schucking (de Pyrmont) veut simplifier l'opération et se propose de passer simplement une anse de fil à travers le fond de l'utérus, puis à travers la paroi vaginale. Sa méthode fut perfectionnée par Zweifel, Tôrngren, Thiem, etc.

Mais actuellement deux méthodes rivales se disputent la faveur des chirurgiens : la méthode de Mackenrodt et celle de Dûhrssen. Nous les exposerons en détail plus loin, ainsi que les modifications qui ont été proposées.

"Technique opératoire. — Les préparatifs seront ceuxde l'hystérectomie vaginale. La malade aura été rase'e complètement, savonnée dans un bain. Le vagin aura été soigneusement désinfecté. Elle sera anesthésiée, puis placée dans la position de la taille, en prenant soin de bien donner aux jambes une direction symétrique.

Comme instruments, on fera stériliser tout ce qui sera nécessaire pour faire l'hystérectomie vaginale, cette opération pouvant se trouver indiquée au cours de l'intervention. Celle-ci sera facilement exécutée avec les instruments suivants: un bistouri, une paire de ciseaux droits et courbes, une longuepince à disséquer, unesonde d'homme en métal ou un fort hystéromètre, 12 pinces hémostatiques, 2 écarteurs vaginaux {Fi g. 179), 2 pinces à abaissement, [Fi g. 180 et 181), des bougies dilatatrices de Hégar, deux aiguilles à surjet.

Le chirurgien aura à sa disposition des catguts forts et des fils de soie moyenne, des compresses de tarlatane stérilisées, enfin une solution de sublimé à un pour 2000 pour faire l'irrigation.

Deux aides seront nécessaires pour écarter et bien éclairer le le champ opératoire; l'un deux dirigera l'irrigation.

A. Manuel opératoire typique. — La malade étant placée dans la position de la taille, la vessie sera vidée ; puis le premier soin du chirurgien sera de réduire la rétroversion. Pour cela, le col sera saisi avec les pinces à abaissement et fortement attiré en bas. On cherche alors, avec un doigt introduit dans le cul-de-sac vaginal postérieur, àobtenirla réduction de l'organe.

Si cette réduction est facile, on la maintient au moyen de l'hystéromètre. Si elle n'est pas possible, on pratique la dilatation ducol, aussi complète que possible ; puis on fait un curettage soigné de l'utérus; enfin on cherche à obtenir la réduction, soit avec le doigt introduit dans la cavité, soit avec une bougie de Hégar, que l'on remplace avantageusement par une sonde d'homme.

On procède alors à l'opération proprement dite. On dessine sur

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la paroi antérieure du vagin un lambeau ovalaire, comme s'il s'agissait de faire une colporrhaphieante'rieure. Ce lambeau part du culde-sac vaginal, à un centimètre environ du col utérin et s'étend jusqu'au tubercule de l'urèthre. Il est ensuite disséqué et excisé. On abaisse fortement le col de l'utérus, et, sans se préoccuper de la plaie d'avivement de la colporrhaphie, on pratique transversalement une incision du cul-de-sac vaginal, en prenant bien soin de

Pince à abaissement, de Collin, ouverte.

ne pas ouvrir la vessie. Cette incision terminée, en prenant comme unique repère le col de l'utérus, on décolle avec soin la vessie et

Fig. i8(. — Pince à abaissement, de Collin, fermée.

les uretères, et on ouvre le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. La vessie se trouve mise à nu par ses deux faces vaginale et utérine.

Ace moment, en abaissant vers l'anus le pavillon de la sonde d'homme placée dans la cavité utérine, on refoulera en avant la face antérieure de l'utérus.

Avec l'aiguille courbe, on placera transversalement un double catgut volumineux dans la face antérieure de l'utérus, le plus haut possible vers le fond. Ce premier fil, saisi avec une pince, servira à faire basculer l'utérus en avant et rendra facile le placement d'un deuxième fil encore plus rapproché du fond de l'organe. On placera ainsi trois ou quatre fils, jusqu'à ce que l'organe soit amené en antéversion complète au-dessous de la vessie, et entre les lèvres de la plaie de la colporrhaphie. Les fils ont donc d'abord le rôle d'abaisseurs ; mais ils vont servir à la fixation et devenir fixateurs.

La fixation devra se faire le plus près possible de l'urèthre et on la commencera par le dernier fil placé sur l'utérus, c'est-à-dire par le fil qui sera le plus rapproché du fond de l'organe. Chacu n des chefs de ce fil sera passé de chaque côté de la plaie de la colpor-

rhaphie sous la paroi vaginale, qu'on lui fera traverser quinze millimètres plus loin, de telle sorte que cette paroi vaginale pourra venir glisser au-devant de la partie de l'utérus saisie par l'anse du fil. Les autres fils sont passés de la même façon, à travers la paroi vaginale ; puis une pince est placée sur chaque chef et confiée aux deux aides, qui ont pour mission de tendre les fils, pour maintenir l'utérus dans sa nouvelle position.

On procède alors à la suture en surjet de la plaie de la colporrhaphie ; il en résulte une sorte de raphé médian par-dessus lequel on nouera enfin les fils fixateurs, en faisant pour chacun le nœud du chirurgien.

L'opération est alors terminée par un tamponnement lâche à la gaze iodoformée.

B. — Procédés divers. — Les procédés d'hystéropexie vaginale sont extrêmement nombreux. — Nous chercherons, pour en faciliter l'étude, à les classer en trois catégories.

Comme nous l'avons déjà dit, les uns s'adressent uniquement au vagin : Pexies vaginales, ou Vaginopexies. — Les autres s'adressent au col : Trachélopexies. — Enfin les plus nombreux et les plus importants s'adressent au corps de l'utérus : Hystéropexies proprement dites.

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